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STATUS EPILÉPTICO Dra. Sara Florentín Mujica 2010.

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1 STATUS EPILÉPTICO Dra. Sara Florentín Mujica 2010

2 STATUS EPILÉPTICO DEFINICION De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, el Diccionario de la epilepsia define el estado de mal epiléptico como una situación caracterizada por una crisis epiléptica tan prolongada o repetida en intervalos de tiempos suficientemente breves, como para ocasionar un disturbio epiléptico fijo o duradero.

3 STATUS EPILÉPTICO El status epilepticus es una emergencia médica que debe ser tratada rápida y agresivamente, para prever el daño neuronal, que se asocia a una morbimortalidad elevada, debido a la enfermedad subyacente o no que lo causa, y a las alteraciones cerebrales y sistémicas directamente causadas por las crisis repetidas.

4 STATUS EPILÉPTICO Clasificación del status epilepticus de la Conferencia de Santa Mónica, ________________________________ Status convulsivo tónico-clónico mioclónico tónico clónico Status no convulsivo de ausencias parcial complejo* parcial continuo** _________________________________ *La presentación clínica es un estado "crepuscular" prolongado. **epilepsia partialis continua, la conciencia está preservada

5 STATUS EPILÉPTICO CLASIFICACIÓN Según lugar de inicio de la crisis: a)Generalizada Tónico-clónico, mióclónico, ausencia, atónica, akinetico b)Parcial Continua simple, complejaCaracterísticas de la manifestación Según caracterítica de la manifestación: Estatus epilepticus generalizadoEvidente Subclínica Status epilepticus no convulsivo Simple, parcial, compleja, ausencia Según etapa de la vida: Neonatal, infancia, niñez, adolescencia, adulto joven, adulto, vejez.

6 STATUS EPILÉPTICO I. SE convulsivo a) Generalizado Tonicoclónico (primario, secundario) Sutil (oligosintomático) Mioclónico Tónico Clónico b) Parcial simple Somatomotor Postural motor Epilepsia parcial continua II. SE no convulsivo a) Generalizado Ausencias (típicas/atípicas) b) Parcial Simple Somatosensitivo Sensorial Autonómico (vegetativo) Psíquico (afectivo) Disfásico Motor inhibitorio Combinación de los anteriores Complejo

7 STATUS EPILÉPTICO EPIDEMIOLOGÍA La incidencia del SE es de casos por habitantes /año en USA, con incidencias mas elevadas en poblaciones pobres La mitad de los pacientes con SE tienen status epilepticus convulsivo. La incidencia de SE es mucho mayor en niños, y en los casos en que se asocia una patología cerebral estructural. Alrededor del 12-50% o más de los casos de SE constituyen la primera crisis del paciente. El 5% de los adultos con epilepsia tienen al menos un episodio de SE La tasa de la mortalidad del SE, definida como la muerte, que ocurre dentro de los 30 días del SE es de 22%. La mortalidad asociada al SEGC (SE generalizado convulsivo) es alta, entre 5 al 50 % en todas las series La población de mayor edad tiene una tasa de mortalidad mas alta, del 38% llegando al 76% en los que padecen SE refractario En Latinoamérica: el tipo de SE más común es el convulsivo (secundariamente generalizado tónico clónico). Existe una alta tasa de mortalidad y secuelas neurológicas, relacionables con el inicio del tratamiento que está determinado por aspectos socioeconómicos y culturales

