Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225 - 4822, 2224 - 9338 diabetes@ice.co.cr

The Physiologic Insulin Profile Mealtime insulin excursions Rapid rise; short duration Y Kruszynska et al. Diabetologia 1987;30:16. 0800 1200 1600 2000 2400 10 20 30 40 50 0400 Serum insulin (mU/l) Smooth, steady basal insulin profile The physiological insulin profile of non-diabetic individuals is characterized by peaks of insulin secretion in response to prandial and other stimuli, superimposed on a low constant basal insulin output. When insulin therapy of diabetes has become necessary, restoration of glycemic control usually requires a clinical effort to approximate this natural pattern of insulin secretion. Breakfast Lunch Dinner 2

DIABETES TIPO 1

Fisiopatología de Diabetes Tipo 1 La hiperglicemia en la diabetes tipo 1 se debe a la destrucción de las células beta. Esta destrucción está determinada genéticamente y es iniciada por un proceso viral y producida por autoinmunidad.

Islote de Langerhans Orci, 1976

Inmunofluorescencia de células Beta Islote de Langerhans Inmunofluorescencia de células Beta

Islote de Langerhans en un paciente con diabetes tipo 1 (ausencia casi total de células Beta)

Insulitis en un paciente con diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico Islote de Langerhans Insulitis en un paciente con diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico

Inestabilidad de la diabetes tipo 1 Debido a la hipoinsulinemia severa (hiperglicemia y ácidos grasos libres ) y a la hiperglucagonemia (gluconeogénesis y cetogénesis), la diabetes tipo 1 es una enfermedad intrínsecamente inestable.

Hipoglicemias

Modalidades de tratamiento Tratamiento convencional Dos inyecciones de insulina al día Tratamiento intensivo Tres o más inyecciones de insulina al día o uso de bomba de infusión, con automonitoreo frecuente y algoritmos variables

Las dosis que veremos a continuación están calculadas para una paciente con diabetes tipo 1 de 60 kg de peso con un IMC de 24 y requerimientos diarios de 0.7 unidades por kg. Los requerimientos de insulina aumentan con el peso, la edad ( hasta que se estabililzan alredeedor de .8 u/Kg en las personas no obesas) y el mal control diabético

Insulinoterapia en la Diabetes tipo 1 50-55 % : dosis de insulina basal 45-50 % : dosis de insulina prandiales distribuídas de acuerdo a patrón alimenticio y estilo de vida

Tratamiento convencional Acción de la insulina Regular NPH D A C HS D

Tratamiento convencional Antes del Desayuno Antes de la Cena NPH 16 10 Regular < 100 6 5 100 – 150 7 151 – 200 8 201 – 250 9 251 – 300 > 300 11

Tratamiento Convencional Desventajas Tratamiento poco fisiológico HbA1c más alta Poco cubrimiento de hiperglicemia postprandial por el pico lento de la I. Regular Hipoglicemias en la madrugada cuando se trata de normalizar la glicemia en ayunas.

Tratamiento intensivo Elementos básicos Vida disciplinada Automonitoreo frecuente Cumplimiento nutricional Algoritmo variable ó tasas I / CHO´s Uso de análogos Equipo de respaldo Frecuente ajuste de las dosis

Modalidades de tratamiento Tratamiento convencional Dos inyecciones de insulina al día Tratamiento intensivo ( < A1c ) Tres o más inyecciones de insulina al día o uso de bomba de infusión, con automonitoreo frecuente y algoritmos variables

Tratamiento intensivo Efecto de la insulina Regular NPH D A C HS D

Insulinoterapia en Diabetes Tipo 1 Insulina basal y prandial Como regla general la dosis de la insulina basal ( Glargina ) es el 55 – 60 % de la dosis total diaria ; el 40 – 45 % restante corresponde a la insulina prandial

Tratamiento intensivo Algoritmo variable Insulina AD AA AC HS NPH Reg < 100 6 7 5 0 100 – 150 7 8 6 0 151 – 200 8 9 7 0 201 – 250 9 10 8 0 251- 300 10 11 9 1 > 300 11 12 10 2 16 9 7 8 65

Tratamiento intensivo Algoritmo variable Insulina AD AA AC HS Glargina IUR ó RHI < 100 3 3 2 0 100 – 150 4 4 3 0 151 – 200 5 5 4 0 201 – 250 6 6 5 0 251- 300 7 7 6 1 > 300 8 8 7 2 24 65

Estimación de Bolos prandiales en pacientes con diabetes tipo 1 Peso corporal ( Kg) 1U / CHO (gramos) 27 20 50 15 73 12 100 7 Segundo Dr. R. Renner e col.

