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INCONTINENCIA URINARIA INCONTINENCIA URINARIA DR SERGIO DURAN ORTIZ.

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1 INCONTINENCIA URINARIA INCONTINENCIA URINARIA DR SERGIO DURAN ORTIZ

2 Incontinencia Urinaria Afecta a 13 millones de personas en E.U.A. Alteración física, psicológica y social. Entre los años: % en el sexo masculino % en el sexo femenino. Urol.Clin.North. Am. 1995;22: Afecta a 13 millones de personas en E.U.A. Alteración física, psicológica y social. Entre los años: % en el sexo masculino % en el sexo femenino. Urol.Clin.North. Am. 1995;22:

3 Incontinencia Urinaria APARATO URINARIO APARATO URINARIO Es el conjunto de órganos constituído por los riñones, uréter, vejiga y uretra, que forman, almacenan y eliminan la orina Es el conjunto de órganos constituído por los riñones, uréter, vejiga y uretra, que forman, almacenan y eliminan la orina APARATO URINARIO APARATO URINARIO Es el conjunto de órganos constituído por los riñones, uréter, vejiga y uretra, que forman, almacenan y eliminan la orina Es el conjunto de órganos constituído por los riñones, uréter, vejiga y uretra, que forman, almacenan y eliminan la orina

4 Incontinencia Urinaria Control de la Vejiga Control de la Vejiga Depende de: Depende de: Función normal del tracto urinario.Función normal del tracto urinario. Sistema Nervioso.Sistema Nervioso. Musculatura Pélvica.Musculatura Pélvica. Control de la Vejiga Control de la Vejiga Depende de: Depende de: Función normal del tracto urinario.Función normal del tracto urinario. Sistema Nervioso.Sistema Nervioso. Musculatura Pélvica.Musculatura Pélvica.

5 Incontinencia Urinaria Proceso de la Micción Proceso de la Micción Almacenamiento Almacenamiento Vaciamiento Vaciamiento Indispensable un sistema nervioso íntegroIndispensable un sistema nervioso íntegro Proceso de la Micción Proceso de la Micción Almacenamiento Almacenamiento Vaciamiento Vaciamiento Indispensable un sistema nervioso íntegroIndispensable un sistema nervioso íntegro

6 Presión detrusor CM H 2 O ml Presión esfínter Uroflujometría CM H 2 O ml/s Fase de Llenado Llenado Fase de vaciado El Ciclo de Micción

7 EquilibrioEquilibrio VíasexcitadorasVíasexcitadorasVíasinhibidorasVíasinhibidoras ContinenciaContinenciaMicciónMicción

8 Incontinencia Urinaria Es la pérdida involuntaria de orina.

9 Incontinencia Urinaria Incidencia Incidencia 75%Mujeres. 75%Mujeres. 25%Hombres 25%Hombres Incidencia Incidencia 75%Mujeres. 75%Mujeres. 25%Hombres 25%Hombres

10 Incontinencia Urinaria Incidencia en el sexo femenino Incidencia en el sexo femenino Mujeres de 35 años15% Mujeres de 35 años15% Mujeres de 55 años28% Mujeres de 55 años28% < 50% de la mujeres con IU acuden a consulta. < 50% de la mujeres con IU acuden a consulta. Incidencia en el sexo femenino Incidencia en el sexo femenino Mujeres de 35 años15% Mujeres de 35 años15% Mujeres de 55 años28% Mujeres de 55 años28% < 50% de la mujeres con IU acuden a consulta. < 50% de la mujeres con IU acuden a consulta.

11 Incontinencia Urinaria Causas Congénitas Malformaciones neurológicas Mielomeningocele Mielomeningocele Valvas de uretra posterior Valvas de uretra posterior Causas Congénitas Malformaciones neurológicas Mielomeningocele Mielomeningocele Valvas de uretra posterior Valvas de uretra posterior

12 Incontinencia Urinaria Causas Adquiridas Infecciones e inflamaciones de la vejiga. Infecciones e inflamaciones de la vejiga. Relajamiento de los músculos pélvicos. Relajamiento de los músculos pélvicos. Enfermedades Neuromusculares. Enfermedades Neuromusculares. Cirugías. Cirugías. Embarazo. Embarazo. Causas Adquiridas Infecciones e inflamaciones de la vejiga. Infecciones e inflamaciones de la vejiga. Relajamiento de los músculos pélvicos. Relajamiento de los músculos pélvicos. Enfermedades Neuromusculares. Enfermedades Neuromusculares. Cirugías. Cirugías. Embarazo. Embarazo.

