GENERALIDADES DE DM2 Dr. Alejandro Cob – Endocrinólogo Hospital San Juan de Dios Universidad de Costa Rica Clínica Los Yoses

Clasificación I. Diabetes Tipo 1 Destrucción célula ß Deficiencia insulina II. Diabetes Tipo 2 Defecto progresivo en secreción de insulina Resistencia a insulina III. Otros tipos de DM IV. Diabetes gestacional

Criterios diagnósticos de DM GPA ≥ 126 mg/dl (ayuno mínimo de 8h) CTG oral 75 gr: glicemia ≥ 200 mg/dl 2h pos-carga Glicemia al azar ≥ 200 mg/dl asociado a síntomas clásicos de hiperglicemia A1c ≥ 6.5% (laboratorio certificado y método estandarizado) (En caso de duda, confirmar Dx repitiendo una prueba)

Diagnóstico de DM por A1c Ventajas No requiere ayuno Estabilidad pre-analítica Menor variabilidad en situaciones de estrés Desventajas Costo Menor disponibilidad Variabilidad étnica, hemoglobinopatías, anemias, transfusión, embarazo, IRC

Categorías de riesgo aumentado de DM (Prediabetes) Alteración de glicemia en ayunas Glicemia ay 100 – 125 mg/dl Intolerancia a la glucosa Glicemia 2hPP en CTG 75 gr 140 – 199 mg/dl Hb glicosilada (A1c) 5.7 – 6.4%

Criterios para tamizar por diabetes a adultos asintomáticos 1. Adultos con IMC ≥25 kg/m² y con 1 o más factores de riesgo adicionales: Sedentarismo Familiares de primer grado con diabetes Etnias con alto riesgo (Ej. Latinos, afroamericanos, …) Antec. macrosomía fetal o Dx de DMG PA ≥140/90 mmHg o tratamiento antihipertensivo HDL col < 35 mg/dl y/o Triglicéridos ˃250 mg/dl Mujeres con PQO Exámenes previos en rango de categoría de riesgo (Pre-diabetes) Otras condiciones clínicas asociadas a insulinorresistencia (Ej. acantosis nigricans, obesidad severa) Historia de ECV 2. En ausencia de estos factores de riesgo, iniciar tamizaje a los 45 años 3. Si el resultado es normal, repetir c/3 años o menos según el riesgo. Pacientes con prediabetes examinar cada año. ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2012

Resistencia a la Insulina Factores genéticos Factores ambientales PPARG CAPN10 KCNJ11 TCF7L2 HHEXIIDE KCNQ1 MC4R Embarazo Sedentarismo Calidad y cantidad de alimentos Pubertad, envejecimiento Tabaquismo Obesidad (Adiposidad)

Obesidad ↑ Citokinas Señales inflamatorias Resistencia Insulina TNF α IL 6 Señales inflamatorias NF kß RB prot 4 Resistencia Insulina Supresores señalización de Citokina 3 Desbalance hormonal ↑ Leptina ↓ Adiponectina ↑ Glucagon ↑ Ac grasos no esterificados ↑ diacylglicerol ↑ acylCoA graso

