Sepsis severa/Shock séptico Dr. Manuel Villalobos Infectología HSJD.

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1 Sepsis severa/Shock séptico Dr. Manuel Villalobos Infectología HSJD

2 Definición Importancia: – Identificación – Intervención – TEMPRANAS! Son las variables que tienen más peso sobre el pronóstico. American Journal of Emergency Medicine(2007) 25,564-571 Intensive Care Med(2008)34:17-60

3 The international sepsis definitions conference CCM 2003;31:1250-56

4 Datos epidemiológicos En EEUU: 2 % de todas las admisiones Sepsis: 10 % de admisiones en UCI Neumonía > ITU > Infección intrabdominal Sólo 1/3 de casos con Hemocultivos +, – 62 % BGN – 47 % CGP – 19 % Hongos Mortalidad 30 % Severe Sepsis and Septic Shock, NEJM, 2013

5 Definición Sepsis severa: – Sepsis + Disfunción de órganos Shock séptico: – PA < 90/60 mmHg – PAM < 65 mmHg – ↓PAS 40 mmHg – A pesar de resucitación adecuada con fluidos.(20-40 mL/kg de cristaloides) American Journal of Emergency Medicine(2007) 25,564-571 Annals of Emergency Medicine Vol 48 Julio 2006

6 SEPSIS SEVERA: Hipotensión inducida x sepsis Lactato mayor a 4 Oliguria Lesión Pulmonar Aguda IRA (Creat > 2 ) Hiperbilirrubinemia (> 2) Trombocitopenia (< 100.000) Coagulopatía (INR > 1.5) Cri Care Med, 2012

7 SEPSIS “Adaptación sistémica indadecuada en respuesta a la presencia de un microorganismo en un tejido, fluido o cavidad que normalmente es estéril, la cual es determinada genéticamente” Advances in pathogenesis and management of sepsis. Curr Opin Infect Dis. 2007.

8 Patogénesis Factores microbiológicos – Agentes de la pared celular – Proteínas secretadas Factores del huésped – Citokinas proinflamatorias – Citokinas antiinflamatorias – Activación endotelial – Mediadores lipídicos – Activación de la coagulación – Eje hipotálamo-hipófisis-adrenal – Apoptosis Huésped > Germen Huésped > Germen

9 Epitelial Barrer Dysfunction: A Unifying Theme to Explain the Pathogenesis of Multiple Organ Dysfunction at the Cellular Level. Crit Care Clin 2005 CARS

10 Realidad … “Muchos pacientes con sepsis mueren a pesar de haberse erradicado el patógeno causante de la infección” Severe Sepsis and Septic Shock, NEJM, 2013

11 Patogénesis: Gram - Kaiser, Medical Microbiology. 2005.

12 Lipopolisacárido Endotoxina Estimula secresión de IL-1 y TNF Estimula granulopoyesis Activa factor VII Agregación PK Promueve CID Vía alternativa del © Estimula iNOS

13 Patogénesis: Gram + Kaiser, Medical Microbiology. 2005.

14 Advances in sepsis therapy. Drugs. 64 (8) 2004. Espiroquetas TLR3,7,8 Virus

15 Pro-inflamación vs Anti-inflamación

16 CARS: Compensatory Antiinflamatory Response Syndrome Carácterísticas FisiopatológicasCarácterísticas Clínicas -Disfunción de linfocitos -Apoptosis de linfocitos -Receptores de HLA reducidos -Incativación monocítica -IL-10 -PG – E2 -Anergia cutánea -Hipotermia - Leucopenia -Incapacidad de erradicar la infección -Infecciones secundarias Clin Chest Med 29 (2008) 617–625 Nuevos Tx ? Hormonas Anti-citokinas Nuevos Tx ? Hormonas Anti-citokinas

17 Severe sepsis and septic shock: Review of the literature and Emergency Department Management Guidelines. Annals of Emergency Medicine. Vol 48. No 1, 2006.

18 Acad Emerg Med 2008 15:399 -Heterogeneidad de la microcirculación -Monitorizar en la lengua ? -Lactato correlaciona con fallo en microcirculación -No correlaciona con parámetros “macro”- hemodinámicos -Mejoría con Proteína C activada ?

19 Crit Care Med 2007 Vol 35, No9

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22 COMPROMISO DE ÓRGANOS EN URGENCIAS

23 Cuándo sepsis es la opcion?? SIRS + HIPOTENSIÓN CON o SIN un foco evidente* (*) 30% de los ptes sépticos no tienen un foco evidente al Ingreso a urgencias o a la UCI.

