Tema 3. Tratamiento del estreñimiento funcional

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1 Tema 3. Tratamiento del estreñimiento funcional

2 Primer escalón terapéutico del estreñimiento
Medidas higiénico-dietéticas: Hábito de defecación: en horario determinado, sin prisas, aprovechando los momentos en que el colon presenta mayor actividad propulsiva. No ignorar la urgencia de defecar. Ejercicio físico: sobre todo en pacientes con vida sedentaria y debilidad en la musculatura abdominal. Ingesta de líquidos: entre 1,5 y 2 litros diarios. No hay evidencia de que ingestas mayores aporten mayor beneficio. Dieta: 20-30 gr diario de fibra dietética o gr de fibra por cada 1000 kilocalorías ingeridas, no superando los 50 gr. Se debería respetar la relación 3/1 entre fibra insoluble/soluble. Evitar la ingesta de alimentos astringentes.

3 Tipos de laxantes Laxantes incrementadores del volumen del contenido intestinal Laxante Posología Nivel de evidencia Plantago ovata 3,5 gr/8 h B Salvado de trigo 12-24 gr/día C Goma guar 96 gr/día Policarbófilo de calcio 1-2 gr/día Metilcelulosa 1,5 gr/día Laxantes osmóticos Tipo de laxante Posología Nivel de evidencia Laxantes salinos: derivados del magnesio y del socio (vía oral y/o enemas) Citrato Mg 1,5-1,9 gr/100 ml IIIB Sulfato Mg 10-15 gr/250 ml Fosfato Na 7,5-10 gr/250 ml Sulfato Na 1-15 gr/250 ml Derivados del azúcar Lactulosa vía oral 15-30 ml/día IA Lactulosa vía rectal 300 ml en 700 ml de agua Lactilol 10-20 gr/día Sorbitol 30 gr/día IIIC Polietilenglicol (PEG) PEG electrolítico* 17-36 gr en 200 ml de agua/día PEG 3350 (no electrolítico) 17-36 gr una o dos veces al día

4 Tipos de laxantes Laxantes surfactantes o emolientes
Tipo de laxante Posología Nivel de evidencia Docusato de sodio 100 mg/12 horas IIIC Docusato de calcio 240 mg/24 horas Aceite de parafina* 15 ml/12-24 horas Laxantes estimulantes Tipo de laxante Posología Nivel de evidencia Antraquinónicos Senósido oral 1-3 comprimidos de 7,5 mg/día por la noche. Mitad de dosis en ancianos IIIC Senósidos A y B oral 12-36 mg/día, por la noche Radiología 150 mg (75 ml) en agua la noche previa u 8 horas antes de la exploración Polifenólicos Bisacodilo oral 5-10 mg después de la cena Picosulfato sódico oral Solución 7,5 mg/ml, 5-10 gotas por la noche IIA Aceite de ricino 15-30 ml/día Otros medicamentos Tipo Posología Nivel de evidencia Activadores del guanilato ciclasa Linacotida mg/día IIB Agonistas serotoninérgicos Prucaloprida 1-4 mg/día IA Toxina botulínica U im

5 Tratamiento escalonado con laxantes del estreñimiento crónico funcional
Medidas higiénico-dietéticas Tratamiento farmacológico de primera línea Laxantes formadores de masa: metilcelulosa/plantago ovata/goma guar Tratamiento farmacológico de segunda línea Laxantes estimulantes: araquinónicos (cáscara sagraday senosidos) y derivados del difenilmetano

6 Otros tratamientos para el estreñimiento crónico
Prebióticos y probióticos Añadir probióticos a bebidas lácteas puede contribuir a disminuir el estreñimiento. En adultos, el consumo de yogur con una mezca de Bifidobacterium breve, Bifidobacterium bifidum y Lactobacillus acidophilus ha demostrado un significativo aumento en la frecuencia del número de evacuaciones. Bifidobacterium lactis Bb-12 en bebidas lácteas fermentadas ha demostrado efectos benéficiosos a nivel intestinal. Se relaciona con aumento de volumen de heces y con frecuencia de evacuación. Biofeedback Se utiliza con el objetivo de mejorar la sensibilidad rectal y la fuerza expulsiva, así como la relajación del suelo pélvico durante el esfuerzo defecatorio. Buenos resultados tanto en niños como en adultos. Entre el 37 y el 100% de los niños con estreñimiento crónico y/o encopresis. En el 68% de los adultos con sinergia pélvica. En el 46% de los adultos con estreñimiento crónico grave. Cápsula vibradora Hay un pequeño estudio en pacientes con cápsulas vibradoras para el tratamiento del estreñimiento crónico. Se toma dos veces por semana. Comienza a vibrar a las 6 horas de la ingesta. Durante el tratamiento, el número de deposiciones espontáneas mejoró de 2,21 a 3,99 (p <0,001). En algunos pacientes presentó dolor abdominal, diarrea y flatulencia.

7 Otros tratamientos para el estreñimiento crónico
Tratamiento quirúrgico del estreñimiento Criterios de selección: Estreñimiento crónico funcional con enlentecimiento del tránsito colónico o inercia colónica. Con síntomas incapacitantes que no responden a tratamiento médico. Sin alteraciones difusas de la motilidad intestinal. Con buena coordinación en la fase expulsiva de la defecación. Procedimiento de elección Colectomía total más anastomosis ileorrectal. En ocasiones se pueden realizar resecciones segmentarias o hemicolectomía izquierda. Acupuntura Estimula los puntos mayores que armonizan el flujo de Qi de los órganos Zangfu afectados por el estreñimiento. Tratamiento personalizado para cada paciente.