8 STATUS EPILÉPTICO ETIOPATOGENIA Disminución o supresión de la medicación antiepiléptica u otras Relativos al alcohol: intoxicación o supresión alcohólica Trastornos metabólicos (alteraciones hidroelectrolíticas, sepsis, uremia, hipoglicemia o hiperglucemia, Porfirio,fenilcetonuria,déficit de piridoxina ) Eclampsia Anoxia –Hipoxia Cerebral (SE mioclónico- pronóstico grave) Traumatismo Cráneo-encefálico Patologia vasculo-cerebral: tromboflebitis, angeitis del LE, rotura aneurismatica, HSA, ACV Infecciones SNC (meningitis, encefalitis, abscesos, parasitosis, sífilis, toxoplasmosis, micosis, HIV) Tumores (primarios o secundarios) Drogas proconvulsivantes: cefalosporinas, penicilina, ciprofloxacina, ciclosporina, teofilina, lidocaina, bupropion, triciclitos, neurolepticos Radioterapia Contraste EV Intoxicacion exogena : plomo, estricnina,,cocaina. Isoniacida, esteroides,ISRS Quimioterapia

9 STATUS EPILÉPTICO Convulsiones relacionadas con sustancias en la UCI Abstinencia de sustancias Barbituricos Benzoediacepinas Etanol Opiáceos Intoxicación medicamentosaAnfetaminas Drogas de abuso Cocaina Fenciclidina Medicamentos Ciprofloxacina Imipenem Lidocaina Peniciclina Teofilina Triciclicos

10 STATUS EPILÉPTICO Propiedades del fármaco ideal para el tratamiento del SE Rápido inicio de acción Fácil administración Amplio espectro de actividad Disponible y estable para administración parenteral, sin equipos especiales Potente (pequeñas dosis actúan con rapidez) Seguro (sin efectos secundarios) Rápida distribución y penetración en la barrera hematoencefálica Mínima redistribución desde el SNC Tiempo de vida media prolongado para prevenir la recurrencia Vía oral, útil para fármaco de uso crónico Amplio margen terapéutico Carencia de metabolitos activos Mínimas interacciones con otros fármacos Gomez-Sereno B, Tejeiro J,Status epilepticus Revision Rev Neurol 36(7):661,2003

11 STATUS EPILÉPTICO FISIOPATOLOGÍA Es probable que el agrupamiento poco efectivo de las neuronas inhibitorias conjuntamente con una excitación neuronal excesiva, juegue un rol en la iniciación y propagación de los trastornos eléctricos que ocurren durante un SE. El acido γ-amino butírico (GABA), es el neurotransmisor inhibitorio principal en el SNC, es liberado por neuronas gabaérgicas y ligadas a varios tipos de receptores GABA, La inhibición mediada por receptores GABA, puede ser responsables de la terminación normal de una convulsión, la activación del receptor N- metil-D aspartato (NMDA) por el neurotransmisor excitatorio glutamato, puede ser requerido para la propagación de la actividad convulsiva El grado de lesión neuronal esta estrechamente relacionado con la duración de las convulsiones, subrayando la importancia del control rápido del SE.

12 Fisiopatología SE FASE I FASE II

13 STATUS EPILÉPTICO CUADRO CLÍNICO SE generalizado tónico clónico (SEGTC) Es la forma más frecuente y grave de SE. Cuando un SEGTC es la primera manifestación de la epilepsia, debe considerarse la presencia de una lesión activa o aguda del SNC (neoplasia, infección, TCE, lesión vascular, etc.). Primario (20-30% de los casos), de fácil control terapéutico en el 95% de los casos. Comienza con una extensión tónica del tronco y extremidades, sin actividad focal precedente. Después de varios segundos de extensión tónica, las extremidades comienzan a vibrar, seguida de una extensión clónica de las mismas. El paciente puede repetir el ciclo de tono seguido por movimientos clónicos, o puede seguir descargas intermitentes de actividad clónica sin recuperación También existe el SE mioclónico (descargas de sacudidas mioclónicas, que aumentan en intensidad y conduce a una convulsión). Secundario a un inicio parcial (70-80%), de peor respuesta: hasta un 30% no ceden con el tratamiento inicial. Comienza con una crisis parcial y progresa hasta la actividad convulsiva. Este tipo de crisis implica la lesión estructural y se debe buscar evidencias de movimientos lateralizados.

