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1 Farmacología de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC) Dra. Graciela Salazar V. Junio 2009.

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1 1 Farmacología de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC) Dra. Graciela Salazar V. Junio 2009

2 2 ORDEN DE LA CLASE I.Concepto II.Causas III.Fisiopatología - Mecanismos - Clasificación - ICC izquierda, ICC derecha - ICC aguda, ICC crónica IV.Estrategia terapéutica

3 3 En el mundo según la OMS: Su prevalencia es de un 1%. Su prevalencia es de un 1%. Su incidencia es de 1 a 5 casos x 1000 hab. Su incidencia es de 1 a 5 casos x 1000 hab. La padecen 30 millones de personas. La padecen 30 millones de personas. Su causa más frecuente es: Su causa más frecuente es: LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. INSUFICIENCIA CARDÍACA

4 4 Incapacidad cardíaca para suplir demandas metabólicas en el ejercicio o reposo CAUSAS: CAUSAS: N°1: Aterosclerosis N°1: Aterosclerosis Insuficiencia valvular Insuficiencia valvular Estimulación metabólica constante ***** Estimulación metabólica constante ***** Sobrecargas impuestas: Sobrecargas impuestas: HTA pulmonar HTA pulmonar HTA HTA Miocardiopatías Miocardiopatías Exposición tóxica Exposición tóxica Fístulas AV Fístulas AV

5 5 Control autonómico Efectos del SNS y SNP sobre corazón Simpático B1 = AMPc Parasimpático M 2 = AMPc Frecuencia cardíaca AumentadaDisminuida InotropismoAumentadaDisminuida AutomatismoAumentadaDisminuida Conducción sobre nódulo AV Facilitada Inhibida Inhibida Eficacia cardíaca ReducidaAumentada

6 6 Longitud de fibra miocárdica Ley de Starling para las curvas de función ventricular Hipertrofia límite fisiológico caída de fuerza contáctil TRABAJO VI - Estímulo SS - Basal - Estímulo Vagal - ICC

7 7 Evolución hemodinámica Estimulación SS para aumentar el GC Estimulación SS para aumentar el GC 1. Activación SRAA: > retención de sodio 2. Aumenta cronotropismo 3. Fibra miocárdica engrosada Congestión venosa periférica y pulmonar Congestión venosa periférica y pulmonar Signos y Síntomas Congestivos (ICC derecha) Signos y Síntomas Congestivos (ICC derecha) Distención yugular Distención yugular Disnea, hepatomegalia, edema podálico Disnea, hepatomegalia, edema podálico

8 8 MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA POR ISQUEMIA ICC 1. CASCADA ISQUÉMICA. PÉRDIDA DE MIOCARDIOCITOS. 2. DISFUNCIÓN VENTRICULAR SISTÓLICA Y DIASTÓLICA. 3. DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO Y PRESION ARTERIAL 4. ESTIMULO BARORRECEPTORES. 5. ACTIVACIÓN DE LOS NODOS SINUSAL Y ATRIOVENTRICULAR. 6. ACTIVACIÓN DEL SISTEMA RAA:, RETENCIÓN DE AGUA Y SAL. VASOCONSTRICCIÓN. 7. LIBERACIÓN DE : ANGIOTENSINA I, ALDOSTERONA, ENDOTELINA, FNT, PGE 2 y PG12 8. AUMENTO DE LA FRECUENCIA Y LA CONTRACTILIDAD. 9. LIBERACIÓN DE PÉPTIDOS NATRURÉTICOS A, B, y C. 10. INICIA REMODELADO VENTRICULAR. APOPTOSIS, HIPERTROFIA Y FIBROSIS 11. APARECEN SINTOMAS Y SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

9 9 MANIFESTACIONES DEL PACIENTE: Dificultad para respirar tras esfuerzo físico o cuando descansa (acostado). Despertar del sueño con falta el aliento (aire). Tos seca y frecuente, especialmente cuando se encuentra acostado. Debilidad y cansancio. Mareos o desmayos. Hinchazón de pies, tobillos, y piernas (edema). Náuseas, con inflamación abdominal y dolor, o dolor al contacto. Charla Sociedad Argentina de Cardiología. Página ICC:

10 10 Mecanismos de compensación de la caída del GC Reflejos extrínsecos Reflejos extrínsecos Activación del SS Activación del SS Vasoconstricción Vasoconstricción Aumento Fc Aumento Fc Aumento de poscarga Aumento de poscarga Activación SRAA Activación SRAA Retención de Sodio Retención de Sodio Aumento de precarga Aumento de precarga Aumento resistencia periférica Aumento resistencia periférica Aumenta PA Aumenta PA Aumenta poscarga Aumenta poscarga Reflejos intrínsecos Reflejos intrínsecos Ventrículos Ventrículos Menor vaciado Aumento de presión

11 11 EDEMA

12 12 Modul. de lípidos Hipoglicemiantes Insulina espironolactona PGs NO Bradikinina AI AII Insulto Miocardio Cerebro Disfunción Cardíaca Norepinefrina Inactiva Vasodilatación Inhibidores ACE Antagonistas Angiotensina Digoxina Aldosterona Vasoconstricción Estrés oxidativo Estímulo Miocardio Vasodilatadores Retención de agua Retención de Sal precarga postcarga Disminución desempeño miocardio Disfunción endotelial Empeoramiento ICC Antianginosos Enfermedad Isquémica Cardíaca Factores de riego Dislipidemias Diabetes Citokinas Neurohormonas Síntomas y signos Calidad de vida Hospitalización Muerte por Falla de bomba Muerte por Arritmias Ventriculares Hipertensión... -bloqueador Antioxidantes? Hipotensores Amiodarona ACE-I -bloqueador Transplante ACE-I -bloqueador,diuréticos Digoxina, nitratos -bloqueador ACE-I

13 13 RETORNO VENOSO Diagrama circulación AD AI VI VD O2 Resto del cuerpo Capacidad bombeo, Contractibilidad del miocardio, Gasto cardíaco

14 14 ICC DERECHA: Hipotensión Edemas periféricos Hepatomegalia Ascitis CAUSAS: - IAM - Lesión pulmonar crónica - Hipertensión pulmonar - Cor pulmonale - Sobrecargas metabólicas - I. Renal aguda ICC IZQUIERDA: Hipotensión Disnea Edema pulmonar Astenia CAUSAS: - HTA - Fiebre reumática - Ductus arterioso - Shunt AV - Lesión válvula aórtica ICC AGUDA: Taquicardia Edemas Disnea tolerancia al ejercicio Clasificación / Nomenclatura ICC CRÓNICA: HTA Edemas Cardiomegalia Arritmias

15 15 El agotamiento de sistemas compensatorios SIGNOS CONGESTION: o Edema, nicturia, disnea o Intolerancia a ejercicio o EX FISICO: Congestión pulmonar Reflujo hepatoyugular << Maniobra de Valsalva Reflejo de Bainbridge Respiración Cheyne Stokes Cardio, hepato, esplenomegalia Taquicardia en reposo Tos seca, sibilancia, hemoptitis

16 Hace 6 décadas: Tomas Lewis sentenció: el meollo del tratamiento de la IC está en TRATARLA DESDE LOS PRIMEROS SÍNTOMAS. En los inicios del tercer SIGLO XXI, ha pasado a ser: Prevenir la progresión para mejorar el PRONÓSTICO. En los inicios del tercer SIGLO XXI, ha pasado a ser: Prevenir la progresión para mejorar el PRONÓSTICO. ESTRATEGIA TERAPEUTICA

17 17 Estrategia S. XXI Controlar la progresión de la ICC 1. Mejorar síntomas 2. Calidad de vida i. Tolerancia al ejercicio 3. Prevenir: i. Hospitalización ii. Eventos isquémicos iii. Deterioro en función ventricular izquierda Disminuir mortalidad Disminuir mortalidad Lonn & McKelvie. BMJ (320), 2009.

18 18 Tratamiento de la ICC NO FARMACOLÓGICO Ejercicios Nutrición Soporte psicológico Cuidado personal QUIRÚRGICO (Qx) y DISPOSITIVOS Ej.: cirugía de válvula mitral, revascularización coronaria, remodelación Qx ventricular, defibriladores implantables, dispositivos ventriculares, corazón artificial, trnsplante cardíaco.

