PRINCIPALES RESULTADOS DEL ESTUDIO OSERCE

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1 PRINCIPALES RESULTADOS DEL ESTUDIO OSERCE
La Sociedad Española de Nefrología dentro del plan estratégico ante la enfermedad renal crónica ha planteado una serie de estudios para conocer la problemática de las distintas complicaciones de la enfermedad renal crónica en España. Entre ellos recientemente se ha iniciado la recogida de datos del estudio OSERCE (Epidemiología de la Enfermedad OSea en la Enfermedad Renal Crónica Ambulatoria en España). Este estudio pretende como objetivo principal conocer el porcentaje de pacientes con FG < 60 ml/min/1.73m2 a los que se determina habitualmente PTH y analizar cuales están fuera de rango según guías DOQI. Dr. José Luis Górriz Madrid, 16 de Febrero de 2007

2 Estudios sobre la alteración mineral y ósea en diálisis.
En marcha Aunque existen importantes evidencias de que las alteraciones del metabolismo oseo y mineral se asocian con una mayor morbimortalidad en los pacientes en diálisis1 , hasta hace muy poco tiempo no se disponía de estudios que analicen la prevalencia de dichas alteraciones en pacientes en diálisis, ni aspectos relacionados con el manejo clínico de esta patología. Ante la necesidad de conocer las características de las alteraciones del metabolismo oseo y mineral en la ERC en dialisis se han realizado dos estudios multicéntricos. Uno de ellos es el DOPPS, con multiples objetivos. Uno de los aspectos que analiza es la relación entre mortalidad y la enfermedad osea en dialisis2. Por iniciativa de la EDTA (European Diálisis and Transplantation Association) se está realizando un estudio prospectivo para conocer las características del metabolismo óseo y mineral en pacientes en hemodiálisis pertenecientes a 143 centros seleccionados de forma aleatoria en 16 países europeos que incluirá mas de 5000 pacientes. Se trata del estudio COSMOS (Current Management of Secondary Hyperparathyroidism – A Multicentre OBSERVATIONAL Study’)3. Ambos nos ayudarán a conocer el abordaje de dicha patologia así como la implicación en la morbimortalidad de estos pacientes. 1.- Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK: Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study. Am J Kidney Dis 31: , 1998 2.- Young E.W, Albert JM, Satayathum S et al. Predictors ans consequences of altered mineral metabolism. The Dialysis Outcome and Practice Patterns Study (DOPPS). Kidney Int 2005; 67: 3.- Fernández-Martin JL, Bradbury BD, Górriz JL, Acquavella JF, Martin PY, Tielemans C, Hollowell J, London G, Ketteler M, Molemans B, Goldsmith D, Cannata-Andía JB on behalf of the COSMOS group. Guidelines and bone mineral management in facilities in the Pan-European COSMOS study (Submitted to EDTA Congress 2006). NDT-EDUCATIONAL

3 Situación de alteración mineral y ósea en la ERC estadio V en España
2006; 21: N=1312 J Nephrol 2005; 18: 1-10 N=2392 Solo 7,3 % de los pacientes cumplian todos los parámetros de las guias Incluso en España se han publicado recientemente dos estudios multicentricos que han analizado la situación del metabolismo mineral y oseo en España. Incluyendo en ambos estudios y pacientes respectivamente. (1) Lorenzo V et al. Prevalence, clinical correlates and therapy cost of mineral abnormalities among haemodialysis patients: a cross-sectional multicentre study. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: (2) Maduell F, Gorriz JL Pallardó et al. Assessment of phosphorus and calcium metabolism and its clinical management in haemodialysis patients in the Community of Valencia. J Nephrol 2005; 18: 1-10 Resultados superponibles