Respuesta de la insulina SECRECIÓN POSTINGESTA DE INSULINA Y GLUCAGÓN EN PERSONAS SIN Y CON DMT2 330 360 300 270 240 110 80 Alimento Glucemia (mg%) Diabetes tipo 2 (n = 12) Personas normales (n = 11) La dinámica de la insulina y el glucagón en respuesta a la ingesta de alimentos está alterada en la diabetes tipo 2 Un estudio clínico describió la dinámica de la glucosa, la insulina y el glucagón posprandiales en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (n = 12) frente a sujetos de referencia (n = 11). 1 Después de una comida con alto contenido de hidratos de carbono, las concentraciones medias de glucosa plasmática aumentaron de 228 mg/100 mL hasta alcanzar un pico de 353 mg/100 mL en pacientes con diabetes tipo 2, en comparación con un aumento de 84 mg/100 mL hasta un pico de 137 mg/100 mL en sujetos no diabéticos. 1 La insulina aumentó en los sujetos normales de un nivel medio en ayunas de 13 µU/mL hasta un pico de 136 µU/mL a los 45 minutos después de la ingesta. En comparación, la respuesta de la insulina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 estuvo demorada y disminuida, y aumentó de un nivel en ayunas de 21 µU/mL hasta un pico de tan sólo 50 µU/mL a los 60 minutos. 1 Los niveles plasmáticos medios de glucagón disminuyeron significativamente de un valor en ayunas de 126 pg/mL a 90 pg/mL a los 90 minutos (p < 0,01) en el grupo de referencia. En contraste, no se observó ninguna disminución significativa en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2; de hecho, los niveles plasmáticos medios de glucagón aumentaron ligeramente de un nivel en ayunas de 124 pg/mL a 142 pg/mL a los 60 minutos y retornaron a 124 pg/mL a los 180 minutos. 1 Por lo tanto, este estudio mostró que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen una respueta de insulina demorada y disminuida y no logran presentar la disminución normal posprandial de las concentraciones de glucagón. Estas alteraciones contribuyen significativamente a la hiperglucemia tanto a nivel de los tejidos, donde la insulina no es suficiente para estimular la captación de glucosa, como a nivel hepático, donde el aumento de glucagón y la disminución de insulina hacen que el hígado libere una cantidad inadecuada de glucosa al torrente sanguíneo, por lo que causa, en definitiva, hiperglucemia en ayunas o aumento de la hiperglucemia posprandial. 1, 2 120 90 60 30 Insulina (µU/ml) Respuesta de la insulina tardía o disminuida 140 130 120 110 100 90 Glucagón no suprimido Glucagón (pg/ml) -60 60 120 180 240 Tiempo (min) Adaptado de Müller WA y cols. N Engl J Med 283:109,1970 Referencias: 1. Müller WA, Faloona GR, Aguilar-Parada E, y col. Abnormal alpha-cell function in diabetes. Response to carbohydrate and protein ingestion. N Engl J Med. 1970;283:109–115. 2. Del Prato S. Loss of early Insulina secretion leads to postprandial hyperglycemia. Diabetologia. 2003;46(suppl 1):M2–M8.

⁺ Disfunción cel ß Disfunción cel α Glucotoxicidad Hiperglicemia crónica Lipotoxicidad Exposición a Ac grasos no esterificados Estrés oxidativo Inflamación Formación de amiloide ↓ Secreción GLP-1 Melatonina Genes circadianos Factores de transcripción Disfunción cel ß ⁺ Disfunción cel α

El eje enteroinsular References: Señales hormonales GLP-1 GIP Glucagon (GLP-1) Señales neurales Células alfa Células beta Modulación De la glucemia References: 1. Kieffer TJ, Habener JF. The glucagon-like peptides. Endocr Rev. 1999;20:876–913. 2. Creutzfeldt W. The [pre-] history of the incretin concept. Regul Pept. 2005;128:87–91. 3. D’Alessio DA, Vahl TP. Glucagon-like peptide 1: evolution of an incretin into a treatment for diabetes. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004;286:E882–E890. 4. Gautier JF, Fetita S, Sobngwi E, Salaün-Martin C. Biological actions of the incretins GIP and GLP-1 and therapeutic perspectives in patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab. 2005;31:233–242. 5. Ahrén B. Gut peptides and type 2 diabetes mellitus treatment. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372. 6. Nauck MA, Kleine N, Ørskov C, Holst JJ, Willms B, Creutzfeldt W. Normalization of fasting hyperglycaemia by exogenous glucagon-like peptide 1 (7–36 amide) in type 2 (non-insulin-dependent) diabetic patients. Diabetologia. 1993;36:741–744. Pancreas Modulation of Insulin and Glucagon Levels: The Enteroinsular Axis A close association exists between the gut and the pancreatic islets, a relationship that has been called the “enteroinsular, or incretin, axis”.1 This axis encompasses different types of signals between the gut and the pancreas, including hormonal signals, neural signals, and nutrient signals.1 The hormonal signals in the enteroinsular axis are the incretins.1 Incretins affect the activity of insulin-secreting beta cells, causing a lowering of plasma glucose levels by modulation of insulin release.2 Importantly, the glucose-lowering effect of incretin hormones is glucose-dependent: Both GLP-13 and GIP4 have only minimal activity on insulin secretion at fasting or basal glucose levels. In addition to its incretin effect, GLP-1 has a modulating effect on the glucagon-secreting pancreatic alpha cells.5 This effect is glucose-dependent as well.6 A relationship exists between nutrient-induced release of GI factors and pancreatic function. Incretins released from the gut in response to nutrient intake partly modulate insulin secretion, and GLP-1 also modulates glucagon secretion. Intestino Insulina (GLP-1,GIP) Nutrientes Adaptado con permiso de Creutzfeldt W. Diabetologia. 1979;16:75–85. Copyright © 1979 Springer-Verlag. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940. Kieffer T et al. Endocr Rev. 1999;20:876–913. Nauck MA et al. Diabetologia. 1993;36:741–744. 32 32

