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SINDROME DOLOROSO EN EPIGASTRIO SINDROME DOLOROSO EN EPIGASTRIO ULCERAS GASTRODUODENALES ULCERAS GASTRODUODENALES ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ENDOSCOPIA.

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1 SINDROME DOLOROSO EN EPIGASTRIO SINDROME DOLOROSO EN EPIGASTRIO ULCERAS GASTRODUODENALES ULCERAS GASTRODUODENALES ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA DURANTE LA ENDOSCOPÌA SE DEBE REALIZAR OBLIGATORIAMENTE VARIAS TOMAS BIOPSICAS POR LA POSIBILIDAD DE QUE SE TRATE DE UNA LESIÓN MALIGNA Y ADEMÁS PARA CORROBORAR O NO LA PRESENCIA DEL HELICOBACTER PILORI DURANTE LA ENDOSCOPÌA SE DEBE REALIZAR OBLIGATORIAMENTE VARIAS TOMAS BIOPSICAS POR LA POSIBILIDAD DE QUE SE TRATE DE UNA LESIÓN MALIGNA Y ADEMÁS PARA CORROBORAR O NO LA PRESENCIA DEL HELICOBACTER PILORI

2 SINDROME DOLOROSO EN EPIGASTRIO SINDROME DOLOROSO EN EPIGASTRIO ULCERA GASTRODUODENAL ULCERA GASTRODUODENAL LABORATORIO LABORATORIO GASTRINA SÉRICA : NORMAL HASTA 100 pg/ml GASTRINA SÉRICA : NORMAL HASTA 100 pg/ml INDICACION DE DOSAJE INDICACION DE DOSAJE * SOSPECHA DE SÍNDROME DE ZOLLINGER- ELLISON * SOSPECHA DE SÍNDROME DE ZOLLINGER- ELLISON GASTRINA MÁS DE 1000 pg/ml ; REFRACTARIO AL GASTRINA MÁS DE 1000 pg/ml ; REFRACTARIO AL TRATAMIENTO CLÍNICO TRATAMIENTO CLÍNICO * ULCERAS MÚLTIPLES O DE LOCALIZACIÓN * ULCERAS MÚLTIPLES O DE LOCALIZACIÓN ATÍPICA ATÍPICA

3 SINDROME DOLOROSO EN EPIGASTRIO SINDROME DOLOROSO EN EPIGASTRIO ULCERA GASTRODUODENAL ULCERA GASTRODUODENAL LABORATORIO LABORATORIO HELICOBACTER PYLORI : EN TODOS LOS ENFERMOS CON ULCERA GÁSTRICA, DUODENAL Y CÁNCER GÁSTRICO DEBE INVESTIGARSE HELICOBACTER PYLORI POR MEDIO DE BIOPSIA, PRUEBA SEROLÓGICA Y PRUEBA DEL ALIENTO; CON MATERIAL OBTENIDO DEL ANTRO Y DEL CUERPO GÁSTRICO HELICOBACTER PYLORI : EN TODOS LOS ENFERMOS CON ULCERA GÁSTRICA, DUODENAL Y CÁNCER GÁSTRICO DEBE INVESTIGARSE HELICOBACTER PYLORI POR MEDIO DE BIOPSIA, PRUEBA SEROLÓGICA Y PRUEBA DEL ALIENTO; CON MATERIAL OBTENIDO DEL ANTRO Y DEL CUERPO GÁSTRICO

4 El tratamiento de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal ha mejorado en los últimos años con la aparición de medicamentos como los bloqueantes de la producción de ácidos y la erradicación del Helicobacter Pylori. Sin embargo cuando ocurren las complicaciones es probable que el único tratamiento posible para el paciente sea la intervención quirúrgica. Mutter,D; Marescaux,J;Encyclopedie Médico-Chirurgicale E ,2002.

5 A- Perforación. B- Hemorragia. C- Estenosis pilórica.

6 PERFORACION: Cuadro Clínico. * Dolor intenso en epigastrio, súbito, contínuo, que irradia a todo el abdómen. *Irritación peritoneal generalizada. *Contractura muscular (abdómen en tabla). *Desaparición de la matidéz hepática. *RX simple de abdómen de pié: neumoperitoneo

7 PERFORACIÓN DE ULCERA DUODENAL TRATAMIENTO. * Laparotomía mediana supraumbilical. * Localización y evaluación de la perforación. *Sutura reabsorbible 2.0 ó 3.0, puntos separados. *Epiploplastia.