14 STATUS EPILÉPTICO CUADRO CLÍNICO En la evolución clínica del SE, a pesar de la variedad de los distintos tipos de SE, en general existe una etapa premonitoria, de varias horas de duración, en las cuales la actividad convulsiva creciente, en frecuencia y severidad, en relación a su forma habitual, que preceden al status epilepticus, en esta etapa el tratamiento es usualmente exitoso, previene el SE, la mortalidad y la morbilidad asociada con ella, de lo contrario los ataques se hacen intermitentes, continuos, hasta que se tornan menos pronunciados y finalmente cesan gradualmente permaneciendo el paciente en coma. Se producen cambios progresivos reconocibles en el EEG, primero con iguales características a las crisis aisladas, para luego hacerse descargas más frecuentes e irregulares. Todo ello se acompaña de cambios autonómicos que incluyen: aumento de T, taquicardia, arritmias cardiacas, cambios en la presión arterial, apnea, sudoración, hipersecreción y liberación de catecolamina.

15 STATUS EPILÉPTICO El diagnóstico de status epiléptico es claro y directo en pacientes con una crisis convulsiva tónico clónico generalizada presenciado por alguien. Sin embargo el Status Epiléptico se debe considerar en pacientes que han progresado a la fase no convulsiva de SE y que se presentan en coma.

16 STATUS EPILÉPTICO CORRELACIÓN ELECTROCLÍNICA EN EL SEGTC Estadío Clínico- EEG I- SE manifiesto, descargas epileptiformes, crisis tonicoclónicas, enlentecimiento interictal, hipertensión, hiperglucemia II- Actividad clónica incremento y decremento de escasa amplitud, de descargas convulsiones esporádicas III- SE encubierto o eléctrico, descargas ictales continuas actividad clónica parcelar IV -Actividad clónica ligera, descargas ictales continuas, hipotensión, hipoglucemia con electrodecremento V -Coma descargas periódicas, supresión

17 STATUS EPILÉPTICO SE generalizado oligosintomático o sutil Describe pacientes con manifestaciones motoras leves o muy discretas (faciales, nistagmo, desviación tónica ocular, extremidades, musculatura abdominal) y profunda alteración de conciencia, en los que el EEG revela descargas epileptiformes bilaterales continuas ; en ocasiones, el diagnóstico sólo se obtiene mediante EEG. Suele deberse a encefalopatías graves (habitualmente hipóxico isquémicas, tóxicas, metabólicas o infecciosas) o ser el resultado de SEGTC prolongados y no controlados; algunos casos pueden considerarse SE generalizados mioclónicos. En general, tiene un pronóstico ominoso y precisa un tratamiento urgente intensivo por ser potencialmente lesivo para el SNC, en caso de que exista actividad epiléptica clínica o eléctrica manifiesta; si no es así, puede ser razonable una terapia menos agresiva. La respuesta terapéutica, en cualquier caso, es limitada.

18 STATUS EPILÉPTICO SE generalizado oligosintomático o sutil El SE es una complicación rara del TEC (terapia electro convulsiva). Se presentan como SE Sutiles (no están acompañados de movimientos motores) el diagnostico se hace con monitoreo de EEG simultaneo. La incidencia de SE después de TEC estaría infraestimada. Todos los pacientes comatosos deberían ser cuidadosamente examinados buscando evidencia de espasmos menores, los cuales pueden involucrar el rostro, las manos, los pies o pueden presentarse como. movimientos motores continuos y sutiles limitados a los parpados, músculos faciales o mandíbula, movimientos nistagmoides de los ojos o sacudidas leves del tronco o extremidades

19 STATUS EPILÉPTICO Epilepsia parcial continua (síndrome de Kojewnikow) Se caracteriza por la aparición combinada de crisis somatomotoras, en general con marcha jacksoniana, y mioclonías repetidas que afectan a la extremidad contralateral. Su duración es muy prolongada y puede persistir horas, días o semanas. Se admiten dos tipos: El primer tipo ocurre en niños y adultos y se origina por una lesión estática (vascular) o dinámica (neoplasia) de la región rolándica; no sigue una evolución progresiva y su pronóstico depende de la etiología. Un segundo tipo es característico de niños y adolescentes (inicio 2-10 años); su causa se desconoce –se ha postulado un origen viral (encefalitis de Rasmussen) –, sigue un curso progresivo y se asocia a otras manifestaciones neurológicas (retraso mental, signos deficitarios focales). El EEG revela actividad epileptiforme focal más o menos continua.

