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FACULTAD DE MEDICINA, UNAM XIV CURSO DE SISTEMATIZACIÓN DE CONOCIMIENTOS MÉDICOS MODULO: ENDOCRINOLOGÍA TEMAFECHA Y HORARESPONSABLE 18 de mayo de 2005.

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1 FACULTAD DE MEDICINA, UNAM XIV CURSO DE SISTEMATIZACIÓN DE CONOCIMIENTOS MÉDICOS MODULO: ENDOCRINOLOGÍA TEMAFECHA Y HORARESPONSABLE 18 de mayo de TUMORES HIPOFISIARIOS 1.Presente de la endocrinología 2.Acromegalia 1.Cuadro clínico 2.Diagnóstico 3.Tratamiento 3.Prolactinomas 1.Cuadro clínico 2.Diagnóstico 3.Tratamiento 4.Discusión de caso clínico (1) 16:00 a 16:15 hs 16:15 a 17:00 hs. 17:00 a 17:30 hs. 17:30 a 17:45 hs. GUILLERMO FANGHÄNEL R E C E S O17:45 a 18:00 hs. 2. HIPOPITUITARISMO 1.Definición y etiología 2.Cuadro clínico 3.Diagnóstico 4.Tratamiento 5.Discusión de caso clínico (2) 18:00 a 18:15 hs. 18:15 a 18:20 hs. 18:20 a 18:30 hs. 18:30 a 18:45 hs 18:45 a 19:00 hs. YUSIMIT LEDESMA 3. OBESIDAD 1.Epidemiología Nacional 2.Fisiopatogenia 3.Pasado, presente y futuro del tratamiento 4.Discusión de caso clínico (3) 19:00 a 19:10 hs. 19:10 a 19:20 hs. 19:20 a 19:45 hs 19:45 a 20:00 hs. GUILLERMO FANGHÄNEL

2 19 de mayo de DIABETES TIPO 2 1.Epidemiología Nacional 2.Clasificación de la ADA 3.Fisiopatogenia 4.Síndrome metabólico 5.Presente y futuro de los hipoglucemiantes orales 6.Insulinoterápia temprana 7.Discusión de caso clínico (4) 16:00 a 16:15 hs. 16:15 a 16:30 hs. 16:30 a 16:45 hs. 16:45 a 17:00 hs 17:00 a 17:15 hs. 17:15 a 17:30 hs. 17:30 a 17:45 hs LETICIA SÁNCHEZ-REYES R E C E S O17:45 a 18:00 hs 5. HIPERTIROIDISMO 1.Definición y etiología 2.Cuadro clínico 3.Diagnóstico 4.Tratamiento 5.Discusión de caso clínico (5) 18:00 a 18:15 hs. 18:15 a 18:20 hs. 18:20 a 18:30 hs, 18:30 a 18:45 hs. 18:45 a 19:00 hs YUSIMIT LEDESMA 6. HIPOTIROIDISMO 1.Definición y etiología 2.Cuadro clínico 3.Diagnóstico 4.Tratamiento 5.Discusión de caso clínico (6) 19:00 a 19:15 hs. 19:15 a 19:20 hs. 19:20 a 19:30 hs, 19:30 a 19:45 hs. 19:45 a 20:00 hs YUSIMIT LEDESMA

3 20 de mayo de a. HIPERPARATIROIDISMO 1.Definición y etiología 2.Cuadro clínico 3.Diagnóstico 4.Tratamiento 7.b. HIPOPARATIROIDISMO 1.Generalidades 16:00 a 16:15 hs. 16:15 a 16:20 hs. 16:20 a 16:30 hs, 16:30 a 16:40 hs. 16:40 a 17:00 hs YUSIMIT LEDESMA 8. HIPERCORTISOLISMO 1.Clasificación, etiología 2.Cuadro clínico 3.Diagnóstico 4.Tratamiento 5.Discusión de caso clínico (7). 17:00 a 17:15 hs. 17:15 a 17:20 hs. 17:20 a 17:30 hs, 17:30 a 17:45 hs. 17:45 a 18:00 hs LETICIA SÁNCHEZ-REYES R E C E S O18:00 a 18:15 hs 9. LIPIDOS Metabolismo Factores de riesgo cardiovascular Diagnóstico de las dislipidemias Tratamiento Discusión de caso clínico (8) 18:15 a 18:40 hs. 18:40 a 19:00 hs. 19:00 a 19:20 hs. 19:20 a 19:45 hs. 19:45 a 20:00 hs GUILLERMO FANGHÄNEL

4 Acromegalia

5 Hipotálamo H. de Crecimiento Hipófisis Acetilcolina ( + ) GABA ( + ) Cartílago de crecimiento Somatomedina Acción Metabólica Estrés Ejercicio Algunos Aminoácidos Opioides Mala nutrición Hipoinsulinemia ( + ) ( - ) Serotonina ( + ) Dopamina ( + ) NA ( + ) Factores Inhibidores de GH - Somatostatina ( - ) Factores liberadores de GH - Ghrelina - Somatocrinina - Péptido Histidin-metionina ( + )

6 Hipotálamo H. de Crecimiento Hipófisis GABA ( - ) Acetilcolina ( - ) Factores Inhibidores de GH - Somatostatina Producción Ectópica de GhRh Factores liberadores de GH - Ghrelina - Somatocrinina - Péptido Histidin-metionina Serotonina ( + ) ( + ) Somatomedina Acción Metabólica Cartílago de crecimiento ( - ) Estrés Ejercicio Algunos Aminoácidos Opioides Mala nutrición Hipoinsulinemia Dopamina ( + ) ( - )( + ) Dopamina ( + )

7 Acciones Fisiológicas de la GH Estimula Somatomedina Inhibe Hexoquinasa Efecto Diabetogénico Estimula la Lipólisis Anti-Andropausia

8 Sustancias Endógenas que ESTIMULAN la Secreción de Hormona de Crecimiento 1.Gn-RH 2.Ghrelinas 3.Estrogenos 4.Glucagon 5.Vasopresina 6.Sueño (Fase III y IV) 7.Estrés 8.Agonistas Adrenérgico 9.Antagonistas β- Adrenérgicos 10.Agonistas Dopaminérgicos 11. Agonistas Acetilcolinérgicos 12. Hipoglucemia 13. Ayuno 14. Aminoácidos 15. Uremia 16. Cirrosis

9 Sustancias Endógenas que INHIBEN la Secreción de GH 1.Somatostatina 2.REM del sueño 3.Deprivación emocional 4.Antagonistas -Adrenérgicos 5.Agonistas β- Adrenérgicos 6.Antagonistas Acetilcolinérgicos 7.Hiperglucemia 8.Obesidad 9.Hipotiroidismo 10. Altos niveles de corticoides

10 Prevalencia de Adenoma hipofisiarios 1.Adenomas productores de GH 2.Adenomas productores de PRL 3.Adenomas productores de GH y PRL 4.Adenomas Corticotropos 5.Adenomas Tirotropos 6.Adenomas Gonadotropos 7.No funcionales (inclu. Oncocitomas) 8.Adenomas Pluri-hormonales Tipo de Adenoma Prevalencia (%)

11 Etiología de la Acromegalia Gangliocitoma Adenoma hipofisiario Tumor ectópico de GhRh 59% Carcinoide de bronquios (55%) gastrointestinal/pancreas (25%) no determinado (20%) 21 % Islotes de páncreas 7% carcinoma de células pequeñas 3% adenoma adrenal

12 Diagnóstico de la Acromegalia Cuadro clínico

13 Cuadro Clínico de la Acromegalia Crecimiento acral 57 % Sudoración52 % Cansancio50% Visceromegalia43 % Artralgias41 % Intolerancia a CHO39 % Macroglosia38 % S. túnel del carpo25 % Hipertensión21 % Hiperglucemia17 %

14 Diagnóstico de la Acromegalia Cuadro clínico Medición de Hormona de Crecimiento

15 Diagnóstico de la Acromegalia Medición de Hormona de Crecimiento (< 2 ng/ml) Medición IGF-1(Somatomedina C = ng/ml) Falla a la Inhibición de GH post CTG (80 %) Prueba de TRH positiva (60 %)

16 Diagnóstico Diferencial de la Hiper-Somatotropinemia 1.Estrés 2.Estrógenos 3.L-Dopa 4.Hipoglucémia 5.Anorexia nervosa 6.Cirrosis 7.Insuf. Renal Crónica 8.Mala nutrición 9.Ectopia Condiciones sistémicas 1.Adolescencia 2.Anorexia 3.Depresión 4.Porfiaría 5.Síndrome diencefálico Desordenes del SNCDesordenes hopofisiarios 1.Tumor 2.Silla turca vacía 3.Prolactinoma

17 Los resultados de GH e IGF-1 se pueden afectar Laboratorio Edad Sexo Estrógenos Malanutrición Obesidad Enf. Hepática o renal Emabrazo Pubertad Medicación

18 Diagnóstico de la Acromegalia Cuadro clínico Medición de hormona de crecimiento Imagenología

19 Tratamiento de la Acromegalia METAS Revertir sintomatología Suprimir síntomas compresivos Disminuir niveles de GH Disminuir IGF-1 Disminuir actividad

20 Tratamiento de la Acromegalia Discutir las metas con el paciente Agonista de DA Bromocriptina (2.5 a 7.5 mg. Al día vía oral) Quinagolida (0.5 a 1.0 mcg. al día vía oral) Pergolide (Permax 0,05 a 1.0 mg VO al día) Cabergoline (0.5 a 1.5 mg. VO al día) Somatostatina (0.05 a 0.1 mg SC cada 8 hs) Somatostatina LAR (10 a 40 mg IM cada mes

21 Tratamiento de la Acromegalia Antagonistas de los receptores de GH Pegvisomant

22 Tratamiento de la Acromegalia Radioterapia 40 a 75 Gy

23 Tratamiento de la Acromegalia Cirugía Transesfenoidal Transcraneal

24 Diagnostico de Acromegalia Cirugía GH < 2 ng/ml y/o IGF-1 < 400 ng/ml Monitoreo con IGF-1 Control con IGF-1 Contraindicación de la cirugía Falla a la cirugía Iniciar con DA, octreotide o pegvisomant Eventos adversos o IGF-1 elevada Considerar alternativas Medicas, radioterapia o cirugía Continuar tratamiento

25 Prolactinomas

26 Hipotálamo Gónada Prolactina Hipófisis GABA ( - ) Estrés ISRSs Algunos ADTric. Acetilcolina ( - ) Factores Inhibidores de PRL - Dopamina Estrógenos Dopamina ( - ) Opioides Reserpina Risperidona Factores liberadores de PRL - Hormona Liberadora de TSH - Polipeptido Intestinal Vasoactivo - Péptido Histidin-metionina Serotonina ( + ) Glándula Mamaria Suprarrenal ( - )

27 Acciones Fisiológicas de la Prolactina Mamogénica Lactogénica Período puerperal Participa en la función ovárica Regula la actividad osmolar vascular Ferohormona

28 Sustancias Endógenas que ESTIMULAN la Secreción de Prolactina 1.TRH 2.Estrógenos 3.Péptido Intestinal Vaso-activo 4.Péptidos opióides 5.Péptido Histidina-Isoleucina 6.Gh-RH 7.Gn-RH 8.Oxitocina 9.Vasopresina 10.Histamina (H1) 11.Bradikinina 12.Angiotensina II 13. Neurotensina 14. Sustancia P 15. CRH (?) 16. Colecistoquinina (CCK) 17. Bombensina 18. Gastrina 19. Galanina 20. Calcitonina 21. MSH-alfa 22. Melatonina 23. Factor activador de plaquetas 24. Factor de crecimiento epidermal

29 Sustancias Endógenas que INHIBEN la Secreción de Prolactina 1.Dopamina 2.GABA 3.Somatostatina 4.Acetilcolina 5.Glucocorticoides 6.Péptido asociado a Gonadotropinas

30 Diagnóstico Diferencial de la Hiperprolactinemia (1) 1.Estrés 2.Embarazo 3.Pseudo-ciesis 4.Hipotiroidismo 5.Síndrome Cushing 6.Cirrosis 7.Insuf. Renal Crónica 8.Estimulación mamaria Condiciones sistémicas 1.Meningeomas 2.Cranefaring. 3.Sarcoidosis 4.Autoinmune 5.Vascular 6.Tumores 7.Radioterápia Desordenes del SNCDesordenes hopofisiarios 1.Prolactinoma 2.Silla turca vacía 3.Acromegalia 4.Sección del tallo

31 Medicamentos 1.Neurolépticos de 1a- generación: - Fenotizidas - Haloperidol 2.Neurolépticos de 2a. Generación: - Risperidona - Ziprasidona 3.Antidepresivos: - Tricíclicos - Inhib- recaptura serotonina - Inhibidores de MAO 4. Dexfenfluramina 5. Antihipertensivos: - Reserpina - Alfa-metil-dopa - Verapamil 6. Otros - Cimetidina - Estrógenos - Opiodes Diagnóstico Diferencial de la Hiperprolactinemia (2)

32 Hipotálamo Prolactina Hipófisis Factores liberadores de PRL - Hormona Liberadora de TSH - Polipeptido Intestinal Vasoactivo - Péptido Histidin-metionina Serotonina ( + ) Factores Inhibidores de PRL - Dopamina Dopamina ( - ) Estrés ISRSs Algunos ADTric.

33 Hipotálamo Prolactina Hipófisis Factores Inhibidores de PRL - Dopamina Factores liberadores de PRL - Hormona Liberadora de TSH - Polipeptido Intestinal Vasoactivo - Péptido Histidin-metionina Serotonina ( + ) Dopamina ( - )

34 Antipsicóticos. Mecanismo de Acción Bloqueo de dopamina Tracto Nigrostatrial Desórdenes del movimiento Tracto Mesolímbico Eficacia Antipsicótica Tracto Tuberoinfundibular Elevación de Prolactina Tracto Mesocortical Disminuye Actividad

35 Relativa unión a Receptores D2 Relativa unión a Receptores D2 Unión a receptores D2 Estrecha: ziprasidona risperidona haloperidol, etc. Baja: quetiapina clozapina DopaminaIntermedia: olanzapina sertindola

36 F 1,20 =7.3. p< Dopamina D 2 Receptor Ocupado Niveles de Prolactina (ng/mL) Receptores D 2 Ocupados, Predice Elevación de Prolactina Receptores D 2 Ocupados, Predice Elevación de Prolactina Kapur S, et al. Am J Psychiatry. 2000;157(4): Mujeres con Hiperprolactinemia Hombres con Hiperprolactinemia Hombres con Prolactina normal Mujeres con Prolactina normal

37 Efectos adversos de la Hiperprolactinemiaa 1.Infertilidad 2.Alteraciones menstruales 3.Anovulación 4.Ciclos irregulares 5.Hipoandrogenismos 6.Disminución de la libido 7.Hipo-orgasmia 8.Galactorrea 1.Disminuc. densidad mineral ósea 2.Mutagénico 3.Carcinogenético 4.Riesgo de cáncer de mama 5.Incremento del riesgo cardiovascular 6.Hiperplasia mamaria 7.Hiperplasia de islotes pancreáticos 8.Anormalidades del sistema inmune 9.Ansiedad, Depresión, Hostilidad ESFERA GONADALOTRAS

38 Reporte Endocrino y Alteraciones Sexuales por Hiperprolactinemia Mujeres Disturbios Menstruales (más del 90%) Galactorrea (10-57%) Mastalgia Disfunción Sexual ( 30%) Infertilidad Disminución de densidad ósea, mediada por relativa o absoluta deficiencia de estrógenos Hombres Disminución del la libido Disfunción Eréctil (23-54%) Disfunción de Eyaculación (más del 50%) Disminución de la Espermatogénesis Disminución de la densidad ósea, mediada por relativa o absoluta deficiencia de Testosterona

39 Relación Hiperprolactinemia Hipoestrogenismo Niveles de Prolactina (U/L) J Clin Psychopharmacol. 2002;22:

40 Tratamiento del Hipogonadismo en la Hiperprolactinemia Normalizan prolactina – agonistas de DA Reemplazo de esteroides sexuales Necesidad de contraceptivos Anti-concepción: estrógeno (+ progestinas) Cíclicos (mensuales) Combinados (no mensuales) Hombres: testosterona: algunas formulación Discutir metas con el paciente

41 Efectos adversos de la Hiperprolactinemiaa 1.Infertilidad 2.Alteraciones menstruales 3.Anovulación 4.Ciclos irregulares 5.Hipoandrogenismos 6.Disminución de la libido 7.Hipoorgasmia 8.Galactorrea 1.Disminución de densidad Mineral Ósea 2.Mutagénico 3.Carcinogenético 4.Riesgo de cáncer de mama 5.Incremento del riesgo cardiovascular 6.Hiperplasia mamaria 7.Hiperplasia de islotes pancreáticos 8.Anormalidades del sistema inmune 9.Ansiedad, Depresión, Hostilidad ESFERA GONADALOTRAS

42 Densidad Ósea en Mujeres con Hiperprolactinemia * ** gm/cm 2 Klibanski A et al. N Engl J Med 1980; 303: * p 0.05

43 Densidad Ósea en Hombres y Mujeres con Hiperprolactinemia Halbreich U. Psychosom Med. 1995;57: T-score

44 Efectos adversos de la Hiperprolactinemia 1.Infertilidad 2.Alteraciones menstruales 3.Anovulación 4.Ciclos irregulares 5.Hipoandrogenismos 6.Disminución de la libido 7.Hipo-orgasmia 8.Galactorrea 1.Disminuc. densidad mineral ósea 2.Mutagénico 3.Carcinogenético 4.Riesgo de cáncer de mama 5.Incremento del riesgo cardiovascular 6.Hiperplasia mamaria 7.Hiperplasia de islotes pancreáticos 8.Anormalidades del sistema inmune 9.Ansiedad, Depresión, Hostilidad ESFERA GONADALOTRAS - Halbreich U et. al. Psychoneuroendocrinology 2003; 28 Suppl 1: 53:67 - Compton MT. Psychopharmacol Bull 2002; 36: Harvell DM, Carcinogenesis 2002 Jan;23(1): Pal JK,,Psychosom Med 2000 Sep-Oct;62(5):736-8

45 Posible Papel Carcinogénetico de la Hiperprolactinemia Posible Papel Carcinogénetico de la Hiperprolactinemia - Respuesta carcinogenética de Risperidona Máxima dosis en humanos (múltiple) en mg/m2 (mg/kg) Tipo de TumorEspecieSexoNivel de efecto bajo Nivel de no efecto alto Adenoma Hipofisiario RatónHembra0.75 (9.4)0.2 (2.4) Adenoma Pancreático Endocrino RataMacho1.5 (9.4)0.4 (2.4) Adenocarcinoma de Glándula Mamaria RatónHembra0.2 (2.4)no RataHembra0.4 (2.4)no RataMacho6.9 (37.5)1.5 (9.4) Neoplasia Total de Glándula Mamaria RataMacho1.5 (9.4)0.4 (2.4)

46 Hiperprolactinemia puede favorecer Hiperplasia o Adenomas Pancreáticos Estudios inmunohistoquímicos han demostrado que Prolactina es capaz de activar líneas clónales de localización subcelular como JAK2/STAT5, lo cual puede favorecer a una translocación en la información celular y desarrollar hiperplasia o adenomas endocrinos en la glándula - Brelje TC et. al. J Histochem Cytochem 2002; 50:

47 Discutir las metas con el paciente Agonista de DA Bromocriptina (2.5 a 7.5 mg. Al día vía oral) Quinagolida (0.5 a 1.0 mcg. al día vía oral) Pergolide ( Cabergoline (0.5 a 1.5 mg. al día vía oral) Parlodel LAR (100 mg IM cada mes) Cirugía Transesfenoidal Transcraneal Tratamiento de la Hiperprolactinemia Tumoral

48 Caso Clínico 1 Tema: HIPOTALAMO-HIPOFISIS

49 Resumen: Mujer de 22 años, con menarca a los 12 años, con ritmo regular hasta los 20 años en que se presentan ciclos menstruales de 60 hasta 90 días. Se agrega a la edad de 21 años, cambios en su cara siendo esta de rasgos más grotescos y ha requerido cambio de número de calzado. Se acompaña de sudoración generalizada, piel Seborreica y cansancio. Hace 8 meses se agrega galactorrea, la cual persiste hasta la actualidad.