EL EFECTO INCRETINA

EN LA DIABETES TIPO 2 DISMINUYEN LOS NIVELES DE GLP-1 1/Toft-Nielsen 2001A, p 3718, Table 1 (n’s); p 3720, Fig 3 TNG DMT2 5 10 15 20 60 120 180 240 Tiempo (min) GLP-1 (pmol/l) En un ensayo clínico se investigaron las respuestas de GLP-1 y GIP tras la estimulación con alimentos (ver la dispositiva 15) en pacientes con diabetes tipo 2 (n=54) frente a individuos equiparados con TNG (n=33) e individuos no equiparados con TAG (n=15) [Nota para el personal médico: Hablé sobre esto con P. Stein, y la recomendación es que se elimine la línea sobre los pacientes con TAG para que sea más fácil observar la diferencia entre los individuos normales y los diabéticos tipo 2]. Tras un ayuno nocturno posterior a tres días durante los cuales no se administraron fármacos antidiabéticos, los individuos consumieron una mezcla de alimentos y se tomaron muestras de sangre en forma periódica durante cuatro horas.1 La diapositiva muestra los niveles de GLP-1 en pacientes con diabetes tipo 2 frente a los de individuos con TNG. Las concentraciones posprandiales de GLP-1 eran significativamente inferiores en los pacientes con diabetes tipo 2, en comparación con los individuos con TNG (p < 0,05).1 1/Toft-Nielsen 2001A, p 3717, C2, ¶1, L1-8; p 3718, C1, ¶3, L1-6, Table 1 (n’s) 1/Toft-Nielsen 2001A, p 3721, C2, ¶1, L1-11; p 3720, Fig 3 (p value) *p < 0,05; diabetes tipo 2 vs. TNG Adaptado de Toft-Nielsen MB y cols J Clin Endocrinol Metab;86:3717.2001. Reference Toft-Nielsen M-B, Damholt MB, Madsbad S et al. Determinants of the impaired secretion of glucagon-like peptide-1 in type 2 diabetic patients. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3717–3723.

Las dos incretinas principales son GLP-1 y GIP Se han identificado dos incretinas principales: Péptido 1 tipo glucagón (GLP-1) Sintetizada y liberada desde las células L del íleo Múltiples sitios de acción: células  y  pancreáticas, tracto gastrointestinal, SNC, pulmones, y corazón Las acciones son mediadas por receptores Polipéptido insulinotrópico glucodependiente (GIP) Sintetizada y liberada desde las células K del yeyuno Sitio de acción: predominantemente las células  pancreáticas; también actúa sobre los adipocitos El GLP-1 es responsable de la mayor parte del efecto incretina ANTECEDENTES La forma activa de GLP-1 tiene 30 aminoácidos. La forma activa de GIP tiene 42 aminoácidos. Wei Y, et al. FEBS Lett. 1995;358:219-224.; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.; Kieffer TJ, et al. Endocr Rev. 1999;20:876-913.; Thorens B. Diabete Metab. 1995;21:311-318.