24 ¿SEPSIS? FIEBRE + HIPOTENSIÓN!!!!

25 Manejo ABC/EGDT Annals of Emergency Medicine Vol 48 Julio 2006 + Diuresis > 0.5 ml/KG/h

26 Manejo ABC/EGDT AB: una o + indicaciones para TET+VMA!!, reconocimiento clínico, sin esperar gasometría arterial. Anticipar !! Sat O 2 % ≥ 92-94% Annals of Emergency Medicine Vol 48 Julio 2006 Crit Care Med 2004 No 11Suppl. Curr Opin Infect Dis 2007 (20):345

27 Manejo EGDT Objetivo de la resucitación hemodinámica: – Optimizar las variables hemodinámicas – METAS prefijadas!!!! En las PRIMERAS 6 HORAS del diagnóstico! ↓ RR muerte 34,4% Annals of Emergency Medicine Vol 48 Julio 2006 NEJM 2001 345: 1368 Crit Care Med 2004 No 11Suppl. Intensive Care Med. (2004) 30:536-555 Intensive Care Med(2008)34:17-60

28 Manejo EGDT/Fluidos Annals of Emergency Medicine Vol 48 Julio 2006

29 Hipovolemia Relativa Vasodilatación Permeabilidad vascular aumentada Baja ingesta Aumento de pérdidas insensibles Chest enero 2008

30 Manejo EGDT/Fluidos Fluidos: – Tipo de solución – Cantidad de solución – Objetivo de la fluidoterapia – Seguridad Crit Care Med 2006 Vol.34 No5

31 Manejo EGDT/Fluidos Cristaloides: – Baratos – Efecto más corto – Requiere mayor volumen – Más edema intersticial – Mejor diuresis – Acidosis metabólica hiperclorémica Coloides: – Caros – Efecto más prolongado – Menos volumen – Menos edema intersticial – Menor diuresis – Edema pulmonar, Insuficiencia renal (HES) – Disfunción plaquetaria y ↓FvW The Lancet Vol 363 Junio 2004 Br J Anaesth 2000; 84:783 Current Op Crit Care 2007,13:541

32 Manejo EGDT/Fluidos No existe evidencia clínica de una solución sobre otra. Tener claro: – Tipo de solución – Cantidad de solución – Objetivo de la fluidoterapia – Seguridad NEJM mayo 2004 Intensive Care Med. (2004) 30:536-555 Crit Care Med 2004 No 11Suppl. Crit Care Med 2006 Vol.34 No5

33 Manejo EGDT/Fluidos Cristaloides: – 20-40 cc/kg (Primeras 3 hrs) – Máx 60 cc/kg en 6 hrs Coloides: – Hasta 20-30 cc/kg en 24 hrs PVC: – 8-12 mmHg (~ 15 si VMA) Annals of Emergency Medicine Vol 48 Julio 2006 American Journal of Emergency Medicine(2007) 25,564-571 Curr Opin Infect Dis 2007 (20):345 The Lancet enero 2005 Reto 500 – 1000 cc / 30 min

34 Manejo EGDT/Agentes vasoactivos Annals of Emergency Medicine Vol 48 Julio 2006

35 Manejo EGDT/Agentes vasoactivos Vasopresores: – 1 0 VOLUMEN!!!! – Al menos 20-40cc/kg de cristaloides* – PAM 4mmol/L Norepinefrina 1 ª opción (x vía central) Annals of Emergency Medicine Vol 48 Julio 2006 Intensive Care Med. (2004) 30:536-555 Am J Respir Crit Care Med Vol.173 pp 256-263, 2006 Intensive Care Med(2008)34:17-60

36 ¿ Dopamina o Norepinefrina ? Dopamina – Arritmias supraventriculares – Arritmias ventriculares – Mayor mortalidad – No se usa en dosis bajas para nefroprotección – Útil sólo si el riesgo de arritmia es bajo o hay bradicardia En todos los otros escenarios se prefiere NE

37 Manejo EGDT/Inotrópicos Annals of Emergency Medicine Vol 48 Julio 2006

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39 Manejo EGDT/Inotrópicos Inotrópicos: – Dobutamina (previa optimización del Hto, PA y Volumen)* – ↑DO 2 =↑GC x CaO 2 – ↑S CV O 2 >70% o S V O 2 >65% – Recomendación Grado B – Dobuta si hay disfunción miocárdica: Bajo GC y presiones de llenado elevadas Annals of Emergency Medicine Vol 48 Julio 2006 Curr Op Crit Care 12: 315-321 2006 Intensive Care Med. (2004) 30:536-555

40 Manejo EGDT Transfusión de GRE: – ↑DO 2 =GC x ↑CaO 2 – ↑S CV O 2 >70% o S V O 2 >65% – Meta Hto 30% (Hb~9-10g/dL) – 1 as 6hrs!! – Luego Hb < 7g/dL – Grado B Intensive Care Med. (2004) 30:536-555 Hematol Oncol Clin N Am (2007)185 Crit Care Med 2004 No 11Suppl.