13 Incontinencia Urinaria Embarazo – Incontinencia Urinaria Embarazo – Incontinencia Urinaria Condición Fisiológica que provoca: Condición Fisiológica que provoca: Aumento de Peso.Aumento de Peso. Compresión Vesical.Compresión Vesical. Disminución de Capacidad Vesical.Disminución de Capacidad Vesical. Debilidad de suelo pélvico.Debilidad de suelo pélvico. Embarazo – Incontinencia Urinaria Embarazo – Incontinencia Urinaria Condición Fisiológica que provoca: Condición Fisiológica que provoca: Aumento de Peso.Aumento de Peso. Compresión Vesical.Compresión Vesical. Disminución de Capacidad Vesical.Disminución de Capacidad Vesical. Debilidad de suelo pélvico.Debilidad de suelo pélvico.

14 Incontinencia Urinaria Embarazo – Incontinencia Urinaria Embarazo – Incontinencia Urinaria Factores de Riesgo Factores de Riesgo Madre > 35 años.Madre > 35 años. Múltiples Partos.Múltiples Partos. Madre de talla baja.Madre de talla baja. Peso del Bebé > 4 kgs.Peso del Bebé > 4 kgs. Parto Prolongado.Parto Prolongado. Embarazo – Incontinencia Urinaria Embarazo – Incontinencia Urinaria Factores de Riesgo Factores de Riesgo Madre > 35 años.Madre > 35 años. Múltiples Partos.Múltiples Partos. Madre de talla baja.Madre de talla baja. Peso del Bebé > 4 kgs.Peso del Bebé > 4 kgs. Parto Prolongado.Parto Prolongado.

15 Incontinencia Urinaria Embarazo – Incontinencia Urinaria Embarazo – Incontinencia UrinariaEvolución En la mayoría de los casos es reversible.En la mayoría de los casos es reversible. Mejora después de 3 –6 meses del parto.Mejora después de 3 –6 meses del parto. Embarazo – Incontinencia Urinaria Embarazo – Incontinencia UrinariaEvolución En la mayoría de los casos es reversible.En la mayoría de los casos es reversible. Mejora después de 3 –6 meses del parto.Mejora después de 3 –6 meses del parto.

16 Incontinencia Urinaria Uretrales: Uretrales: De esfuerzo. De esfuerzo. De urgencia. De urgencia. Mixta. Mixta. Rebosamiento. Rebosamiento. Extrauretrales Extrauretrales Fístulas Fístulas VesicovaginalesVesicovaginales Uretrales: Uretrales: De esfuerzo. De esfuerzo. De urgencia. De urgencia. Mixta. Mixta. Rebosamiento. Rebosamiento. Extrauretrales Extrauretrales Fístulas Fístulas VesicovaginalesVesicovaginales

17 Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Pérdida urinaria secundaria a un aumento de la presión abdominal Pérdida urinaria secundaria a un aumento de la presión abdominal. Causa: Hipermovilidad Uretral Causa: Hipermovilidad Uretral Múltiples Partos.Múltiples Partos. Debilidad Muscular.Debilidad Muscular. Edad Avanzada.Edad Avanzada. Pérdida urinaria secundaria a un aumento de la presión abdominal Pérdida urinaria secundaria a un aumento de la presión abdominal. Causa: Hipermovilidad Uretral Causa: Hipermovilidad Uretral Múltiples Partos.Múltiples Partos. Debilidad Muscular.Debilidad Muscular. Edad Avanzada.Edad Avanzada.

18 Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Clasificación Clasificación Grado I: Incontinencia con grandes esfuerzos. Grado I: Incontinencia con grandes esfuerzos. Grado II: Incontinencia con moderados esfuerzos. Grado II: Incontinencia con moderados esfuerzos. Grado III: Incontinencia con mínimos esfuerzos. Grado III: Incontinencia con mínimos esfuerzos. Salinas. Urodinámica Clínica 1995.Madrid Clasificación Clasificación Grado I: Incontinencia con grandes esfuerzos. Grado I: Incontinencia con grandes esfuerzos. Grado II: Incontinencia con moderados esfuerzos. Grado II: Incontinencia con moderados esfuerzos. Grado III: Incontinencia con mínimos esfuerzos. Grado III: Incontinencia con mínimos esfuerzos. Salinas. Urodinámica Clínica 1995.Madrid

19 Incontinencia Urinaria de Urgencia Urgencia Miccional. Urgencia Miccional. Contracciones Involuntarias de la Vejiga. Contracciones Involuntarias de la Vejiga. Multifactorial. Multifactorial. Urgencia Miccional. Urgencia Miccional. Contracciones Involuntarias de la Vejiga. Contracciones Involuntarias de la Vejiga. Multifactorial. Multifactorial.