Resumen DM 2 representa una crisis para la salud pública mundial Los aspectos fisiopatogénicos más importantes son Resistencia a la insulina Disfunción del islote pancreático Pérdida de masa de células ß Alteración en la secreción de insulina Pérdida de supresión posprandial de glucagón Es una enfermedad de inicio temprano, progresiva e irreversible con el tratamiento actual

FUNCIONES DEL GLP-1 Incrementa la secreción de insulina Disminuye la secreción de glucagon Disminuye el vaciamiento gástrico Disminuye la ingesta de alimentos Es parte del freno ileal (disminuye la transición de los alimentos al intestino distal) Efecto potencial de protección sobre célula Beta

Tasa de hipoglucemia severa, por 100 pacientes-años Las tasas de hipoglucemia severa aumentan a medida que los niveles de HbA1c disminuyen en pacientes con diabetes Principal barrera para el tratamiento intensivo de diabetes DCCT 1993 Discussion Fig 5B 20 40 60 80 100 120 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 HbA1c, % Tasa de hipoglucemia severa, por 100 pacientes-años Las tasas de hipoglucemia severa aumentan a medida que los niveles de HbA1c disminuyen en los pacientes con diabetes Está bien documentado que a medida que se reduce la HbA1c mediante el tratamiento intensivo, aumenta el riesgo de hipoglucemia. En un estudio por el Diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT),1 se distribuyeron aleatoriamente 1441 pacientes con diabetes tipo 1 diagnosticados de 1 a 5 años atrás, al tratamiento intensivo con insulina (bomba de insulina o tres inyecciones diarias) o tratamiento convencional con insulina (1 ó 2 inyecciones diarias). Como lo muestra la gráfica, el riesgo de hipoglucemia severa aumentó en forma continua con valores mensuales de HbA1c menores. Estudio en pacientes con diabetes tipo 1 Objetivo Mostrar la relación entre los niveles de HbA1c y el riesgo de hipoglucemia. Enseñanza A medida que los niveles de HbA1c disminuyen, el riesgo de hipoglucemia severa aumenta. DCCT 1993 Methods Study Design, P2, L1 (A) Eligibility Criteria and Base-line Characteristics, P1, L3-4 (B) Treatment and Follow-up, P1, L1-2 (C) ; P2, L1-3 (D) Discussion Fig 5B; P5, L8-9 (E) DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329(14):977–986. Referencia 1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329(14):977–986.

Dieta, sulfonilurea o metformina Las tasas de hipoglucemia aumentan a medida que los niveles de HbA1c disminuyen en pacientes con diabetes tipo 2 Dieta, sulfonilurea o metformina 10 20 30 40 Tasa anual, % 4 5 6 7 8 9 11 HbA1c más reciente, % Wright p.398, Fig 1 Las tasas de hipoglucemia aumentan a medida que los niveles de HbA1c disminuyen en pacientes con diabetes tipo 2 Al igual que con los pacientes con diabetes tipo 1, existe una correlación entre los niveles de HbA1c y los eventos hipoglucémicos en pacientes con diabetes tipo 2. En un estudio por Wright y colaboradores para el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group,1 se distribuyeron en forma aleatoria 3,538 pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada a dieta, metformina, sulfonilurea o tratamiento con insulina y permanecieron bajo sus tratamientos respectivos durante seis años. Se analizó la hipoglucemia reportada por ellos mismos en cada visita del paciente. Como se muestra en la gráfica, el porcentaje anual de pacientes con hipoglucemia aumentó a medida que los niveles de HbA1c disminuían en pacientes que recibieron dieta, tratamiento con sulfonilurea o metformina.1 Un mayor porcentaje de pacientes bajo tratamiento con insulina reportó hipoglucemia a medida que aumentaban los niveles de HbA1c; no obstante, este resultado no concuerda con los resultados de estudios previos.1 Objetivo Mostrar la relación entre los niveles de HbA1c y los eventos hipoglucémicos en pacientes con diabetes tipo 2. Enseñanza A medida que los niveles de HbA1c disminuyen, la incidencia de hipoglucemia aumenta en pacientes con diabetes tipo 2. Wright p.396 A,C Reproducido con autorización de Elsevier, Inc., de Wright y cols. J Diabetes Complications. 2006;20:395–401; autorización conferida por Copyright Clearance Center, Inc. Wright p.396 B p.398, A; Fig 1 Wright p.399, A Referencia 1. Wright AD, Cull CA, Macleod KM, Holman RR; for UKPDS Group. Hypoglycemia in type 2 diabetic patients randomized to and maintained on monotherapy with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin for 6 years from diagnosis: UKPDS73. J Diabetes Complications. 2006;20:395–401.