8 Situaciones especiales: embarazo y lactancia
El estreñimiento es muy común hacia el final de la gestación. Tratamiento de elección: Aumentar la ingesta de líquidos. Fruta fresca, vegetales y alimentos ricos en fibra. Evitar medicamentos para el estreñimiento. Solo administraremos laxantes cuando las medidas dietéticas sean insuficientes. Laxantes en la embarazada Laxantes formadores de bolo Son los de primera elección, ya que prácticamente no se absorben. Han de ingerirse con abundante líquido. Laxantes osmóticos Son de segunda elección. Laxantes estimulantes Laxantes antraquinónicos: limitarse a periodos cortos de tiempo. Contraindicado el aceite de ricino, puede producir contracciones prematuras. Agentes emolientes o surfactantes Desaconsejados porque pueden disminuir la absorción materna de vitaminas liposolubles. Se pueden usar en casos de heces muy duras, a corto plazo, para evitar esfuerzo defecatorio intenso. Tratamiento del estreñimiento en madres lactantes Elección Los agentes formadores de bolo y la lactulosa no traspasan a la leche materna. Plantago ovata, metilcelulosa, lactulosa, supositorios y enemas de glicerina. Precaución De parafina, bisacodilo y picosulfato sódico. Desaconsejados El sen pasa a la leche materna y puede causar diarrea y cólicos en los niños FAQs de Atención conjunta del estreñimiento, 2015.

9 Situaciones especiales: ancianos
La prevalencia es del 50%, alcanzando el 74% en ancianos institucionalizados. Causas: Disminución de motilidad intestinal. Hábitos dietéticos inadecuados. Inmovilización. Ingesta inadecuada de calorías. Polimedicación. Descartar: Secundario a enfermedades previas o a fármacos. Causa estructural de colon y/o recto. Fecaloma, en ocasiones precisa desimpactación manual y puede manifestarse como incontinencia rectal. Iniciar tratamiento con medidas no farmacológicas (dieta, cambios en medicación). Solo prescribiremos laxantes en casos realmente necesarios y de forma individual para cada paciente, evaluando comorbilidad cardiaca y/o renal, interacciones medicamentosas y efectos secundarios. Se iniciará tratamiento con incrementadores del volumen fecal y laxantes osmóticos. Laxantes estimulantes y procinéticos solo en casos de estreñimiento refractario.

10 Situaciones especiales: ancianos
Laxantes en ancianos Laxantes formadores de bolo Precauciones: Incrementar de forma gradual la dosis para mejorar su tolerancia. Asegurar una ingesta adecuada de agua, sobre todo en ancianos frágiles, institucionalizados o con demencias para evitar obstrucciones esofágicas o intestinales. El inicio de acción puede retrasarse varias semanas. Laxantes osmóticos La lactulosa y el polietinelglicol son los más recomendados por su acción rápida y eficaz. Agentes surfactantes No son recomendados por el alto riesgo de broncoaspiración (neumonía lipoidea). Laxantes estimulantes En pacientes con estreñimiento severo y con factores de riesgo no modificables (tomadores de opioides). Pacientes con estreñimiento por tránsito lento o trastornos neurológicos, que pueden requerir el uso regular de estos agentes. Enemas Aconsejados en caso de impactación fecal o para evitar la retención fecal. FAQs de Atención conjunta del estreñimiento, 2015.

11 Situaciones especiales: niños
Para diagnóstico de estreñimiento crónico funcional en niños mayores de 4 años, utilizaremos los criterios Roma III. Fases del tratamiento del estreñimiento crónico en la infancia Educación Explicación del problema tranquilizando a los padres. Corregir errores dietéticos y dar consejos para aprender a defecar. Desimpactación Para facilitar la expulsión de las heces hay que utilizar los siguientes tratamientos: Rectales. En mayores de 2 años, enemas hipertónicos de fosfatos 3-5 ml/kg día durante 3 días, no más de 5 días (grado de recomendación D). Enemas de aceite mineral en caso de no responder a los anteriores. En lactantes o menores de 2 años, usar supositorios o microenemas de glicerina o de citrato sódico. Orales. En mayores de 5 años PEG (polietinelglicol o macrogol) 3350 con electrolitos dosis de 1,1,5 gr/kg día durante 3 días (grado de recomendación B) o parafina líquida en mayores de 2 años. Prevención de reacumulación de heces Recomendaciones higiénicas dietéticas similares a las de los adultos. Las necesidades de fibras varían según la edad. En la mayoría de los niños se consigue con el uso mantenido de laxantes; siempre hay que intentar la dosis mínima eficaz y durante unos 3 meses, con el fin de que el colon recupere su tono normal. Como primera línea se recomienda PEG. Reconducir el hábito intestinal normal Alcanzar un hábito intestinal normal: solo se hace en niños mayores de 2 años y medio, y consiste en sentarlo en el WC de dos a tres veces al día tras las comidas unos 5-10 minutos. FAQs de Atención conjunta del estreñimiento, 2015.

12 Situaciones ocasiones: cuidados paliativos
Estreñimiento presente en muchos pacientes en fase terminal de enfermedad. Está indicado el inicio temprano del tratamiento con laxantes, pues sus hábitos de vida están limitados a la situación del paciente. Siempre hay que descartar impactación fecal o fecaloma. Tratamiento escalonado del estreñimiento en pacientes en cuidados paliativos Primer escalón Laxantes estimulantes y/o laxantes osmóticos. Segundo escalón Añadir un laxante emoliente. Tercer escalón Supositorios de glicerina o bisacodilo o enemas. FAQs de Atención conjunta del estreñimiento, 2015.