20 Incontinencia Urinaria Mixta Pérdida de orina por esfuerzo y por urgencia. Pérdida de orina por esfuerzo y por urgencia. Es el tipo de incontinencia más frecuente. Es el tipo de incontinencia más frecuente. Importante determinar el patrón predominante. Importante determinar el patrón predominante. Pérdida de orina por esfuerzo y por urgencia. Pérdida de orina por esfuerzo y por urgencia. Es el tipo de incontinencia más frecuente. Es el tipo de incontinencia más frecuente. Importante determinar el patrón predominante. Importante determinar el patrón predominante.

21 Incontinencia Urinaria por Rebosamiento Incapacidad vesical para vaciarse adecuadamente. Incapacidad vesical para vaciarse adecuadamente. Retención urinaria importante. Retención urinaria importante. Frecuente en pacientes con obstrucción infravesical mecánica o funcional. Frecuente en pacientes con obstrucción infravesical mecánica o funcional. Incapacidad vesical para vaciarse adecuadamente. Incapacidad vesical para vaciarse adecuadamente. Retención urinaria importante. Retención urinaria importante. Frecuente en pacientes con obstrucción infravesical mecánica o funcional. Frecuente en pacientes con obstrucción infravesical mecánica o funcional.

22 Frecuencia con urgencia (>8 veces / 24hrs) Frecuencia con urgencia (>8 veces / 24hrs) Sí No Aguda sí Crónica no Aguda sí Crónica no Nicturia Habitualmente Rara vez Sí Oportunidad para llegar al sanitario Oportunidad para llegar al sanitario No Sí Escape de orina con esfuerzo Escape de orina con esfuerzo IU de Urgencia IU de Urgencia IU de Esfuerzo IU de Esfuerzo IU de Rebosamiento IU de Rebosamiento Urgencia Sí No Cantidad de orina en cada episodio de incontinencia Cantidad de orina en cada episodio de incontinencia Tiempo de micción No Sí Gotas Chorro Micción Gotas Chorro Micción Escasa Corto varias veces Corto Prolongado intermitente Prolongado intermitente Diagnóstico Clínico Diferencial

23 Historia Natural PREDISPONENPREDISPONENDESENCADENANDESENCADENANPROMUEVENPROMUEVEN INTERVIENENINTERVIENENDESCOMPENSANDESCOMPENSAN

24 Sexo Sexo Neurológicos Neurológicos Anatómicos Anatómicos Otros Otros Historia Natural PREDISPONENPREDISPONENDESENCADENANDESENCADENANPROMUEVENPROMUEVEN INTERVIENENINTERVIENENDESCOMPENSANDESCOMPENSAN

25 Sexo Sexo Neurológicos Neurológicos Anatómicos Anatómicos Otros Otros Parto Parto Daño neurológico Daño neurológico Radiación Radiación Cirugía radical Cirugía radical Otros Otros Historia Natural PREDISPONENPREDISPONENDESENCADENANDESENCADENANPROMUEVENPROMUEVEN INTERVIENENINTERVIENENDESCOMPENSANDESCOMPENSAN

26 Sexo Sexo Neurológicos Neurológicos Anatómicos Anatómicos Otros Otros Parto Parto Daño neurológico Daño neurológico Radiación Radiación Cirugía radical Cirugía radical Otros Otros Constipación Obesidad Constipación Obesidad Cirugía Infecciones Cirugía Infecciones Neumopatía Dieta Neumopatía Dieta Tabaquismo Fármacos Tabaquismo Fármacos Ocupación Recreación Ocupación Recreación Ingesta de líquidos Ingesta de líquidos Otros Otros Historia Natural PREDISPONENPREDISPONENDESENCADENANDESENCADENANPROMUEVENPROMUEVEN TRATAMIENTOTRATAMIENTODESCOMPENSANDESCOMPENSAN