19 19 Tratamiento farmacológico (personalizado) 1) Diuréticos 2) Vasodilatadores - IECA - Antagonistas del Calcio - ARA II 3) Inotrópicos + 4) Betabloqueantes 5) Antiarrítmicos 6) Suplementos de calcio y magnesio 7) Anticoagulantes y antiagregantes

20 OBJETIVOS FARMACOLOGICOS Disminuir pre y poscarga Disminuir pre y poscarga Aumentar contractilidad miocárdica Aumentar contractilidad miocárdica Regular volemia Regular volemia Mejorar gasto cardíaco Mejorar gasto cardíaco Sensibilizar proteínas contráctiles al calcio Sensibilizar proteínas contráctiles al calcio ( pimobendan)

21 RECURSOS TERAPÉUTICOS según MBE 1. Diuréticos 2. Inotrópicos positivos 3. Vasodilatadores - IECA - IECA - ARA II - ARA II Beta bloqueadores 4. Beta bloqueadores 5.Moduladores neuro-humorales Todos requieren titulación de la dosis y monitorización Mejora de síntomas Aumento de la supervivencia

22 1.Diuréticos SELECCIÓN: - - No son monoterapia. - Titulación de dosis. - - Solos o combinados (resistencia) - - Evidencia de retención de líquidos, congestión pulmonar, aumento de presión en vena yugular, edema periférico, ascitis: ICC leves = tiazidas ICC graves = Asa ICC con hiperaldosteronismo = espironolactona DISMINUCIÓN VOLEMIA: Menor precarga Menor precarga Compensa acción SRAA Compensa acción SRAA Mejoran síntomas de congestión Mejoran síntomas de congestión SI modifican mortalidad SI modifican mortalidad Dieta baja en sal y líquidos Dieta baja en sal y líquidos PRECAUCIONES : Hemoconcentración Efectos secundarios (HW)

23 Espironolactona en la IC Estudio RALE Disminuyó mortalidad 30% vs. placebo. Medicina Basada en Evidencia:

24 2. INOTROPICOS POSITIVOS A. Glicósidos cardíacos – DIGITALICOS B. Catecolaminas C. Inhibidores de la fosfodiesterasa

25 A - DIGITÁLICOS Digitalis purpurea, Digitalis lanata Digitalis purpurea, Digitalis lanata Digoxina, digitoxina, ouabaína Estructura: Estructura: Aglicona moléculas de carbohidrato Aglicona moléculas de carbohidrato Estrecho margen terapéutico Estrecho margen terapéutico Candidatos a monitorización plasmática de niveles. Candidatos a monitorización plasmática de niveles.

26 26 Strophantus gratus y Strophantus kombe (estrofantos): estrofantina y la ouabaína Piel de Bufo bufo gargarizans y Bufo bufo vulgaris (sapos): bufalina Las geninas cardiotónicas se pueden obtener a partir de otros diversos organismos:

27 INDICACIONES ICC crónica moderada a severa ICC crónica moderada a severa Disnea, cardiomegalia y 3er ruido Disnea, cardiomegalia y 3er ruido No modifica mortalidad No modifica mortalidad ICC aguda: (inconvenientes de la digitalización rápida) ICC aguda: (inconvenientes de la digitalización rápida) ICC con Fibrilación auricular de conducción rápida ICC con Fibrilación auricular de conducción rápida Después de IM Después de IM ICC inicial por infarto no se aconseja por riesgo de arritmia ICC inicial por infarto no se aconseja por riesgo de arritmia Extremar vigilancia Extremar vigilancia Dilatación ventricular asociada a cuadros anteriores Dilatación ventricular asociada a cuadros anteriores que no mejora con diuréticos, IECAS y beta bloqueador

28 DROGA Absorci ó n G.I.(%)Comienzo de la acci ó n I.V.(minutos)t1/2(horas)Liposolubilidad % Uni ó n a Prote í nas plasm á ticas Sitio de eliminaci ó n Digoxina Renal Digitoxina Hepática Uabaína Insegura y baja < 5 Renal CARACTERÍSTICAS FISICOQUÍMICAS Y FARMACOCINÉTICAS

29 Farmacocinética Biodisponibilidad 30-80% Unión a proteínas 25% Vida media horas Eliminación renal (orden I) Se almacena en tejido muscular (Vd alto) Inicio de acción: horas por vía oral horas por vía oral 5-30 minutos por vía I.V minutos por vía I.V. Es esto conveniente en una emergencia ???