Complicaciones y efectos de la hipoglucemia severa Nivel de glucosa plasmática Landstedt-Hallin 1999 p305, A p300, C 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 1 2 3 4 5 6 mg/dl mmol/l Cryer 2007 p869A Riesgo mayor de arritmia cardiaca1 Neuroglucopenia progresiva2 Repolarización cardiaca prolongada anormal — ↑ QTc y QTd Muerte súbita Alteración cognitiva Conducta inusual Crisis convulsivas Coma Muerte cerebral Cryer 2007 p868 A,B,C Complicaciones y efectos de la hipoglucemia severa Esta diapositiva muestra las complicaciones y los efectos de la hipoglucemia severa. Una complicación mayor de hipoglucemia es un incremento en el riesgo de arritmias cardiacas. Se ha observado en los estudios repolarización cardiaca prolongada anormal con un aumento en QTc y QTd.1 Como ya se mostró, la disminución en los niveles de glucosa plasmática desencadenan defensas fisiológicas, entre ellas una disminución en la secreción de insulina por las células β pancreáticas. Los aumentos en el glucagón en las células β y la secreción de epinefrina adrenomedular también ocurren normalmente.2 Los niveles sostenidos, severamente bajos pueden causar síntomas neuroglucopénicos. Sin tratamiento, estos niveles bajos pueden provocar alteraciones cognitivas, crisis convulsivas, coma y muerte cerebral.2 Objetivo Mostrar las complicaciones significativas y los efectos de la hipoglucemia severa. Enseñanza Las arritmias cardiacas y la neuroglucopenia progresiva son complicaciones severas de la hipoglucemia. Landstedt-Hallin 1999 p305,A p306,A 1. Landstedt-Hallin L y cols. J Intern Med. 1999;246:299–307. 2. Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117(4):868–870. Cryer 2007 p868,A,B,C p869,A,B Referencias 1. Landstedt-Hallin L, Englund A, Adamson U, Lins P-E. Increased QT dispersion during hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes mellitus. J Intern Med. 1999;246:299–307. 2. Cryer PE. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death. J Clin Invest. 2007;117(4):868–870.

Patrones de inicio de terapia hipoglicemiante en DM 2 Tratamiento previo HbA1c (%)‏ Cambios en estilo de vida 8.6 Metformina 8.8 Sulfonilurea 9.1 SU + metformina 9.6 5,798 pacientes 1994 – 2002 Según NHANES

Medicamentos hipoglicemiantes aprobados por FDA Medicamento Año aprobación Vía Administración 1. Insulina 1921 Parenteral 2. Sulfonilureas 1946 Oral 3. Biguanidas 1957 Oral Metformina 1995 4. Inh. α glucosidasa 1995 Oral 5. Glinidas 1997 Oral 6. Tiazoledinedionas 1999 Oral 7. Análogos GLP-1 2005 Parenteral 8. Análogos Amilina 2005 Parenteral 9. Inh. DPP-IV 2006 Oral 10. Bromocriptina 2011 Oral

Consideraciones para escoger una droga hipoglicemiante A1c inicial Estado clínico Evolución historia natural Presencia de co-morbilidades Peso Factores de riesgo cardiovascular Riesgo de eventos adversos Hipoglicemias ICC Fracturas Costo Actividades propias del paciente Oficio Estilo de vida Preferencia del paciente

Ultimately, more intensive insulin regimens may be required (see Figure 3.) Dashed arrow line on the left-hand side of the figure denotes the option of a more rapid progression from a 2-drug combination directly to multiple daily insulin doses, in those patients with severe hyperglycaemia (e.g. HbA1c ≥10.0-12.0%). Consider beginning with insulin if patient presents with severe hyperglycemia (≥300-350 mg/dl [≥16.7-19.4 mmol/l]; HbA1c ≥10.0-12.0%) with or without catabolic features (weight loss, ketosis, etc). Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Ventajas de Metformina ˃50 años de experiencia 2. UKPDS: Reducción de IM y mortalidad general Mejoría en marcadores de función endotelial e inflamación No hay ↑ peso 4. Combinación aprobada con cualquier otro agente

