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SOPORTE INOTRÓPICO Y ANESTESIA CAROLINA GARCÍA COSSIO Residente Anestesiología U de A.

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Presentación del tema: "SOPORTE INOTRÓPICO Y ANESTESIA CAROLINA GARCÍA COSSIO Residente Anestesiología U de A."— Transcripción de la presentación:

1 SOPORTE INOTRÓPICO Y ANESTESIA CAROLINA GARCÍA COSSIO Residente Anestesiología U de A

2 CONTENIDO Fisiología de la contracción cardiaca Inotropismo Mecanismos de acción inotrópicos convencionales y en desarrollo Clasificación y generalidades Escenarios – Falla cardiaca y cirugía – Shock séptico Conclusión

3 INTRODUCCIÓN GASTO CARDIACO FRECUENCIA CARDIACA VOLUMEN EYECCIÓN InotropismoPostcargaPrecarga VO2= GC x CaO2

4 CONTRACCIÓN CARDÍACA European Heart Journal (2011) 32, LIBERACIÓN DE CALCIO INDUCIDA POR CALCIO RELAJACIÓN DEPENDIENTE DE ATP CALCIO EN RS: SISTOLE SALIDA DE CALCIO: DIÁSTOLE

5 CONTRACCIÓN CARDÍACA Anesthesiology Clin 28 (2010) 723–738

6 CONTRACCIÓN CARDÍACA European Heart Journal (2011) 32, ENERGÍA QUÍMICA EN ENERGÍA MECÁNICA NÚMERO DE PUENTES POR UNIDAD DE TIEMPO

7 CONTRACCIÓN CARDIACA EL CONSUMO DE ENERGÍA VELOCIDAD DE CONTRACCIÓN Y RELAJACIÓN Disponibilidad de Ca Afinidad del Ca por la Tc Fuerza de unión entre los puentes Anesthesiology Clin 28 (2010) 723–738

8 ¿CÓMO EL CORAZÓN REGULA EL INOTROPISMO? LONGITUD DE LA FIBRA (MECANISMO DE FRANK- STARLING) – El más importante – No depende del calcio (co-operatividad) FRECUENCIA – Dependiente de calcio CATECOLAMINAS – Estímulo Beta o Alfa – Mediado por AMPc – Mejora la contracción y la relajación a expensas de disminuir la economía European Heart Journal (2011) 32,

9 FISIOPATOLOGÍA FALLA CARDÍACA Crit Care Med 2008 Vol.36, No. 1 (Suppl.)

10 COMPROMISO DEL INOTROPISMO European Heart Journal (2011) 32, FUNCIÓN DIASTÓLICA FUNCIÓN SISTÓLICA ARRITMIAS

11 MECANISMO DE ACCIÓN European Heart Journal (2011) 32,

12 NUEVOS INOTRÓPICOS European Heart Journal (2011) 32,

13 BETA AGONISTAS POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011

14 BETA AGONISTAS POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011

15 DOBUTAMINA Receptores β1 dosis dependiente Dosis mayores en el paciente que consume crónicamente β-bloqueadores Combinación con Inoconstrictores para mantener adecuada presión de perfusión Recomendación IIa, nivel de evidencia B Infusión continua 2-20 ug/kg/min

16 INHIBIDORES DE LA PDE Independiente del receptor β Inodilatador puro (AMPc) – postcarga de ambos ventrículos Efecto lusitrópico Menor riesgo de arritmias Efecto sinérgico al combinarlo con β –agonistas HTP, Falla cardiaca derecha POP cirugía cardiaca Recomendación IIa, Nivel de evidencia B Infusión 0,37-0,75 ug/kg/min POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011

17 INHIBIDORES DE LA PDE Curr Opin Crit Care 16: (2010)

18 SENSIBILIZADORES DEL CALCIO Aumenta la sensibilidad de la troponina C por el calcio (INOTRÓPICO) – No aumenta el consumo miocárdico de O2 – Sólo durante la sístole Canales de K dependientes de ATP en el músculo liso (VASODILATACIÓN) – Vasculatura pulmonar y coronaria Metabolito activo que ejerce el efecto hasta por 1 semana – Infusión por no más de 24 horas – 48 horas previo a cirugía cardiaca Evidencia IIa, nivel de evidencia B POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011

19 SENSIBILIZADORES DEL CALCIO Dosis de carga 12 mg/kg en 10 minutos Infusión continua 0,05 mg/kg/min Pico de acción: 30 minutos Duración 1 hora No se requiere disminución de la dosis en insuficiencia hepática ni renal Costo, tiempo de inicio?, sólo o en combinación?, no está disponible en EUA Anesthesiology Clin 28 (2010)