4 ENFERMEDAD OSEA EN ERC ESTADIOS 3-4
Nivel de fósforo según aclaramiento de creatinina Mortalidad según nivel de fósforo Quintil medio Quintil inferior Quintil superior Supervivencia acumulada 1.0 0.4 0.8 0.6 años Personas en riesgo 2745 1752 1053 350 Nivel de fósforo en relación con aclaramiento de creatinina Son escasos los estudios publicados acerca de alteraciones del metabolismo óseo y mineral en los pacientes con enfermedad renal crónica no en diálisis. El único estudio publicado con gran numero de pacientes ha sido un análisis “post hoc” sobre una base de datos de pacientes de hospital de veteranos1. Este estudio ha mostrado en un análisis retrospectivo que incluyó pacientes de los que se disponía de cifra de fósforo, con distintos grados de insuficiencia renal, que un fósforo mayor de 3.5 se asoció a mayor riesgo de muerte. En dicho estudio se observa que los niveles de fósforo se elevan a partir de un aclaramiento de creatinina calculado de 30 ml/min (ver figura 1). Es en el estadio 4 (FG menor de 30 ml/min) donde se deben hacer los esfuerzos mas importantes en el tratamiento del hiperparatiroidismo 2º para evitar su progresión. La mortalidad se incrementó linealmente con cada aumento de 0.5 mg/dl, incluso en pacientes que tenían los niveles de fósforo dentro del rango normal. Incluso ajustando los resultados a la función renal y a otros factores, cualquier elevación de fósforo por encima de 3.5 mg/dl incrementaba la mortalidad de los pacientes (Figura 2). Es el primer estudio que ha mostrado relación entre la mortalidad y los niveles de fosforemia en los pacientes con ERC estadios 3-4. No obstante presenta limitaciones, especialmente relacionadas con la recogida incompleta de datos y por tratarse de un estudio retrospectivo. Probablemente es algunos pacientes con estadios precoces también requieran actuación terapéutica. Estos hallazgos se repiten en otros estudios2-3. 1.- Kestenbaum B., Sampson J.N., Rudser K.D. et al. Kesten Serum Phosphate Levels and Mortality Risk among People with Chronic Kidney Disease; J Am Soc Nephrol 16: ). 2.- Gutierrez, Isakova T, Rhee E et al. Fibroblast Growth Factor-23 Mitigates Hyperphosphatemia but Accentuates Calcitriol Deficiency in Chronic Kidney Disease . J Am Soc Nephrol 2005:16: 3.- Martinez I, Saracho R, Montenegro J, Llach F. The importance of dietary calcium and phosphorous in the secondary hyperparathyroidsim of patients with early renal failure. Am J Kidney Dis 1997; 29: Fig 2. Mortalidad directamente relacionada con el nivel de fósforo. Fig 1. A partir de 30 ml/min se produce elevación de la cifra de fosforemia. Kestenbaum B et al. J Am Soc Nephrol 16:

5 ESTUDIO OSERCE (Epidemiología de la Enfermedad OSea en la Enfermedad Renal Crónica Ambulatoria en España) Estudio observacional, transversal y multicéntrico para conocer las características bioquímicas, clínicas, el tratamiento y el manejo de la osteodistrofia en pacientes con enfermedad renal crónica y filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en tratamiento renal sustitutivo en España. El estudio está promovido por la Sociedad Española de Nefrología y se ha realizado en el ámbito de las Consultas de nefrología del territorio español. Se trata de un estudio epidemiológico, multicentrico, observacional (no intervencionista), de carácter transversal en el que se analizan pacientes con enfermedad renal crónica y filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en tratamiento sustitutivo.

6 OBJETIVOS PRIMARIOS Conocer el porcentaje de pacientes con ERC y filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en tratamiento sustitutivo que tienen el PTH fuera del rango de los objetivos según guías K-DOQI. Conocer el porcentaje de pacientes con ERC y filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en tratamiento sustitutivo en seguimiento en las consultas de Nefrología, a los que se determina habitualmente hormona paratiroidea (PTH). Los objetivos primarios del estudio son: 1.- Conocer el porcentaje de pacientes con ERC y filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en tratamiento sustitutivo que tienen el PTH fuera del rango de los objetivos según guías K-DOQI. 2.- Conocer el porcentaje de pacientes con ERC y filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en tratamiento sustitutivo en seguimiento en las consultas de Nefrología, a los que se determina habitualmente hormona paratiroidea (PTH).