Metformina Desventajas y precauciones Tolerancia gastrointestinal 10-50% Diarrea, dolor abdominal, náuseas Riesgo de acidosis láctica Fallo renal moderado-severo Falla aguda ventricular izquierda Uso de medio de contraste yodado

Sulfonilureas Tiazolidinedionas Análogos de GLP-1 Inhibidores de DPP 4 Asociación mas usada Mayor eficacia Mayor experiencia Menos costo Tiazolidinedionas Análogos de GLP-1 Inhibidores de DPP 4

Tiazolidinedionas (TZD) Mecanismo de acción ↑ captación de glucosa en hígado y tejido periférico Ligandos farmacológicos de PPARδ que actúan en la transcripción genética que regula el metabolismo de CHO y lípidos Efectos adversos: ↑ peso, edema, ICC, anemia, fracturas FDA recomienda hacer monitoreo de enzimas hepáticas

Enfoques actuales basados en GLP-1 Agentes que imitan las acciones de GLP-1 (incretin-miméticos) Péptidos que imitan las acciones de GLP-1 Exenatida Agentes que prolongan la actividad de la GLP-1 endógena Inhibidores de DPP-IV Sitagliptina Vildagliptina Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940; Baggio LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500.

Miméticos de incretinas Exenatide Aprobado para uso combinado con metformina sola o en combinación con SU y TZD Estudios in vitro promueve neogénesis y proliferación de precursores de cel ß Pérdida de peso Inhibidores de DPP4 Aprobados en monoterapia, y combinación con metformina , TZD o insulina

Nuevas terapias hipoglicemiantes Bromocriptina Aprobado por FDA Mecanismo desconocido Actividad dopaminérgica disminuida en SNC en enfermedades metabólicas Aumento resistencia a la insulina Dosis 1.25 – 5 mg x d No hipoglicemias No aumento riesgo cardiovascular

Nuevas terapias hipoglicemiantes Inhibidor del transportar sodio-glucosa 2 (SGLT-2) SGLT-2 presente en túbulos proximales Reabsorbe la mayoría de la glucosa filtrada Oral Disminuye absorción renal de glucosa Aumenta excreción renal de glucosa Disminuye glucosa plasmática ayunas y postprandial

Guidelines for Glycemic, BP, & Lipid Control American Diabetes Assoc. Goals HbA1C < 7.0% (individualization) Preprandial glucose 70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/l) Postprandial glucose < 180 mg/dL Blood pressure < 130/80 mmHg Lipids LDL: < 100 mg/dL (2.59 mmol/l) < 70 mg/dL (1.81 mmol/l) (with overt CVD) HDL: > 40 mg/dL (1.04 mmol/l) > 50 mg/dL (1.30 mmol/l) TG: < 150 mg/dL (1.69 mmol/l) Avoiding ‘glucocentricity’ is key in the comprehensive management of the patient with T2DM. Cardiovascular risk factor reduction must incorporate blood pressure and lipid control, in addition to, where indicated, anti-platelet therapy. HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; PG = plasma glucose; TG = triglycerides. ADA. Diabetes Care. 2012;35:S11-63

Como llegar a un control glicémico lo más cercano a lo normal Abordaje individual del paciente Considerar los principales defectos fisiopatológicos del paciente (Def. cel ß y α, Resistencia a insulina, producción hepática de glucosa) Usar medicamentos con diferentes mecanismos de acción Control de glicemia en ayunas y posprandial

Conclusiones Objetivo de control glicémico Reducir A1c tan: Bajo… Temprano… Prolongado… Seguro… Razonablemente… como sea posible

MUCHAS GRACIAS

T2DM Anti-hyperglycemic Therapy: General Recommendations Overview of anti-hyperglycemic therapy in T2DM (Figure 2.) What follows are variations of this figure to help guide the clinician in choosing agents which may be most appropriate under certain situations: to avoid weight gain, to avoid hypoglycemia, and to minimize costs. T2DM Anti-hyperglycemic Therapy: General Recommendations Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]