27 Sexo Sexo Neurológicos Neurológicos Anatómicos Anatómicos Otros Otros Conductuales Conductuales Farmacológicos Farmacológicos Quirúrgicos Quirúrgicos Otros Otros Parto Parto Daño neurológico Daño neurológico Radiación Radiación Cirugía radical Cirugía radical Otros Otros Constipación Obesidad Constipación Obesidad Cirugía Infecciones Cirugía Infecciones Neumopatía Dieta Neumopatía Dieta Tabaquismo Fármacos Tabaquismo Fármacos Ocupación Recreación Ocupación Recreación Ingesta de líquidos Ingesta de líquidos Otros Otros Historia Natural PREDISPONENPREDISPONENDESENCADENANDESENCADENANPROMUEVENPROMUEVEN TRATAMIENTOTRATAMIENTODESCOMPENSANDESCOMPENSAN

28 Sexo Sexo Neurológicos Neurológicos Anatómicos Anatómicos Otros Otros Conductuales Conductuales Farmacológicos Farmacológicos Quirúrgicos Quirúrgicos Otros Otros Parto Parto Daño neurológico Daño neurológico Radiación Radiación Cirugía radical Cirugía radical Otros Otros Constipación Obesidad Constipación Obesidad Cirugía Infecciones Cirugía Infecciones Neumopatía Dieta Neumopatía Dieta Tabaquismo Fármacos Tabaquismo Fármacos Ocupación Recreación Ocupación Recreación Ingesta de líquidos Ingesta de líquidos Otros Otros Envejecimiento Envejecimiento Debilidad Debilidad Otros Otros Historia Natural PREDISPONENPREDISPONENDESENCADENANDESENCADENANPROMUEVENPROMUEVEN TRATAMIENTOTRATAMIENTODESCOMPENSANDESCOMPENSAN

29 Incontinencia Urinaria DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO

30 Cuadro Clínico Antecedentes: Padecimientos neurológicos Padecimientos neurológicos Diabetes mellitus Diabetes mellitus Medicamentos Medicamentos Quirúrgicos QuirúrgicosAntecedentes: Padecimientos neurológicos Padecimientos neurológicos Diabetes mellitus Diabetes mellitus Medicamentos Medicamentos Quirúrgicos Quirúrgicos

31 Cuadro Clínico Detallar y cuantificar cada uno de los síntomas: Detallar y cuantificar cada uno de los síntomas: D IARIO M ICCIONAL (autoevaluación) Registro de la frecuencia y volumen de las micciones Registro de la frecuencia y volumen de las micciones Eventos de urgencia y/o incontinencia Eventos de urgencia y/o incontinencia Micciones en el día y noche Micciones en el día y noche Registro de 3 a 7 días Registro de 3 a 7 días D IARIO M ICCIONAL (autoevaluación) Registro de la frecuencia y volumen de las micciones Registro de la frecuencia y volumen de las micciones Eventos de urgencia y/o incontinencia Eventos de urgencia y/o incontinencia Micciones en el día y noche Micciones en el día y noche Registro de 3 a 7 días Registro de 3 a 7 días

32 Cuadro Clínico D IARIO M ICCIONAL

33 Cuadro Clínico Investigar las consecuencias de los síntomas en la Calidad de Vida: Sociales Sociales Psicológicas Psicológicas Físicas Físicas Económicas Económicas Sexuales Sexuales Investigar las consecuencias de los síntomas en la Calidad de Vida: Sociales Sociales Psicológicas Psicológicas Físicas Físicas Económicas Económicas Sexuales Sexuales Calidad de Vida %

34 Diagnóstico : Exploración Físico Funcional Abdominal Abdominal Vejiga palpable Vejiga palpable Vaginal Vaginal Prolapso Prolapso Abdominal Abdominal Vejiga palpable Vejiga palpable Vaginal Vaginal Prolapso Prolapso Neurológico Tono anal Sensibilidad perineal Reflejos Ms. Is. Contracción del piso pélvico

35 DiagnósticoDiagnóstico Exámenes de laboratorio: Exámen general de orina c/ urocultivo. Exámen general de orina c/ urocultivo. Química sanguínea: Química sanguínea: Glucemia, creatinina, etc. Glucemia, creatinina, etc. Otros Otros Exámenes de laboratorio: Exámen general de orina c/ urocultivo. Exámen general de orina c/ urocultivo. Química sanguínea: Química sanguínea: Glucemia, creatinina, etc. Glucemia, creatinina, etc. Otros Otros

36 UrodinámicaUrodinámica Definición Es el estudio de la función y disfunción del transporte y almacenamiento de la orina. Reproducción de las fases de llenado y vaciamiento vesical. Definición Es el estudio de la función y disfunción del transporte y almacenamiento de la orina. Reproducción de las fases de llenado y vaciamiento vesical.