20 FALLA CARDIACA 70 años HTA, enfermedad coronaria, DM 2 LE por abdomen agudo

21 FALLA CARDIACA ESTADIO DE LA FALLA CARDIACA TIPO DE DISFUNCIÓN: SISTÓLICA VS DIASTÓLICA SINTOMATOLOGÍA DEL PACIENTE Y ESTADO HEMODINÁMICO TRATAMIENTO ACTUAL DE LA FALLA CARDIACA Y TIEMPO DE EVOLUCIÓN ¿QUÉ INFORMACIÓN QUISIERA TENER PARA ESTABLECER EL RIESGO? Falla cardíaca estadio C Disfunción sistólica y diastólica tipo I (trastorno de la relajación) FE 40% Cardiopatía hipertrófica Clase funcional II IECAS, ARA 2, Beta-bloqueadores, diuréticos, ASA, espironolactona, control glicemia con insulina

22 FALLA CARDIACA CONTROL DEL RITMO Br J Anaesth 2004; 93: 74-85

23 FALLA CARDIACA IMPLICACIONES ANESTÉSICAS DE LOS MEDICAMENTOS DEL MANEJO DE FALLA CARDIACA Y MODIFICACIONES EN EL PERIOPERATORIO REGULACIÓN A LA BAJA DE LOS RECEPTORES BETA MAYOR PROPORCIÓN DE RECEPTORES B2 (40% VS 20%) MEJOR RESPUESTA A DOBUTAMINA QUE A DOPAMINA POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011

24 FALLA CARDIACA ¿HAY INDICACIÓN PARA EL INICIO DE INOTRÓPICOS DESDE EL PREOPERATORIO?

25 SOLO ESTÁN INDICADOS CUANDO HAY EVIDENCIA DE BAJO GASTO

26 -Perfusión tejidos adecuada FALLA CARDIACA MONITORÍA AGENTES ANESTÉSICOS MANEJO DEL DOLOR CUIDADOS POSTOPERATORIOS ¿CUÁL SERÍA SU PLAN DE MANEJO INTRAOPERATORIO? - INDUCTOR DE ELECCIÓN -Etomidato?, Ketamina? -ANESTÉSICOS INHALADOS -Inotrópicos negativos Br J Anaesth 2004; 93: Evitar el uso de AINES -Adecuado control del dolor POP Br J Anaesth 2004; 93: 74-85

27 FALLA CARDIACA ¿EN CASO DE NECESITAR UN INOTRÓPICO CUÁL SERÍA EL DE SU ELECCIÓN Y QUE CONSIDERACIONES TENDRÍA? -MILRINONE: INODILATADOR Alteración de la función plaquetaria, hipotensión, arritmias, efectos en la RVP, RVS y GC al disminuirlo subitamente Curr Opin Anesthesiol 24: (2001) -DOBUTAMINA: INODILATADOR -Aumento del CMO, arritmias, Aumento de la FC Curr Opin Anesthesiol 24: (2011)

28 SHOCK SÉPTICO Mujer, 40 años HTA controlada Colangitis CPRE

29 SHOCK SÉPTICO ¿PORQUE INOTRÓPICOS EN SEPSIS? La función miocárdica está deprimida en el paciente con sepsis a pesar de que las variables hemodinámicas muestren aumento del gasto cardiaco 25-50% de los pacientes tienen disfunción ventricular izquierda en grados variables Curr Opin Anesthesiol 16: (2010)

30 SHOCK SEPTICO Primer y tercer día de la sepsis Duración 710 días Disminución de la contractilidad global o segmentaria – Disminución de la FE Dilatación aguda de leve a severa Mediadores inflamatorios Indicación de tratamiento está en la evidencia de hipoperfusión

31 SHOCK SÉPTICO Use dobutamina en el paciente con disfunción miocárdica, demostrada por presiones de llenado altas y bajo gasto cardiaco (1C) No se debe aumentar a valores supranormales (1B) Crit Care Med 2008; 36: Mantener PAM >65 mmHg Noradrenalina o dopamina son los de elección administrados por vía central (1C) Adrenalina, fenilefrina, o vasopresina no se adminstran como opción inicial (2C) Crit Care Med 2008; 36:

32 CONCLUSIONES Los inotrópicos son medicamentos que hacen parte del manejo del paciente con evidencia de hipoperfusión tisular secundaria a bajo gasto cardiaco. Es deber del anestesiólogo conocer las indicaciones, mecanismo de acción y efectos secundarios de este grupo de medicamentos para hacer un adecuado uso de ellos

33 Aprender sin pensar es inútil, pensar sin aprender es peligroso CONFUCIO


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