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INSUFICIENCIA CARDIACA: MAGNITUD DEL PROBLEMA l Elevada (y creciente) prevalencia. l Mortalidad muy importante, en ligero descenso. l Ingresos hospitalarios.

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1 INSUFICIENCIA CARDIACA: MAGNITUD DEL PROBLEMA l Elevada (y creciente) prevalencia. l Mortalidad muy importante, en ligero descenso. l Ingresos hospitalarios en aumento. l Coste elevado (2-5,4% del gasto sanitario total de un país). l 70-80% del coste se origina en los ingresos hospitalarios.

2 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MAGNITUD DE LA ICC Prevalencia Incidencia Mortalidad

3 MORTALIDAD DE LA ICC Y DEL CÁNCER Probabilidad de Supervivencia MUJERES Ca mama Ca ovario Ca pulmón ICC HOMBRES Ca. próstata Ca vejiga Ca pulmón ICC IAM Stewart S. Eur J Heart Fail 2001.

4 TRATAMIENTO DE LA ICC l Farmacológico l Cirugía convencional /Tratamiento percutáneo l Nuevas técnicas quirúrgicas l Trasplante cardíaco l Xenoinjertos l Asistencia ventricular l Resincronización l DAI l Resincronización + DAI l Regeneración miocárdica

5 ESQUEMA GENERAL DEL MANEJO DE LA ICC 1.- Diagnosticar la ICC: l Clínico: síntomas, Rx torax, ECG l Ecocardiograma doppler 2.- Identificar etiologías corregibles 3.-Determinar el tipo fisiopatológico (FE conservada o deprimida) 4.- Tratamiento farmacológico escalonado

6 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ICC SISTÓLICA l La mayoría de los pacientes con ICC y FEVI deprimida van a precisar: l Diuréticos (síntomas) l IECAs o ARA II (pronóstico) l Betabloqueantes (pronóstico) l Antialdosterónicos (pronóstico) l Digital (síntomas, ingresos)

7 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ICC DIASTÓLICA l Tratamiento etiológico: l Hipertensión arterial l Cardiopatía isquémica l Control de la frecuencia cardíaca l Tratamiento sintomático: diuréticos l Fármacos con efecto pronóstico favorable? l Reducción de mortalidad: No l Reducción de ingresos: Candesartan (CHARM)

8 TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA ICC l Todos los casos: l Diurético + IECA o ARA II + BB l ICC severa: l Lo anterior + Espironolactona l ICC que persiste sintomática a pesar del tratamiento previo adecuado: l Lo anterior + Digoxina + IECA o ARA II

9 CASO CLÍNICO: HISTORIA l Varón de 75 años, con HTA e hiperlipemia l IAM inferior hace 7 años l Tratamiento: AAS 100 mg, Atenolol 50 mg, parche de nitroglicerina 10 mg/día l Clínica de disnea de esfuerzo en el último mes, que ha aumentado poco a poco, hasta hacerse de pequeños esfuerzos, con ortopnea ligera

10 CASO CLÍNICO: EXPLORACIÓN FÍSICA l Tensión arterial: 165/95 mmHg l Rítmico, Fc 92 lpm l Tercer tono l Soplo sistólico 2/6 en mesocardio l Crepitantes bibasales l No edemas ni hepatomegalia

11 CASO CLÍNICO: ELECTROCARDIOGRAMA Y RX TÓRAX l ECG l Ritmo sinusal l Bloqueo de rama izquierda l Radiografía de tórax l Cardiomegalia (índice cardiotorácico 0,60) l Derrame en cisuras

12 CONSIDERACIONES INICIALES SOBRE EL CASO CLÍNICO l La clínica y la exploración apoyan que se trata de una ICC (criterios de Framinghan) l Los hallazgos del ECG y de la Rx torax sugieren una ICC con FE deprimida (ICC sistólica) l La existencia de un soplo sistólico significativo obligan a descartar estenosis aórtica (en un paciente de 75 años)

13 CONDUCTA INICIAL (ATENCIÓN PRIMARIA) l Solicitar consulta a Cardiología (ecocardiograma doppler) l Solicitar analítica: l Hemoglobina (descartar anemia) l Función renal e iones (Na, K) l Perfil lipídico y glucemia (riesgo CV global) l TSH (descartar patología tiroidea) l Iniciar el tratamiento farmacológico

14 TRATAMIENTO INICIAL l Diurético, preferiblemente de asa: l Furosemida: mg/día l Torasemida: 5-10 mg/día l IECA o ARA II a dosis bajas: l Enalapril: 2,5-5 mg/día l Ramipril: 1,25-2,5 mg/día l Candesartan: 4 mg/día l Valsartan: 40 mg/día