7 OBJETIVOS SECUNDARIOS
Conocer: Las características bioquímicas de las alteraciones del metabolismo óseo y mineral. El grado de cumplimiento de las guías K-DOQI. Las prácticas clínicas habituales sobre enfermedad ósea y conocer la variabilidad intercentros. Los objetivos secundarios son: 1.- Conocer las características bioquímicas del metabolismo calcio-fósforo en los pacientes con ERC y FG < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en tratamiento sustitutivo analizando el grado de cumplimiento de las guías K-DOQI. 2.- Conocer el grado de cumplimiento de las guías K-DOQI, así como las prácticas clínicas habituales sobre enfermedad ósea (DOQI o las guías que utilice) y conocer la variabilidad intercentros.

8 Encuesta por investigador/centro:
METODOLOGÍA Encuesta por investigador/centro: Actitudes en la práctica clínica en metabolismo óseo y mineral. Niveles objetivos de parámetros bioquímicos y PTH. Recogida consecutiva de datos durante un mes en pacientes de la práctica clínica habitual, que representan el conjunto asistencial de la red pública española. Extracción analítica (laboratorio centralizado) para el análisis de los parámetros del metabolismo óseo recomendados por las guías DOQI en el seguimiento de los pacientes con ERC. Encuesta por centro: El estudio se inicia con la realización de una encuesta de caracter anónimo y desvinculada de los datos obtenidos, respondida por cada por cada investigador, en la que se pregunte por su practica habitual del investigador.   La encuesta constará de preguntas relacionadas con las prácticas clínicas habituales de cada investigador y niveles objetivos de tratamiento en relación con la determinación de parámetros boquímicos y PTH en los pacientes con ERC estadios 3-4 y 5 no en diálisis. Recogida de datos: El estudio “per se” es un análisis epidemiológico, multicentrico, observacional (no intervencionista), de carácter transversal a realizar en las consultas de Nefrología del territorio español en el que se realiza una recogida de datos en una serie consecutiva de pacientes seleccionados de la práctica clínica habitual, que representan el conjunto asistencial de la red pública española con capacidad para atender a estos pacientes.  El objetivo es realizar un análisis transversal de un total de 600 pacientes. Veinte pacientes por centro (10 en estadio DOQI 3 y 10 en estadio DOQI 4 o 5 no en diálisis) de acuerdo a los criterios de inclusión del estudio. Se recogeran datos de proteinuria, hemoglobina, albumina, proteinas totales, bicarbonato y datos del metabolismo mineral y óseo en las tres últimas visitas a la consulta de Nefrología. Si o están presentes se dejaran en blanco. Además se incluirán en la base de datos web características demográficas y antropométricas, comorbilidades y tratamientos relacionados con las alteraciones del metabolismo óseo y mineral (quelantes, vitamina D), antihipertensivos y agentes eritropoyéticos. Extracción analítica (laboratorio centralizado): A todos los pacientes se les citará otro día para una extracción sanguinea en ayunas remitiendose a un laboratorio centralizado para analizar los parámetros del metabolismo óseo recomendados por las guías DOQI en el seguimiento de los pacientes con enfermedad renal crónica. Se determinará: creatinina, hemoglobina, proteinas totales, albúmina, calcio, fósforo, PTH intacta, 1,25 dihidroxi vitamina D3 y y 25 dihidroxi vitramina D3.

9 Estadio 3 (59-30 ml/min/1,73m2) ó Estadio 4 (29-15 ml/min/1,73m2)
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Edad > 18 años. Enfermedad renal crónica (Filtrado glomerular estimado por Cockckroft o MDRD): Estadio 3 (59-30 ml/min/1,73m2) ó Estadio 4 (29-15 ml/min/1,73m2) ó Estadio 5 (< 15 ml/min/1,73m2) no en diálisis según K-DOQI Febrero 2002. En seguimiento en las consultas de Nefrología ambulatoria de la Red Sanitaria Pública Española. Que el paciente sea capaz de otorgar el consentimiento. Los criterios de exclusión serán: Haber presentado enfermedad renal por insuficiencia renal aguda. Haber recibido un trasplante renal previo. Enfermedad neoplásica o grave que presuponga ausencia de seguimiento en la consulta de Nefrología o expectativa de supervivencia menor a los 12 meses a juicio del investigador. Paciente ingresado en el último mes.