20 STATUS EPILÉPTICO STATUS EPILÉPTICUS NO CONVULSIVO SE generalizado de ausencias (SEGA) Consiste en crisis de ausencia prolongadas más que en crisis individuales repetidas y puede ser muy duradero (horas o días). En niños mayores de 10 años y adultos jóvenes con epilepsia generalizada primaria; puede aparecer de novo en adultos sin epilepsia previa Se presenta como un estado confusional, el paciente se encuentra desorientado o letárgico pero nunca en coma, con el lenguaje y espontaneidad reducidos, pero capaz de comer, beber, caminar y con un comportamiento automático, con amnesia del episodio. También somnolencia, alucinaciones y conductas anormales. Puede durar de 30 minutos a varios días, si no es tratado, pudiendo recurrir. Es más frecuente en el sexo femenino Factores desencadenantes (deprivación de benzodiacepinas, de otros fármacos o de alcohol, alteraciones metabólicas)

21 STATUS EPILÉPTICO Son comunes las mioclonías faciales o de extremidades. En el EEG existen descargas generalizadas síncronas de complejos punta-onda o polipunta-onda a diversa frecuencia (1,5-4 Hz). El SEGA atípicas ocurre en pacientes con encefalopatías difusas (síndrome de Lennox-Gastaut). Los episodios de SE de este tipo son más frecuentes y duraderos, suelen presentarse crisis generalizadas tonicoclónicas al inicio o al final del mismo y responden peor al tratamiento con benzodiacepinas vía IV.

22 STATUS EPILÉPTICO SEPS no convulsivo Sus distintas formas son muy raras. Se han descrito con síntomas somatosensitivos, sensoriales (auditivos, gustativos, olfativos, visuales), autonómicos, psíquicos (temor, déjà vu, jamais vu, alteraciones conductuales, pensamiento forzado), disfasia o una combinación de los anteriores En ellos se preserva la conciencia, aunque puede presentarse como afasia epiléptica, y dificultar su diagnóstico. Los hallazgos electroencefalográficos son variables; puede, incluso, que no se observen anomalías (focos pequeños o profundos). El SE motor inhibitorio consiste en una paresia de larga duración que desaparece con la administración de fármacos antiepilépticos (FAE) vía IV. El EEG puede no revelar actividad epileptiforme. Esto dificulta el averiguar si el cuadro clínico es de origen epiléptico o se relaciona con una causa subyacente, en general neoplásica o vascular, localizada en regiones frontoparietales.

23 STATUS EPILÉPTICO En los pacientes no comatosos, el status epilepticus no-convulsivo se puede presentar como confusión, cambios de personalidad, y aún psicosis, con escasos o sin signos clínicos de que existe una actividad critica. El Hippus (fluctuación del tamaño pupilar), nistagmus, y manifestaciones motoras estereotipadas cíclicas pueden despertar sospechas. Fueron estudiados 13 episodios de SE generalizado no convulsivo (SEGN) en 10 adultos. El síndrome comienza en la edad media o tardía, y a menudo se confunde con trastornos psiquiátricos. En el testeo neuropsicologico se encontró que a pesar del déficit de funciones mas elevadas, algunos pacientes mostraron buen desempeño de las habilidades del lenguaje, pero con fluencia reducida. En la mayoría de los pacientes, el síndrome recurre por muchos años a pesar de la medicación antiepiléptica. Existen casos transicionales de SE con características de lateralización de EEG, algunos casos son debidos probablemente a generalización secundaria de un foco frontal o temporal.