15 ASPECTOS PRÁCTICOS: DIURÉTICOS l Utilizar la dosis necesaria en cada momento (mayor a mayor severidad), reduciéndolas cuando mejoran los síntomas l Aumento transitorio de dosis si se precisa por aumento de los síntomas (incluso autoajuste por el paciente) l Control inicial de función renal e iones tras su inicio l Puede asociarse una tiazida a un diurético de asa si se precisa mayor efecto diurético (ICC refractaria o avanzada) l No se necesitan en casos de disfunción asintomática

16 TRATAMIENTO INICIAL: IECA O ARA II? l Guías de práctica clínica: l Preferencia inicial por IECAs l ARA II, si intolerancia a IECAs l Razones para esta recomendación: l Los IECAs llegaron primero l Menor precio l... Sin embargo: resultados similares

17 TRATAMIENTO INICIAL: IECA O ARA II? RESULTADOS SOBRE EFICACIA l ICC crónica: l ARA II frente a placebo: resultados similares a los estudios de IECAs (CHARM-candesartan, VALHEFT-valsartan) l ARA II frente a IECAs: resultados similares (ELITE II- losartan vs captopril) l Disfunción sistólica post-infarto: l ARA II vs IECAs: resultados similares (VALIANT- valsartan, OPTIMAAL-losartan)

18 CHARM - ALTERNATIVO: MUERTE CV U HOSPITALIZACIÓN POR IC 0123años Placebo Candesartan % HR 0.77 (95% CI ), p= HR Ajustado 0.70, p < Número en riesgo Candesartan Placebo (40.0%) 334 (33.0%)

19 ASPECTOS PRÁCTICOS: IECAS l Inicio a dosis bajas (pero si la TA no está baja y la severidad de la ICC es escasa, se puede empezar con dosis más altas) l Enalapril: 2,5 a 5 mg/día l Ramipril: 1,25 a 2,5 mg/día l Dosis objetivo: l Enalapril: 20 mg/día l Ramipril: 10 mg/día l Aumento paulatino de la dosis, según cada caso l Vigilar iones y función renal (sobre todo, si se asocian a diuréticos y/o ARA II y/o antialdosterónicos)

20 ASPECTOS PRÁCTICOS: ARA II l Eficacia similar a IECAs como fármaco de primera elección l Pueden asociarse a IECAs en casos muy sintomáticos (incluso tomando espironolactona, pero con mucha precaución y control de iones y función renal) l Dosis inicial y objetivo: l Candesartan: 4 32 mg/día l Valsartan: mg/día

21 ¿QUÉ HACER CON EL BETABLOQUEANTE? 1.-Seguir con atenolol, ya que el paciente lo estaba tomando 2.-Suspenderlo, hasta que el paciente sea visto por el cardiólogo 3.-Suspenderlo hasta que el paciente se estabilice con el diurético+IECA o ARA II, y entonces comenzar con los betabloqueantes habituales a dosis bajas (carvedilol, bisoprolol) 4.-Comenzar con estos betabloqueantes a la vez que el diurético y el IECA o ARA II

22 ¿QUÉ HACER CON EL BETABLOQUEANTE? l No se debe seguir con atenolol (no eficacia demostrada en ICC) l Las otras 3 posibilidades pueden ser correctas, aunque la más recomendable es la tercera (iniciar cuando el paciente está estable y descongestionado) l Sin embargo, dado que el paciente ya estaba con un BB, podría añadirse el carvedilol o bisoprolol de entrada l Se puede empezar el tratamiento con BB en Atención Primaria

23 Carvedilol Placebo Survival Risk reduction = 65% p<0.001 US Carvedilol Programme Days Packer et al (1996) Carvedilol Placebo Survival Risk reduction = 35% P= M0nths Packer et al (2001) COPERNICUS Placebo Survival Risk reduction = 34% p< CIBIS II Time after inclusion (days) Bisoprolol CIBIS-II Investigators (1999) Placebo Mortality % Risk reduction = 34% P= MERIT-HF Metroprolol CR/XL Months of follow-up The MERIT-HF Study Group (1999))

24 ASPECTOS PRÁCTICOS: BETABLOQUEANTES l Inicio a dosis bajas: l Bisoprolol: 1,25 a 2,5 mg/día l Carvedilol: 3,125 a 6,25 mg/día l Dosis objetivo: l Bisoprolol: 10 mg/día l Carvedilol: 50 mg/día l Aumento de dosis paulatino, según cada caso (cada días...), con control clínico de Fc y TA l Si la TA baja, es preferible reducir IECAs y/o diuréticos, si es posible, y mantener los betabloqueantes