10 Analítica centralizada
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CRD on line* Analítica centralizada Pacientes /centros 634 / 32 409 / 21 Sexo (% ♂/♀) % 60 / 40 60 / 40 Edad, años Media mediana 66 70 (18) 69 70 (17) Estadio DOQI 3 / 4/ 5 (%) 20 / 46 / 33 20 / 44 / 34 Diabetes, % 33 33 Creatinina, mg/dl 2.9 ± 1.3 2.8 ± 1.2 FGe Cockcroft, ml/min 27± 11 27 ± 11 Calcio corregido, mg/dl 9.2 ± 0.6 9.2 ± 0.6 Las características generales de los pacientes se muestran esta tabla. Todos los centros incluyeron pacientes cumplimentando la base datos del estudio a través de un CRD “on line” siendo 634 pacientes la muestra total. En 409 pacientes se realizó extracción de analítica durante el mes del estudio con envío de la muestra de sangre a un laboratorio centralizado con el fin de evitar la variabilidad interlaboratorio. En la parte inferior de la tabla se muestran los datos analíticos de los 634 pacientes incluidos en el estudio (columna izquierda), así como los datos de la analítica centralizada de los 409 pacientes. Fósforo, mg/dl 4 ± 0.9 3.9 ± 0.9 PTH, pg/ml 176 ± 144 151 ± 134 25 OH vitamina D, ng/ml 19.2 ± 9.5 1,25 OH vitamina D, pg/ml 36.3 ± 8.3 *CRD on line: cuaderno de recogida de datos on line

11 OBJETIVOS PRIMARIOS I: PACIENTES CON PTH FUERA DEL RANGO DOQI
Mas del 67 % de los pacientes presentan PTH fuera del rango DOQI 60 55,5 50,7 50 40 31,5 30 % de pacientes 30 17,7 20 14,5 10 Uno de los objetivos primarios del estudio era conocer el porcentaje de pacientes con ERC y filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en tratamiento sustitutivo que tienen el PTH fuera del rango de los objetivos según guías K-DOQI. En la gráfica se observa el porcentaje de pacientes que presentan PTH fuera de rango según las guías DOQI (valores de PTH acorde con cada estadio, 3,4 o 5). En color azul se muestran los datos obtenidos a partir de la muestra total de 634 pacientes. En color púrpura se muestran los obtenidos a partir de la analítica centralizada (n=409), siendo prácticamente superponibles a los obtenidos en la muestra total. Menos de un tercio de los pacientes cumplen los objetivos de las Guías DOQI. De los dos tercios que no las cumplen, la mayoría no lo hace por estar por encima de los valores objetivo. Inferior Cumple Superior Datos CRD Analitica centralizada N= 634 N= 409

12 PACIENTES CON PTH FUERA DEL RANGO DOQI SEGÚN ESTADIOS (Analítica centralizada)
N = N = N = 82 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5 % 80 70 60 50 40 30 20 10 63 % 77 % 61 % Fuera de rango por defecto Fuera de rango por exceso En la gráfica se muestra el porcentaje de pacientes con PTH fuera de rango según guías DOQI agrupado por estadios de ERC. En todos los estadios existe un importante porcentaje de incumplimiento de niveles objetivo de PTH. En la parte inferior se observa que conforme la función renal es peor, se incrementa la media de PTH. 251 ± 186 160 ± 120 88 ± 66 PTH (media ± DS), pg/ml Estadio 5 Estadio 4 Estadio 3 198 124 75 PTH (mediana), pg/ml