50 REACTIVO 1 El primer diagnostico en que se debe pensar es A) Ovarios poliquisticos B) Prolactinoma C) Acromegalia D) Tumor productor de PRL y GH E) Craneofaringeoma REACTIVO 2 La determinación de GH basal fue de 18 ng/ml y post CTG de 15 ng/ml, con estos resultados corroboraría A) Ovarios poliquisticos B) Prolactinoma C) Acromegalia D) Tumor productor de PRL y GH E) Craneofaringeoma

51 REACTIVO 3 Decide UD. tratar de confirmar tumor hipofisiario que estudio sería el más adecuado A) TAC de hipófisis B) Placa simple de cráneo AP y lateral C) Neumoencefalograma D) Prueba de supresión con bromocriptina E) Resonancia magnética con gadolineo REACTIVO 4 Se le realiza prueba de TRH resultando GH: 16, 12, 16 y 14 ng/ml, con PRL de 25, 36, 54 y 76 ng/ml lo cual sugiere A) Prolactinoma B) Acromegalia C) Tumor productor de GH y PRL D) Craneofaringeoma E) Ovarios poliquisticos

52 REACTIVO 5 En caso de que Ud. decida tratar a la paciente con Somatostatina que dosis utilizaría A) 0.05 a 0.2 mg SC cada 8 hs B) 0.5 a 2 mg SC cada 8 hs C) 1 a 2 mg IV cada diarios D) 5 a 10 mg VO antes de dormir E) 100 mg IM cada mes

53 Gracias por su atención

54 HIPOPITUITARISMO Dra. Yusimit Ledesma Osorio Endocrinología

55 Hormonas producidas por Hipófisis Hormona del crecimiento (GH) Hormona estimulante del tiroides (TSH) Hormona estimulante de la glándula Suprarrenal (ACTH) Prolactina Hormona Folículo- estimulante (FSH) Hormona Luteinizante (LH) Hormona Antidiurética (ADH) Oxitocina

56 Interacciones Hipotálamo-Hipófisis- Organo-Diana

57 DEFINICION Es la deficiencia de una o varias hormonas hipofisarias (el déficit puede ser parcial o completo) La falta de la hormona conlleva a una pérdida de la función de la glándula diana u órgano blanco

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59 ETIOLOGÍA: Invasor : Tumores Hipofisarios Craneofaringiomas Tumores metastásicos Aneurisma Carotídeo Encefalocele Basal Infarto: Necrosis postparto (Síndrome de Sheehan) Apoplejía Hipofisaria Infiltrador : Sarcoidosis Hemocromatosis Histiocitosis x (Enfermedad de Hand-Schuller- Christian,granuloma eosinófilo, enfermedad de Letterer-Siwe)

60 ETIOLOGÍA Lesión: Traumatismo craneal Abuso de menores Inmunológico: Hipofisitis Linfocítica Iatrógeno: Cirugía Radioterapia Infeccioso: Micosis, Tuberculosis, Sífilis Idiopático: Familiar Aislado: GH (enanismo, privación emocional) LH, FSH (Síndrome de Kallman) TSH, ACTH, PRL

61 Cuadro Clínico Depende de la etiología Depende del déficit hormonal

62 Cuadro clínico Es variable Depende de la extensión y grado severidad del déficit hormonal De la rapidez de instauración Orden de afectación de las hormonas hipofisarias

63 Síntomas del Hipopituitarismo Déficit de gonadotropinas En mujeres: trastornos menstruales, disminución de la líbido,sequedad vaginal, pérdida de características femeninas, infertilidad En Hombres: Infertilidad, disfunción sexual, pérdida de los caracteres sexuales secundarios. Déficit de hormona del crecimiento En niños: Baja talla En adultos : Disminución de la masa muscular, astenia, aumento de mortalidad cardiovascular

64 Síntomas del Hipopituitarismo Déficit de hormona estimulante del tiroides Síntomas de Hipotiroidismo, aumento de peso, intolerancia al frío, adinamia, bradicardia, piel seca, constipación, anemia, son infrecuentes los cambios mixedematosos evidentes, ausencia de bocio Déficit de corticotropina Hipotensión, hipoglucemias, fatiga, anorexia, respuesta disminuida al estrés, pérdida de peso Es poco común el colapso que se presenta en la enfermedad de Addison. Ausencia de Hiperpigmentación

65 Síntomas del Hipopituitarismo Déficit de prolactina Incapacidad para la lactancia postparto

66 Otros síntomas que se pueden presentar Dependiendo de la etiología En los pacientes con grandes tumores hipofisarios pueden presentarse síntomas por compresión de estructuras vecinas

67 Relación de la Hipófisis con estructuras vecinas

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69 Relación de la Hipófisis con estructuras Vecinas

70 Diagnóstico Estudios Hormonales Estudios Imagenológicos Otros

71 Estudios Hormonales Determinación basal de hormonas hipofisarias (GH, TSH, PRL, ACTH, LH, FSH) Determinaciones hormonales de la secreción de las glándula blanco (Igf 1, T4 y T3 libres, cortisol y estrógenos) Pruebas de Estimulación

72 PRUEBAS DE ESTIMULACIÓN ACTH: Prueba de estimiulación con ACTH, metirapona, CRH, hipoglucemia inducida por insulina TSH: Prueba de TRH Prolactina: Prueba de TRH LH y FSH: Prueba GnhRH, clomifeno GH: Hipoglucemia inducida por insulina, GRH, ejercicio

73 ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS Radiografía selectiva de silla turca Tomografía Axial computarizada Resonancia Magnética Nuclear

74 OTROS ESTUDIOS Estudios neuroftalmológicos: Pericampimetría, fondo de ojo Otros: Biometría hemática, glucemia, electrólitos en sangre, Electrocardiograma

75 Tratamiento Tratar la causa Terapia hormonal de Reemplazo

76 TRATAMIENTO HORMONAL DE REEMPLAZO Debe ser en un orden ACTH: Glucocorticoides (Hidrocortisona, prednisona, cortisona) TSH: Levotiroxina sódica FSH y LH: En mujeres: Estrógenos, progesterona, gonadotropinas En hombres: Andrógenos y Gonadotropinas GH: Hormona de crecimiento

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78 Caso Clínico 2 Tema: HIPOPITUITARISMO

79 Resumen: Mujer de la raza blanca de 29 años de edad, sin antecedentes de importancia, que en el parto de su primer y único hijo presenta sangrado abundante, difícil de controlar, que motivó que se le realizara una histerectomía de urgencia, permaneciendo internada en terapia intensiva hasta mejoría de su estado general, presentando después de este evento imposibilidad para la lactancia, astenia, no reaparición de sus ciclos menstruales y caída del vello púbico y axilar. Al examen físico palidez cutáneo- mucosa, resequedad de la piel, bradicardia sinusal, FC: 52 lat/min T/A:90/60 mmhg. Ausencia de vello púbico y axilar. Biometría hemática con hemoglobina de 87 g/l, glucosa: 67 mg/dl, sodio 130 meq/l y potasio 5.2 meq/l. Hormona Folículo Estimulante (FSH) 0.5 mUI/ml ( ), Hormona Luteinizante (LH) 1.0 mUI/ml ( ), Prolactina 0.6 ng/ml ( ), Estradiol 5.0 pg/ml ( ), Hormona Estimulante del Tiroides (TSH) 0.02 I/ml ( ), Triyodotironina (T3) 24 ng/dl ( ), Tiroxina (T4) 2.0 mcg/dl ( ), ACTH) 0.03 pg/ ml (20-80), Cortisol Basal en sangre 12 ng/ml (70-250).

80 Reactivo 1: Según los resultados de los análisis la paciente presenta: A) Hipotiroidismo B) Hipopituitarismo C) insuficiencia suprarrenal secundaria D) Hipoprolactinemia E) Hipogonadismo secundario Reactivo 2 La disminución de los niveles de glucosa que presenta la paciente obedecen a: A) Disminución de los estrógenos B) Disminución de las hormonas tiroideas C) Disminución del cortisol D) Disminución de la prolactina E) Disminución de TSH

81 Reactivo 3 El signo patognomónico del cuadro que presenta la paciente es: A)Hipotensión Arterial B)Bradicardia sinusal C)Palidez D)Imposibilidad para la lactancia E)Trastornos menstruales Reactivo 4 La paciente debe recibir terapia Hormonal de reemplazo en el siguiente orden: A)Corticoesteroides, Hormonas tiroideas, estrógenos B)Hormonas tiroideas, estrógenos, corticoesteroides C)Estrógenos, corticoesteroides, hormonas tiroideas D)Estrógenos, hormonas tiroideas, corticoesteroides E)Corticoesteroides, estrógenos, hormonas tiroideas

82 Reactivo 5 De no recibir la paciente la terapia Hormonal en el orden adecuado puede presentar como complicación: A) Coma Mixedematoso B) Crisis Adrenal C) Hipogonadismo D) Infertilidad E) Apoplejía Hipofisaria

83 G R A C I A S

84 ETIO y FISIOPATOGENIA DE LA OBESIDAD CLINICA INTEGRAL PARA EL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON OBESIDAD (CIPAO) HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

85 Las complicaciones y el peligro de muerte por obesidad, guarda relación directa con la intensidad de la misma.... Edward E. Mason. MD,PhD Departament of Surgery, University of Iowa Hospital and Clinic

86 Risks of Obesity Lew, Garfinkel. J Chron Dis. 1979; 32: Reprinted from Gray. Med Clin North Am. 1989; 73: Obesity and Mortality Risk: American Cancer Society Study of 750,000 men and women Digestive and Pulmonary Disease Cardiovascular Gall bladder Diabetes mellitus Moderate Very lowLowModerateHighVery high BMI Category (kg/m 2 ) Men Women Mortality Ratio

87 RIESGO RELATIVO DE ENFERMEDADES ASOCIADAS A OBESIDAD RR > de 3RR 2-3RR 1-2 Diabetes mellitus tipo 2Cardiopatía coronariaCáncer de mama, endometrio y colon Enfermedad vesicularHipertensión arterialSíndrome de ovario poliquístico DislipidemiaOsteoartritis de rodillas Lumbago InsulinorresistenciaHiperuricemia y gotaAnormalidades fetales Disnea Apnea del sueño World Health Organization Report 1998

88 Proporción de Prevalencia de Morbilidad Atribuible a la Obesidad Diabetes Tipo 2 Hipertensión Enfermedad Coronaria Enfermedad de Vesícula Biliar Osteoartritis Cáncer de Mama Cáncer de Endometrio Cáncer de Colon Wolf AM. Obes Res. 1998; 6: %17%17%30%14%11%11%11%

89 Reporte de la OMS sobre Obesidad De hecho, el sobrepeso y la obesidad son ahora tan comunes que están remplazando los intereses más tradicionales de la salud pública, tales como, desnutrición y enfermedades infeciosas como algunos de los más significativos contribuyentes a la mala salud.. WHO; Obesity, Prevnting and Managing the global pandemic, 1997

90 Definición de Obesidad La obesidad puede definirse simplemente como una enfermedad en la que el exceso de grasa corporal se ha acumulado a un grado en que la salud puede ser afectada adversamente. WHO; Obesity, Prevnting and Managing the global pandemic, 1997

91 Definición de Obesidad Sin embargo el grado de exceso de grasa, su distribución dentro del cuerpo y las consecuencias en la salud relacionadas varían considerablemente entre individuos obesos. WHO; Obesity, Prevnting and Managing the global pandemic, 1997

92 PESO ( Kg) TALLA ( m ) 2 IMC =

93 Indice de Masa Corporal; IMC x IMC x IMC 31.79

94 CLASIFICACION IMC (kg/m²)Riesgo de comorbilidades Peso bajo <18.5 Bajo (pero el riesgo de otros problemas clínicos aumenta) Rango normal Promedio Sobrepeso > 25 Pre-obeso Aumentado Obeso clase I Moderado Obeso Clase II Grave Obeso Clase III>40.0 Muy grave Clasificación de sobrepeso en adultos de acuerdo a IMC. Se clasifica Obesidad como IMC>30 kg/m² THE INTERNATIONAL OBESITY TASK FORCE (IOTF)

95 Circunferencia de Cintura La presencia de exceso de grasa en el abdomen sin importar la proporción con la grasa corporal total es un predictor independiente de los factores de riesgo y morbilidad. La cincunferencia de cintura se correlaciona positivamente con el contenido de grasa visceral NIH; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998.

96 Circunferencia de Cintura y Riesgo de complicaciones metabóicas relacionadas con la obesidad NIH; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, IncrementadoSustancialmente Incrementado Hombre> 94 cm> 102 cm Mujer> 80 cm> 88 cm WHO; Obesity, Prevnting and Managing the global pandemic, 1997 Alto Hombre> 102 cm Mujer> 88 cm

97 Secretaría de Salud de México Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica Campaña de Detección, Prevención y Orientación sobre la Obesidad Mídete la cintura, si tienes más de 90 cm. consulta a tu médico, él tiene la mejor alternativa

98 Relación Cintura/Cadera Una Proporción Cintura/Cadera alta (> 1.0 en hombres y >0.85 en mujeres) se ha usado para identificar pacientes con acumulación de grasa abdominal, pero la evidencia reciente sugiere que la circunferencia de cintura por si sola puede proveer una correlación más práctica con la distribución de grasa abdominal y las enfermedades relacionadas. WHO; Obesity, Preventing and Managing the global pandemic, 1997

99 OBESIDAD OBESIDAD ANDROIDEOBESIDAD ANDROIDE OBESIDAD TORACO ABDOMINALOBESIDAD TORACO ABDOMINAL OBESIDAD MANZANAOBESIDAD MANZANA OBESIDAD GINECOIDEOBESIDAD GINECOIDE OBESIDAD FEMOROPELVICAOBESIDAD FEMOROPELVICA OBESIDAD PERAOBESIDAD PERA

100 OBESIDAD GINECOIDE

101 OBESIDAD ANDROIDE

102 De acuerdo al grupo de consenso sobre obesidad en México convocado por los la Fundación Mexicana para la Salud Asociación Civil: El punto de corte para el diagnóstico de obesidad en México de acuerdo a que su talla tiende a ser baja es de IMC > 27 Kg/m 2. Estas afirmaciones no han sido confirmadas por estudios epidemiológicos publicados. Obesidad en México, Fundación Mexicana para la Salud y Universidad Autónoma de Yucatán, 1999.

103 I M CCintura (cm) DMHTAPromedio Población para escrutinio % DMHTAPromedio Población para escrutinio % Hombres Mujeres } Hombres Mujeres IMC < 22 < 23 Cintura < 83 < 83 El IMC y circunferencia de cintura ideales en México Valores de IMC y circunferencia de cintura para identificar 80% de Mexicanos ya sea con Diabetes Mellitus (DM) o Hipertensión (HTA) Fuente: ENSA Elaboró CNVE. INCMNSZ SSA.

104 ¿Es …. Maldición Herencia Genética Mala Suerte? OBESIDAD

105 Obesidad La obesidad es una enfermedad generalmente adquirida, no es culpa de nuestra mala suerte. Es un padecimiento que se va generando con el tiempo y que representa serios riesgos para nuestra salud en el presente y futuro, NO solamente es el aspecto estético.

106 Es una Enfermedad, Costosa, Crónica, Contagiosa, Incapacitante.

107 ETIOPATOGENIA DE LA OBESIDAD OBESIDAD FACTORES GENÉTICOS ESTILO DE VIDA FACTORES AMBIENTALES FACTORES HORMONALES

108 ETIOPATOGENIA DE LA OBESIDAD PROPUESTA DE DOS CONCEPTOS CON SÓLIDO APOYO EN RESULTADOS DE INVESTIGACIÓN BASICA Y CLINICA : 1.LA OBESIDAD ES EL RESULTADO DE UN DESAJUSTE GENETICO-CONDUCTUAL-ALIMENTARIO Y/O ES UN MECANISMO PROTECTOR A FACTORES AMBIENTALES Y ESTRÉS 2. LA OBESIDAD SE DESARROLLA COMO UNA ENFERMEDAD NEURO-PSICO-ENDOCRINOLOGICA

109 ETIOPATOGENIA DE LA OBESIDAD OBESIDAD FACTORES GENETICOS ESTILO DE VIDA FACTORES HORMONALES PAPEL PROTECTOR DEL ADIPOCITO FACTORES AMBIENTALES Tóxicos Contaminación Industrialización Cambio del hábitat Modernización PCB

110 ADIPOCITO LACTATO PROSTACICLINA ADIPONECTINA TNF- IL-6 LPL ADIPSINA PAI-1 FFA MONOBUTIRINA RESISTINA ANGIOTENSINOGENO PROSTAGLANDINAS CETP LEPTINA

111 REGULACION NEUROENDOCRINA DE LA INGESTA ALIMENTARIA NUCLEO PARAVENTRICULAR NUCLEO VENTROMEDIAL APETITO - NEUROPEPTIDO -Y - OREXINAS - GALANINA -MELANOCORTINA SACIEDAD - SEROTONINA - BOMBENSINA - GLP-1 - CRH - DOPAMINA

112 PSICO - PSICO - NEURO - ENDOCRINOLOGICA ETIO-FISIO-PATOGENIA DE LA OBESIDAD OBESIDAD ENFERMEDAD : ENFERMEDAD :

113 PSICO: Ambiente, Personalidad, Actitud PSICO: Ambiente, Personalidad, Actitud NEURO: Genética, Neurotransmisores NEURO: Genética, Neurotransmisores ENDOCRINOLÓGICA: Hormonas ENDOCRINOLÓGICA: Hormonas ETIO-FISIO-PATOGENIA DE LA OBESIDAD OBESIDAD

114 Obesidad Excelente Modelo de Enfermedad ASISTENCIAL ASISTENCIAL DOCENTE DOCENTE INVESTIGACIÓN INVESTIGACIÓN

115 Obesidad Modelo de Enfermedad ASISTENCIAL Relación Médico-Paciente Relación Médico-Paciente Enfermedad crónica Enfermedad crónica No curable No curable Actitud Positiva y Prolongada Actitud Positiva y Prolongada del Paciente y del Médico del Paciente y del Médico Cooperación Constante Cooperación Constante Asistencia-Fármaco-Economía Asistencia-Fármaco-Economía

116 Obesidad Modelo de Enfermedad EN DOCENCIA Correlación de varios Sistemas Correlación de varios Sistemas Interacción de varias Disciplinas Interacción de varias Disciplinas Aprendizaje a través de Razonar Aprendizaje a través de Razonar

117 Obesidad Modelo de Enfermedad EN INVESTIGACIÓN Ciclo Apetito - Saciedad Ciclo Apetito - Saciedad Ciclo Vigilia - Sueño Ciclo Vigilia - Sueño Ciclo Luz - Oscuridad Ciclo Luz - Oscuridad Ciclo Hipotálamo - Hipófisis - Glándula Ciclo Hipotálamo - Hipófisis - Glándula Ciclo de Biorritmo - Conducta Ciclo de Biorritmo - Conducta Ciclo Inteligencia - Aprendizaje Ciclo Inteligencia - Aprendizaje Fisiopatología de varias enfermedades: Fisiopatología de varias enfermedades: Manía, Esquizofrenia, Demencia, Depresión, Manía, Esquizofrenia, Demencia, Depresión, Bulimia, Anorexia Nervosa, Neurosis, etc. Bulimia, Anorexia Nervosa, Neurosis, etc.

