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CIRUGÍA DEL ESTREÑIMIENTO XXIV Curso de Actualización en Patología Digestiva Dra. Nieves Lorenzo Rocha Médico Adjunto S. de Cirugía. H.U.C.

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1 CIRUGÍA DEL ESTREÑIMIENTO XXIV Curso de Actualización en Patología Digestiva Dra. Nieves Lorenzo Rocha Médico Adjunto S. de Cirugía. H.U.C.

2 Cirugía y estreñimiento. Cuestiones preliminares Es la queja digestiva más frecuente Síntoma no enfermedad Relación sexo – paridad - edad Impacto económico Severidad ocasional Conocimiento incompleto de la patogenia Dificultad para establecer un diagnóstico correcto Falta de meta-análisis Cirugía ? DIFERENTES DEFINICIONES

3 Cirugía y estreñimiento. Criterios diagnósticos. Al menos 12 semanas no consecutivas en el último año de 2 ó más: 1.Dificultad en más de 25% 2.Heces duras en más del 25% 3.Sensación de evacuación incompleta >25% 4.Sensación de obstrucción anorrectal > 25% 5.Digitalización para evacuar > 25% 6.Menos de 3 deposiciones en una semana No existe incontinencia y no existen criterios para SCI Whitehead el al. 1991

4 Cirugía y estreñimiento. Escala 1.Frecuencia de las deposiciones 2.Dolor a la defecación 3.Sensación de evacuación incompleta 4.Duración (minutos) de la defecación 5.Tipos de asistencia (laxantes o digitación) 6.Intentos de evacuación 7.Duración del estreñimiento en años Agachan et al Puntuación de 0 a 30

5 Cirugía y estreñimiento. Algoritmo diagnóstico

6 Cirugía y estreñimiento. Criterios quirúrgicos Clínica importante o invalidante Tratamiento médico previo correcto Evaluación completa Exclusión de patología psiquiátrica severa Una anomalía funcional no implica solución quirúrgica

7 Cirugía y estreñimiento. De causa colónica

8 Cirugía y estreñimiento. Causas colónicas Inercia colónica Megacolon idiopático Enfermedad de Hirschprung del adulto

9 Cirugía y estreñimiento. Causas colónicas Inercia colónica Megacolon idiopático Enfermedad de Hirschprung del adulto CONSIDERACIONES: Sujetos que no responden a opciones conservadoras Diagnosticar y tratar una obstrucción de salida asociada Descartar alteraciones de la motilidad gastrointestinal global Excluir pacientes con patología psiquiátrica severa

10 Cirugía y estreñimiento. Inercia colónica Opciones: Colectomía subtotales IRA (>90% de éxito Redmond et al. 1995) CRA ISA Resecciones segmentarias Hemicolectomías izquierdas

11 Cirugía y estreñimiento. Causas colónicas Inercia colónica Megacolon idiopático Enfermedad de Hirschprung del adulto

12 Cirugía y estreñimiento. Megacolon idiopático Opciones: Estadío final de estreñimiento crónico severo Fallo manejo conservador Colectomía con IRA Si megarrecto: Operación de Duhamel DESCARTAR HIRSCHSPRUNG Reflejo recto anal presente Biopsia de pared total

13 Cirugía y estreñimiento. Operación de Duhamel

14 Cirugía y estreñimiento. Causas colónicas. Inercia colónica Megacolon idiopático Enfermedad de Hirschprung del adulto MIECTOMÍA ANORRECTAL POSTERIOR

15 Cirugía y estreñimiento. Obstrucción de salida

16 Disfunción del suelo pélvico Rectocele Sigmoidocele Sd. del descenso del periné Contracción paradójica del puborectal

17 Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros celes RECTOCELE Herniación del recto hacia la vagina 2ª debilidad del tabique 4ª-5ª década de la vida Usualmente asintomático Esfuerzo defecatorio, evacuación incompleta y tenesmo Digitalización NO IMPLICA RELA CIÓN CAUSA - EFECTO

18 Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros celes

19 DIAGNÓSTICO MEDIANTE TACTO RECTAL Tono de reposo del esfínter Aumento del tono en la continencia Localización del puborrectal Relajación EAE en la defecación Descartar espasmo del puborrectal Mecanismo de expulsión

20 Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros celes Pese a que el tacto rectal no suple a la manometría anorrectal, se correlaciona bien con ella y en los centros donde no se disponga de ésta, el tacto rectal puede dar una valoración clínica aproximada de alguno de los mecanismos de la continencia

21 Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros celes ¿ Cuándo operar un rectocele ? Grado III Sintomático Defecografía: Mayor de 3 cm Retiene contraste

22 Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros celes Primer grado: Por encima de la línea pubocoxigea Segundo grado: Entre la línea pubocoxígea y la isquiocoxigea Tercer grado: Por debajo de la línea isquiocoxígea Jorge JM, Yang Y-K, Wexner SD. Incidence and clinical significance of sigmoidoceles as determinated by a new classification system. Dis Colon Rectum 1994;37: SIGMOIDOCELESIGMOIDECTOMÍA COMO OPCIÓN QUIRÚRGICA

23 Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros celes ENTEROCELE

24 Cirugía y estreñimiento. Descenso del periné Etiología incierta Denervación del EAE y puborrectal El periné desciende por debajo de las tuberosidades isquiáticas Biofeedback

25 Cirugía y estreñimiento. Contracción paradójica del puborrectal La división posterior de las fibras del músculo puborrectal debería ser beneficiosa, pero éxito sólo en 1/5 – 1/7

26 Cirugía y estreñimiento. Conclusiones Sólo una pequeña proporción de pacientes se benefician de la cirugía Es preciso sopesar riesgos y beneficios Valorar el riesgo de incontinencia en los procedimientos anorrectales Es preciso obtener datos objetivos del funcionalismo anorrectal No todos las alteraciones anatómicas implican cirugía


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