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38 Estudios Urodinámicos Cistometría Fase de llenado: Sensibilidad propioceptiva. Sensibilidad propioceptiva. Capacidad vesical. Capacidad vesical.Cistometría Fase de llenado: Sensibilidad propioceptiva. Sensibilidad propioceptiva. Capacidad vesical. Capacidad vesical.

39 Estudios Urodinámicos Cistometría Fase de vaciado: Detrusor Detrusor Contracción vesical Contracción vesical Flujo de orina Flujo de orina Orina residual Orina residualCistometría Fase de vaciado: Detrusor Detrusor Contracción vesical Contracción vesical Flujo de orina Flujo de orina Orina residual Orina residual

40 Estudios Urodinámicos Videourodinámica Util para conocer la estructura y función de la vejiga, esfínter y uretra. Util para conocer la estructura y función de la vejiga, esfínter y uretra.Videourodinámica

41 TratamientoTratamiento Conductual Conductual Fisioterapia Fisioterapia Farmacológico Farmacológico Quirúrgico Quirúrgico Conductual Conductual Fisioterapia Fisioterapia Farmacológico Farmacológico Quirúrgico Quirúrgico

42 TratamientoTratamiento Conductual Objetivo: restablecer el control cortical de la vejiga Objetivo: restablecer el control cortical de la vejiga Necesario: motivación del paciente Necesario: motivación del paciente Técnica: Técnica: Establecer programas de micción Establecer programas de micción Control de cantidad y calidad de líquidos Control de cantidad y calidad de líquidosConductual Objetivo: restablecer el control cortical de la vejiga Objetivo: restablecer el control cortical de la vejiga Necesario: motivación del paciente Necesario: motivación del paciente Técnica: Técnica: Establecer programas de micción Establecer programas de micción Control de cantidad y calidad de líquidos Control de cantidad y calidad de líquidos

43 TratamientoTratamiento Fisioterapia del piso pélvico Ejercicios musculares del piso pélvico (MPP) Ejercicios musculares del piso pélvico (MPP) Dr. Kegel(1950) Dr. Kegel(1950) Fortalecimiento de los músculos pélvicos. Fortalecimiento de los músculos pélvicos. Utiles en pacientes con incontinencia de esfuerzo leve. Utiles en pacientes con incontinencia de esfuerzo leve. Duración de 5 seg. Duración de 5 seg. Fisioterapia del piso pélvico Ejercicios musculares del piso pélvico (MPP) Ejercicios musculares del piso pélvico (MPP) Dr. Kegel(1950) Dr. Kegel(1950) Fortalecimiento de los músculos pélvicos. Fortalecimiento de los músculos pélvicos. Utiles en pacientes con incontinencia de esfuerzo leve. Utiles en pacientes con incontinencia de esfuerzo leve. Duración de 5 seg. Duración de 5 seg.

44 Incontinencia Urinaria

45 Acostada sobre la espalda o de costado, elevar la pelvis y tensar el esfínter alrededor de vejiga y uretra (como si se quisiera interrumpir la micción). Mantener esta posición durante 5 segundos y volver a la posición de reposo. Acostada sobre la espalda o de costado, elevar la pelvis y tensar el esfínter alrededor de vejiga y uretra (como si se quisiera interrumpir la micción). Mantener esta posición durante 5 segundos y volver a la posición de reposo.esfínter Durante la micción, interrumpir y reanudar el flujo de orina varias veces. Durante la micción, interrumpir y reanudar el flujo de orina varias veces. Contraer y relajar el esfínter anal repetidas veces para fortalecer la musculatura que rodea al recto. Contraer y relajar el esfínter anal repetidas veces para fortalecer la musculatura que rodea al recto.esfínter Acostada sobre la espalda o de costado, elevar la pelvis y tensar el esfínter alrededor de vejiga y uretra (como si se quisiera interrumpir la micción). Mantener esta posición durante 5 segundos y volver a la posición de reposo. Acostada sobre la espalda o de costado, elevar la pelvis y tensar el esfínter alrededor de vejiga y uretra (como si se quisiera interrumpir la micción). Mantener esta posición durante 5 segundos y volver a la posición de reposo.esfínter Durante la micción, interrumpir y reanudar el flujo de orina varias veces. Durante la micción, interrumpir y reanudar el flujo de orina varias veces. Contraer y relajar el esfínter anal repetidas veces para fortalecer la musculatura que rodea al recto. Contraer y relajar el esfínter anal repetidas veces para fortalecer la musculatura que rodea al recto.esfínter