118 Alimentación y Ambiente El ambiente es uno de los principales determinantes de sobrepeso y obesidad. Las influencias ambientales en el sobrepeso y la obesidad se relacionan primariamente a los comportamientos de la alimentación y la actividad física. NIH; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998.

119 Alimentación y Ambiente Las tradiciones socioculturales promueven la sobrealimentación y el consumo preferencial de alimentos con altas calorías. NIH; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998.

120 Alimentación y Ambiente Para mucha gente, aún y cuando la ingesta calórica no está más allá del nivel recomendado, el número de calorías gastadas en la actividad física es insuficiente para compensar el consumo. NIH; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998.

121 Genética en humanos Estudios recientes de individuos con un amplio rango de IMCs, junto con información obtenida de sus padres, hermanos y esposos, sugieren que cerca del 25 al 40 % de las diferencias individuales en la masa o grasa corporal podrían depender de factores genéticos. NIH; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998.

122 Factor Endocrinológico Menos del 5 % de problemas de Obesidad pueden ser atribuidos a disfunciones endocrinas.Menos del 5 % de problemas de Obesidad pueden ser atribuidos a disfunciones endocrinas. (Hipofunción Tiroidea, Síndrome Suprarrenal). (Hipofunción Tiroidea, Síndrome Suprarrenal). Algunas endocrinopatías, facilitan la acumulación de grasa y peso por diferentes, mecanismos, sin embargo, no son las principales causales de Obesidad.Algunas endocrinopatías, facilitan la acumulación de grasa y peso por diferentes, mecanismos, sin embargo, no son las principales causales de Obesidad.

123 Anamnesis 1.Antecedentes familiares de obesidad. 2.Antecedentes mórbidos. 3.Estado psicológico. 4.Inicio obesidad. 5.Tratamientos anteriores. 6.Hábitos alimentarios y actividad física. 7.Ingesta de fármacos. 8.Grado de motivación. 9.Expectativas del tratamiento.

124 Examen físico 1. Signos vitales 2. Grado de obesidad. 3. Obesidad primaria o secundaria 4. Porcentaje de grasa corporal 5. Distribución de la grasa 6. Comorbilidades

125 Estudio de laboratorio 1.Bioimpedanciometría. 2.Calorimetría indirecta. 3.ECG basal o de esfuerzo. 4.Biometría hemática. 5.Insulinemia basal. 6.Orina completa. 7.Perfil bioquímico. 8.Perfil lipídico. 9.T4 y TSH.

126 Algunos casos requieren de: 1.Cortisol libre en orina de 24 horas. 2.Prueba de supresión con dexametasona. 3.Polisomnografía.

127 BENEFICIOS DE LA PERDIDA DE PESO CondiciónPérdida Beneficios de la pérdida de peso de peso Mortalidad10 Kg>20% caída en mortalidad total. >30% caída en muertes relacionadas con diabetes. caída en muertes por cáncer asociado a obesidad. Diabetes10 Kgdescenso en 50% de la glucosa en ayunas. modificado

128 Condición Pérdida Beneficios de la pérdida de peso de peso Presión 10 Kg descenso de 10 mmHg en TA Arterial sistólica. descenso de 20 mmHg en TA diastólica. Lípidos en 10 Kg descenso de 10% del Colesterol Sangre total. descenso de 30% de Triglicéridos. descenso de 15% de LDL. incremento de 8% de HDL. BENEFICIOS DE LA PERDIDA DE PESO modificado

129 Pasado de la Farmacoterapia en la Obesidad Dr. Guillermo Fanghänel

130 DROGA NOMBRE COMERC Introdu- cidas Retiro del Mercado para Obesidad Efecto secundario para su retiro BIBLIOGRAFÍA Hormonas Tiroideas Syntroid Eutirox < Taquicardia Arritmias Atrofia tiroidea Muertes Am J Med 1981; 71: 887 Dinitrofenol? Agranulocitosis Hepatotoxicidad Muerte JAMA 1933; 101: 1472 JAMA 1935; 105:31 Norpseudoefedri na, T3, atropina, aloina, diazepam Redotex?1987Adicción Problemas psiquiatricos HTA Muerte No hay Productos Hormonales

131 DROGA NOMBRE COMERC Introdu -cidas Retiro del Mercado Obesidad Efecto secundario para su retiro BIBLIOGRAFÍA Anfetaminas Bifetamine Adicción, Hipert.Pulmonar Miocarditis, Muerte Am Heart J 1976;91: 792 Fendimetrazina Obalan Anorex (EMEA) IDEM Nefritis interst. J Tox Clin 1988; 26: 249 Clin Nephrol 1998; 50: 252 Fentermina (HCl-Resina) Ionamin Obenix (EMEA) 2000 (FDA) IDEM Psicosis, Valvulopatía c/ fenfluoramina N Engl J Med 1996; 335: 609 N Engl J Med 1997; 337: 606 Dietilpropion (Amfepramona) Tenuate Neobes (EMEA) IDEM Int J Obes 1978; 2: 167 Fenproporex (+ diazepam) Esbelcaps Feprorex ?2000 (EMEA) IDEM J Anal Toxicol 1996; 20: 425 Fenilpropanol- amina Dexatrim Accutrim ?2000 (EMEA) 2000 (FDA) IDEM Hemorragia cerebral N Engl J Med 2000; 343:1826 Mazindol Mazanor Solucaps (EMEA) Nerviosismo, Ansiedad Therapeutics 1987; 242: 777 SIMPATICOMIMÉTICOS, AGONISTAS ADRENERGICOS EMEA:Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos, FDA: Fundación de Drogas y Alimentos

132 DROGA NOMBRE COMERC. CATE GORÍA DOSIS mg/día MECANISMO DE ACCIÓN PLAZO DE TX Fenfluoramina PondiminIV20-120Agonista SERLARGO Dexfenfluoramina Redux Diomeride IV15-30Agonista SERLARGO Fluoxetina ProzacIV20-60Inhib. Recaptura de SER MEDIANO Sertralina Artruline Zoloft IV50-200Inhib. Recaptura de SER MEDIANO Topiramato TopamaxIV GABAergico y anti- glutaminérg. ? SIMPATICOMIMÉTICOS SEROTONINÉRGICOS y GABAERGICOS SEROTONINÉRGICOS y GABAERGICOS Saciedad

133 DROGA NOMBRE COMERC. Aprobación por la FDA Retiro de su aprobación Efecto secundario para su retiro BIBLIOGRAFÍA Efedrina (Pseudo o Sulfato) Efedra Ma-Huang? (por EMEA) (FDA) Adicción Hipert Pulmonar Miocarditis Muerte Int J Obes 1992; 16: 269 Cafeína VariosNo (por EMEA) Insomnio, HTA, Nerviosismo, Infarto, Strok y Muerte Am J Clin Nutr 1992; 55: 246 OTROS FÁRMACOS

134 Presente de la Farmacoterapia en la Obesidad Dr. Guillermo Fanghänel

135 DROGA NOMBRE COMERC. CATE GORÍA DOSIS mg/día MECANISMO DE ACCIÓN PLAZO DE TX Sibutramina Raductil Meridia III10-15Inhib. Recaptura de SER y NA LARGO SIMPATICOMIMÉTICOS SEROTONINÉRGICOS SEROTONINÉRGICOS Saciedad

136 STORM: Cambios promedio de peso durante las fases de pérdida de peso y mantenimiento del peso en un periodo de 2 años (pacientes que terminaron el estudio) Kg Mes Placebo Sibutramina

137 Eventos Adversos Más Comunes Eventos Adversos Más Comunes SibutraminaPlacebo Boca Seca14 10 Aumento de TA 5 11 Taquicardia 5 1 Constipación 5 - Insomnio 2 - Infección de Vías Urinarias 1 2 Cefalea 1 1 Hipersomnia 1 1

138 DROGA NOMBRE COMERC. CATE GORÍA DOSIS mg/día MECANISMO DE ACCIÓN PLAZO DE TX Orlistat XenecalIII Inhibidor de las Lipasas LARGO OTROS FÁRMACOS

139 Orlistat: Mecanismo de Acción 1, 2 1. Zhi J. J Clin Pharmacol. 1995;35: Zhi J. Clin Pharmacol Ther. 1994;56: Inhibición de las lipasas por orlistat bloquea la absorción de la grasa en la dieta 2 La grasa que no se absorbe se excreta en las heces (hasta un tercio de la grasa ingerida) 2

140 Orlistat: Eficacia Semana u Dieta + placebo (n=234) Dieta + orlistat 120 mg tid (n=240) l ll ll l l l l ll l l l l l l l l u u u u u u u u u u u u uu u u u u u u * Dieta HipocalóricaDieta "Eucalórica" *P< Cambio % de Peso Cambio % promedio a partir del Peso Inicial a los 2 Años Datos de Archivo Roche Laboratories, Inc.

141 Orlistat: Efectos Indeseables Durante el primer año de tratamiento los eventos comunmente observados fueron: % Manchado oleoso27 Flatos con descarga24 Urgencia fecal22 Heces oleosas20 Evacuaciones oleosas12 Defecación incrementada11 Incontinencia fecal 8 Committee for Proprietary Medicinal Products

142 FUTURO TERAPÉUTICO DE LA OBESIDAD PARA UN NUEVO MILENIO FUTURO TERAPÉUTICO DE LA OBESIDAD PARA UN NUEVO MILENIO

143 A) NEUROENDOCRINA B) INMUNOGENETICA FUTURO TERAPÉUTICO DE LA OBESIDAD PARA UN NUEVO MILENIO FUTURO TERAPÉUTICO DE LA OBESIDAD PARA UN NUEVO MILENIO GFS, 2003

144 FUTURO TERAPÉUTICO DE LA OBESIDAD PARA UN NUEVO MILENIO FUTURO TERAPÉUTICO DE LA OBESIDAD PARA UN NUEVO MILENIO B) MECANISMO DE ACCIÓN NEURO-ENDOCRINA

145 Korner: J Clin Invest, Volume 111(5).March Agonistas Factor Neurotrófico Ciliar o Análogos GLP-1 Sensibilizadores o miméticos de Insulina Leptina, análogos o sensibilizadores Agonistas del receptor de Melanocortina-4 Agentes serotoninérgicos, Dopamina o Noradrenalina Antagonoistas Antagonistas de los receptores endo-cannabinoides Inhibidores de la síntesis de ácidos grasos Antagonistas de Ghrelina Antagonistas del receptor de la hormona concentradora de melanina Antagonistas del receptor del Neuropepido Y Inhibidores de la Tirosina-Fosfoquinasa-1B Futuro Neuro-Farmacológico en la Obesidad

146 FUTURO TERAPÉUTICO DE LA OBESIDAD PARA UN NUEVO MILENIO FUTURO TERAPÉUTICO DE LA OBESIDAD PARA UN NUEVO MILENIO B) MECANISMO DE ACCIÓN INMUNO - GENÉTICO

147 ANTICUERPOS CONTRA LOS ANTIGENOS DE SUPERFICIE DE LOS ADIPOCITOS ANTISUERO POLICLONAL DE DESTRUCCION DE ADIPOCITOS Futuro Inmuno-Genético en la Obesidad Flint DJ. et. al. Int J Obes Relat Disord 1999; 23 (Suppl): S17 INHIBIDORES DE LA DIFERENCIACION DE LOS DE ADIPOCITOS Stankoff B et. al. J Neurosci 2002; 22: Zvonic S et. al. J Biol Chem 2002; in prenss

148 Realidad. ? Proteínas Proteínas Genética Análogos Análogos Antag. ? Enzimas ? Inmuno Bloq. OBESIDAD

149 Caso Clínico 3 Tema: OBESIDAD

150 Resumen: Hombre de 34 años, director general de una empresa transnacional, con familiares por rama materna (madre y abuela) con diabetes mellitus y padre con hipertensión arterial y con antecedente de infarto al miocardio. A partir de los 28 años deja de realizar ejercicio e inicia aumento de peso progresivo hasta la actualidad. Tabaquismo positivo de 1 cajetilla al día. Alcoholismo frecuente sin llegar a la embriaguez. Reconoce que su alimentación es muy desordenada, abundante en grasas de origen animal y poco contenido de fibra. A la exploración se encuentra TA de , FC de 88 x´, FR 22 x´, Talla de 170 mts., peso de 87 Kg., medición de cintura de 104 cm. Sin otro dato importante. Exámenes de laboratorio relevantes con glucosa 108 mg/dl, ac úrico 7.2 mg/dl, colesterol total de 232 mg/dl, triglicéridos 246 mg/dl, HDL 34 mg/dl y LDL 170 mg/dl.

151 REACTIVO 1 En el paciente cual es su IMC en Kg/m2 A) 26.3 B) 28.7 C) 29.1 D) 30.1 E) 34.8 REACTIVO 2 Por la medición de cintura la obesidad representa un riesgo cardiovascular A) Bajo B) Moderado C) Alto D) Mórbido E) Sin importancia

152 REACTIVO 3 Es probable que el paciente este iniciando con A) Un enfisema pulmonar B) Una angina inestable C) Una cardioangioesclerosis D) Una miocarditis metabólica E) Un Síndrome metabólico REACTIVO 4 La principal indicación terapéutica que UD. iniciaría es A) Dieta hipoproteica B) Cambio de estilo de vida C) Proponerle cirugía bariatrica D) Farmacológica E) Apoyo psicológico

153 REACTIVO 5 Las medidas que UD. indica deberán tener como objetivo inicial la baja de peso en A) 1% B) 3% C) 5% D) 10% E) 15%

154 GRACIAS

155 Aspectos Epidemiológicos de la DIABETES MELLITUS Dra. Leticia Sánchez-Reyes HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

156 Panorama Mundial de la DIABETES MELLITUS

157 Costo directo de la diabetes mellitus tipo 2 en USA. Chan JM et al. Diabetes Care 1994; 17:

158 Panorama en Latino-America de la DIABETES MELLITUS

159

160 Aschner P. Diabetes Trends in Latin America Diabetes Metab Res Rev 2002 Sep-Oct 18 Suppl 3: S La prevalencia de DM-2 en Latino America es de 1.2 a 8% 2. Alta prevalencia en zonas urbanas, con una incremento en su expectativa de 38% en los próximos 10 años 3. Comparado con un estimado del 14% en la población total 4. Se espera que para 2005 podria tener America Latina el doble de casos que E.U., Canada o Europa 5. El diagnóstico ocurre tarde con alta prevalencia de complicaciones crónicas, lo que representa un alto costo en salud

161 Tucker KL, Bermudez OI, Castañeda C. Am J Public Health 2000 Aug 90: Estudio transverso cruzado de 1991 a 1997 en sujetos de 60 a 96 años Puertoriqueños, 113 Dominicanos y 164 Blancos No-Hispánicos de USA 3.La prevalencia fue de 38%, 35% y 23% respectivamente 3.Además el control, utilizando muestra de HbA1c, fue más pobre en los sujetos estudiados en las islas caribeñas

162 Tucker KL, Falcon M, Bianchi A, Cacho E, Bermudez OI. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000 Feb; 55: Prevalencia de limitación funcional e incapacidad en personas mayores de Puerto Rico, República Dominicana y Blancos No-Hispánicos de USA 3. Se encontró incapacidad en el 75%, 73% y 64% respectivamente 3.Las condiciones asociadas fueron: Tabaquismo, alcoholismo, diabetes, obesidad, problemas respiratorios y depresión

163 Panorama de la DIABETES MELLITUS en México

164 Defunciones registradas de diabetes respecto al total Fuente: OMS/CNVE.SSA %

165 Mortalidad por Diabetes Mellitus en México Fuente:.Elaboró CNVE.SSA

166 Fuente:INEGI/Elaboró CNVE.SSA Defunciones % Diarreas Neumonías Enf. 1ª Infancia Accidentes y Violencias Paludismo Diabetes Cáncer Enf. Corazón Accidentes Cirrosis Defunciones % Cinco Principales Causas de Muerte México

167 EVOLUCIÓN DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE DEFUNCIÓN NEUMONÍA ACCIDENTES CARDIOPATÍAS CARDIOPATÍAS 2 DIARREAS GASTROENTERITIS TUMORES TUMORES 2 DIARREAS GASTROENTERITIS TUMORES TUMORES 3 ACCIDENTES NEUMONÍA ACCIDENT ES DIABETES 3 ACCIDENTES NEUMONÍA ACCIDENT ES DIABETES 4 CARDIOPATÍAS CARDIOPATÍASDIABETES ACCIDENTES 4 CARDIOPATÍAS CARDIOPATÍAS DIABETES ACCIDENTES 5 PERINATALES TUMORES PERINATALES HEPATOPATÍAS 6 TUMORES E.V.C. NEUMONÍAS E.V.C. 6 TUMORES E.V.C. NEUMONÍAS E.V.C. 7 E.V.C. CIRROSIS GASTROENTERITIS PERINATALES 7 E.V.C. CIRROSIS GASTROENTERITIS PERINATALES 8 SARAMPIÓNDIABETESE.V.C. NEUMONÍA 8 SARAMPIÓN DIABETES E.V.C. NEUMONÍA 9 CIRROSIS HOMICIDIOS CIRROSIS HOMICIDIOS 9 CIRROSIS HOMICIDIOS CIRROSIS HOMICIDIOS 10 TUBERCULOSIS BRONQUITIS HOMICIDIOS BRONQUITIS MORTALIDAD EN MÉXICO