41 Manejo EGDT Metas de la resucitación hemodinámica: PVC 8-12 mmHg PAM ≥ 65mmHg Diuresis ≥ 0,5 cc/kg/hr S CV O 2 ≥ 70% o S V O 2 ≥ 65% Annals of Emergency Medicine Vol 48 Julio 2006 Intensive Care Med. (2004) 30:536-555 Curr Opin Infect Dis 2007 (20):345 Curr Op Crit Care 12: 315-321 2006

42 Reglas de Oro: Bundles! Primeras 3 horas Medir lactato Cultivos Iniciar ATB Cristaloide 30 ml / Kg A completar en 6 horas Vasopresores para mantener PAM > 65 Monitorizar: PVC y ScvO 2 Revalorar lactato

43 Manejo Esteroides Insuficiencia suprarrenal relativa en shock séptico: – ↓ síntesis de cortisol + resistencia periférica – Mediada x citokinas Crit Care Med 2007 Vol.35, No 9 Suppl. Am J Respir Crit Care Med Vol.174 pp 1319, 2006 American Journal of Emergency Medicine(2007) 25,564-571

44 Manejo Esteroides Recomendación C Hidrocortisona 200 mg en infusión contínua Fludrocortisona ? +/- 50 ug/día v.o Sólo mientras se requieran vasopresores Shock séptico que requiere soporte vasopresor x + de 1 hora! … cuando la optimización de Vol + Vasopresores no estabiliza al paciente Intensive Care Med. (2004) 30:536-555 Crit Care Med 2004 No 11Suppl. Am J Respir Crit Care Med Vol.173 2006 JAMA agosto 21, 2002

45 Manejo Esteroides CORTICUS Estudio RCT, multicéntrico, doble ciego. Mortalidad a 28 días en pacientes No respondedores a ACTH. NO diferencia en mortalidad a 28d ! Tendencia a ↑ infecciones (n.s) Conclusiones (+): – Reversión más temprana del shock – ↑ días libres de vasopresores NEJM 2008,358:111-124 Intensive Care Med(2008)34:17-60

46 Curr Op Crit Care 14: 384-389 2008

47 Manejo Esteroides Insuficiencia corticoesteroidea del paciente crítico: – Sepsis severa/ shock séptico – Sin respuesta a fluidos – Sin respuesta a Dopamina – Requiere inicio de adrenalina – 200 mg en 24 hrs (infusión contínua) – Hasta que esté libre de vasopresores Crit Care Med 2008 No6 Vol.36 Curr Op Crit Care 14: 384-389 2008 Intensive Care Med(2008)34:17-60

48 SHOCK DISTRIBUTIVO REFRACTARIO AZUL DE METILENO Vasocontricción (RVS + RVP)  Vol latido (SV) ~ 2 hrs post infusión CITOKINASc GMP  GC  i NOs AZUL DE METILENO Vasodilatación Miocardio- depresión Crit. Care. Med. 2002. 30:2271 – 2277. Crit. Care. Med. 1995. 21: 1027 - 1031 Crit. Care. Med. 1995. 23: 259 - 264

49 Manejo Antibióticos Fundamental: 1.Inicio rápido: –Ideal < 1 HORA 2.Apropiada –Individualizar 3.Control del foco infeccioso 4. Cultivar ! Crit Care Med 2006 Vol.34 No 6 American Journal of Emergency Medicine(2007) 25,564-571 Intensive Care Med. (2004) 30:536-555

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51 Current Anaesthesia & Critical Care (2005) 16:221

52 Manejo Antibióticos Minerva Anestesiol 2008;74:181-95

53 Cobertura Empírica SepsisPulmónAbdomenPielTGUMeninges ATB empírico en C.R. Penicilina o Cefalosporinas de 3a ± Cobertura para atípicos Aminoglucósi dos (cefalosporina s 3a/ampicilina) + Metronidazol Vancomicina ± Aminoglu cósido / Oxacilina Aminoglucósidos ± Cefalosporinas 3a Penicilina/ Cefalospori nas 3a ± Ampicilina * Nosocomial: Cefalosporinas/Carbapenémicos/Vancomicina

54 Muchas Gracias !