25 EFECTO DE DOSIS EN EL PROGRAMA USA DE CARVEDILOL Placebo6,2512,525 Tasa de mortalidad(%) P 0,0014 para la relación dosis/respuesta Dosis(mg ) Bristow et al, Circulation 1996; 94:

26 CONTRAINDICACIONES PARA BETABLOQUEANTES l EPOC sin hiperreactividad: NO l Asma bronquial l Arteriopatía periférica. NO l Diabetes: NO l Bradiarritmias: Marcapasos (Resincronizador) l Hipotensión: NO

27 ¿DIGOXINA? l Digoxina, de entrada, no l La digoxina no mejora la supervivencia (DIG) l El paciente está en ritmo sinusal (incluso si estuviera en fibrilación auricular no sería imprescindible, ya que la frecuencia se puede controlar con betabloqueantes) l La digoxina mejora los síntomas y reduce los reingresos, pero sobre todo en pacientes que siguen sintomáticos o con ICC severa a pesar del resto del tratamiento

28 DIGOXINA: RESULTADOS DEL ESTUDIO DIG Meses 48 Muerte u hospitalización Debido a empeoramiento de IC % Mortalidad % por cualquier causa Placebo Digoxina Meses Placebo Digoxina (DIG) Trial. New England Journal of Medicine 1997; 336: Mortalidad por cualquier causaMortalidad u hospitalización por empeoramiento IC

29 PRECAUCIÓN CON LA DIGOXINA l En el estudio DIG, la digoxina aumentó la mortalidad en las mujeres l En el estudio DIG, los pacientes con niveles de digoxinemia más elevados (pero dentro de los límites que se consideran habitualmente adecuados) tuvieron mayor mortalidad l Por tanto, si se va a utilizar digital: l Dosis bajas l Controles de digoxinemia (niveles bajos) l Sobre todo, cuidado en las mujeres

30 DIGOXINA MORTALIDAD SEGÚN SEXO MujeresVarones 36,935,2 33,1 28, % DigoxinaPlacebo DIG; NEJM 2002;347: P=0.03 N.S.

31 DIGOXINA: MORTALIDAD SEGÚN DIGOXINEMIA PlaceboDigoxina0,5-0,80,9-1,1>1,1 36,2 36, ,8 29, % Mortalidad a 48 meses DIG; JAMA 2003;289: P=0.006 N.S.

32 ASPECTOS PRÁCTICOS: DIGOXINA l Reservar para casos con disfunción sistólica muy sintomáticos, estén o no en fibrilación auricular l Dosis bajas, niveles de digoxinemia bajos l Precaución en mujeres, ancianos, disfunción renal l No mejoran supervivencia, sólo síntomas y reingresos

33 ¿ANTIALDOSTERÓNICOS? l Espironolactona indicada en pacientes con ICC sistólica severa (FE <30-35%, clases III-IV) (estudio RALES) l Eplerenona indicada en pacientes con ICC leve (clases I-II) y disfunción sistólica VI (FE<40-45%) en la fase aguda de un IAM (estudio EPHESUS) (no es éste el caso) l Por tanto, en principio no habría que administrar espironolactona hasta conocer la FEVI y la respuesta sintomática al resto del tratamiento

34 Pitt B et al. N Engl J Med 1999; 10: Probabilidad de supervivencia 0,00 0,45 0,50 0,55 0,60 0,65 0,70 0,75 0,80 0,85 0,90 0,95 1, Espironolactona Placebo Meses Reducción del riesgo 30% p < 0,001 RANDOMIZED ALDACTONE EVALUATION STUDY (RALES)

35 Pitt et al. New England Journal of Medicine. 2003;348: EPHESUS: EPLERENONA MEJORÓ LA SUPERVIVENCIA EN UN 15% 15% P = % P = RR= 0,85 (IC al 95% 0,75-0,96) Incidencia acumulada (%) Meses desde la randomización Eplerenona

36 ASPECTOS PRÁCTICOS: ESPIRONOLACTONA l Dosis 25 mg/día (puede iniciarse con la mitad), con estrecho control de iones y función renal l Sólo en pacientes RALES (ICC III-IV con FE deprimida) l Puede aumentar la mortalidad si se utiliza de forma más amplia en casos no indicados (insuficiencia renal, hiperkalemia, muerte arritmica)