13 TRATAMIENTOS ACTUALES, ESTADIO DOQI
100 Estadio 3 90 Estadio 4 Estadio 5 80 70 60 % 50 40 30 20 En esta dispositiva se observa como la gran mayoría de los pacientes con ERC recibe tratamiento antihipertensivo (primera columna). Igualmente se observa como el porcentaje de pacientes que reciben quelantes, vitamina D, agentes eritropoyéticos y bicarbonato se incrementa conforme se deteriora la función renal (estadios DOQI mas avanzados) 10 Antihipertensivos Quelantes Vitamina D Calcimiméticos Bicarbonato A.eritropoyéticos

14 En el 18 % de los pacientes no se había determinando nunca PTH*
OBJETIVOS PRIMARIOS II: DETERMINACIÓN DE PTH En el 18 % de los pacientes no se había determinando nunca PTH* SIN PTH última CON PTH última En última analítica 36 % 64 % N= 634 En alguna analítica* *en el último año Ninguna PTH Alguna PTH 18 % 82 % El segundo objetivo primario del estudio era conocer el porcentaje de pacientes con ERC y filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en tratamiento sustitutivo en seguimiento en las consultas de Nefrología, a los que se determina habitualmente hormona paratiroidea (PTH). Cuando se analizó la última analítica realizada en la consulta se observa que al 36 % de los pacientes no se le había realizado determinación de PTH en el último control, habiendo transcurrido una media de 4.5 ± 3.6 meses desde la penúltima visita (grafica izquierda). Cuando se analizaron los datos analíticos del último año previo se observó que al 18 % de los pacientes (todos ellos en seguimiento mínimo en consulta de 6 meses) nunca se le había realizado determinación de PTH.

15 INCUMPLIMIENTOS EN LOS DISTINTOS PARÁMETROS DE LAS GUÍAS DOQI
39 17 4 70 38 19 3 69 10 20 30 40 50 60 80 Calcio Fósforo Ca x P PTH % de pacientes que no cumplen guías Datos CRD Analitica centralizada N= 409 En esta grafica se muestran los datos de incumplimiento de las guías DOQI en los distintos parámetros (calcio corregido, fósforo, producto calcio x fósforo y PTH). En distintos colores se muestran los datos obtenidos a partir de la muestra total (CRD on line) o a partir de los datos de la analítica centralizada, siendo prácticamenete idénticos en ambos casos. Las recomendaciones no se cumplen en mas de un tercio de los pacientes en el caso del calcio y en menos de la quinta parte en el caso del fósforo. El producto calcio-fósforo no supone un problema de incumplimiento en los pacientes con ERC y filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en tratamiento sustitutivo. En cambio alrededor del 70 % de los pacientes no cumplen los objetivos de PTH recomendados por las guías DOQI.

16 NUMERO DE INCUMPLIMIENTOS DE CRITERIOS DOQI
15,3 15 43,9 52,5 31,5 25 7,5 5,9 1,8 0,7 10 20 30 40 50 60 CRD on line Analítica centralizada % de pacientes con incumplimientos 0 criterios 1 criterio 2 criterios 3 criterios 4 criterios En esta grafica se muestra el número de incumplimientos de criterios de las guías DOQI tanto en la muestra global (izquierda) como en la muestra con analítica centralizada (derecha). En ambos casos la mayoría de los pacientes incumple uno o dos criterios, que son en general la PTH y el calcio. Estos resultados siguen mostrando de dificultad actual en el manejo de alteraciones del metabolismo óseo y mineral en los pacientes con ERC.