8 PERFORACIÓN DE ULCERA DUODENAL TRATAMIENTO. * Lavado de la cavidad con suero tibio abundante del parietocólico, subdiafragmáticos y Douglas. * Drenaje aspirativo subhepático derecho. *Sonda nasogástrica en aspiración por 3 a 5 días. * Cierre de laparotomía con capitón interno.

9 PERFORACIÓN DE ULCERA DUODENAL ULCERAS DIFÍCILES: tratamiento * Localización atípica (adherencias inflamatorias al ángulo hepático del colon). *Plastrón con pedículo hepático (simula Colecistitis Aguda). * Voluminosa con pérdida de sustancia duodenal.

10 PERFORACIÓN DE ULCERA DUODENAL TRATAMIENTO *Sutura de la ulcera más vagotomía con gastroyeyunostomia. * Si la sutura es irrealizable: Fístula dirigida del duodeno con exclusión duodenal, vagotomía con gastroyeyunostomía. * Vagotomía con Antrectomía y anastomósis gastroduodenal TL o yeyunal en Y de Roux.

11 PERFORACIÓN DE ULCERA GASTRICA * Sutura simple con o sin epiploplastia. * Resección en cuña y sutura. * Cuando se asocia a un tumor: - Sutura con biopsia gástrica y peritoneal. - Gastrectomía parcial o total.

12 PERFORACIÓN TECNICA POR VIDEOLAPAROSCOPÍA * Trócar de 10 mm en el ombligo. * Dos trócares de 5 mm a la derecha y a la izquierda, a 5 cms del ombligo. * Cuarto trócar de 5mm a nivel del apéndice xifoides para levantar el hígado.

13 PERFORACIÓN TECNICA POR VIDEOLAPAROSCOPÍA *Toma de muestra para bacteriología. * Abundante lavado con suero fisiológico tibio. * Sutura simple de la perforación. * Drenaje de la cavidad por orificio del trócar. * Sonda nasogástrica por tres a cinco días.

14 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ENDOSCOPÍA ESÓFAGOGASTRODUODENAL Ulcera dejó de sangrar Hemorragia activa Control local (Adrenalina,polidocanol) Sin control local Origen medicamentoso, ulcera de stress Arteria gastroduodenal visible + coágulo fresco,ulc de stress Tratamiento médico Recidiva Cirugía Vigilancia Sutura + vag. + piloroplastia Curación Triple sutura + vag. + pilorop Vag + Antrect + Exéresis ulc

15 HEMORRAGIA * 70 a 80% de las Hemorrag ceden espontaneamente. * La endoscopía diagnostica el origen gast o duodenal * La endoscopía realiza hemostasia local (80 %) * La Arteriografía intervencionista hace DX y TTO * El fracaso o Hemorrag activa por ulcera: Cirugía

16 HEMORRAGIA DUODENAL TRATAMIENTO QUIRURGICO * Inestabilidad hemodinámica * Transfusiones múltiples, más de 5 unidades de GR * Identificado el origen no se cohibe por Endoscopia

17 HEMORRAGIA DUODENAL PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Hemostasia directa * Decúbito dorsal con rodillo bajo el omóplato * Laparotomía media supraumbilical * Maniobra de Kocher * Piloroduuodenotomía longitudinal de 4 cms

18 HEMORRAGIA DUODENAL PROCEDIMIENTOS QUUIRÚRGICOS Hemostasia directa * Hemostasia con hilo reabsorbible en la base de la ulcera * Colocación de un punto por encima y otro por debajo de la ulcera, intraduodenal * Cierre transversal de la incisión (Piloroplastia)

19 HEMORRAGIA GASTRICA: HEMOSTASIA DE LA ULCERA GASTRICA. LAPAROTOMIA MEDIA SUPRAUMBILICAL GASTROTOMIA VERTICAL DE 5 a 10 cm. EXTRACCION DE COAGULO Y LAVADO. LOCALIZACION DE LA LESION SANGRANTE. ULCERAS SUB O YUXTACARDIALES. SUTURA EN X CON HILOS REABSOBIBLES. NO SE REALIZA VAGOTOMIA.

