Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225.

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1 Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225 - 4822, 2224 - 9338 Tel: 2225 - 4822, 2224 - 9338diabetes@ice.co.cr

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3 Smooth, steady basal insulin profile Breakfast Serum insulin (mU/l) LunchDinner Mealtime insulin excursions Rapid rise; short duration The Physiologic Insulin Profile

4 Insulin Profiles Rosenstock J. Clin Cornerstone. 2001;4:50-61 Rosenstock J. Clin Cornerstone. 2001;4:50-61. Please see accompanying prescribing information 0 2468 10 12141618202224 Plasma Insulin Levels Regular ( 6–10 hr ) NPH ( 10–20 hr ) Ultralente ( ~16–20 hr ) Time (hr) Glargine ( ~24 hr ) Aspart, Lispro (4 –5 hr )

5 DIABETES TIPO 1

6 Fisiopatolog í a de Diabetes Tipo 1 La hiperglicemia en la diabetes tipo 1 se debe a la destrucción de las células beta. Esta destrucción está determinada genéticamente y es iniciada por un proceso viral y producida por autoinmunidad.

7 Diabetes Mellitus Tipo 1 Fisiopatología

8 Islote de Langerhans Orci, 1976

9 Islote de Langerhans Inmunofluorescencia de células Beta

10 Islote de Langerhans en un paciente con diabetes tipo 1 (ausencia casi total de células Beta)

11 Islote de Langerhans Insulitis en un paciente con diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico

12 Inestabilidad de la diabetes tipo 1 Debido a la hipoinsulinemia severa (hiperglicemia y ácidos grasos libres ) y a la hiperglucagonemia (gluconeogénesis y cetogénesis), la diabetes tipo 1 es una enfermedad intrínsecamente inestable.

13 Hipoglicemias

14 Modalidades de tratamiento Tratamiento convencional Tratamiento convencional Dos inyecciones de insulina al día Dos inyecciones de insulina al día Tratamiento intensivo Tratamiento intensivo Tres o más inyecciones de insulina al día o uso de bomba de infusión, con automonitoreo frecuente y algoritmos variables Tres o más inyecciones de insulina al día o uso de bomba de infusión, con automonitoreo frecuente y algoritmos variables

15 Las dosis que veremos a continuación están calculadas para una paciente con diabetes tipo 1 de 60 kg de peso con un IMC de 24 y requerimientos diarios de 0.7 unidades por kg. Los requerimientos de insulina aumentan con el peso, la edad ( hasta que se estabililzan alredeedor de.8 u/Kg en las personas no obesas) y el mal control diabético

16 Insulinoterapia en la Diabetes tipo 1 50-55 % : dosis de insulina basal 45-50 % : dosis de insulina prandiales distribuídas de acuerdo a patrón alimenticio y estilo de vida

17 Tratamiento convencional NPH Regular D A C HS D Acción de la insulina

18 Tratamiento convencional Antes del Desayuno Antes de la Cena NPH1610 Regular < 100 65 100 – 150 76 151 – 200 87 201 – 250 98 251 – 300 109 > 300 1110

19 Tratamiento Convencional Desventajas Tratamiento poco fisiológico HbA1c más alta Poco cubrimiento de hiperglicemia postprandial por el pico lento de la I. Regular Hipoglicemias en la madrugada cuando se trata de normalizar la glicemia en ayunas.

20 Tratamiento intensivo Elementos básicos  Vida disciplinada  Automonitoreo frecuente  Cumplimiento nutricional  Algoritmo variable ó tasas I / CHO´s  Uso de análogos  Equipo de respaldo  Frecuente ajuste de las dosis

21 Modalidades de tratamiento Tratamiento convencional Dos inyecciones de insulina al día Tratamiento intensivo ( < A1c ) Tres o más inyecciones de insulina al día o uso de bomba de infusión, con automonitoreo frecuente y algoritmos variables

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23 Tratamiento intensivo NPH Regular D A C HS D Efecto de la insulina