24 STATUS EPILÉPTICO SE parcial complejo (SEPC) Consiste en una serie continua de crisis parciales complejas y siempre cursa con alteración de la conciencia. Es posible que se haya subestimado su frecuencia debido a la dificultad diagnóstica que puede suponer. Desde un punto de vista descriptivo puede manifestarse de dos formas: 1. Cíclica: se caracteriza por episodios recurrentes de mirada fija, automatismos, irritabilidad, agresión, afasia con amnesia posterior, en forma episódica. SE parcial complejo (SPEC) puede simular una falta de respuesta psicogénica 2. No cíclica: consiste en crisis parciales complejas continuas que se manifiestan mediante episodios prolongados de confusión mental o conducta psicótica, asociados con automatismos reactivos, con o sin componente motor, postural o movimientos oculocefálicos, la duración puede ser de horas, días, semanas o incluso meses

25 STATUS EPILÉPTICO El status epiléptico no convulsivo es a menudo difícil de diagnosticar, ya que los pacientes en coma, pueden no tener signos clínicos específicos de actividad crítica, precisan un EEG, que ayudaría a detectar dicha alteración. Ya que los pacientes en coma no presentan signos de actividad critica especifica visible, se debería realizar en ellos un EEG, especialmente en los que presentan un estado de coma inexplicable. Towne et al evaluaron 236 pacientes en coma pero que no tenían una actividad convulsiva evidente, en el 8% de los pacientes se detectó SE no convulsivo que fue determinado por un monitoreo de EEG, por lo tanto, es esencial que un EEG urgente sea llevado a cabo en pacientes con estados comatosos sin explicación. El diagnostico del SE no convulsivo es absolutamente dependiente de los resultados del EEG. Si hay sospechas, solicitar el concurso del Neurólogo.

26 STATUS EPILÉPTICO Status seudoepilepticus (SSE) Status epilepticus psicogeno (SEP) Es una condición que simula SE, cuyas crisis repetitivas son de origen psicógenos. Por definición el SSE es un trastorno psiquiátrico Los síntomas físicos de origen psicógenos corresponden a Trastornos Somatomorfos, Disociativos (conversión), Trastorno Facticio, Simulación. Sinónimos como crisis histéricas, crisis simuladas, seudocrisis, o crisis no orgánicas. Para distinguirlo del SE conviene fijarse que muchas veces durante el pseudoestatus los pacientes presentan vocalización, comportamiento abigarrado, y la conciencia conservada. La incontinencia esfinteriana, mordedura de lengua y cianosis pueden aparecer pero son menos comunes que en el SE. El pseudoestatus puede presentarse asimismo en pacientes que tengan crisis reales epilépticas. Se debe considerar el pseudoSE si un episodio de SE no responde rápidamente al tratamiento inicial y fundamentalmente si son crisis atípicas

27 STATUS EPILÉPTICO Matthew Walker recomienda tener presente los siguientes signos para hacer el diagnostico diferencial: Agitaciones o convulsiones pobremente coordinadas Opistotónos (arqueamiento de la espalda) Ojos fuertemente cerrados Balanceo de la cabeza, de un lado a otro Movimientos pélvicos hacia delante Movimientos asincrónicos bilaterales (pedaleo) Llanto Tartamudeo

28 STATUS EPILÉPTICO En el diagnóstico es de mucha ayuda la historia médica y psicosocial. Trastornos de personalidad con conductas maladaptativas, hallazgos de aspectos de personalidad histriónica, sobredramatización, nivel de interés demasiado apropiado, afecto inapropiado o falta de interés (la belle indiference), personalidad limítrofe o borderline, intentos de suicidio. Existe comorbilidad con trastornos psiquiátricos; depresión, depresión psicótica, trastornos relativos al trauma, trastorno por stress postraumático (PTSD) y otros trastornos de ansiedad,, trastornos disociativos, trastornos por somatización, somatomorfos, con múltiples quejas somáticas, síntomas psicogénicos como fibromialgia, dolor crónico, fatiga crónica.