168 Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular en Individuos de mayores 20 años de Edad en México Fuente: ENEC 1993* Y ENSA 2000** (1) más de 30 ml al día. (2) falta de actividad física de manera habitual. (3) más de 6 gramos al día. Tabaquismo 25.0%Consumo excesivo de sal (3) 75.0% Alcoholismo (1) 66.0%Obesidad 46.3%** Hipercolesterolemia 9.0%Hipertensión arterial %** Sedentarismo (2) 55.0%Diabetes 10.9%**

169 ENEC 1993 Nacional: 8.2% Comparación regional de prevalencias de Diabetes según ENEC 93 y ENSA 2000 Fuente: ENSA 2000 > 126 mg/dl Fuente: ENEC 1993 > 140 mg/dl ENSA 2000 Nacional: 10.9%

170 Prevalencia de la Diabetes México ENSA Con diabetes Sin diabetes % Desconoce que tiene la enfermedad Sabe que tiene la enfermedad Fuente: CNVE/ SSA/ ENSA Información preliminar

171 Prevalencia de Diabetes según Indice de Masa Corporal México < > 35 % I M C < y más % I M C ENEC 93 ENSA 2000 Fuente: DGE / INNSZ / ENEC, 1993 CNVE/ SSA/ ENSA Información preliminar

172 Transición Demográfica Años de edad 30 a a a a a y más 20 a 29 < a Mujeres Hombres % Fuente: CONAPO. Esperanza de vida: 75 años

173 Prevalencia de diabetes según grupo de edad México ENSA 2000 Fuente: DGE / INNSZ / ENEC, 1993 CNVE/ SSA/ ENSA Información preliminar

174 Evolución de la prevalencia de diabetes tipo 2 de 1993 al 2000 y su relación con factores de riesgo coronario factores de riesgo coronario en una población de trabajadores de una Institución de salud. ESTUDIO PRIT FANGHANEL G, SÁNCHEZ-REYES L, BERBER A. SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

175 Conocer la prevalencia de diabetes tipo 2 y su relación con algunos de los factores de riesgo de enfermedad coronaria en trabajadores del Hospital General de México, para apoyar medidas de prevención secundaria Objetivo

176 Se estudiaron a 5355 trabajadores del Hospital General de México, como parte de un programa realizado entre 1993 y el 2000 denominado Estdio PRIT Material y Método

177 a)Conocerse diabético b)Glucosa de ayuno de > 126 mg/dl c)Glucosa de ayuno entre 110 y 125 mg/dl con carga de glucosa positiva a las 2 hs. ( > 200 mg/dl) Estudio PRIT Los criterios para definir diabetes fueron:

178 COMPARACIÓN DE PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO EN EL ESTUDIO PRIT DE / / (n= 2463 vs vs. 1554) PORCENTAJE - - -

179 COMPARACIÓN DE PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO EN EL ESTUDIO PRIT DE / / (n= 2463 vs vs. 1554) PORCENTAJE -- -

180 COMPARACIÓN DE PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO EN EL ESTUDIO PRIT DE / / (n= 2463 vs vs. 1554) PORCENTAJE INCREMENTO: %

181 EVOLUCIÓN DE LA PREVALENCIA DE DIABETES TIPO 2 POR EDAD DE 1994 AL ESTUDIO PRIT

182 Módelo para la Prevención y Control I n d i v i d u o s S i n ECNT ECNT N o i d e n t i f i c a d a ECNT N o t r a t a d a M a n e j o I n a d e c u a d o d e l a ECNT I n d i v i d u o s Sin ECNT ECNT I d e n t i f i c a d a ECNT T r a t a d a M a n e j o A d e c u a d o d e l a ECNT 1 DETECCION Y DIAGNOSTICO ACCESO Y UTILIZACION DE LOS SERVICIOS PREVENCION PRIMARIA CALIDAD DE LA ATENCION AREAS DE INTERVENCION (F. Vinicor, Cdc, Atlanta, USA. Seminario Internacional de Diabetes Mellitus, Nov. Mexico D.F. 1996).

183 Los Problemas de Salud en México y el Mundo Transición nutricional: Al inicio del siglo XXI más personas morirán por problemas de sobrepeso y obesidad que por desnutrición.Transición nutricional: Al inicio del siglo XXI más personas morirán por problemas de sobrepeso y obesidad que por desnutrición. Cada 5 seg se da en el mundo una nueva infección por VIH.Cada 5 seg se da en el mundo una nueva infección por VIH. Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis.Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis. En un año casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial.En un año casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial. Cada hora en México mueren ocho personas por enfermedades del corazón, cinco personas por diabetes y cuatro por neoplasias.Cada hora en México mueren ocho personas por enfermedades del corazón, cinco personas por diabetes y cuatro por neoplasias. Fuente: CDC, OMS, NHANES y CNVE.

184 CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS

185 DEFINICION:DEFINICION: Grupo de enfermedades metabólicas, caracterizado por hiperglucemia como resultado de:Grupo de enfermedades metabólicas, caracterizado por hiperglucemia como resultado de: –Defectos en la secreción de insulina –Defectos en la acción de la insulina Hiperglucemia crónica se asocia a largo plazo a complicaciones como disfunción y falla en varios órganosHiperglucemia crónica se asocia a largo plazo a complicaciones como disfunción y falla en varios órganos

186 DIABETES MELLITUS CLASIFICACION:CLASIFICACION: –1979 la Asociación Americana de Diabetes publicó la primera clasificación –1980 se realizó una revisión exhausta y las modificaciones pertinentes a dicha clasificación. –Reconociendo cinco subtipos: Diabetes Mellitus insulino dependienteDiabetes Mellitus insulino dependiente Diabetes Mellitus insulino no dependienteDiabetes Mellitus insulino no dependiente Diabetes gestacionalDiabetes gestacional Diabetes relacionada a malnutriciónDiabetes relacionada a malnutrición Otros tiposOtros tipos

187 DIABETES MELLITUS CLASIFICACION:CLASIFICACION: 1998 se realizaron algunas consideraciones:1998 se realizaron algunas consideraciones: »Diabetes tipo 1 »Diabetes tipo 2 »Diabetes Gestacional »Otros tipos

188 DIABETES MELLITUS CLASIFICACION:CLASIFICACION: El término Diabetes Mellitus insulino dependiente y no dependiente se abolieronEl término Diabetes Mellitus insulino dependiente y no dependiente se abolieron Se clasificaba según el tratamiento no así la etiologíaSe clasificaba según el tratamiento no así la etiología Diabetes tipo 1 y tipo 2Diabetes tipo 1 y tipo 2

189 DIABETES MELLITUS CLASIFICACION:CLASIFICACION: Diabetes tipo 1Diabetes tipo 1 –Destrucción primaria de las células ß del páncreas –Predisposición a cetoacidosis –Procesos autoinmunes y aquellos cuya etiología se desconoce

190 DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 (Destrucción de las células ß del páncreas)Diabetes tipo 1 (Destrucción de las células ß del páncreas) Procesos autoinmunesProcesos autoinmunes –Infancia y adolescencia –Otras enfermedades autoinmunes –Anticuerpos: »anti células del islote »anticuerpos anti insulina »ácido glutámico descarboxilasa »anticuerpos anti tirosin fosfatasa –HLA DQA y DRB –Dependientes de insulina

191 DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 (Destrucción de las células ß del páncreas)Diabetes tipo 1 (Destrucción de las células ß del páncreas) Diabetes idiopáticaDiabetes idiopática –Pequeño grupo –Insulinopénicos dependientes de insulina –SIN evidencia de autoinmunidad –SIN asociación con HLA

192 DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 2Diabetes tipo 2 –Mayor prevalencia –Resistencia a la insulina –Secreción inadecuada - relativa deficiencia. –>obesos o tienen una distribución anormal de la grasa de predominio abdominal –Incidencia > edad, obesidad y sedentarismo –Predisposición genética –+ frecuente en mujeres DG, hipertensión y dislipidemia –Diagnóstico tardio

193 DIABETES MELLITUS Dibetes Mellitus - malnutriciónDibetes Mellitus - malnutrición Reclasificó:Reclasificó: Enfermedad del páncreas exócrino

194 DIABETES MELLITUS OTROS TIPOS OTROS TIPOS –Defectos genéticos de la célula ß –Defectos genéticos en la acción de la insulina –Enfermedad del páncreas exócrino –Endocrinopatías –Drogas y químicos inductores de diabetes –Infecciones –Síndromes genéticos asociados a diabetes

195 DIABETES MELLITUS OTROS TIPOS OTROS TIPOS Defectos genéticos de la célula ßDefectos genéticos de la célula ß –Autosómico dominante –Hiperglucemia a temprana edad –Disminución de la secreción de insulina con mínimos defectos o sin ellos en su acción –Mutaciones cromosómicas: 12 (factor de transcripción hepática), 7p (defecto en la molécula de la glucocinasa) y 20q (mutación en el HNF-4æ). –Proinsulina – insulina –Insulina mutante

196 DIABETES MELLITUS OTROS TIPOS OTROS TIPOS Defectos genéticos en la acción de la insulinaDefectos genéticos en la acción de la insulina –Poco frecuente –Trastornos metabólicos: »Hiperinsulinemia »Hiperglucemia moderada - Diabetes severa »Acantosis nigricans »Mujeres: virilazación, ovarios poliquísticos »Ejemplo: Leprechaunismo y Sx. de Rabson-Mendenhall

197 DIABETES MELLITUS OTROS TIPOS OTROS TIPOS Enfermedad del páncreas exócrinoEnfermedad del páncreas exócrino –Mecanismos que condicionen disminción de las células ß del páncreas. –Procesos que involucren al páncreas: »Pancreatitis »Infecciones »Pancreatectomía »Cáncer »Fibrosis quística »Hemocromatosis

198 DIABETES MELLITUS OTROS TIPOS OTROS TIPOS EndocrinopatíasEndocrinopatías – hormonas contrareguladoras de la insulina –Hiperglucemia relativa –- la secrción de insulina –Ejemplo: Somatostatinoma y aldosteronoma

199 DIABETES MELLITUS OTROS TIPOS OTROS TIPOS Drogas y químicosDrogas y químicos –No producen diabetes por si mismos, pueden precipitarla en individuos con resisitencia a la insulina –Predisponen a la destrucción de las células ß del páncreas Vacor y pentamidina –Alteran la función de la insulina Acido nicotínico y glucocorticoides –Condicionar a la producción de anticuerpos contra las células ß Interferon alfa

200 DIABETES MELLITUS OTROS TIPOS OTROS TIPOS InfeccionesInfecciones –Virus asociados a la destrucción de las células ß del páncreas »Rubeola congénita (HLA y marcadores característicos de diabetes tipo 1) »Coxsackie-virus B »Citomegalovirus »Adenovirus »Parvovirus

201 DIABETES MELLITUS OTROS TIPOS OTROS TIPOS Otros síndromes genéticos asociadosOtros síndromes genéticos asociados –Tienen una mayor incidencia de presentar DM »Síndrome de Down »Síndrome de Klinefelter »Síndrome de Turner »Síndrome de Wolfram (autosómico recesivo por deficiencia de insulina – ausenica de células ß del páncreas).

202 DIABETES MELLITUS DIABETES GESTACIONAL DIABETES GESTACIONAL –Intolerancia a la glucosa que se diagnostica por primeras vez durante el embarazo.

203 DIABETES MELLITUS DIABETES GESTACIONAL DIABETES GESTACIONAL –La importancia del diagnóstico radica en establecer el tratamiento adecuado de manera oportuna para disminuir la morbi-mortalidad asociada.

204 DIABETES MELLITUS DIABETES GESTACIONAL DIABETES GESTACIONAL –¿A quiénes se debe de estudiar? Toda mujer embarazadaToda mujer embarazada Factores de riesgo:Factores de riesgo: –Obesidad –Antecedentes DG –Glucosria –AHF diabetes

205 DIABETES MELLITUS DIABETES GESTACIONAL DIABETES GESTACIONAL –¿Cuándo? Desde la primera citaDesde la primera cita –Glucosa plasmática en ayuno > 126 mg/dl –Glucosa al azar > 200 mg/dl –Curva de tolerancia a la glucosa con cargas de 75 o 100 gramos de glucosa oral Reevaluadas 24 – 28 semana de gestaciónReevaluadas 24 – 28 semana de gestación

206 DIABETES MELLITUS DIABETES GESTACIONAL Curva de tolerancia a la glucosa 100 gr de glucosa Inicial 95 mg/dl 1 hr 180 mg/dl 1 hr 180 mg/dl 2 hr 155 mg/dl 2 hr 155 mg/dl 3 hr 140 mg/dl 3 hr 140 mg/dl 75 gr de glucosa Inicial 95 mg/dl 1 hr 180 mg/dl 1 hr 180 mg/dl 2 hr 155 mg/dl 2 hr 155 mg/dl

207 DIABETES MELLITUS DIABETES GESTACIONAL DIABETES GESTACIONAL –Seis semanas después de finalizado el embarazo se debe de reclasificar: DiabetesDiabetes Intolerancia a la glucosaIntolerancia a la glucosa NormoglucémicasNormoglucémicas

208 Como detectar la diabetes American Diabetes Association Recomienda: Glucosa en ayuno Alternativas ?: Glucosa al azar Cuestionarios Hemoglobina A1c CTOG

209 Tamizaje: –En la población general, la medición de glucosa al azar tiene relativamente un valor predictivo positivo bajo –Sin embargo, en poblaciones con riesgo mayor de diabetes, la glucosa capilar al azar puede ser útil 1 –El riesgo de diabetes puede predecirse por la glucosa plasmática al azar 2 Utilidad de la Glucosa al Azar Qiao et al., 1995; Puavilai et al, 2001; Rolka et al 2001; Wannamethee, Shaper, 1999.

210 Diabetes Factores de Riesgo y Síntomas Factores de Riesgo –Historia Familiar –Grupo Étnico –Sobrepeso (obesidad central) –Inactividad Física –Hipertensión –Baja HDL/Altos TG –PCOS –Diabetes gestacional o nacimiento de niño > 4 kg –Historia de IGT o glucosa en ayuno > 110 mg/dl Síntomas y Signos –Fatiga –Infecciones frecuentes (piel, IVU, cándida, micosis) –Sed excesiva –Poliuria –Nicturia –Visión borrosa –Pérdida de peso inexplicable –Acanthosis nigricans –Retinopatía, neuropatía, nefropatía, vascular.

211 Cuestionario de Tamizaje de Diabetes Mujer con un bebé de más de 4 kg Uno o más hermanos con diabetes Uno o más padres con diabetes BMI > 27 kg/m 2 Edad Edad < 65 años y poca o nula actividad física Edad > 65 años Pregunta Puntos Positivo > 10 puntos; Sensibilidad 78% con 50% especificidad Rolka. Diabetes Care. 24: , 2001.

212 Aunque las mediciones aleatorias de glucosa son más variables: Utilidad de las mediciones aleatorias de Glucosa Rolka. Diabetes Care. 24: , Más de una o dos horas después de la última comida la glucosa debe ser menor a 120 mg/dl

213 Como Diagnosticar Diabetes: Revisión de Umbrales de Glucosa Glucosa Interpretación de acuerdo a ADA 1 mg/dL mmol/L Límite normal alto de glucosa plasmática Glucosa capilar al azar sugiere evaluación posterior Glucosa plasmática en ayuno diagnóstica de DM* Glucosa plasmática al azar diagnóstica de DM** * Con confirmación posterior ** Con síntomas, requiere confirmación o hiperglucemia severa 1 American Diabetes Association. Diabetes Care. 23(suppl 1):S5-24, Rolka DB, et al. Diabetes Care. 24: , 2001.

214 Diabetes Tipo 2: Objetivos del Tratamiento Corregir síntomas de hiperglucemia Corregir síntomas de hiperglucemia Evitar complicaciones agudas: Cetoacidosis, Evitar complicaciones agudas: Cetoacidosis, Sindrome hiperglucémico hiperosmolar Sindrome hiperglucémico hiperosmolar Reducir riesgo de manifestaciones tardías Reducir riesgo de manifestaciones tardías Microvasculares (Retinopatía, Nefropatía y Microvasculares (Retinopatía, Nefropatía y Neuropatía) y Macrovasculares (Aterosclerosis: Neuropatía) y Macrovasculares (Aterosclerosis: IAM, EVC y Periférica) IAM, EVC y Periférica) Diabetes Care 24; Suppl.1, S20-22,2001

215 TRATAMIENTO DE LA DM TIPO 2 TRATAMIENTO DE LA DM TIPO EDUCACION 2.- CAMBIO EN EL ESTILO DE VIDA 3.- AUTOMONITOREO 4.- DIETA (ALIMENTACION) 5.- EJERCICIO 6.- FARMACOTERAPIA ORAL 7.- TRATAMIENTO COMBINADO 8.- INSULINA

216 DIABETES MELLITUS PLAN DE ALIMENTACION EJERCICIO TRATAMIENTO MEDICO

217 METAS DEL PLAN DE ALIMENTACION APORTE CALORICO ADECUADO MEJORAR EL ESTADO DE SALUD MANTENER CIFRAS DE LIPIDOS MANTENER CIFRAS DE HbA1c PREVENIR, RETARDAR, TRATAR COMPLICACIONES CONTROL DE PESO

218 METAS DEL PLAN DE ALIMENTACION APORTE CALORICO ADECUADO a) Peso corporal b) Estado fisiológico c) Edad d) Sexo e) Estado de salud

219 RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PROTEINAS % GRASAS =< 30 % HIDRATOS DE CARBONO AJUSTE

220 RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PROTEINAS 1.2 g / kg 0.8 g / kg 0.6 g / kg 50 % vegetal y 50 % animal

221 RECOMENDACIONES NUTRICIONALES GRASAS SATURADAS <10 % POLINSATURADAS 10% MONOINSATURADAS ( ajuste) COLESTEROL =< 300 mg / día

222 NUTRICION Y EJERCICIO HIPOGLUCEMIA DURANTE INMEDIATAMENTE DESPUES VARIAS HORAS DESPUES

223 NUTRICION Y EJERCICIO SUPLEMENTACION CON HIDRATOS DE CARBONO INTENSIDAD DURACION NIVELES DE GLUCOSA

224 NUTRICION Y EJERCICIO CONTROL METABOLICO ANTES DEL EJERCICIO MONITOREO DE GLUCOSA ANTES Y DESPUES DEL EJERCICIO CONSUMO DE ALIMENTOS

225 NUTRICION Y EJERCICIO SINCRONIZAR APLICACIÓN DE INSULINA CON INGESTA SITIO DE APLICACIÓN DE LA INSULINA

226 REQUERIMIENTOS CALORICOS FUNDACION DE DIABETES MANTENIMIENTO DE PESO HOSPITALIZADO 24.2 Kcal / Kg P. Actual ACT.SEDENTARIA 28.6 Kcal / Kg P. Actual ACT. MODERADA 33 Kcal / Kg P. Actual ACT. FUERTE 44 Kcal / Kg P. Actual REDUCCION GRADUAL 17.6 Kcal / Kg P. Actual

227 PREVENCION DE HIPOGLUCEMIA O HIPERGLUCEMIA ANTES DEL EJERCICIO 1.- Estimar intensidad, duración y gasto de energía del ejercicio. 2.-Consumir un alimento 1 a 3 horas antes de practicar el ejercicio. 3.-Insulina a) Administrarla más de 1 hora antes del ejercicio. b) Disminuir dosis de insulina con pico actividad durante el ejercicio.