37 1. Datos de archivo. 2. Pitt et al. New England Journal of Medicine 2003;348: EPHESUS: INCIDENCIA SIMILAR DE EFECTOS ADVERSOS HORMONALES CON EPLERENONA Y PLACEBO (0.6) 20 (0.9) 12 (0.5) 21 (0.9) Hombres 2 Ginecomastia Impotencia 3 (0.3) 4 (0.4) 1 (0.1) 4 (0.4) Mujeres 1 Mastodinia Trastornos menstruales valor P Placebo n=3301 (%) Eplerenona n=3307 (%) >0.20

38 RESULTADOS DEL ECOCARDIOGRAMA l Ventriculo izquierdo dilatado (diámetro diastólico 72 mm; normal <50-55 mm) l Fracción de eyección 28% (muy deprimida) l Hipoquinesia difusa l Insuficiencia mitral leve por dilatación del anillo l Deficit de distensibilidad VI

39 CASO CLÍNICO: CONCLUSIÓN l Paciente con ICC en clase III (sin tratamiento previo) l ICC debida a disfunción sistólica severa l Miocardiopatía dilatada crónica l Posible contribución de la isquemia y la hipertensión arterial a la disfunción ventricular izquierda

40 TRATAMIENTO DE ESTE PACIENTE l Obligado: diurético + IECA o ARA II + betabloqueante l Probable necesidad de espironolactona l Posible necesidad de digoxina (si no mejora con la cuádruple terapia previa)

41 ¿ANTIAGREGANTES, ANTIARRÍTMICOS? l Antiagregantes: l No indicados por la ICC, sólo si el paciente es coronario l Dudas sobre la interacción del AAS con los IECAs l Antiarrítmicos: l Clase IA y IC (flecainida, propafenona, etc) y sotalol contraindicados l Amiodarona: no aumenta la mortalidad, pero tampoco mejora el pronóstico (SCD-HF) l El DAI mejora la supervivencia (MADIT 2, SCD- HF, DEFINITE)

42 ¿ESTATINAS? l La paradoja del colesterol en la IC: l Un colesterol bajo se asocia con mayor mortalidad l Pero... El tratamiento con estatinas parece mejorar la supervivencia (estudios post-hoc; hay un ensayo clínico con rosuvastatina en marcha, estudio CORONA) l El mejor pronóstico parece darse en los pacientes con ICC e hiperlipemia que toman estatinas

43 CONCLUSIONES l El tratamiento de la ICC no es fácil de llevar de forma adecuada en la práctica (de ahí que incluso se plantean Unidades especializadas de ICC) l Se requiere una polifarmacoterapia que precisa un control muy estrecho l Es importante destacar que el tratamiento adecuado se asocia a un mejor pronóstico (menor mortalidad, menos ingresos) l Enorme responsabilidad de Atención primaria en la asistencia a la ICC

44 INTERVENCION EN ICC: DISEÑO Información habitual Informe de alta Recomendaciones generales Control por médico y cardiólogo habituales Revisiones en nuestra consulta cada 6 meses Información detallada (fármacos, síntomas de alerta, etc) Peso, diuresis, TA, Fc Libre acceso a consulta telefónica o personal Revisiones en nuestra consulta cada 3 meses GRUPO CONTROLINTERVENCION

45 ESTUDIO DE INTERVENCION EN ICC: CARACTERISTICAS Número de pacientes:153 –Grupo control: 77 –Grupo intervención. 76 Edad (años):65±10 (31-89) Sexo: –Varones:61% –Mujeres:39% Fracción de eyección (%):40±14 (15-70) Tiempo de seguimiento:15,8±6 (12-26)

46 Características basales

47 Tratamiento al final del seguimiento

48 EVENTOS A DOS AÑOS EN PACIENTES SEGUIDOS EN CONSULTAS DE ICC FRENTE AL CUIDADO HABITUAL MuertesIngresos ICC % HabitualConsulta ICCRRA Reducción del riesgo absoluto P<0.01P<0.001 Atienza F, Anguita M. European Journal Heart Failure 2004

49 CONSULTA DE ICC FRENTE A CUIDADO HABITUAL: SUPERVIVENCIA meses % HabitualConsulta ICC 88% 69% - 21% (p<0.05) Atienza F, Anguita M. European Journal of Heart Failure 2004 Supervivencia

50 Anguita M. Revista Española de Cardiología 2004, 57, PRONÓSTICO GLOBAL Registro BADAPIC

51 INTERVENCION EN ICC: RELACION COSTE - EFICACIA Número de pacientes a tratar (recíproco de la reducción del riesgo absoluto, 1/RRA) NPT para evitar 1 muerte: 1 / 14% = 7 (5 por año) NPT para evitar reingresos: 1 / 34% = 3 (2 por año)


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