17 OBJETIVOS SECUNDARIOS: ANÁLISIS DE LOS NIVELES DE CALCIDIOL (25 OH VITAMINA D)
El 81,5 % de los pacientes presentaban insuficiencia de calcidiol (Vit. D) 50 47 40 32 30 % de pacientes 20 18 10 La deficiencia de calcidiol (25 OH vitamina D) es un aspecto desatendido en los pacientes con ERC. No obstante hay evidencia que los niveles bajos de vitamina D son un factor que contribuye al desarrollo de osteodistrofia1 e hiperparatiroidismo secundario2. Por ello las guías DOQI recomiendan la determinación de calcidiol (25 OH vitamina D) una vez a la año y antes de iniciar tratamiento con vitamina D considerando como límite aceptable de la normalidad en pacientes con ERC a partir de 30 ng/ml3. La determinación de niveles de calcidiol se considera como el mejor índice para evaluar la reserva de vitamina D en el organismo. Antes de la aparición de las guías DOQI sobre enfermedad ósea no se determinaban rutinariamente niveles de calcidiol. Por ello es desconocida la prevalencia de insuficiencia de vitamina D en los pacientes con ERC que no están en tratamiento susttutivo. En el estudio OSERCE se realiza determinación de niveles de calcidiol y calcitriol en pacientes con ERC y filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en tratamiento sustitutivo en seguimiento en consultas de Nefrología en 32 centros de España. Con ello se pretende conocer la prevalencia de insuficiencia de vitamina D en estos pacientes. Los pacientes con proteinuria nefrótica tienen unas necesidades aumentadas de calcidiol (25 OH vitamina D) debido a un aumento de pérdidas urinarias de 25 OH vitamina D y la proteína que se una al receptor de la vitamina D (vitamin D-binding protein)4-5. Por ello se excluyeron del estudio los pacientes con proteinuria en rango nefrótico. No se detectaron diferencias significativas en los niveles séricos de calcitriol al comparar los pacientes que habían recibido (n= 97) o no (n=239) vitamina D previamente. De los 409 pacientes a los que se realizó analítica centralizada, se excluyeron del estudio 51 por no tener datos de proteinuria, 22 por presentar proteinuria en rango nefrótico (> 3,5 g/24 h) quedando 336 pacientes para el análisis. El 71 % de ellos no recibían vitamina D y el 29 % habían recibido tratamiento con vitamina D. La gráfica muestra que el 82 % de los pacientes incluidos en el estudio OSERCE presentan niveles insuficientes de vitamina D con importante deficiencia en mas de un tercio de los pacientes, no existiendo diferencias entre los pacientes según habían recibido o no tratamiento con vitamina D. REFERENCIAS 1.- Cannata-Andia J, Gómez-Alonso C. Vitamin D deficiency: a neglected aspect of disturbed calcium metabolism in renal failure. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 2. -Ghazali A, Fardellone P, Pruna A et al: Is low plasma 25-(OH)vitamin D a major risk factor for hyperparathyroidism and Looser’s zones independent of calcitriol? Kidney Int 1999; 55: 3.- K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2003; 42: S1-S201 4.- Koenig KG, Lindberg JS, Zerwekh JE, Padalino PK,Cushner HM, Copley JB: Free and total 1,25-dihydroxyvitamin D levels in subjects with renal disease. Kidney Int 1992; 41: 5.- Saha H: Calcium and vitamin D homeostasis in patients with heavy proteinuria. Clin Nephrol 1994; 41: 3 < 7 ng/ml 7 a 15 ng/ml 15-30 ng/ml > 30 ng/ml Concentración sérica de calcidiol N=334 (excluidos proteinuria nefrótica y tto con vitamina D)

18 OBJETIVOS SECUNDARIOS: ANÁLISIS DE LOS NIVELES DE CALCIDIOL (25 OH VITAMINA D)
El 81,5 % de los pacientes presentaban insuficiencia de calcidiol (Vit. D) Niveles séricos de calcidiol <= 30 ng/ml > 30 ng/ml % de pacientes 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 81.5 18.5 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5 % de pacientes 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 83 81 17 19 <= 30 ng/ml > 30 ng/ml N=334 (excluidos proteinuria nefrótica y tto con vitamina D)