228 PREVENCION DE HIPOGLUCEMIA O HIPERGLUCEMIA ANTES DEL EJERCICIO 4.- Establecer control metabólico a)Glucosa 280 mg/ dl postergar el ejercicio

229 PREVENCION DE HIPOGLUCEMIA O HIPERGLUCEMIA DURANTE EL EJERCICIO 1.- Monitorizar la glucosa durante el ejercicio de larga duración. 2.- Aportar en forma adecuada la cantidad de líquidos perdidos. 3.- Agregar suplementos de hidratos de carbono 30 a 40 g en adultos y 15 a 25 g en niños, cada 30 minutos durante periodos de ejercicio prolongados

230 PREVENCION DE HIPOGLUCEMIA O HIPERGLUCEMIA DESPUES DEL EJERCICIO 1.- Monitorizar la glucosa sanguínea, incluso durante la madrugada 2.- Ajustar la terapia de insulina para disminuir la acción inmediata y la tardía 3.- Se puede requerir un aumento en la ingesta de calorías durante las 12 a 24 horas posteriores a la actividad, dependiendo de la intensidad y duración del ejercicio y el riesgo de hipoglucemia

231 ACTUALIZACIÓN EN HIPOGLUCEMIANTES ORALES Guillermo Fanghänel HGM-2004

232 INHIBIDOR DE GLUCOSIDASAS MIGLITOL Las enzimas - glucosidasas desdoblan los carbohidratos para facilitar su absorción. Miglitol disminuye y retarda la absorción intestinal de glucosa. Mooradian AO et al Drugs 1999;57:19

233 INHIBIDOR DE GLUCOSIDASAS MIGLITOL EFECTO SOBRE CONTROL GLUCEMICO Su efecto más importante se ha observado sobre los niveles de glucosa postprandial. Efecto más potente sobre sucrosa (97.1%) y sobre gluco-amilasa (96.7%). Johnston PS et al Diabetes Care 1998;21:409

234 INHIBIDOR DE GLUCOSIDASAS MIGLITOL Dosis recomendada entre 50 a 200 mg/preprandiales. Se absorbe por vía gastrointestinal y se distribuye en el espacio extracelular. Se excreta rápidamente por vía renal. Diastabol: tabletas de 50 y 100 mgs. (Lab. Sanofi-synthelabo) DOSIS Y FARMACOCINETICA Mitrakou A et al Diab Med 1998;15:657

235 Emiglitate Sorbinil Otros Inhibidores de Alfa-Glucosidasa

236 SENSIBILIZADORES DE INSULINA TIAZOLIDINEDIONAS 1. NO SON SECRETAGOGOS DE INSULINA 2. INCREMENTAN LA SENSIBILIDAD PERIFERICA A LA INSULINA 3. DISMINUYEN LA RESISTENCIA PERIFERICA A LA INSULINA 4. DISMINUYEN LA GLUCONEOGENESIS HEPATICA

237 TIAZOLIDINEDIONAS ANTECEDENTES 1975SE CONOCE SU ESTRUCTURA 1978SE SINTETIZA CIGLITAZONA (Takeda) 1982SE SINTETIZA PIOGLITAZONA (Takeda) 1997LANZAMIENTO DE TROGLITAZONA (Parke Davis) 1999LANZAMIENTO DE ROSIGLITAZONA (SmithKline Beecham) 2000LANZAMIENTO DE PIOGLITAZONA (Eli Lill)

238 TIAZOLIDINEDIONAS MECANISMO DE ACCION ACTUAN SOBRE LOS RECEPTORES PPAR (RECEPTOR ACTIVADOR PARA LA PROLIFERACION DE LOS PEROXISOMAS ) REGULANDO LA EXPRESION GENETICA DE GLUT 1 y 4 Braissant O et a., Endocrinology 1996;137:354

239 TIAZOLIDINEDIONAS EFECTOS METABOLICOS Restauran la habilidad de la insulina para suprimir producción hepática de glucosa. Mejoran la sensibilidad de la insulina en el tejido graso y muscular. Reducen indirectamente hiperinsulinemia. Restauran la regranulación de las células en los islotes pancreáticos. Mejoran la glucotoxicidad. Schwartz S et a., NEJM 1998;338:861

240 TIAZOLIDINEDIONAS FARMACOCINÉTICA Se absorben rápidamente por intestino delgado (Rosi en 1 hr. y Pio en 2 hs.). Pioglitazona se retarda su absorción con los alimentos, y con Rosi es independiente. Rosiglitazona se metaboliza por el citocromo p-450 se elimina 66 % por orina y 25% por heces, Pioglitazona se metaboliza en hígado y se elimina 70% por bilis y 30% por orina Metabolitos pobremente activos de los dos.

241 TIAZOLIDINEDIONAS EFECTOS COLATERALES Disminución leve de Hb y Ht. Aumento de volumen plasmático por disminución de excreción renal de sodio. Edema periférico En forma aislada: astenia, cefalea, náuseas, discinesia, diarrea y edema distal. Como monoterapia no hay hipoglucemia, combinada con insulina o sulfonilureas si se puede presentar. Watkins P et al NEJM 1997;338:916

242 TIAZOLIDINEDIONAS INDICACIONES Falla a la dieta y al ejercicio. Con resistencia a la insulina. Con falla a otros hipoglucemiantes orales con cierto grado de reserva pancreática. Como terapia combinada con sulfonilureas, Metformina o Insulina. DM TIPO 2 CON:

243 TIAZOLIDINEDIONAS CONTRAINDICACIONES Pacientes con hepatopatía activa. Pacientes con transaminasas en suero (TGP) 1.5 veces por arriba del límite superior. Pacientes con insuficiencia cardíaca grado III a IV. Mujeres embarazadas o en lactancia.

244 TIAZOLIDINEDIONAS COMBINACIONES - CON SULFONILUREAS. Combinación lógica con resultados aún en estudio -CON METFORMINA. Efecto aditivo a nivel periférico -CON INSULINA. Pacientes con pobre reserva pancreática -CON GLINIDAS. Hiperglucemia post-prandial

245 TIAZOLIDINEDIONAS PRESENTACIONES COMERCIALES - ROSIGLITAZONA. (SmithKline Beecham) Nombre comercial AVANDIA Tabletas de 2, 4 y 8 mg. - PIOGLITAZONA. (Eli Lilly) Nombre comercial ZACTOS Tabletas de 15, 30 y 45 mg.

246 Otras Glitazonas Emiglitazona – Pfizer MCC-555

247 NUEVOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES GLINIDAS Secretagogos de insulina no sulfonilureas. Agentes insulinotrópicos de rápido inicio y corta duración. Estimulan primera fase de secreción de insulina. Actuan sobre glucemia prandial temprana. Evitan hiperinsulinemia postprandial tardía

248 GLINIDAS MECANISMO DE ACCION Actúan sobre receptores de membrana específicos. Inhiben canales de K-ATP dependientes. Despolarización de membrana y apertura de canales de Ca. dependientes de voltaje. Influjo de Ca. Citoplasmático Estimula la exocitosis de insulina contenida en los gránulos.

249 GLINIDAS ESTRUCTURA BIOQUIMICA Repaglinida: (2 –etoxi-4-[2-oxi-2-[ ( isobutil-2 piperidi nobencil) amino]etil]- ácido benzoico derivado del ac. benzóico y análogo de la meglitinida. Nateglinida: N-[(trans-4-isopropylclohexyl)-carbonyl]-D phenylalanina. derivado del aminoácido D-fenilalanina. Metiglinida: Derivado del ac. succínico

250 GLINIDAS FARMACOCINÉTICA Absorción intestinal rápida y total Repaglinida se metaboliza en el hígado y se elimina por vias biliares. Nateglinida se metaboliza y excreta principalmente por vías urinarias Metabolitos inactivos. Incremento de Insulina: Nateglinida: inicio 4 min, pico max. 25 min. retorno a niveles basales a los 90 min. Repaglinida: inicio 30 min., pico max. 80 min. retorno a niveles basales a las 3 hrs Diabetes1999;48:suppl 1

251 GLINIDAS INDICACIONES EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE SE COMPRUEBE PRESENCIA DE RESERVA PANCREATICA CON HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL Diabetes Metab. 2000;26:2o-24 EFECTOS ADVERSOS HIPOGLUCEMIA POCO FRECUENTE 0.5% MINIMA GANANCIA DE PESO Int. J.Obes;24:s38-44

252 GLINIDAS DOSIS Y PRESENTACION ADMINISTRACION 10 a 20 min. PREPRANDIAL SI SE OMITE UN ALIMENTO, SE OMITIRA LA DOSIS CORRESPONDIENTE REPAGLINIDA: NOMBRE COMERCIAL: NOVONORM (Lab Piza- Novo Nordisk) COMPRIMIDOS DE 0.5, 1 y 2 mgs. DOSIS RECOMENDADA DE 0.5 a 4 mgs. PREPRANDIALES NATEGLINIDA: NOMBRE COMERCIAL. STARLIX (Lab. Novartis) DOSIS RECOMENDADA 60 A 120 mgs. PREPRANDIALES

253 Senaglinida Estructura: – Derivado de D-phenylalanine Mecanismo de acción: – Predominantemente estimula la primera fase de secreción insulina Dosis: – 90 mg tres veces al día – Antes de los alimentos

254 Eficacia: – Rápido inicio de acción – Reduce glucosa de ayuno y principalmente postprandial – Disminuye HbA 1c Tolerancia: – Minima hipoglucemia – Bien-tolerada Senaglinida

255 ANALOGOS DE AMILINA PRAMLITIDA La amilina es un péptido de 37 residuos de aminoácidos, producido por las células del páncreas. Pramlitida se sintetiza al sustituir prolina en la posición 25, 28 y 29 de la amilina. Cooper IGS et al Biochem Biophys Acta 1989;1014:247

256 ANALOGOS DE AMILINA PRAMLITIDA EFECTOS SOBRE CONTROL GLUCEMICO Suprime en forma potente la liberación de glucágon. Contribuye a un cese casi absoluto de la producción hepática de glucosa. Retarda el tránsito intestinal de nutrientes al disminuir el vaciamiento gástrico. Kolterman OG et al Diabetes Care 1995;18:1179

257 Pramlitida Eficacia Clínica (Fase 6-III) – Disminuye Glucosa Postprandial – Modesta disminución de HbA 1c y fructosamina – Pequeña reducción de LDL-colesterol – Pequeña reducción de peso corporal

258 ANALOGOS DE AMILINA PRAMLITIDA DOSIS Y FARMACOCINETICA Dosis en estudio entre 30 y 100 mg/dl. Se absorbe en estómago. Alcanza niveles plasmáticos semejantes a amilina a 30 min. de su administración. Kong MF et al Diabetologia 1997;40:82

259 ANALOGOS DE GLUCAGON GLP - 1 Los GLP-1 son fragmentos de la molécula de proglucágon. Proglucágon es procesado en las células del páncreas y transformado a glucágon en las células L del intestino delgado. En el intestino delgado se producen la glicetina, la oxitomodulina y las incretinas Dupre J et al Diabetes 1995;44:626

260 ANALOGOS DE GLUCAGON GLP - 1 Los GLP-1 y el polipéptido inhibidor gástrico son las incretinas fisiológicas más potentes y actúan como secretagogos de insulina. Dupre J et al Diabetes 1995;44:626

261 ANALOGOS DE GLUCAGON GLP - 1 Existen 2 tipos de GLP-1, las amidas 7-36 y la Estas amidas se producen por las células del intestino delgado en respuesta a los alimentos. El GLP-1 (7-36) potencializa la acción de la insulina en forma independiente a la glucosa. Nauck MA et al Acta Diabetol 1998;35:117

262 ANALOGOS DE GLUCAGON GLP - 1 MECANISMO DE ACCION Aún en investigación. Hipótesis: Aumentan la concentración de acetil-CoA dependiente de ácidos grasos, lo que permite un aumento en la glucólisis aeróbica.

263 ANALOGOS DE GLUCAGON GLP - 1 OTROS EFECTOS Inhiben la producción de glucágon Disminuyen el vaciamiento gástrico En animales producen saciedad Disminuyen la ingesta de alimentos Gutzwiller JP et al Am J Physiol 1999;276:1541

264 ANALOGOS DE GLUCAGON GLP - 1 EFECTOS SOBRE CONTROL GLUCEMICO Actúan principalmente sobre glucosa de ayuno. Efecto leve en la glucosa post-prandial secundario al retraso en el vaciamiento gástrico. Holst JJ et al Ann NY Acad Sci 1998;11:336

265 ANALOGOS DE GLUCAGON GLP - 1 EFECTOS ADVERSOS Se ha reportado en administración intravenosa o subcutánea, náuseas y vómito siendo su presentación poco frecuente y pasajera.

266 ACTUALIZACION EN HIPOGLUCEMIANTES ORALES (LSR-2004) Alimentación Ejercicio ANALOGOS DE AMILINA Pramlitida ANALOGOS DE GLP-1 INHIBIDORES DE LAS ALFA GLUCOCIDASAS - Acarbosa - Miglitol SULFONILUREAS 1a. GENERACION: - Tolbutamida - Clorpropamida 2a. GENERACION: - Glibenclamida - Glipizida - Gliclazida NUEVAS (?) - Glimepirida BIGUANIDAS - Metformina GLINIDAS - Repaglinida - Nateglinida - Meglitinida TIAZOLIDINEDIONAS -Rosiglitazona -Pioglitazona -Ciglitazona -Englitazona CELULA BETA 1a. FASE 2a. FASE INSULINA I I I I I I AMILINA INSULINA GLUCOGENO Glucosa

267 Algoritmo farmacológico del paciente diabético tipo 2 con falla a la dieta Educación/nutrición/ejercicio/monitoreo Meta: FPG < 7 mmol/L (<126 mg/dl), HbA1c < 7.0% Si la intervención es efectiva continuar vigilancia c/ 3 meses Si no se logra la meta dar monoterapia con Sulfonilureas o metformina Otras opciones: Insulina Acarbosa Tiazolidinedionas Glinidas Si la intervención es efectiva continuar vigilancia c/ 2-3 meses Monoterapia inadecuada después de 4 a 8 semanas, añadir segundo agente oral Otras opciones: Insulina nocturna Combinación no adecuada: Insulina nocturna 3er. Agente oral Monoterapia c/ insulina Terapia combinada efectiva continuar vigilancia c/ 2-3 meses

268 NUEVOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES EN INVESTIGACIÓN AGENTES INSULINOTRÓPICOS BTS (1,1.dimethyl-2(2morfolinofenyl)guanidin-fumarato: Agente insulinotrópico potente de corta acción Estimula secreción de insulina bifásica, con un primer incremento transitorio e inmediato y un segundo transitorio y sustancial. Regula actividad de canales de K + e influjo de Ca 2 + Disminuye 70% los productos amadori

269 NUEVOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES EN INVESTIGACIÓN SENSIBILIZADORES DE INSULINA BM (Ac. Cárbónico Activado): Agente no TZ. Que mejora la sensibilidad a la acción de la insulina en los tejídos periféricos incrementando la oxidación y captación de glucosa. BM (2,2-dicloro-12(p-clorofenil-dodecanoic-acid) Agente no TZ. Activador del PPAR con efecto hipoglucémico y reductor de lípidos séricos ( colesterol y triglicéridos). Aumenta la actividad de las enzimas de la occidación. GW1929 ( Phenylacetato): Agonista PPAR no TZ. Que estimula la diferenciación celular, favorece la regeneración de los islótes pancreáticos y produce disminución tanto de glucosa como triglicéridos séricos.

270 Insulino-Terapia Temprana en la diabetes tipo 2 Dr. Guillermo Fanghänel Unidad de Factores de Riesgo Cardiovasculares, Hospital General de México

271 Factores de riesgo para la presentación de Diabetes Mellitus 1.Previa identificación de intolerancia a la glucosa 2. Historia familiar de diabetes 3. Obesidad, especialmente central 4. Edad > de 45 años 5. Hipertensión 6. Dislipidemia 7. Previa diabetes gestacional 8.Macrosomía 9. Factor étnico (ej. México- Americanos)

272 Hiperglucemia Hiperinsulinismo FISIOPATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 (GFS,2004) I I I I I I Alimentación Ejercicio CÉLULA BETA GLUCÓGENO INSULINA 1a. FASE 2a. FASE AMILINA INSULINA

273 Progresión de retinopatía diabética en relación a niveles de HbA 1c con diferentes tipos de terápia insulínica Eventos por 100 pacientes año Tiempo de estudio en años Media de HbA 1c Teráoia convencional (730 pacientes) Teráoia intensiva (711 pacientes) Con la misma HbA1c la progresión de la retinopatía en el grupo de tratamiento intensivo es menor que en el grupo con terápia convencional. Esto es probablemente debido a la reducción de las fluctuaciones de glucosa en sangre en el tratamiento intwensivo. ESTUDIO DCCT EVALUACIÓN DE 16,000 HbA 1C

274 UKPDSKUMAMOTODCCT Terapia intensiva en diabetes Reducción de incidencia de complicaciones 16%---41%Enf. Cardiovasc. ---Mejoría60%Neuropatía 24 a 33%70%54%Nefropatía 17 a 21%69%63%Retinopatía 8 7%9 7%9 7.2%HbA 1c Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) Research Group. N Engl J Med 1993; 329: Ohkubo Y et. al. Diabetes Res Clin Pract 1995; 29: Adaptado de UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:

275 Insulinoterapia en la diabetes tipo 2 No esperar por siempre No estar preocupado por hipoglucemias Considerar posibilidades de combinaciones No quedar por debajo de los requerimientos Valorar bien el tipo de insulina Valorar utilización de bombas

276 Los datos clínicos que lo sugieren Insuficiente producción endógena de insulina son: Paciente delgado Baja de peso Marcada hiperglucemia Cetonuria Patron de glucosa inestable Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

277 Indicaciones para el tratamiento con insulina en la diabetes tipo 2 Glucotoxicidad Insuficiente producción endógena de insulina Contraindicación para la terapia oral Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

278 Las posibilidades de utilización son: Combinada con hipoglucemiantes orales (BIDS) Administración temporal Como terapia definitiva Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

279 Combinada con hipoglucemiantes orales (BIDS) Útil cuando los valores de glucosa en ayuno son altos Suprime la producción de glucosa hepática nocturna Proporciona un patrón fisiológico Proporciona una menor ganancia de peso Retarda la aplicación de insulina definitiva Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

280 Posibilidad de combinaciones: Con sulfonilureas: - Favorece reposo pancreático - Mejora la acción de las sulfonilureas Con metformina: - Reduce resistencia hepática a la insulina - Mejor control con menos insulina - Puede reducir ganacia de peso Con inhibidores de las alfa glucocidasas: - Reduce glucemia postprandial Con tiazolidinedionas: - Reduce resistenia periférica a la insulina - Reduce requerimientos de insulina Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