Bolos prandiales Se pueden estimar con la relación I / CHO´s, con la regla de 450/dosis total diaria. Ejemplo : 450/ 50 = 9-10 , es decir 1 unidad de insulina por cada 9-10 gramos de CHO. Si el paciente va a consumir 50 gramos de CHO, se aplicará aprox 5 unidades de I UR o R + la corrección que es aproximadamente 1 unidad por cada 35 mg dl arriba del rango u objetivo establecido ( factor de sensibilidad )

Semejanza entre las bombas de insulina y un páncreas normal Administración de dosis basal Administración programada de una flujo constante de insulina basal Programación de categorías personalizadas para satisfacer las    las necesidades individuales Administración de bolo       . Esta dosis se calcula en función de la cantidad de carbohidratos en la ingesta de alimentos   También es utilizado para la corrección de la hiperglucemia Páncreas Normal Basal Bolos Basal / bolus Las microinfusoras de insulina administran insulina de forma más parecida a un páncreas a comparación de múltiples dosis de insulina al día. Para cubrir los distintos requerimientos metabólicos diarios, las microinfusoras pueden administrar una dosis basal precisa y programable. (El presentador debe hacer click para que aparezca la curva de bolos). Cuando el paciente ingiere alimentos, se administra un bolo para cubrir dicho alimento. En caso de que la glucosa esté elevada en algún momento durante el día, puede una vez más aplicarse un bolo para corregir el nivel elevado de glucosa. Recuerde que el paciente tiene el control total de administrar un bolo en de forma flexible.

Componentes de una bomba de insulina Set de Infusion Reservorio + + La bomba de insulina no solamente administra insulina sino que da flexibilidad, algo que muchos pacientes diabéticos nunca creyeron posible. Estos aparatos son fáciles de usar y la profundidad de la inserción es consistente haciendo mas predecible la absorción de la insulina. El set de infusión se puede insertar manualmente o usando un insertor. La bomba de insulina contiene un pequeño reservorio que contiene insulina hasta para 3 días. La insulina administra desde la bomba a través de un tubo plástico suave. El tubito puede ser fácilmente desconectado y reconectado para actividades como tomar un baño, cambiarse de ropa, actividad física e intimidad. Al final de 2 o 3 días el set de infusión viejo debe removerse y reemplazarse con uno nuevo. Una concepción errónea es que la bomba de insulina se implanta y que es automática. Eso no es cierto. Como pueden ver aquí, la bomba es un aparato pequeño, del tamaño de un teléfono celular pequeño y se ubica fuera del cuerpo, generalmente en la pierna o la cintura. p.28 28 28

Bombas de infusión contínua La mejor manera de tratar la diabetes tipo 1 actualmente 1993: 15 000 ; 2015: 600 000 bombas Insulinas ultrarápidas Cambio de catéter cada 3-4 día Duración aproximada 5 años Costo aprox $ 5-8000; mensual $ 300 Sensor contínuo

Bombas de infusión contínua Mejoran calidad de vida Bajan la HbA1C Disminuyen hipoglicemias $$$ www.minimed.com

CSII vs MDI CSII es mas efectiva para reducir A1c 9 CSII 8 7 6 5 Bruttomesso Bell Rudolph Chanteleau Boland Chase Litton n=107-Dur=36 n=116-Dur=53 n=75-Dur=42 n=138–Dur=87 n=35-Dur=36 n=56-Dur=12 n= 9-Dur=12 Adaptado de Chantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32:421-6. Bode, BW et al., Diabetes Care 1996, 19:324-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84. Bell, DSH et al., Endocrine Practice 2000, 6:357-60.Chase HP, et al., Pediatrics 2001, 107:351-6. Bruttomesso D. et al., Diabetic Medicine 2002;19:628-624. Litton J, et al. J pediatr 2002; 141-495. Rudolph, JW, Hirsch, IB. Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8: 401-405.

La terapia con bomba reduce los eventos de hipoglicemias severas 20 40 60 80 100 120 140 Eventos por mil Pacientes / año MDI CSII Bode Boland Rudolph n=55 n=25 n=107 Adaptado de Bode,BW et al., Diabetes Care 1996, 19:325-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779 - 84. Rudolph JW, Hirsch IB. Assessment of Therapy with Continuous Subcutaneous Insulin Infusion in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8; 401 - 405

Infusión contínua de la insulina mediante bombas de infusión www Infusión contínua de la insulina mediante bombas de infusión www.minimed.com Bolos prandiales Se estima la relación de I / CHO´s con la regla de 450/dosis diaria y se calcula el factor de sensibilidad con la regla 1700/ dosis diaria. Estas variables se le introducen al Wizard de la bomba junto con la medición de la glicemia y ella inyecta el bolo tomando en cuenta la cantidad de insulina remanente

Detalles en el manejo de la bomba Basal 50 % Entre más basales mejor; hay más insulinosensibilidad en horas de la tarde. No acostarse con menos de 130-150 mg dl Ajustar primero los basales ( ayunas ) y luego los bolos Los basales se ajustan con dosis preprandiales; los bolos con las dosis post prandiales Uso de basales temporales. Suspensión de basal por dos horas durante ejercicio

Lo nuevo en Bombas Suspensión automática de la infusión basal cuando se usa conjuntamente con el sensor contínuo de la glucosa. Lo más nuevo: suspensión temporal , hasta dos horas y reconección automática. Las bombas duales I / Gluc. no han demostrado mayor eficacia y sí mayor complejidad. Bomba de asa cerrada para el 2016.

Muchas gracias ¿ Preguntas ?