30 Digitalización y niveles sanguíneos Rango terapéutico 1-2 ng/ml DROGA Dosis carga Digitalización (mg) Dosis VO mantenimiento mg / diaria Tiempo requerido para digitaliza ción completa NivelesTerapéuticosng/ml Ejemplos de forma Dosificada I.V.V.O. Digoxina * ** días Comp.: 0.125, 0.25, 0.5 mg Ampolla: 0.1, 0.25 mg/ml Digitoxina mes Comp.: 0.125, 0.25, 0.5 mg Ampolla: 0.1, 0.25 mg/ml * Digitalización puede ser lenta o rápida. ** Debe ser una dosis menor en ancianos y en IR

31 Digitalización Lenta hasta lograr dosis de mantenimiento (0.25 – 0.5 mg/día) sin una dosis de carga de digoxina (Fx funcion renal normal) DIADOSIS DIARIA mg CONCENTRACIÓN TOTAL ACUMULADA EN EL CUERPO (2/3) CANTIDAD EXCRETADA: 1/3 DE LA CONCENTRACIÓN TOTAL (A) CANTIDAD PERMANENTE EN EL CUERPO (B) Digitalización lenta o rápidacontrol con ECG

32 Mecanismos de la acción digitálica INOTROPISMO + INOTROPISMO + Acción inhibitoria sobre bomba Na+ K+/ ATPasa Acción inhibitoria sobre bomba Na+ K+/ ATPasa Aumenta gradiente de sodio intracelular Aumenta gradiente de sodio intracelular Calcio intracelular sale por bomba Na+ /Ca+2, tras el gradiente de sodio Calcio intracelular sale por bomba Na+ /Ca+2, tras el gradiente de sodio Aumenta disponibilidad de Calcio intracelular y se favorece contracción Aumenta disponibilidad de Calcio intracelular y se favorece contracción de la fibra miocárdica de la fibra miocárdica EXTRACELULAR Bomba Sodio- Potasio ATP-asa 3Na + 2K + INTRACELULAR Ca +2 ATP 3Na + Intercambio Sodio - Calcio TN-C inotropismo

33 ACCIONES NEUROHORMONALES Disminución descarga simpática Disminución descarga simpática Central y periférica Central y periférica Disminuye descarga de norepinefrina en corazón y niveles de adrenalina en plasma Disminuye descarga de norepinefrina en corazón y niveles de adrenalina en plasma Importancia clínica con usos prolongados Importancia clínica con usos prolongados Aumento descarga Parasimpática Aumento descarga Parasimpática Aumenta sensibilidad de barorreceptores supresores Aumenta sensibilidad de barorreceptores supresores Aumenta sensibilidad de fibras colinérgicas en miocardio Aumenta sensibilidad de fibras colinérgicas en miocardio Efecto útil en taquiarritmias supraventriculares Efecto útil en taquiarritmias supraventriculares CRONOTROPISMO NEGATIVO

34

35 CONDUCCIÓN Cp terapéuticas Cp terapéuticas Nodo SA (---) y AV Nodo SA (---) y AV Prolongan período refractario Prolongan período refractario CONDUCCION - CONDUCCION - Cp tóxicas Cp tóxicas Aumenta actividad simpática Taquiarritmias Prolonga intervalo PR, acorta el QT, inversión onda T en el ECG BLOQUEO AV GRADO 1,2,3 Fibrilación ventricular Las arritmias aumentan o disminuyen al disminuir potasio extracelular? HW

36 36 1. Aumento de la fracción de eyección cardiaca 2. Disminución de la frecuencia cardiaca 3. Disminución de la presión capilar pulmonar 4. Vasoconstricción leve, incluyendo las arterias coronarias. 5. Disminución en los niveles plasmáticos de noradrenalina Principales efectos hemodinámicos conseguidos con el empleo de glucósidos cardiacos