281 n = 859 historias de DM-2 de 1998 a 1999 n = 260 requirieron insulina permanente (30.2%) Edad promedio de 65.1 años (+/- 10) Motivos: 75.3% fracaso a H.O. 10.0% insuficiencia renal 5.38% descompenzación aguda 3.46% hiperglucemia de ayunas 1.53% perdida de peso 1.15% insuficiencia hepática 3.00% desconocido Insulinoterapia en la diabetes tipo 2 Memorias XI Congreso ALAD, nov Punta del Este, Uruguay. p.p. 88 Domínguez Matheu y Col. Hospital Privado. Cordoba, Argentina

282 Propuesta de algoritmo Nutrición. Ejercicio, educación, monitoreo Insulinoterapia en la diabetes tipo 2 HbA 1c <7% HbA 1c 7-8% HbA 1c <8% Agregar secretagogos o sensibilizadores Agregar secretagogos y sensibilizadores Respuesta no favorable Respuesta no favorable Respuesta no favorable Insulina con o sin sensibilizadores Inicio de insulina o añadir 3er. medicamento Considerar monoterapia oral

283 Tipos de insulina sintéticas Insulinas antes de los alimentos: de rápida acción: - Lis-Pro, Aspart de corta acción: - Regular Insulina basal: de acción intermedia: - NPH, Lenta de larga acción: - Ultralenta, Glargina, Detemir Insulina pre-combinadas: - NPH/regular: 70/30, 50/50 - NPL/Lispo: 75/25 (Mix-25) Insulina inhalada Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

284 Limitaciones de los análogos de insulina de acción rápida en la diabetes tipo 2 Inconveniente administración repetida Riesgo de hipoglucemia con retardo en comidas Difícil de predecir dosis para picos post-prandiales Frecuente incremento de la dosis Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

285 Ventajas de los análogos de insulina de acción rápida en la diabetes tipo 2 Favorece un mejor control metabólico Mejora las condiciones generales del paciente Reduce picos de glucosa post-prandial Miminiza hipoglucemia post-prandial Reduce necesidad de comer entre alimentos Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

286 Semejar la secreción normal de insulina Efecto de larga acción (24 horas) Evitar picos de insulina Productible and predecible efectos Reducir riesgpos de hipoglucemia nocturna Administración una vez al día Insulina Basal Ideal

287 Utilice la indicación más apropiada para lograr su objetivo: - Si los niveles de glucosa de ayuno están elevados, inicie insulina basal en la noche y continue con hipoglucemiantes orales durante el día. - NPH (qhs) - Insulina glargina antes de la cena o antes de acostarse - Si los niveles de glucosa post-prandial son elevados considere el uso de insulina rápida preprandial - Insulina lispro - insulina aspart Tips para iniciar terapia Insulínica en DM tipo 2:

288 Tips para iniciar Insulina Basal: - Continuar con agentes orales a la misma dosis (eventualmente reducirlos) - Agregar dosis única nocturna (alrededor de 10 U) - NPH (antes de acostarse) o - Insulina glargina (antes de acostarse o antes de cenar) o - 70/30 ó 75/25 si la glucosa post-cena es > 180 mg/dl - Ajustar dosis en base a monitoreo de glucosa - Incrementar dosis de insulina cada 3 a 5 días de acuerdo a las necesidades: - 2 unidades si la glucosa es mayor a 120 mg/dL - 4 unidades si es mayor a 140 mg/dL - 6 unidades si es mayor a 160 mg/dl. - Titular insulina hasta obtener glucosa < 120 mg/dl)

289 Tips para el seguimiento de terapia insulínica basal: - Monitorear glucosa de ayuno y postprandial de 2 hrs. y usar el régimen insulínico apropiado para llegar al objetivo. - Si la glucosa post-cena es mayor a 160 mg/dl, use mix 75/25 precena (instead) insulina glargina o NPH hs - Si la glucosa post-desayuno y/o post-comida son > a 160 mg/dl, agregar bolos de insulina o combinación de insulina basal y bolos.

290 Seguimiento de terapia insulínica basal: (2) Seguimiento de terapia insulínica basal: (2) - Si el paciente requiere más de una aplicación de insulina diaria, considere suspender los secretasgogos de insulina y continue con sensibilizadores de insulina - Use combinaciónes de insulina premezclada o preparación de insulina de acción corta con larga acción

291

292 Futuro inmediato de la terapia con Insulina

293 Insulina Inhalada

294 Caso Clínico 4 Tema: DIABETES MELLITUS

295 Resumen: Mujer de 50 años de edad, menopausia a los 49 años, con diagnóstico de diabetes mellitus desde los 47 años, con control metabólico irregular a base de dieta que no sigue y glibenclamida 15 mg al día. Presenta cansancio, poliuria, polidipsia ocasional, en los últimos 6 meses aumento de peso de 4 kg. Pesa 71 Kg, con talla de 1.50 m., tensión arterial mm/Hg, medición de cintura de 92 cm. Fondo de ojo con formaciones saculares en vasos en macula, no hay evidencia de enfermedad vascular periférica. Caries de diversos grados, sensibilidad y pulsos de ambas piernas normales. La glucosa de ayuno es de 179 mg/dl (9.9 mMol/L), postprandial de 2 hs. 196 mg/dl (10.8 mMol/L), insulina 17 mU/ml, peptido C 1.0 ng/ml, HbA1c 9.3%. colesterol total 189 mg/dl (4.88 mMol/L), triglicéridos 214 mg/dl (3.28 mMol/L), HDL 39 mg/dl (0.87 mMol/L.

296 REACTIVO 1 : Es evidente que la paciente se encuentra con A) Síndrome metabólico B) Reserva pancreatica agotada C) Ausencia de resistencia a la insulina D) Hiperglucemia post menopausica E) Muy mal pronóstico REACTIVO 2 : El HOMA para resistencia a la insulina es de A) 3.35 B) 4.78 C) 7.48 D) 8.97 E) 9.71

297 REACTIVO 3 : La TA de para esta paciente es A) Normal B) Baja C) Limítrofe D) Alta E) Irrelevante REACTIVO 4 : Es conveniente para su control metabólico manejarla con A) Insulina B) Incremento de la dosis de glibenclamida C) Agregar una tiazolidenediona D) Apoyo psicológico E) Cambio de estilo de vida

298 REACTIVO 5 : Si la paciente tiene resistencia a la insulina el manejo farmacológico más conveniente es agregar a las sulfonilureas A) Tiazolidinedionas B) Metformina C) Glipizida D) Nateglinida E) Insulina

299 Gracias por su atención

300 HIPERTIROIDISMO Dra. Yusimit Ledesma Osorio Endocrinología

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302 DEFINICIÓN Es el cuadro clínico resultante de un exceso en la producción de hormonas tiroideas

303 CONDICIONES RELACIONADAS CON EXCESO DE HORMONAS TIROIDEAS Bocio tóxico difuso Adenoma tóxico (Enfermedad de Plummer) Bocio Tóxico multinodular Tiroiditis subaguda Fase hipertiroidea de la tiroiditis de Hashimoto Tirotoxicosis artificial Formas raras: Estruma ovárico, carcinoma tiroideo metástásico, mola hidatiforme, tumor hipofisario secretor de TSH, resistencia hipofisaria a T3 y T4

304 BOCIO TÓXICO DIFUSO (ENFERMEDAD DE GRAVES) Es el tipo más frecuente de hipertiroidismo Puede presentarse a cualquier edad, incidencia máxima entre los 20 y 40 años Mayor frecuencia en mujeres De causa autoinmune Predisposición familiar

305 BOCIO TÓXICO DIFUSO Se caracteriza por: 1- Hipertiroidismo 2-Bocio 3-Oftalmopatía (Exoftalmía) 4-Dermopatía (mixedema pretibial)

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307 CUADRO CLÍNICO Signos y Síntomas : Generales: Pérdida de peso con apetito incrementado,intolerancia al calor, temblor de las manos y fatiga SNC: Insomnio, hipercinesia, Psicosis, inquietud, nerviosismo, irritabilidad Músculo-Esqueléticas: Miopatía proximal, osteoporosis Piel y anexos: Hiperhidrosis, onicolisis de Plummer, eritema palmar, piel caliente, dedos en palillo de tambor.

308 CUADRO CLÍNICO Cardiovasculares: Palpitaciones, pulso saltón, disea alos esfuerzos, fibrilación auricular, Insuficiencia cardíaca, Hipertensión arterial sistólica Gastrointestinales: Aumento de la frecuencia de evacuaciones por aumento de la peristalsis Ginecològicas: Trastornos menstruales, oligomenorrea, disminución de la líbido Parálisis peródica sobre todo en asiáticos

309 CLASIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS OCULARES Clase 0: Sin síntomas ni signos Clase 1: Sólo signos, no síntomas (retracción del párpado superior, vista fija, apertura palpebral Clase 2:Compromiso de tejidos blandos Clase 3:Proptosis Clase 4: Compromiso de m. extraoculares Clase 5: Compromiso de la córnea Clase 6: Ceguera, compromiso del nervio óptico

310 La dermopatía de la enfermedad de Graves se caracteriza por engrosamiento importante de la piel usualmente sobre el área pretibial. El engrosamientoen ocasiones se extiende hacia abajo sobre el tobillo y la parte dorsal del pie, casi nunca a la rodilla La osteopatía con formación de hueso subperióstico e inflamación es evidente en huesos metacarpianos

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312 OTROS ESTUDIOS 1)- Anticuerpos Tiroideos 2)- Captación de Yodo-131 3)-Gammagrafía Tiroidea 4)- TAC y Resonancia magnética de órbitas o para descartar tumor hipofisario. 5)- Otros: Glucosa sanguínea, electrocardiograma,etc

313 Diagnóstico diferencial del Hipertiroidismo

314 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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318 TRATAMIENTO Antitiroideos de síntesis Yodo Radiactivo Quirúrgico Otras acciones médicas

319 CRISIS TIROTÓXICA Es la exacerbación aguda de todos los síntomas de Tirotoxicosis Factores desencadenantes: Cirugía Parto Traumatismo Infección aguda IMA Reacción a medicamentos

320 Manifestaciones Clínicas de la tormenta Tiroidea Hipermetabolismo intenso y respuesta adrenérgica excesiva Fiebre, Rubor, sudación Taquicardia, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, choque Agitación importante, inquietud, delirio, coma, gastrointestinales, náuseas, vómitos, diarrea, ictericia

321 TRATAMIENTO DE LA CRISIS Tratamiento intensivo Tratar la causa Betabloqueadores Antiarrítmicos Antitiroideos de síntesis Compuestos Yodados Glucocorticoides Control de la fiebre Sedantes Plasmaféresis Diálisis peritoneal

322 Caso Clínico 5 Tema: HIPERTIROIDISMO

323 Resumen: Mujer de 36 años de edad, que hace 4 meses inicia su padecimiento al presentar temblor distal, perdida de peso, nerviosismo, agitación, insomnio, nerviosismo, sudoración caliente, decaimiento, aumento del número de evacuaciones al día. Hace 3 meses nota aumento del volumen en cara anterior de cuello, taquicardia y disnea de medianos esfuerzos, incrementando la sintomatología inicial. TA 130/90 mm/Hg, pulso 120 x´, respiración 22 x´, temperatura Se corrobora la presencia de bocio difuso de 2 veces su tamaño y exoftalmos bilateral de predominio derecho. Exámenes de laboratorio con glucosa de 104 mg/dl, colesterol 137 mg/dl, triglicéridos 121 mg/dl. Perfil tiroideo con T3 de 386 ng/dl (VN= 70 a 190), T4 de g/dl (VN= 5 a 12), TSH 0.02 U/ml (VN= 0.5 a 5).

324 REACTIVO 1 El cuadro clínico de la paciente se debe a A) Bocio difuso hiperfuncionante B) Tiroiditis subaguda C) Tiroiditis autoinmune D) Adenoma toxico E) Tiroiditis silente REACTIVO 2 La posible etiología del cuadro es A) Viral B) Inflamatoria C) Infecciosa D) Autoinmune E) Hereditaria

325 REACTIVO 3 La disminución en los niveles de TSH se deben a A) El inicio de una tormenta tiroidea B) Un mal pronostico C) El efecto autoinmune D) No se relaciona con el diagnóstico primario E) Bloqueo de T3 y T4 REACTIVO 4 El tratamiento de elección en este caso es A) Quirúrgico B) Beta-bloqueadores C) Yodo radioactivo D) Esteroides E) Hormonas tiroideas

326 REACTIVO 5 La posible complicación del tratamiento de elección es A) Cáncer B) Hipotiroidismo C) Hepatopatia D) Nefropatia E) Tiroiditis autoinmune

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328 HIPOTIROIDISMO Dra. Yusimit Ledesma Osorio Endocrinología

329 HIPOTIROIDISMO DEFINICIÓN Es un estado de hipofunción tiroidea que puede ser debido a distintas causas y que resulta de una producción insuficiente de hormonas tiroideas.

330 HIPOTIROIDISMO Hipotiroidismo Primario: Se debe a una afectación de la glándula tiroides (95%) Hipotiroidismo Secundario: La alteración es hipofisaria. Hipotiroidismo Terciario: La afectación es Hipotalámica

331 ETIOLOGÍA: Hipotiroidismo Primario: Tiroiditis autoinmune Post-quirúrgico Post-tratamiento con Iodo-131 Post-radiaciones Post- Déficit de Iodo Fármacos Defectos enzimáticos Defectos en la embriogénesis Enfermedades infiltrativas

332 ETIOLOGíA Hipotiroidismo Secundario: Adenoma Hipofisario Necrosis Hipofisaria Postparto Traumatismos Hipofisitis Hipotiroidismo Terciario: Tumores Traumatismos Resistencia periférica a la acción de hormonas tiroideas

333 HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO Hipotiroidismo Absoluto: Agenesia tiroidea Defectos enzimáticos Déficit de Yodo en la alimentación materna Hipotiroidismo Parcial: Ectopia tiroidea Déficit relativo de Yodo en la alimentación materna Hipotiroidismo Transitorio: Antitiroideos durante la gestación

334 HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO CUADRO CLÍNICO Dificultad respiratoria Cianosis Ictericia Mala alimentación Llanto ronco Macroglosia Hernia umbilical Retardo marcado de la maduración ósea

335 Hipotiroidismo en la Infancia Retardo mental y del crecimiento. Pubertad precoz Crecimiento de la silla turca

336 HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS Síntomas: Fatiga, Intolerancia al frío Ganancia de peso, Constipación Trastornos menstruales Parestesias, letargia, somnolencia, depresión Signos: Piel fría, pálida y seca, manos y caras abotagadas, voz ronca, hiporreflexia

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338 OTROS ESTUDIOS Anticuerpos Antitiroideos Estudios Imagenológicos y neuroftalmológicos Otros: Biometría hemática, perfil de lípidos, electrocardiograma.

339 COMPLICACIONES Coma por Mixedema: Es la etapa final del hipotiroidismo no tratado, se caracteriza por debilidad progresiva, estupor, hipotermia, hipoventilación, hipoglucemia, hiponatremia, intoxicación hídrica, choque y muerte

340 TRATAMIENTO Reemplazo con Levotiroxina Sódica Dosis: Niños:1.7 ug/kg Adultos: 1.6 ug/Kg Vida media: 7 días Efectos tóxicos: Arritmias, temblores, inquietud, exceso de calor, aumento de la reabsorción del hueso

341 TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES En ancianos con enfemedad cardiovascular: Iniciar con dosis mínimas y elevar dosis de forma lenta y gradual, de presentarse arritmias disminuir la dosis.

342 TRATAMIENTO DEL COMA MIXEDEMATOSO Debe tratarse en la unidad de cuidados intensivos Abrigar al paciente Vigilancia por gasometría y del equilbrio hidroelectrolítico Intubar y ventilar si es necesario Tratar infecciones concomitantes o insuficiencia cardíaca Levotiroxina sódica intravenosa(dosis inicial de 300 a 400 ug) En ocasiones pueden ser necesarios glucocorticoides

343 Caso Clínico 6 Tema: HIPOTIROIDISMO

344 Resumen: Mujer de 48 años, aparentemente sana, que hace 6 meses comienza a notar incremento de peso, resequedad de piel, cansancio, somnolencia, cambios de carácter y disminución de la libido que relacionó con la menopausia. Hace 4 meses se agrega caída del cabello, uñas quebradizas y un aumento de peso de 5 Kg. Acude a consulta especializada encontrando edema palpebral, bradilalia, bradipsiquia, bocio de 2 veces su tamaño, difuso, de superficie irregular, no doloroso, piel palida y palmas de coloración amarillenta. TA 100/60 mm/Hg, pulso 64 x´, respiración 18 x´, temperatura Exámenes de laboratorio con hemoglobina 9.0 gr, Hematocrito 29, glucosa de 64 mg/dl, colesterol 237 mg/dl, triglicéridos 148 mg/dl. Perfil tiroideo con T3 de 53 ng/dl (70 a 190), T4 de 3.0 g/dl (5 a 12), TSH 28.3 U/ml (0.5 a 5), anticuerpos antiperoxidas positivos.