29 STATUS EPILÉPTICO El EEG durante el episodio es uno de los mejores elementos diagnósticos que puede permitir un diagnóstico definitivo al no hallarse actividad epileptógena, ni cambios post ictales. Investigar historia de abuso físico o sexual anterior o actual, (la historia de abuso es más frecuente en el SE psicogénico convulsivo) o stressores psicosociales para los que el paciente no percibe solución. Estos dilemas no hablables se deben a interacciones y comunicaciones intrafamiliares disfuncionales.

30 STATUS EPILÉPTICO Las crisis histéricas pueden presentarse como crisis amenazantes que requieren tratamiento de urgencia y de cuidados intensivos; Pueden ser confundidas con crisis epilépticas, presentando un dilema que puede resultar en un tratamiento caro e inapropiado y sobre todo potencialmente dañino o de consecuencias lamentables. Un mal diagnóstico conduce a mal tratamiento, comúnmente con fármacos intravenosos y además las crisis solo cederán después de que la conciencia haya sido abolida, siendo por ello muchas veces candidatos a ingresos en unidades cuidados intensivos que conllevan un gran peligro para la integridad física del enfermo y un enorme gasto médico.

31 STATUS EPILÉPTICO MÉTODOS AUXILIARES DEL DIAGNÓSTICO EVALUACIONES CONCOMITANTES (Comenzando al inicio del manejo) Historia, Examen, pruebas de laboratorio Bajar temperatura al paciente si está febril Considerar Antibióticos y PL, especialmente si hay fiebre o antecedentes de epilepsia no conocidos En pacientes con Hipertensión intracraneana una PL intempestiva, puede causar una hernia cerebral (enclavamiento) por lo cual se hará un examen previo de fondo de ojo y ante la duda realizar un estudio neuroradiológico que descarte un proceso expansivo.

32 STATUS EPILÉPTICO EEG Puede ayudar al diagnóstico, en circunstancias menos obvias, tales como encefalitis agudas focalizadas con manifestación electroencefalográfica de descargas epileptiformes lateralizadas, encefalopatía hipóxico-isquemica con traducción electroencefalográfica de brote-supresión con características clínicas de Status convulsivos mioclónicos. El EEG ayuda a confirmar la finalización del estatus epilepticus, sobre todo cuando existe la posibilidad de que se mantenga como estatus subclínico.

33 STATUS EPILÉPTICO Indicaciones potenciales para EEG urgentes o monitorización continua de EEG: Sospecha de status no epilépticos (seudo-status) Sospecha de ausencia vs. SE parcial complejo Falta en la recuperación de conciencia normal dentro de un tiempo razonable después de una cesación aparente de actividad crítica Monitoreo de supresión anestésica de actividad epiléptica (intervalo de brote-supresión)

34 STATUS EPILÉPTICO ESTUDIOS NEURORRADIOLOGICOS TAC Muy importante en el estudio de estos pacientes para determinar del sustrato anatómico del Status epiléptico, pues ayudará a establecer un tratamiento sintomático, de la causa si hubiese (Tumor, hematoma, malformación vascular, ACV). RMC Muestra anormalidades de la señal en los hipocampos, generalmente reversibles, que podrían ocasionar estado amnésico permanente, por descargas epilépticas continuas. También es de utilidad para objetivar las secuelas estructurales producidas por el SE a nivel del tejido nervioso SPECT El SPECT crítico (en la etapa de convulsión) puede ser de gran utilidad, ya que este tipo de estatus son prolongados como para dar tiempo a la realización del spect intracrítico, especialmente indicado en aquellos pacientes, cuyos antecedentes, clínica y EEG no permitan distinguir entre SEPC y SEA.