20 GASTRECTOMIA HEMOSTATICA SE REALIZA EL TRATAMIENTO DEL SANGRADO Y DE LA ENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICA EN UN SOLO TIEMPO. ULCERA DUODENAL CALLOSA:ULCERA DUODENAL CALLOSA: VAGOTOMIA + ANTRECTOMIA + RECOSTRUCCION TIPO Y de ROUX VAGOTOMIA + ANTRECTOMIA + RECOSTRUCCION TIPO Y de ROUX VAGOTOMIA + ANTRECTOMIA + ANASTOMOSIS GASTRODUODENAL EN LA 2ª PORCION ( VON HABERER ) VAGOTOMIA + ANTRECTOMIA + ANASTOMOSIS GASTRODUODENAL EN LA 2ª PORCION ( VON HABERER )

21 GASTRECTOMIA HEMOSTATICA SE REALIZA EL TRATAMIENTO DEL SANGRADO Y DE LA ENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICA EN SOLO TIEMPO. ULCERA GASTRICA SUBCARDIAL.ULCERA GASTRICA SUBCARDIAL. GASTRECTOMIA PARCIAL, VERTICAL: TIPO SCHOEMAKERGASTRECTOMIA PARCIAL, VERTICAL: TIPO SCHOEMAKER ULCERA GASTRICA ANTRAL.ULCERA GASTRICA ANTRAL. VAGOTOMIA + ANTRECTOMIA + ANAST. GASTRODUODENAL. VAGOTOMIA + ANTRECTOMIA + ANAST. GASTRODUODENAL. GASTRITIS DE ESTRÉS CON HEMORRAGIA INCOHERCIBLEGASTRITIS DE ESTRÉS CON HEMORRAGIA INCOHERCIBLE GASTRECTOMIA TOTAL.GASTRECTOMIA TOTAL.

22 ESTENOSIS PILORICA. ACTUALMENTE RARA, 1 a 3 / EDAD AVANZADA Y DE ESCASOS RECURSOS. REANIMACION PRE OPERATORIA ESCENCIAL ( Lavado con sonda nasogástrica- NPT - Corrección hidroelectrolitica). EDA PARA DESCARTAR CANCER Y REALIZAR DILATACION. ( 80% ÉXITO). PROTESIS AUTOESPANSIBLES.

23 ESTENOSIS PILORICA. TRATAMIENTO QUIRURGICO. VAGOTOMIA + ANTRECTOMIA + ANASTOMOSIS GASTRODUODENAL.( T- T o T- L). VAGOTOMIA + ANTRECTOMIA + ANASTOMOSIS EN Y DE ROUX. GASTROENTEROANASTOMOSIS.

24 ¿ TRATAMIENTO QUIRURGICO DEFINITIVO.? ! CUESTIONAMIENTOS ! ALTA MORBILIDAD ( ANCIANOS Y ENF. DE BASE). ESCASA POSIBILIDAD DE RECIDIVA POS OPERATORIA DEBIDO AL TRATAMIENTO MEDICO. LA ERRADICACION DE H. PYLORI, PREVIENE LA RECIDIVA DESPUES DE UNA PERFORACION. HOY NO ESTA INDICADO REALIZAR TRATAMIENTO QUIRURGICO RADICAL DE URGENCIA PARA LA ULCERA PERFORADA. MISMO RAZONAMIENTO PARA LA HEMORRAGIA. Ng E K, Lam YH et al; Eradication of Helicobacter Pyñlori Prevents after simple closure of duodenal ulcer perforation. ANN SURG. 200; Zittel TT, Jehle EC, Becker HD. Surgical Management of Peptic Ulcer Disease todey- Indiction Technique and outcome. Langern Becks. Arch Surg. 2000, 385:

25 Procedimiento definitivo en las complicaciones de urgencias (Hemorragias y Perforaciones). * Estado general del paciente. * Tiempo transcurrido de la complicación. * Localización y estado de la úlcera. * Equipo quirúrgico y centro hospitalario. * Disponibilidad de Centro de Terapia Intensiva. Principio fundamental: Resolver la urgencia y salvar la vida del enfermo.


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