345 REACTIVO 1 El cuadro clínico de la paciente se debe a A) Anemia B) Hipercolesterolemia C) Hipotiroidismo subclínico D) Tiroidistis autoinmune E) Menopausia REACTIVO 2 El tratamiento indicado en este caso es A) Hipolipemiantes B) Quirúrgico C) Hormonas tiroideas D) Estrógenos E) Yodo

346 REACTIVO 3 De no tratarse el cuadro una posible complicación es A) Tormenta tiroidea B) Angina inestable C) Enfermedad cerebro vascular D) Infarto al miocardio E) Insuficiencia renal REACTIVO 4 La hipercolesterolemia que presenta la paciente mejora con A) Ácido nicotínico B) Estatinas C) Fibratos D) Ezetimiba E) Levotiroxina

347 REACTIVO 5 Es útil para el diagnóstico la biopsia tiroidea en donde encontraremos A) Infiltrado linfocitario B) Células gigantes C) Bocio coloide D) Células inflamatorias E) Ausencia de coloide

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349 Paratiroides Dra.Yusimit ledesma Osorio Endocrinología

350 El calcio desempeña una función central en la regulación de la fisiología y el metabolismo celular Las concentraciones extracelulares del calcio se regulan con firmeza para el adecuado funcionamiento de muchos tejidos En la regulación del calcio iónico intervienen hormonas com: Paratohormona, Vitamina D, calcitonina

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352 HIPERCALCEMIA CAUSAS Hiperparatiroidismo Primario Esporádico Concomitante con NEM 1 y NEM 2 Familiar Después de transplante renal Variedades del Hiperparatiroidismo Hipercalcemia hipocalciúrica familiar B. Hiperparattiroidismo terciario en la IRC Malignidades: Hipercalcemia humoral de la malignidad Causada por PTHrP (tumores sólidos, Leucemia de C.T) !,25(OH)2D (linfomas) Secreción estópica de PTH Hipercalcemia osteolítica localizada( mieloma, leucemia, linfoma) Sarcoiosis y otras enfermedades granulomatosas

353 HIPERCALCEMIA CAUSAS Endocrinopatías: Tirotoxicosis Insuficiencia suprarrenal Feocromocitoma Vipoma Acromegalia Inducida por medicamentos: Intoxicación por vit.A Intoxicación por vit.D Diuréticos Tiacidas Litio Síndrome de leche- álcali Estrógenos, andrógenos, tamoxifeno

354 Hipercalcemia Causas Inmovilidad Insuficiencia Renal Aguda Hipercalcemia Idiopática de la Infancia En pacientes en UCI Trastornos de las proteínas séricas

355 Hiperparatioidismo Primario Es un trastorno hipercalcémico que resulta de la secreción en exceso de la PTH

356 ETIOLOGIA Adenoma Hipofisario-80% Hiperplasia Paratiroidea-15 % Carcinoma Paratiroidea-1 a 2 %

357 SÍNTOMAS Y SIGNOS Óseos: Osteítis fibrosa con -Reabsorción subperióstica -Osteoclastomas -Quistes Óseos Osteoporosis radiográfica Renales: Litiasis Renal Nefrocalcinosis Poliuria Polidipsia Uremia

358 SÍNTOMAS Y SIGNOS SNC: Letargo, fatiga, depresión, cambios de personalida, pérdida de la memoria, Neurosis, estupor y coma Gastrointestinales: Constipación, náuseas, vómitos, úlcera péptica y pancreatitis Otros: Debilidad muscular, HTA, Prurito

359 Estudios de laboratorio Calcio y Fósforo en sangre y en orina Concentración de PTH Estudio de la función renal

360 Etudios Imagenológicos Radiografías de Cráneo, huesos largos, columna vertebral, manos, abdomen simple Ultrasonido de Paratiroides, renal TAC de paratiroides y Mediatisno Resonancia Magnética Nuclear Gammagrafía paratiroidea Cateterismo venoso

361 Tratamiento Medicamentoso Quirúrgico

362 Hipocalcemia Causas Hipoparatiroidismo Quirúrgico Idiopático Neonatal Familiar Depósito de metales(hierro, cobre, aluminio) Postradiación Infiltrante Funcional (En la hipomagnesemia) Resistencia a la acción de la PTH Seudohipoparatiroidismo Insuficiencia Renal Medicamentos que impiden la reabsorción osteoclástica: Plicamicina, calcitonina, Bisfofonatos Insuficiencia en la producción normal de la 1,25(OH)2 D3 Deficiencia de vit.D Raquitismo hereditario por déficit de la 1 alfa-hidroxilasa renal)

363 HIPOCALCEMIA CAUSAS Resistencia a la acción de la 1,25(OH)2 D3 Raquitismo hereditario dependiente de la Vit.D(VDR) defectuoso Formación inmediata de complejos o depósitos de Calcio Hiperfosfatemia aguda Lesión por aplastamiento con mionecrosis Lisis tumoral rápida Administración parenteral de fósforo Fosfato enteral en exceso (oral, enemas) Pancreatitis Aguda Transfusión de sangre citratada Mineralización ósea excesiva y rápida Síndrome del hueso hambriento Metástasis Osteoblásticas Tratamiento con vitamina D para deficiencia de éstas.

364 Manifestaciones clínicas de la Hipocalcemia Manifestaciones neuromusculares: Tetania Evidente Precedida por parestesias y hormigueos en los dedos y cerca de la boca, espasmo carpopedal, espasmos de músculos laríngeos, paro respiratorio. Tetania Latente Signos de ChvosteK y de Trousseau Convulsiones generalizadas y focalizadas, seudotumor cerebral, lasitud, papiledema, confusión y el síndrome cerebral orgánico

365 MANIFESTACIONES DE HIPOCALCEMIA Cardiovasculares: Repolarización retardada, con prolongación del QT Insuficiencia cardíaca congestiva Oftalmológicos : Catarata Subcapsular Dermatológicos: Piel seca y uñas frágiles y quebradizas, dermatitis, impétigo herpetiforme y Psoriasis.

366 Hipoparatiroidismo Es el cuadro clínico resultante de una disminución en la producción de Paratohormona

367 Hipoparatiroidismo: Quirúrgico Autoinmunitario Familiar Idiopático Síndrome de Di George Aplasia congénita de paratiroides Enfermedad de Wilson Depósito de hierro por transfusiones Depleción de magnesio

368 Seudohipoparatiroidismo Es un trastorno heredable consistente en la falta de respuesta del órgano blanco a la hormona paratiroidea

369 Datos clínicos SHP 1ASSHPSHP 1B Hipoc.sinosi Resp. PTHnosino OHAsi no Mut.Gssi no Falta de R.Gsino

370 Estudios de laboratorio Calcio y fósforo en sangre y en orina Determinación de PTH

371 Tratamiento Hipocalcemia aguda: Calcio parenteral(gluconato,cloruro,, gluceptato) Hipocalcemia crónica: Calcio oral(carbonato, lactato) Vitamina D

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373 SINDROME DE CUSHING HIPERCORTISOLISMO Leticia Sánchez-Reyes 2004

374 DEFINICIÓN Cuadro clínico secundario a la excesiva exposición de los tejidos a la acción de los glucocorticoides (exógenos o endógenos)

375 GENERALIDADES Descrita por Haevey Cushing en 1932 Incidencia de 2-4 casos por habitantes Mas frecuente en mujeres que en hombres 9 a 1 70% de los casos en adultos entre 20 a 40 años

376 Tejido Celular Subcutáneo Corteza Medula Capa Glomerular Capa Fascicular Capa Reticular Corte Histológico

377 ORIGEN Yatrógeno Terapéutica con glucocorticoides por tiempo prolongado. Espontáneo Anormalidades de hipófisis, suprarrenales o ectópicos.

378 CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA DEPENDIENTE DE ACTH Enfermedad de Cushing Síndrome de ACTH ectópico 68% 15% INDEPENDIENTE DE ACTH Adenoma Suprarrenal Carcinoma suprarrenal 9% 8%

379 HIPERCORTISOLISMOS 1.-ESTADOS PATOLÓGICOS A) Síndrome de Cushing B) Estados Psiquiátricos C) Diabetes Mellitus Inestable D) Resistencia periférica a glucocorticoides 2.- ESTADOS FISIOLÓGICOS

380 HIPERCORTISOLISMOS 1.- ETADOS PATOLÓGICOS A) Síndrome de Cushing -ACTH dependiente (85%) Adenoma de Hipófisis (80%) ACTH ectópica (20%) CRH ectópica (raro)

381 HIPERCORTISOLISMOS -ACTH independiente (15%) Adenoma corticosuprarrenal Carcinoma Corticosuprarrenal Hiperplasia bilateral micronodular Hiperplasia bilateral macronodular -Yatrógeno: glucocorticoides exógenos

382 HIPERCORTISOLISMOS B) Estados Psiquiátricos Depresión Alteraciones obsesivo-compulsivas Alcoholismo crónico activo Estado de pánico Anorexia nervosa Toma de narcóticos

383 HIPERCORTISOLISMOS C) Diabetes Mellitus Inestables D) Resistencia periférica a glucocorticoides 2.- ESTADOS FISIOLÓGICOS Estrés Embarazo Ejercicio crónico extenuarte Malnutrición

384 ACCIÓN DEL EXCESO DE GLUCOCORTICOIDES Sistema Músculo-esquelético - Miopatía - Osteoporosis -Necrosis aséptica Sistema Gastrointestinal - Ulcus péptico - Hemorragia gástrica - Perforación intestinal - Pancreatitis - Hígado graso

385 ACCIÓN DEL EXCESO DE GLUCOCORTICOIDES Sistema Nervioso Central - Desordenes psiquiátricos - Pseudotumor cerebral Sistema Cardiovascular y Renal - Hipertensión arterial - Edema - Alcalosis hipokalémica - Arterioesclerosis

386 ACCIÓN DEL EXCESO DE GLUCOCORTICOIDES Metabolismo - Aumento del tejido adiposo con habito cushinoide - Resistencia a la insulina - Balance negativo de calcio - Metabolismo anormal de la vitamina D - Dislipidemia - Hiperhidrosis

387 ACCIÓN DEL EXCESO DE GLUCOCORTICOIDES Sistema Endocrino - Hipotiroidismo central - Amenorrea secundaria - Inhibición de GH - Inhibición de somatomedinas - Inhibición directa del crecimiento epifisario Ojos - Glaucoma - Cataratas subcapsulares

388 ACCIÓN DEL EXCESO DE GLUCOCORTICOIDES Sistema Hematopoyético - Linfocitopenia - Destrucción del Tejido Linfoide - Inhibición de la respuesta inmune Piel - Retraso de cicatrización - Atrofia

389 CUADRO CLÍNICO Obesidad central Por acción de glucocorticoides sobre la acumulación y movilización de grasa del adipocito, depositándose predominantemente sobre peritoneo, mediastino y grasa subcutánea de cara y cuello, provoca: Cara de luna llena y Giba de búfalo

390 CUADRO CLÍNICO Atrofia cutánea y pérdida de elasticidad Los glucocorticoides inhiben la síntesis de DNA, la división celular de la epidermis y disminuyen la síntesis de colágena, provocando las estrías violáceas, equimosis, acne, heridas anfructuosas y de difícil cicatrización.

391 CUADRO CLÍNICO Aumento en la producción androgénica Hirsutismo y mayor desarrollo de pelo en frente y mejillas. Atrofia muscular Por inhibición de la síntesis protéica y del aumento del catabolismo, lo que explica la debilidad progresiva de predominio en musculatura proximal.

392 CUADRO CLÍNICO Osteoporosis Debido a la profunda alteración de calcio y del metabolismo óseo provocando aplastamiento de vértebras y fracturas que deforman el esqueleto. Aumento de la presión intraocular Mas en personas con antecedentes familiares de glaucoma

393 CUADRO CLÍNICO Alteraciones psiconeurologicas Irritabilidad, ansiedad, disminución de la libido, insomnio, pérdida de la memoria y concentración, depresión, euforia, manías e incluso alucinaciones. Alteraciones hematológicas Por destrucción del tejido linfoide e imposibilidad de regenerarse por si mismo provovando linfopenia, basofilopenia, eosinopenia y neutrofilia

394 CUADRO CLÍNICO Alteraciones Inmunológicas Pérdida de la respuesta inmunológica e inflamatoria lo que dá lugar a frecuentes infecciones fúngicas cutáneas y sistémicas. Hipertensión Arterial Por aumento del volumen extracelular y plasmático, aumento de la acción del sistema renina- angiotensina, disminución del efecto vasodilatador de las prostaglandinas, hiperinsulinismo y aumento de la sensibilidad de las arteriolas a la acción de las caecolaminas.

395 CUADRO CLÍNICO Alteraciones Metabólicas Aumento de la gluconeogénesis y la resistencia a la insulina provocando hiperglucemia. Incremento en la producción de VLDL y LDL con hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Por acción minralocorticoide del cortizol sobre el túbulo renal hay hipokalemia

396 CUADRO CLÍNICO Otras alteraciones Endocrinas Por inhibición de la hormona de crecimiento y síntesis de somatomedinas hay alteraciones del crecimiento en niños. y por supresión del eje hipófiso-tiroideo, bajas concentraciones de T 3, T 4 con TSH normal. Se afecta la producción de LHRH y por lo tanto de de LH y FSH provocando bajas concentraciones de testosterona en hombres con infertilidad y de estrógenos en mujeres con irregularidades menstruales.

397 CUADRO CLÍNICO Porcentaje Obesidad Plétora Facial Hirsutismo Transtornos menstruales Hipertensión Debilidad muscular Dorsalgia Estrías cutáneas Acné Síntomas psicológicos Equimosis Insuficiencia cardiaca congestiva Edema Calculos renales Cefalea Poliuria-polidipsia Hiperpigmentación

398 Dianóstico de Síndrome de Cushing SOSPECHA DE CUSHING Cortisol tras 1 mg DXM cortisoluria en 24 hrs la noche anterior -5 mcg/dl +5 mcg/dl +100mcg/24h -100mcg/24h CUSHING NORMAL ACTH y cortisol tras supresión con dosis altas de DXM 8 mg ACTH + cortisol ACTH + cortisol ACTH + cortisol ACTH ectópica Cushing hipofisario Cushing suprarrenal Octreo cateterismo de senos Scan y/o CRH RNM y múltiples muestras RNM TAC y/ gammagrafía venosas para ACTH (gadolínio) con iodocolesterol

399 DIAGNÓSTICO Para confirmar Síndrome de Cushing: 1) Determinación de cortisol libre en orina de 24 hrs. normal 80 a 120 mcg/24 hrs. S. Cushing > 100mcg/24 hrs. 2) Determinación de cortisol plasmático post test de supresión con 1 mg. de dexametasona la noche anterior normal < 5 mcg/ml

400 DIAGNÓSTICO 3) Test de supresión con dexametasona a dosis bajas (clásica) –Administrar 0.5 mg de dexametasona c/6 hrs. por 2 días. –Medir el cortisol libre urinario o 17 OX-C durante el 2o. día con dexametasona o el cortisol plasmático al 3er. día –Interpretación: 17OX-C urinarios < 4 mg/24 hrs. cortisol libre urinario < 20 mcg/24 hrs. cortisol plasmático < 5 mcg/dl

401 DIAGNÓSTICO Dx. Diferencial entre S.Cushing ACTH dependiente o ACTH independiente 1) Deterninación de ACTH por IRMA ACTH < 10 pg/ml (suprimida) hipercortisolismo ACTH independiente ACTH 10 a 30 pg/ml (normal bajo) Hiperplasia corticosuprarrenal bilateral micro/macronodular ACTH 40 a 200 pg/ml (normal o moderadamente elevada) origen hipotalámo/hipofisiario ACTH > 200 pg/ml (francamente elevada) ectópico

402 DIAGNÓSTICO Test de supresión con dosis altas de dexametasona –Administrar 2 mg de dexametasona c/6 hrs. por 2 días. –Medir el cortisol libre urinario o 17 OX-C durante el 2o. día con dexametasona o el cortisol plasmático al 3er. día –Interpretación Disminución > 50% = positiva (origen hipotálamo/hipofisiario) Disminución < 50% = negativa (origen ectópico con ACTH o autónomo suprarrenal con ACTH )

403 DIAGNÓSTICO Test de supresión rápida con 8 mg de dexametasona –Administrar 8 mg de dexametasona oral la noche anterior a una extracción de cortisol basal. –Medir cortisol plasmático al día siguiente –Interpretación Disminución > 50% = positiva (origen hipotálamo/hipofisiario)

404 DIAGNÓSTICO Test de estimulación con CRH –Para evaluar si el exceso de ACTH es de origen ectópico o hipotalámico –Inyectar 1 mcg de CRH por kg. de peso –Medir ACTH a los 15 y 30 min. –Interpretación >35% respecto al basal sugiere origen hipotalámico < 35% respecto al basal sugiere origen ectópico

405 DIAGNÓSTICO Cateterismo de Senos Petrosos con la determinación del gradiente de ACTH central ACTH periférica. Cateterismo y estimulación con CRH Test conjunto de supresión con dexametasona a dosis bajas y estímulo con CRH

406 IMAGENOLOGÍA Pacientes con ACTH inhibida –TAC de glándulas suprarrenales Tumor > 2 cm homogéneo sugiere un adenoma Tumor > 6-8 cm con zonas de necrosis y contorno irregular sugiere un carcinoma Suprarrenal contralateral atrófica En hiperplasia macronodular ambas suprarrenales se encuentran aumentadas y redondeada –Gammagrafía con selenio norcolesterol para identificar ectópicos

407 IMAGENOLOGÍA Pacientes con ACTH elevada - Resonancia mágnética con Gadolíneo - TAC de suprarrenales simultáneo - Cateterismo bilateral de Senos Petrosos (en casos dudosos entre Cushing hipofisiario y ectópico)

408 Tratamiento Adenoma hipofisiario: microcirugía + radioterapia Adenoma suprarrenal: adrenalectomía Carcinoma suprarrenal: adrenalectomia + radioterapia Ectópico: tratamiento quirúrgico

409 Tratamiento Metas del tratamiento ideal –Curar el síndrome de Cushing reduciendo la secreción de cortisol a lo normal –Erradicar cualquier tumor amenazante se la salud del paciente –Evitar cualquier dependencia a medicamentos –Evitar la deficiencia hormonal permanente

410 Tratamiento de Adenoma Hipofisiario Cirugía Transesfenoidal 80% cura 20% no cura Radioterapia 40% cura 60% no cura Mitotane 80% cura 20% no cura Inhibición enzimática adrenal Geralmente control de S. Cushing Adrenalectomía total bilateral Cura de S. de Cushing

411 Tratamiento de ACTH Ectópico Resección quirúrgica del tumor Benigno Maligno (>90%) no curado Inhibición enzimática adrenal Control de S. de Cushing Tumor persistente Adrenalectomía médica/quirúrgica Cura del S. de Cushing

412 Tratamiento de Tumores Adrenocorticales Resección Quirúrgica del Tumor Adenoma curado Carcinomas (no curado) Mitotane de vida prolongada Algunos en remisión Mayoritariamente progresan Inhibición enzimática adrenal Control de S. de Cushing

413 Tratamiento Farmacológico Indicaciones –Mejoría del estado del paciente en el preoperatorio –Control mientras esperan los efectos de la radioterapia –Tratamiento definitivo

414 Tratamiento Farmacológico Aminoglutetimida: Inhibe la remoción de la cadena lateral del colesterol y su conversión a pregnenolona y altera yb altera el metabolismo del cortisol a metabolitos no conjugados. Metopirona: Inhibe la 11-beta-hidrxilasa y por tanto, la transformación de 11 desoxicortisol a cortisol. Trilostane: actúa a nivel de la 3 beta-ol-hidroxiesteroide deshidrogenasa disminuyendo la secreción de cortisol. Ketoconazol: Derivado del imidazol, inhibidor del citocromo P450 y de la síntesis del cortisol al bloquear la beta-11- hidroxilasa. Ciproheptadina: actualmente en desuso

415 Caso Clínico 7 Tema: SÍNDROME DE CUSHING

416 Resumen: Mujer de 35 años de edad, sin ingesta de fármacos de forma regular. Menarquia a los 12 años. Consulta por acne e hirsutismo discreto de predominio facial de 4 meses de evolución, acompañado de aumento de peso de 5 kg,, irregularidad en los ciclos menstruales y astenia. A la exploración se encuentra en buen estado general, conciente y orientada. T/A 140/90. Peso 68 kg., talla 159 cm. Obesidad troncular. Discreto hirsutismo de predominio facial con acne, rubicundez y cara de luna llena. Estrías rojo-vinosas en abdomen. Exámenes de laboratorio generales: leucocitos 13,700 (linfos 13.9%) Rx. de torax: normal, ECG: Ritmo sinusal a 72 x min. QRS 60°. Esudio Hormonal: FSH, LH, Prolactina, T3, T4, TSH: normales, Testosterona: 1.14 ng/ml (< 1.0 ) Cortisol plasmático basal 30.5 g/dl (5-25), Cortisol en orina de 24 hrs: 229 g/d (20-100), ACTH 4.4 pg/ml (9-52). Supresión con 1mg de dexametasona: Cortisol basal en orina de 24 Hs. 246 g/d y post supresión 208 g/d, Supresión con 0.5 mg/6 hrs x 48 h: Cortisol basal en orina 236 g/dl y post supresión 253 g/d, Supresión con 2 mg/6 hrs x 48 h: Cortisol basal 204 g/d y post supresión 218 g/d TC Suprarrenales: glándulas aumentadas de tamaño. Suprarrenal izquierda de mayor tamaño que la derecha pero sin identificarse nódulos. TC hipofisario: normal, RM hipófisis: normal.