37 Efectos Hemodinámicos FINALES Disminuyen Disminuyen Frecuencia cardíaca (crono -) Frecuencia cardíaca (crono -) Velocidad Conducción AV (Dromo -) Velocidad Conducción AV (Dromo -) Presión capilar pulmonar Presión capilar pulmonar Presión de llenado ventricular Presión de llenado ventricular Niveles plasmáticos de noradrenalina Niveles plasmáticos de noradrenalina Aumentan (ino +) Aumentan (ino +) Fuerza de contracción Fuerza de contracción Gasto cardíaco Gasto cardíaco Volumen de sístole (stroke) Volumen de sístole (stroke) Fracción de eyección Fracción de eyección TOTAL: Disminución del trabajo cardíaco Aumento de la eficiencia +

38 FACTORES DE RIESGO AUMENTADO PARA DESARROLLAR INTOXICACION POR DIGOXINA Edad avanzadaEdad avanzada Dosis excesivaDosis excesiva Disminución de la masa muscularDisminución de la masa muscular HipotiroidismoHipotiroidismo HipoxemiaHipoxemia HipercalcemiaHipercalcemia Acidosis HWAcidosis HW Fase aguda de un infarto del miocardioFase aguda de un infarto del miocardio Cor pulmonaleCor pulmonale Disminución de la función renalDisminución de la función renal Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaEnfermedad pulmonar obstructiva crónica HipopotasemiaHipopotasemia Hipomagnesemia HWHipomagnesemia HW MiocarditisMiocarditis Síndrome del seno enfermoSíndrome del seno enfermo Interacciones medicamentosasInteracciones medicamentosas TOMA DE MUESTRAS PARA DETERMINAR DIGOXINEMIA : al menos 12 horas después de última dosis VO, o al menos 6 horas después de una dosis IV.

39 MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA INTOXICACION DIGITALICA SISTEMASIGNOS Y SÍNTOMAS DIGESTIVOAnorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea. NERVIOSO CENTRAL Malestar general, fatiga, confusión, insomnio, delirio. OFTALMOLOGICOAlteración en la visión de los colores, halos verdes o Amarillos alrededor de las luces CARDIOVASCULARArritmias cardiacas, por aumento del tono vagal y automaticidad aumentada DIGOXINA TIENE RELACION PK / PD CON EFECTOS TERAPEUTICOS Y TOXICOS????

40 Tratamiento de intoxicación digitálica Suspender digitálico Suspender digitálico Monitor ECG Monitor ECG Corregir factores desencadenantes Corregir factores desencadenantes Electrolitos IV (Sodio?, Potasio?, magnesio?) HW Electrolitos IV (Sodio?, Potasio?, magnesio?) HW Atropina IV Atropina IV Antiarrítmicos: lidocaína, procainamida. Antiarrítmicos: lidocaína, procainamida. Contraindicados: quinidina, verapamilo,amiodarona. Contraindicados: quinidina, verapamilo,amiodarona. Anticuerpos Fab Anticuerpos Fab

41 INTERACCIONES Farmacocinéticas Menos Absorción : Colestiramina, Sulfazalasina, Fibras, Caolin- pectina, neomicina, rifampicina, antiácidos. Menos Absorción : Colestiramina, Sulfazalasina, Fibras, Caolin- pectina, neomicina, rifampicina, antiácidos. Más absorción: eritromicina, omeprazol. Más absorción: eritromicina, omeprazol. Menos Excreción: Menos Excreción: Quinidina, Amiodarona, Quinidina, Amiodarona, Captopril Captopril Verapamilo, diltiazem, nifedipina, nitrendipina Verapamilo, diltiazem, nifedipina, nitrendipina < Metabolismo: Quinidina, Verapamilo, Amiodarona < Metabolismo: Quinidina, Verapamilo, Amiodarona > Metabolismo: Barbitúricos, fenitoína > Metabolismo: Barbitúricos, fenitoína

42 INTERACCIONES Farmacodinámicas Disminuyen conducción en SA y AV BB, BCC, flecainamida, disopiramida, amiodarona. Inotrópicos (–) BB, BCC Aumento de sensibilidad a efecto digoxina: Aumento de sensibilidad a efecto digoxina: IECAS IECAS Diuréticos de ASA, tiiazidas Diuréticos de ASA, tiiazidas