19 OBJETIVOS SECUNDARIOS: ANÁLISIS DE LOS NIVELES DE CALCITRIOL (1,25 OH VITAMINA D)
El 64,7 % de los pacientes presentaban insuficiencia de calcitriol 48 52 68 32 94 6 20 40 60 80 100 % de pacientes Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5 < 22 pg/ml >= 22 pg/ml Conforme avanza el estadio de ERC aumenta el % de pacientes con déficit de (calcitriol) 10 30 50 70 90 64,7 35,3 15 30 45 60 75 < 22 pg/ml >= 22 pg/ml Niveles séricos de calcitriol % de pacientes El calcitriol (1, 25 OH vitamina D) (metabolito activo de la vitamina D) deriva del calcidiol tras su hidroxilación renal y tiene un papel crucial en la homeostasis del calcio y fósforo (absorción intestinal del calcio) remodelamiento óseo y supresión de la hormona paratifoidea (PTH). El deficit de calcitriol (1,25 OH vitamina D) se produce en estadios iniciales de la enfermedad renal crónica (ERC) (FG < 50 ml/min) y conforme se deteriora la función renal, los niveles de calcitriol disminuyen hasta hacerse indetectables en la ERC terminal. La producción de calcitriol por las glandulas paratiroides suprime el exceso de producción de PTH. Aunque la literatura ha establecido unos niveles aproximados a partir de los cuales se considera la existencia de un deficit de calcidiol, no existen estudios que hayan analizado este problema con el calcitriol. El unico análisis realizado en la literatura ha sido realizado por T Jian que analizando la población general y tras hacer una análisis de curva ROC determinó que el umbral a partir del cual existe deficiencia de calcitriol es 22 pg/ml (ligeramente por debajo del umbral considerado como normal). El estudio OSERCE es el único estudio que ha analizado los niveles de calcitriol en un importante volumen de pacientes con ERC. La gráfica correspondiente a datos del estudio (izquierda) muestra que el 64,7 % de los pacientes incluidos en el estudio OSERCE presentan niveles insuficientes de calcitriol, siendo mas importante conforme avanza la ERC (grafica derecha) y llegando practicamente a la totalidad de los pacientes en el estadio 5. Los resultados de este estudio nos muestran que el déficit de calcitriol (1,25 OH vitamina D) en la población analizada es un problema con alta prevalencia, y su impacto en la enfermedad ósea y en la salud general de los pacientes con enfermedad renal crónica sugiere la necesidad de una intervención terapéutica adicional. Referencias: Llach F,Yudd M: Pathogenic, clinical and therapeutic aspects of secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure.Am J Kidney Dis 32:S3-S12, 1998 (suppl 2). Brown AJ: Therapeutic uses of vitamin D analogues. Am J Kidney Dis 38:S3-S19, 2001 (suppl 5) Wu-Wong JR, Tian J, Goltzman D. Vitamin D analogs as therapeutic agents: a clinical study update. Curr Opin Investig Drugs. 2004; 5:320-6. N=334 (excluidos proteinuria nefrótica y tto con vitamina D)

20 Niveles de calcidiol por Comunidades autónomas

21 Niveles de 1, 25 OH vit. D por Comunidades autónomas

22 PA diastólica según grupos de PTH-i
Los criterios de exclusión serán: Haber presentado enfermedad renal por insuficiencia renal aguda. Haber recibido un trasplante renal previo. Enfermedad neoplásica o grave que presuponga ausencia de seguimiento en la consulta de Nefrología o expectativa de supervivencia menor a los 12 meses a juicio del investigador. Paciente ingresado en el último mes. p=ns (Anova)

23 PA sistólica y PTH-i (por grupos)
Esta alta comorbilidad refleja probablemente un inadecuado manejo de estos pacientes en etapas previas, ya sea por Nefrologia o por los médicos que los atendian. Datos similares a otros estudios de otros paises p=0.02 (Anova)

24 Resultados Presión de pulso
Esta alta comorbilidad refleja probablemente un inadecuado manejo de estos pacientes en etapas previas, ya sea por Nefrologia o por los médicos que los atendian. Datos similares a otros estudios de otros paises

25 CORRELACIÓN: PRESIÓN DE PULSO - LN PTH
Regresión lineal múltiple LN PTH-i Coef: 2.85 P<0.001 EDAD Coef: 0.50 R=0.40 R2=0.16