417 REACTIVO 1 : ¿Cuál es su diagnóstico? A) Adenoma de suprarrenal B) Carcinoma de suprarrenal C) Adenoma hipofisiario D) Tumor ectópico productor de ACTH E) Cushing Iatrogénico REACTIVO 2: La hipertensión arterial que presenta la paciente se explica por aumento de A) Corticotropina B) Renina C) Aldosterona D) Insulina E) Catecolaminas

418 REACTIVO 3 : Los datos clínicos que demuestran hiperandrogenismo son (respuesta múltiple) A) Acne B) Hirsutismo C) Oligomenorrea D) Hipertension arterial E) Obesidad troncal REACTIVO 4: El tratamiento que Ud. recomienda es con A) Inhibidores de CRH B) Radioterapia C) Adrenalectomia D) Antiandrogenos E) Cirugía transesfenoidal

419 REACTIVO 5: La probable complicación endócrina post-tratamiento puede ser A) Crisis adrenal B) Insuficiencia suprarrenal transitoria C) Hipopituitarismo temporal D) Hipopituitarismo permanente E) Infertilidad

420 G R A C I A S

421 HDL Intestino Receptores Apo E hepáticos -- - HÍGADO QnQm Qr Intestino Receptores Apo E hepáticos Receptores Apo B100 extra-hepáticos - 1; A- C -AII II, E III I; C C - VLDLn IDL LDL VLDLm C C C,E Metabolismo e intercambio de lipoproteinas HÍGADO

422 Qn Qm Qr Intestino Receptores Apo E hepáticos Metabolismo Quilomicrones LpL Insulina HÍGADO

423 Metabolismo de VLDL y LDL VLDLn VLDLm IDL LDL Receptores Apo B100 extrahepáticos HÍGADO IDL LDL Receptores Apo B100 extrahepáticos LpL Insulina

424 DIAGNOSTICO DE LAS HIPERLIPIDEMIAS Dr. Guillermo Fanghänel

425 Alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas por electroforesis (Fenotipo) TIPO Marcador electroforético AlteraciónPREVALENCIARIESGO Tipo I QuilomicronesQuilomic?0 Tipo II BetaLDL-c3%++/+++ Tipo II a BetaLDL-c3%++/+++ Tipo II b Beta y pre-BetaLDL-c y VLDL-c 2%+/++ Tipo III Beta flotanteAnormales VLDL ?? Tipo IV Tipo V Pre-Beta Pre-Beta y quilomicrones VLDL-c VLDL-c y quilomic 14% ? 0/++ ?

426 Alteraciones GENÉTICAS del metabolismo de las lipoproteínas ALTERACIÓNFENOTIPOPREVALENCIARIESGO. ALTERACIÓN 1. ALTERACIÓN MONOGÉNICA MONOGÉNICA Alteración de síntesis AbetalipoproteinemiaAusencia Apo B--?0 HipobetalipoproteinemiaDescenso Apo B--?0 Enf. TangierSintesis Apo A-1--?0 Alt. Estruct. Apo A-1Estructura Apo A-1--?0/+++

427 Alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas ALTERACIÓNFENOTIPOPREVALENCIARIESGO ALTERACIÓN 1. ALTERACIÓN MONOGÉNICA MONOGÉNICA Alteración del catabolismo Déficit Familiar LPLDéficit LPLIRara0 Déficit Familiar APO C IIDéficit APO C IIIMuy Rara0 Disbetalipoproteinemia Familiar Genotipo E 2 /E 2 III0.02%++++ Hipercolesterolemia FamiliarAlt. Receptor LDL IIa0.2%+++++ Enf. De WolmanLipasa ácida--?+++ Déficit Familiar LACTDéficit LCAT--?++

428 Alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas ALTERACIÓNFENOTIPOPREVALENCIARIESGO ALTERACIÓN 2. ALTERACIÓN DE ORIGEN DE ORIGEN DESCONOCIDO DESCONOCIDO Hipertriglicer. FamiliarHeterogéneoIV1%+ Hiperlipemia Familiar Combinada HeterogéneoIIa, IIb, IV 1.5%+++ Hipercolesterolemia familiar poligénica HeterogéneoIIa5%++ Hiperalfalipoproteinemia ?--0.1%-- Hiperlipemia mixtaHeterogéneoVRara++

429 Causas secundarias de dislipidemias CAUSA SECUNDARIA c-LDLELEVADO ELEVACIÓN MODERADA DE TRIGLICÉRIDOS ELEVACIÓN SEVERA DE TRIGLICÉRIDOS c-HDLBAJO Dieta Grasas Saturad. Exceso Calorías Anorexia Aumento Peso Alcohol Baja en grasasAlcohol Grasa + Alt. Genética Drogas Diuréticos Ciclosporina Glucocortico. Ac. Retinóico B Bloquead. Estrógenos Glucocortico. Ester. Anabol. Progestinas B Bloquead. Cigarro Glucocortic. Estrógenos + Alt. Genética Alt. Metabol. Hipotiroidismo Embarazo Diabetes Obesidad DM-2 Embarazo (3er) Obesidad DM-2 Diabetes Hipotiroid. + Alt. Genética Enfermedades Sind. Nefrótico Obstruc. Biliar IRC Sin. Nefrótico IRCLupus Linfoma Adaptado de Stone NJ. Med Clin North Am 1994;78:120

430 Hipotiroidismo Enfermedad obstructiva hepática Enfermedad obstructiva hepática Síndrome nefrótico Síndrome nefrótico Causas secundarias de hipercolesterolemia

431 Prevalencia de Alteraciones de los lípidos ALTERACIÓNPorcentaje Lp(a) 18.6 Hipertrigliceridemia c/ HDL-c bajo 14.7 Hipelipidemia combinada con HDL-c bajo 11.7 Elevación apo B 5 Baja HDL-c 4 Hipertrigliceridémia sola Disminución de apo A-1 sola 1111

432 NO MODIFICABLES - Edad mayor en mujeres de 55 y en hombre de 45 años - Historia familiar de coronariopatía MODIFICABLES - Hipertensión arterial - Diabetes mellitus - Tabaquismo - Obesidad Factores mayores de riesgo coronario

433 Hipercolesterolemia familiar monogénica a) Heterocigota - La más común - Falla de receptores a LDL por mutación en el C-19 - Más de 200 mutaciones - Xantomas, xantelasmas y tendinitis - Historia familiar de enf. Coronaria b) Homocigota - Matrimonio entre primos - Muy rara, colesterol muy elevado c) Defecto de apo B - Muy rara - Mutación en el aminoacido 3500 Resumen de las principales alteraciones

434 Hiperlipidémia poligénica, familiar, combinada a) Hipercolesterolemia poligénica - Alteración en múltiples factores genéticos y adquiridos - Elevación de colesterol y VLDL b) Hiperlipidémia familiar combinada - Resistencia a la insulina - Se asocia a diabétes y/o HTA - HDL bajo - Aumento de colesterol y triglicéridos c) Hipertrigliceridemia familiar - Aumento de VLDL y triglicéridos Resumen de las principales alteraciones

435 Cuantificar colesterol y HDL Colesterol alto > 240 mg (6.2 mmol/l) Colesterol deseable < 200 mg ( 5.2 mmol l ) Colesterol limítrofe mg ( mmol/l) HDL deseable > 35 mg (0.9 mmol/l) HDL bajo < 35 mg (0.9 mmol/l) HDL > 35 menos de 2 factores de riesgo 2 factores de riesgo HDL < 35 c/ 2 o más factores de riesgo Repetir exámen dentro de los siguientes 5 años, reforzar educación Educación, modificar dieta, actividad física, reducir factores de riesgo Realizar estudio de lipoproteínas Prevención primaria en adultos sin evidencia de cardiopatía coronaria NCEP, Panel II.. JAMA 1993;269:3015

436

437 c-LDL elevado: - Hipercolesterolemia familiar - Deficiencia familiar de apo B - Hiperlipidemia familiar combinada - Elevación poligénica primaria de LDL c-HDL bajo - Hipoalfalipoproteinemia familiar Exceso de Lp(a) Elevación moderada de triglicéridos - Hiperlipidemia familiar combinada - Disbetalipoproteinemia familiar Elevación severa de triglicéridos - Deficiencia familiar de LPL Alteración en base a lipoproteínas

438 RUTA TERAPÉUTICA DE LAS HIPELIPIDEMIAS Dr. Guillermo Fanghänel

439 Metas terapéuticas para LDL-colesterol CATEGORÍA DE RIESGO NIVEL DESEADO DE LDL (MG/DL) NIVEL DE LDL PARA TERAPÉUTICA DE CAMBIO DE ESTILO DE VIDA NIVEL DE LDL PARA TERAPÉUTICA CON DROGAS 0 ó 1 factor de riesgo < – 190> o más factores de riesgo < – 160> 160 Coronariopatía< – 130> 130 NCEP, Panel II.. JAMA 1993;269:3015

440 DIETA PASO 1 - Grasas saturadas entre 8 y 10% - 30% o menos de grasa total - Menos de 300 mg de colesterol DIETA PASO 2 - Menos del 7% en grasas saturadas - Menos de 200 mg de colesterol Intervención con dieta The National Cholesterol Education Program, 1993/2002

441 Estudios con DIETA Y EJERCICIO ESTUDIOnAÑOSSEXOIntervención %LDL %HDLComentarios Heidelberg a 1131 M AHA dieta fase 3 Y Ejercicio - 92 Menos progresión (23 vs 48%) Lifestyle b 281 H/M Dieta veget., ejercicio, antiestres, tabaco neg Menos progresión (18 vs 53%) SCRIP c 2004 H/M Dieta, ejercicio, reducc. peso Tabaco neg Menos progresión (10 vs 21%) c. Stanford Risk Intervention Project

442 HIPERCOLESTEROLEMIA - Resinas - Inhibidores de la HMG CoA reductasa - Cirugía HIPERTRIGLICERIDEMIA - Ácido nicotínico - Derivados del ácido fíbrico - Aceites de pescado Intervención farmacológica Stone NJ. Managment of Lipids in Clinical Practice Second edition, 1998

443 Estudios CON MONOTERAPIA EVALUADOS POR ANGIOGRAFÍA

444 Estudios con RESINAS ESTUDIOnAÑOSSEXO Dosis de Colestira. %LDL %HDLComentarios NHLBI H/M16 g/d- 268 Significativo efecto en la lesión (> 50%) vs. el basal STARS 2 262M16 g/d Mejoría en la angiografía y en el estado clínico 1. National Heart, Lung and Blood Institute; 2. St. Thomas Atherosclerosis Regression Study

445 Estudios con LOVASTATINA ESTUDIOnAÑOSSEXO Dosis de Lovastat. %LDL %HDLComentarios ACAPS H/M26 mg- 285 Significativa regresión de la placa y de la morbi-mortali. CCAIT H/M36 mg Mejoría de la lesión > 50% MARS H/M80 mg Mejoría de la lesión > 50% y significativa regresión de la placa 3.Asymptomatic Carotid Artery Progression Study; 4. Canadian Coronary Atherosclerosis Intervention Trial 5. Monitored Atherosclerosis Regression Study

446 Estudios con PRAVASTATINA ESTUDIOnAÑOSSEXO Dosis de Pravastatina %LDL %HDLComentarios CAIUS H/M40 mg/d- 233 Signif. regresión de placa y de la morbi- mortali. KAPS M40 mg/d Mejoría de la lesión > 45% Multi National ½H/M26.5 mg/d- 267 Difícil de concluir PLAC-I H/M40 mg/d- 287 Reducción por angio progresión PLAC-II H/M20 mg/d (27%) 40 mg/d (73%) Reducción de la lesión carotidea REGRESS M40 mg/d Menor progresión de ateroesclerosis 6.Carotid Atheroesclerosis Italian Ultrasound Study; 7. Kuopio Atheroesclerosis Prevention Study 8/9. Pravastatin Lipids and Atherosclerosis in Carotid Artery; 10. Regression Growth Evaluation Statin Study

447 Estudios con FLUVASTATINA ESTUDIOnAÑOSSEXO Dosis de Fluvastat. %LDL %HDLComentarios LCAS H/M 20 mg/bid Significativam. menor nueva o progres lesión HGM /12H/M 40 mg/bid Adecuada eficacia y seguridad 13. Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study; 14. Hospital General de México

448 Estudios con CIRUGÍA ESTUDIOnAÑOSSEXOCirugía %LDL %HDLComentarios POSCH H/M Parcialb ypass ileal Mejoría en angiografía y en clínica 15. Program on the Surgical Control of Hyperlipidemia

449 Estudios CON MÚLTIPLES DROGAS

450 Estudios con MULTI-DROGAS ESTUDIOnAÑOSSEXODROGAS %LDL %HDLComentarios CLAS-I MNiacina + Colestipol Regresión de 16.2% CLAS-II MNiacina + Colestipol No progresión de la lesión FATS MMúltiple MLova+Colest- 4615Menor progr MNiacina+Colest- 3243Menor progr MColestipol- 75Sin cambios HARP H/MPrava+Niacina- 4113No cambios UCSF H/MColest + Niacina+ Lovastat Reducción de la estenosis 16/17.Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study; 18. Familial Atherosclerosis Treatment Study 19. Harvard Atherosclerosis Reversibility Project; 20. University of California, San Francisco

451 Estudios de PREVENCIÓN SECUNDARIA

452 Estudios de PREVENCIÓN SECUNDARIA ESTUDIOnAÑOSSEXODROGA %LDL %HDLComentarios 4S H/MSimva Reducción de mortalidad 30 % CARE H/MPrava Reducción de mortalidad 24 % CDP H/MNiacina No Útil Reducción de mortalidad 11% LIPID H/MPrava Reducción de mortalidad 24 % 21. Scandinavian Simvastatin Survival Study: 22. Cholesterol and Recurrent Events Trial; 23. Coronary Drug Project; 24. Long-Term Intervention with Pravastatin in ischemic Disease

453 Paciente en ayunas? Determinar factores de riesgo Determinar c-LDL y c-HDL Considerar desorden genético ej: Hipercolesterolemia familiar, Deficiencia familiar de apo B o Hiperlipidemia familiar combinada Exploración física cuidadosa, valorar xantomas Dieta baja en grasas saturadas (paso 1), ejercicio Resinas (8 a 10 g c/ 12 hs) o Estatinas (10 a 40 mg) Combinación de Estatinas con Resinas Bypass ileal parcial en hipercolesterolemia familiar Hipercolesterolemia con triglicéridos por debajo de 200 mg/dl

454 Paciente en ayunas? Determinar factores de riesgo Determinar c-LDL y c-HDL Considerar desorden genético ej: Hipercolesterolemia familiar, Deficiencia familiar de apo B o Hiperlipidemia familiar combinada Exploración física cuidadosa, valorar xantomas Dieta baja en grasas saturadas (paso 1), ejercicio Fibratos (bezafibrato, gemfibrozil) (600 a 1200 mg) Resinas (8 a 10 g c/ 12 hs) o Estatinas (10 a 40 mg) Combinación de Estatinas con Resinas Bypass ileal parcial en hipercolesterolemia familiar Hipercolesterolemia con triglicéridos entre 200 y 400 mg/dl

455 Paciente en ayunas? Determinar factores de riesgo Determinar c-LDL y c-HDL Considerar desorden genético Exploración física cuidadosa, valorar xantomas Bajar de peso, restricción de alcohol, ejercicio Dieta baja en grasas saturadas (paso 2) Fibratos (bezafibrato, gemfibrozil) (600 a 1200 mg) Resinas (8 a 10 g c/ 12 hs) o Estatinas (10 a 40 mg) Combinación de Estatinas con Resinas Bypass ileal parcial en hipercolesterolemia familiar Hipercolesterolemia con triglicéridos entre 400 y 1000 mg/dl

456 Cuidar pancreatitis Determinar factores de riesgo Determinar quilomicrones, c-LDL y c-HDL Considerar desorden genético, drogas (estrógenos, esteroides), diabetes, embarazo, hipotiroidismo, nefrosis, lupus eritematoso Exploración fisica cuidadosa, dolor abdominal Dieta baja en grasas saturadas (paso 2), ejercicio Fibratos (gemfibrozil) (1200 a 1800 mg) Resinas y Estatinas no son recomendables Comb. gemfibrozil-Ac. Nicotínico (500 a 2000 mg) Bypass ileal parcial en riesgo de pancreatitis Hipercolesterolemia con triglicéridos mayor de 1000 mg/dl

457 Todo adulto mayor de 20 años debe conocer sus concentraciones de colesterol total, triglicéridos, colesterol-HDL y colesterol-LDL Estas mediciones deben ser repetidas al menos cada cinco años. Tercer reporte del Panel de expertos del NCEP sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de altos niveles de colesterol en Adultos (ATPIII) JAMA Mayo 16, 2001 Vol 285, No. 19

458 Caso Clínico 8 Tema: LÍPIDOS

459 Resumen: Hombre de 49 años, Sub-Secretario de una dependencia del Gobierno, con antecedentes de padre finado por infarto al miocardio, un hermano hipertenso. Presenta tabaquismo positivo de 15 cigarros al día, alcoholismo social frecuente, asintomático. Hace un mes se le realiza chequeo general y se encuentra TA mm/Hg, Talla 1.75 mts. Peso 72 Kg, medición de cintura 91 cm. Exámenes de laboratorio relevantes con glucosa 100 mg/dl, ac. úrico 6.3 mg/dl, colesterol 256 mg/dl, triglicéridos 214 mg/dl y HDL 32 mg/dl,

460 REACTIVO 1 La LDL calculada esta en A) 112 mg/dl B) 134 mg/dl C) 156 mg/dl D) 181 mg/dl E) 212 mg/dl REACTIVO 2 El fenotipo de la alteración en lípidos es A) I B) IIa C) IIb D) IV E) V

461 REACTIVO 3 Uno de los factores de riesgo modificables en el paciente es A) Edad B) Antecedentes familiares C) Género D) Tabaquismo E) Peso REACTIVO 4 El diagnostico más probable es de A) Hiperlipidemia familiar combinada B) Enfermedad de Tangier C) Hipotiroidismo D) Hipercolesterolemia familiar monogénica E) Deficiencia familiar de apo B

462 REACTIVO 5 De acuerdo al ATP III el tratamiento además de cambio de estilo de vida deberá de ser A) Dieta paso 1 B) Estatinas C) Fibratos D) Control de la TA E) Cirugía

463 GRACIAS POR SU ATENCIÓN


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