46 Tratamiento Farmacológico Primera línea de manejo Anticolinérgicos tipo: antimuscarínicos Anticolinérgicos tipo: antimuscarínicos Uroselectividad. Uroselectividad. Fórmulas de Liberación Prolongada. Fórmulas de Liberación Prolongada. Más efectivos y ampliamente usados Más efectivos y ampliamente usados Oxibutinina. Oxibutinina. Tolterodina: selectividad en vejiga. Tolterodina: selectividad en vejiga. Primera línea de manejo Anticolinérgicos tipo: antimuscarínicos Anticolinérgicos tipo: antimuscarínicos Uroselectividad. Uroselectividad. Fórmulas de Liberación Prolongada. Fórmulas de Liberación Prolongada. Más efectivos y ampliamente usados Más efectivos y ampliamente usados Oxibutinina. Oxibutinina. Tolterodina: selectividad en vejiga. Tolterodina: selectividad en vejiga.

47 TratamientoTratamiento TOLTERODINA TOLTERODINA Desde 1998 Desde 1998 Dosis: 2 mg cada 12 hrs. Dosis: 2 mg cada 12 hrs. Alta selectividad por receptores M2 y M3 vesicales Alta selectividad por receptores M2 y M3 vesicales Menos efectos indeseables Menos efectos indeseables TOLTERODINA OXIBUTININA TOLTERODINA OXIBUTININA TOLTERODINA TOLTERODINA Desde 1998 Desde 1998 Dosis: 2 mg cada 12 hrs. Dosis: 2 mg cada 12 hrs. Alta selectividad por receptores M2 y M3 vesicales Alta selectividad por receptores M2 y M3 vesicales Menos efectos indeseables Menos efectos indeseables TOLTERODINA OXIBUTININA TOLTERODINA OXIBUTININA

48 TratamientoTratamiento TOLTERODINA TOLTERODINA In vivo muestra una mayor selectividad vesical. In vivo muestra una mayor selectividad vesical. Disminuye los efectos sobre glándulas salivales e intestino. Disminuye los efectos sobre glándulas salivales e intestino. Reduce significativamente la frecuencia miccional y los episodios de incontinencia. Reduce significativamente la frecuencia miccional y los episodios de incontinencia. TOLTERODINA TOLTERODINA In vivo muestra una mayor selectividad vesical. In vivo muestra una mayor selectividad vesical. Disminuye los efectos sobre glándulas salivales e intestino. Disminuye los efectos sobre glándulas salivales e intestino. Reduce significativamente la frecuencia miccional y los episodios de incontinencia. Reduce significativamente la frecuencia miccional y los episodios de incontinencia.

49 Tratamiento Quirúrgico Indicaciones: Cuando el tratamiento conservador falla: Cuando el tratamiento conservador falla: Fisioterapia Fisioterapia Fármacos Fármacos Etc. etc. Etc. etc.Indicaciones: Cuando el tratamiento conservador falla: Cuando el tratamiento conservador falla: Fisioterapia Fisioterapia Fármacos Fármacos Etc. etc. Etc. etc.

50 Incontinencia Urinaria Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Quirúrgico Colposuspensión. Colposuspensión. Laparoscópica.Laparoscópica. Cabestrillo. Cabestrillo. Inyecciones periuretrales. Inyecciones periuretrales. Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Quirúrgico Colposuspensión. Colposuspensión. Laparoscópica.Laparoscópica. Cabestrillo. Cabestrillo. Inyecciones periuretrales. Inyecciones periuretrales.

51 Incontinencia Urinaria Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Quirúrgico

52 Incontinencia Urinaria


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