24 Insulinoterapia en Diabetes Tipo 1 Insulina basal y prandial Como regla general la dosis de la insulina basal ( Glargina ) es el 55 – 60 % de la dosis total diaria ; el 40 – 45 % restante corresponde a la insulina prandial

25 Tratamiento intensivo Algoritmo variable InsulinaADAAAC HS NPH Reg < 100675 0 100 – 150786 0 151 – 200 897 0 201 – 250 9108 0 251- 30010119 1 > 3001112 10 2 8 16 65 97

26 Tratamiento intensivo Algoritmo variable InsulinaADAAAC HS Glargina IUR ó RHI < 100332 0 100 – 150443 0 151 – 200 554 0 201 – 250 665 0 251- 30077 6 1 > 30088 7 2 24 65

27 Estimación de Bolos prandiales en pacientes con diabetes tipo 1 Peso corporal ( Kg)1U / CHO (gramos) 2720 5015 7312 1007 Segundo Dr. R. Renner e col.

28 Bolos prandiales Se pueden estimar con la relación I / CHO´s, con la regla de 450/dosis total diaria. Ejemplo : 450/ 50 = 9-10, es decir 1 unidad de insulina por cada 9-10 gramos de CHO. Si el paciente va a consumir 50 gramos de CHO, se aplicará aprox 5 unidades de I UR o R + la corrección que es aproximadamente 1 unidad por cada 35 mg dl arriba del rango u objertivo establecido ( factor de sensibilidad )

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30 Semejanza entre las bombas de insulina y un páncreas normal Páncreas Normal Basal / bolus Basal Bolos Administración de dosis basal Administración programada de una flujo constante de insulina basal Programación de categorías personalizadas para satisfacer las las necesidades individuales Administración de bolo. Esta dosis se calcula en función de la cantidad de carbohidratos en la ingesta de alimentos También es utilizado para la corrección de la hiperglucemia

31 Componentes de una bomba de insulina Bomba de Insulina + Set de Infusion Reservorio + p.31

32 Bombas de infusión contínua  La mejor manera de tratar la diabetes tipo 1 actualmente  1993: 15 000 ; 2012: 450 000 bombas  Insulinas ultrarápidas  Cambio de catéter cada 3-4 día  Duración aproximada 5 años  Costo aprox $ 5000; mensual $ 300  Sensor contínuo

33 Bombas de infusión contínua Mejoran calidad de vida Bajan la HbA1C Disminuyen hipoglicemias $$$ www.minimed.com

34 CSII vs MDI CSII es mas efectiva para reducir A1c 5 6 7 8 9 n=138–Dur=87n=35-Dur=36 n=107-Dur=36n=56-Dur=12n= 9-Dur=12 BruttomessoBellRudolph Chanteleau BolandLitton n=116-Dur=53n=75-Dur=42 Chase MDI CSII Chase Adaptado de Chantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32:421-6. Bode, BW et al., Diabetes Care 1996, 19:324-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84. Bell, DSH et al., Endocrine Practice 2000, 6:357-60.Chase HP, et al., Pediatrics 2001, 107:351-6. Bruttomesso D. et al., Diabetic Medicine 2002;19:628-624. Litton J, et al. J pediatr 2002; 141-495. Rudolph, JW, Hirsch, IB. Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8: 401-405.

35 La terapia con bomba reduce los eventos de hipoglicemias severas Adaptado de Bode,BW et al., Diabetes Care 1996, 19:325-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779 - 84. Rudolph JW, Hirsch IB. Assessment of Therapy with Continuous Subcutaneous Insulin Infusion in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8; 401 - 405 0 20 40 60 80 100 120 140 Eventos por mil Pacientes / año BodeBolandRudolph n=55 n=25n=107 MD I CSII

36 Infusión contínua de la insulina mediante bombas de infusión www.minimed.com Bolos prandiales Se estima la relación de I / CHO´s con la regla de 450/dosis diaria y se calcula el factor de sensibilidad con la regla 1700/ dosis diaria. Estas variables se le introducen al Wizard de la bomba junto con la medición de la glicemia y ella inyecta el bolo tomando en cuenta la cantidad de insulina remanente

37 Muchas gracias ¿ Preguntas ?