35 Complicaciones del SE 1. Neurológicas Encefalopatía hipóxica Daño cerebral selectivo inducido por las crisis Edema cerebral HIC Trombosis de senos venosos Vasculares (infartos, hemorragias) 2. Alteraciones autonómicas Fiebre Hiperhidrosis Sialorrea Aumento de las secreciones bronquiales Vómitos 3. Alteraciones cardiovasculares y respiratorias Hipertensión/hipotensión Insuficiencia cardíaca, isquemia miocárdica, arritmias, shock cardiogénico, parada cardíaca Insuficiencia respiratoria, alteraciones de la frecuencia respiratoria, apnea Edema pulmonar, hipertensión pulmonar, embolia pulmonar Broncoaspiración Isquemia periférica 4. Endocrinometabólicas Acidosis metabólica (láctica) y respiratoria Hipoglucemia/hiperglucemia Alteraciones de la función endocrina (aumento de prolactina, vasopresina y cortisol) Hiperpotasiemia/hipopotasiemia Deshidratación Hiponatremia Insuficiencia renal aguda (necrosis tubular, deshidratación, mioglobinuria) Fallo hepático Pancreatitis aguda 5. Otras Leucocitosis Leve pleocitosis LCR Coagulación intravascular diseminada Rabdomiólisis Lesiones ortopédicas Infecciones (pulmonar, cutánea, urinaria) Tromboflebitis Lesiones cutáneas Fracaso multiorgánico

36 STATUS EPILÉPTICO PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL SEGTC. HOSPITAL UNIVERSITARIO PRÍNCIPE DE ASTURIAS. I. Tratamiento extrahospitalario Niños, crisis repetidas sintomáticas agudas (febriles), antecedentes de SE recurrentes Opciones: – Diacepam rectal/IV (10-30 mg adultos, 0,5-0,75 mg/kg niños) – Midazolam IM/bucal o sublingual/intranasal (5-10 mg, 0,2 mg/kg) – Paraldehído rectal/IM (0,1-0,2 mL/kg) –situaciones especiales– Cuidadores/familiares debidamente entrenados (diacepam rectal, midazolam bucal o intranasal) y personal paramédico o servicios de urgencias (diacepam IV, midazolam IM)

37 STATUS EPILÉPTICO II. Tratamiento hospitalario Minuto Documentación clínica Breve anamnesis (acompañantes) y exploración física Diagnóstico correcto Identificación del tipo de SE 2. Medidas básicas Mantener la función cardiorrespiratoria: – Vía aérea permeable: aspirar secreciones, cánula oral, intubación orotraqueal y ventilación asistida – Oxigenoterapia (si es necesario)

38 STATUS EPILÉPTICO Monitorización de constantes vitales: tensión arterial, pulso, temperatura, ECG, respiración, oximetría Vía IV con salino 0,9%. Exámenes analíticos (glucosa, creatinina,electrolitos, función hepática, gasometría arterial, hemograma, coagulación, tóxicos, niveles fármacos antiepilépticos) y administración de fármacos Balance hídrico. Control de diuresis (sonda vesical, analítica de orina) Posición decúbito lateral semiprono (evitar broncoaspiración). Evitar lesiones traumáticas (barras de protección laterales en cama) Si es posible, documentación EEG

39 STATUS EPILÉPTICO Minuto Según sospecha clínica (etilismo, déficit nutricionales, hipoglucemia) Tiamina IM/IV (100 mg) Glucosa IV (50 ml al 50% adultos, 2-4 ml/kg al 25% niños) 4. Finalización SE clínico y eléctrico (tratamiento farmacológico) a) SE inicial. Opciones (elegir una opción): Diacepam IV (2-5 mg/min hasta que cedan, máximo 0,3 mg/kg) Otras benzodiacepinas (loracepam 0,1 mg/Kg en bolo IV, vi <2mg/min, duración hs –primera opción si está disponible–, clonacepam)