26 CORRELACIÓN: PRESIÓN DE PULSO - LN 1, 25 OH Vit D
LN PTH-i Coef: -0.31 P<0.001 EDAD Coef: 0.53 R=0.43 R2=0.19 No se encontró correlación significativa entre PP y 25 OH vit D

27 CONCLUSIONES DEL ESTUDIO OSERCE I
Existe gran dificultad para conseguir los objetivos marcados por las guías DOQI en la enfermedad ósea en pacientes con ERC estadios 3, 4 y 5 no en diálisis. El principal incumplimiento está relacionado con la obtención de niveles objetivo de PTH. Un porcentaje importante de nefrólogos no determina rutinariamente PTH en pacientes con ERC estadios 3,4 y 5 no en diálisis.

28 CONCLUSIONES DEL ESTUDIO OSERCE II
La mayoría de los pacientes estudiados presenta déficit de calcidiol (25 OH vitamina D). Dos tercios de los pacientes del estudio mostraron deficit de calcitriol, (1,25 OH vitamina D) siendo mas acusado conforme avanza la enfermedad renal. Esta situación sugiere la necesidad de una intervención terapéutica adicional. Estos resultados nos ayudarán a establecer las estrategias para un adecuado abordaje de la enfermedad ósea en pacientes con ERC estadios 3, 4 y 5 no en diálisis con vistas a mejorar su pronóstico en el contexto de su tratamiento multidisciplinar.

29 AGRADECIMIENTOS: CENTROS PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO OSERCE
Hosp. Arnau de Vilanova. Lleida Dra. M.P. Marco Hospital Univ. de Canarias Dr V. Lorenzo Sellares Hospital Juan Canalejo. A Coruña Dra. MD. Lorenzo Aguiar Hospital Virgen Arrixaca. Murcia Dr. E. López Guillén Hospital San Cecilio. Granada Dres J. Hervás / MD Prados Hospital Virgen del Rocío. Sevilla Dra. M.A. Guerrero Fundación Hospital Alcorcón. Dr E. Gruss Hospital Univ. Dr. Peset. Valencia Dres. Górriz/Fernandez Complejo Hosp. de Jaén Dres. JM Gil/ V Perez Hospital de Cruces. Vizcaya Dr G. García Erauskin Hosp. Gregorio Marañón. Madrid Dra S. Garcia Vinuesa Hospital Vall d’Hebron. Barcelona Dra M. Galicia Hosp. Univ. La Paz. Madrid Dra O. Costero Fundación Puigvert. Barcelona Dr J. Bover Hospital de La Princesa. Madrid Dra G. Barril Hospital Reina Sofía. Cordoba Dra Almoguera Hosp.l Virgen de los Lirios. Alcoi Dra. MD Albero Hospital Gen. de Asturias Dr P. Vidau Hospital Clinic. Barcelona Dr. V. Torregrosa Hospital La Fe. Valencia Dra A. Soldevilla Hosp. Infanta Cristina. Badajoz Dra R. Ruiz-Calero Hosp. Clinico Univ. Valencia Dra. C. Ramos Hospital Univ. Marqués de Valdecilla. Santander Dres C. Piñera / ALM De Francisco Hosp. Miguel Servet. Zaragoza Dr J. Pérez Pérez Hosp. Univ. V. Macarena. Sevilla Dra M. C. Páez Hospital Ramón y Cajal. Madrid Dr L. Orte Martínez Complejo Hosp. de Orense Dr E. Novoa Hospital Gen. Ciudad Real Dr J. Nieto Hosp. Son Dureta. Palma Mallorca Dra MA Munar Hosp. Doce de Octubre. Madrid Dr E. Morales Ruiz Hospital de Galdácano. Vizcaya Dra I.Martínez Fdez Hospital Carlos Haya. Málaga Dr G. Martín Reyes Comité científico J.L. Górriz ALM. De Francisco J. Bover F. Caravaca G. Barril Análisis estadístico L.M. Molinero Promotor: S.E.N. Apoyo logístico: Abbott Laboratories