40 STATUS EPILÉPTICO Minutos Pueden constituir el único tratamiento si las crisis ceden y la causa del SE se corrige. Si no es así, asociar fenitoína IV (15-20 mg/kg, suero salino, ritmo 50 mg/min en adultos y 1 mg/kg/min en niños). Minuto b) SE establecido. Ingreso en UCI. Opciones (elegir una opción): Considerar proceder directamente a c) según situación clínica: duración del SE, estabilidad cardiovascular y respiratoria, tto. Extrahospitalario Fenobarbital IV (10-20 mg/kg, ritmo mg/min) Fenitoína IV (hasta 30 mg/kg, dosis añadida de 5-10 mg/kg) Diacepam IV (perfusión continua –100 mg en 500 ml glucosado 5%, ritmo de 40 ml/hora–)

41 STATUS EPILÉPTICO Minuto 60 c) SE refractario. Ingreso en UCI (intubación orotraqueal y si no es factible esto tener preparado Flumacenilo ampollas de 0.5 en 5 ml y 1 mg en 10 ml; si se presenta depresión respiratoria grave, administrar 0.2 mg IV en infusión lenta o diluido en suero glucosado 5%. Puede repetirse 0.1 mg / min; ventilación mecánica, Swan-Ganz, acceso vascular central, monitorización EEG, etc.). Anestesia general.

42 STATUS EPILÉPTICO Opciones (elegir una opción): Midazolam IV (Dormicum 15 mg): 0,05-0,2 mg/kg en bolo IV lento, luego 0,1-0,4 mg/kg/hs. Hasta 20 mg/h Propofol IV: 1-2 mg/kg IV. DM 2-10 mg/kg/h Riesgo: pancreatitis quirúrgica, hipotensión. Barbitúricos: Pentobarbital: 5-15 mg/kg IV lento en 60 min; DM 0,5-5 mg/kg/h cada hs. Hipotensión, edema de glotis. Tiopental: 3-5 mg/kg IV en 2-3 min; DM 3-5 mg/kg/h hasta cese de crisis o brote supresión en EEG. Mantener por 12 hs y disminuir c/ 4 hs si no existe actividad epileptica clínica o eléctrica. VM hs.

43 STATUS EPILÉPTICO Otros: Valproato: IV mg/kg en 3-5 min, luego 1 mg/kg/h; por vía rectal valproato sódico en solución 2100 mg/día Clormetiazol Lidocaína Paraldehído Agentes inhalantes Bloqueadores neuromusculares: no indicados excepto en estados postoperatorios y con monitoreo EEG contínuo, donde se establezca ausencia de actividad epiléptica. Levetiracetan

44 STATUS EPILÉPTICO Minuto 0-60/90 5. Diagnóstico y tratamiento etiológico Completar anamnesis y exploración física detalladas Exámenes complementarios (TAC, RM, LCR, SPECT, PET, etc.), pero nunca posponer el tratamiento Tratamiento etiológico o de factores precipitantes 6. Corrección y prevención de complicaciones sistémicas Hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base, hipotensión, hipoxia, edema cerebral, hipertensión intracraneal, fiebre, rabdomiólisis, fracaso renal, etc. 7. Prevenir la recidiva del SE Tratamiento farmacológico antiepiléptico de mantenimiento 8. SE resistente Reevaluar pasos anteriores: error en diagnóstico, en administración de fármacos o en identificación y corrección de la causa o complicaciones

45 STATUS EPILÉPTICO Factores pronósticos del SE Edad Duración del SE Etiología Enfermedades concomitantes o preexistentes Complicaciones médicas durante el SE: hipoxia, hipotensión, fiebre, traumatismo craneal, infección, infarto cerebral, toxicidad farmacológica, etc. Tipo de crisis/síndrome epiléptico Tratamiento inadecuado

46 STATUS EPILÉPTICO Causas de fracaso del tratamiento del SE Tratamiento no adecuado (fármacos, dosis, vías de administración) Existencia de complicaciones no tratadas Etiología progresiva (infección del SNC, patología estructural) Crisis cerebrales de origen no epiléptico

47 MUCHAS GRACIAS


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