43 CONTRAINDICACIONES CARDIOVASCULARES Bradicardia sinusal Cardiomiopatía obstructiva hipertrófica Wolf Parkinson White Bloqueo A-V HTA Estenosis aórtica Pericarditis IAM temprano HORMONALES/ METABOLICAS: Tirotoxicosis EPOC, mixedema o hipoxemia aguda. Insuficiencia renal (monitorizar niveles )

44 MBE: Digoxina en ICC Estudio DIG Estudio DIG Mejoría clínica y menos ingreso vs. placebo. Mejoría clínica y menos ingreso vs. placebo. Estudio PROVED Estudio PROVED Útil en la IC con ritmo sinusal. Útil en la IC con ritmo sinusal. Estudio RADIANCE Estudio RADIANCE Mejoría clínica asociada a IECA. Mejoría clínica asociada a IECA. Estudio CONSENSUS II. Estudio CONSENSUS II. Aumento de supervivencia asociada a IECA. Aumento de supervivencia asociada a IECA.

45 B. CATECOLAMINAS ICC AGUDA: Hay depleción de catecolaminas cardíacas Recaptación es defectuosa Niveles circulantes están aumentados OBJETIVO TERAPÉUTICO: Disminución urgente de la presión capilar pulmonar Disminución de la presión de llenado ventricular Aumento del gasto cardíaco DOB / DOP: Uso en el soporte circulatorio a corto plazo A largo plazo generan tolerancia

46 DOPAMINA DA, beta 1, alfa (dosis) Dosis μg/kg/min ReceptoresEfectos < 5 TA NORMAL D1- D2 Aumento flujo sanguíneo renal +++, coronario+, mesentérico+, cerebral+ 5 – 10 Se suma el estímulo beta -1 Inotropico ++ Cronotropismo TA ALTA Se suma estímulo alfa - 1 Predomina vasoconstricción periférica, hay riesgo de arritmias, isquemia renal, aumenta poscarga y consumo de O2 por miocardio Vía I.V., T1/2 corta Vía I.V., T1/2 corta Indicaciones: Estados de shock, ICC aguda, IR aguda Indicaciones: Estados de shock, ICC aguda, IR aguda EES: Nauseas, vómito, taquicardia, angina, arritmias, cefalea, hipertensión EES: Nauseas, vómito, taquicardia, angina, arritmias, cefalea, hipertensión

47 DOBUTAMINA DOBUTAMINA beta 1>>>> alfa, beta2 Inotropismo + Inotropismo + Cronotropismo + Cronotropismo + Alteración variable de la presión (alfa – beta2) Alteración variable de la presión (alfa – beta2) Aumenta poscarga y consumo de O2 por miocardio Aumenta poscarga y consumo de O2 por miocardio Indicaciones : ICC aguda Indicaciones : ICC aguda No produce vasodilatación renal No produce vasodilatación renal Vía I.V., T1/2 = 2 minutos Vía I.V., T1/2 = 2 minutos EES: EES: Taquicardia, hipertensión, taquifilaxia Taquicardia, hipertensión, taquifilaxia Arritmias (aumento de la conducción AV) Arritmias (aumento de la conducción AV)

48 C. INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA III

49 Metilxantinas Inhibidores selectivos de la Fosfodiesterasa Amrinona (Inocor), Milrinona (Primacor) Mecanismo de acción: Mecanismo de acción: Inhiben la FDE III presente en miocardio y músculo liso vascular, lo cual aumenta AMPc vascular. Vasodilatación arteriolar y venosa Inotropismo + Aumenta frecuencia cardíaca EES EES Hipotensión, angina, arritmias V y SV, hipocalemia, trombocitopenia, hepatotoxicidad, alergia. Hipotensión, angina, arritmias V y SV, hipocalemia, trombocitopenia, hepatotoxicidad, alergia. T1/2 aumenta en ICC T1/2 aumenta en ICC Usos Usos Soporte circulatorio a corto plazo en ICC GRAVE REFRACTARIA Soporte circulatorio a corto plazo en ICC GRAVE REFRACTARIA

50 MBE: NO pasan prueba del tiempo MBE: NO pasan prueba del tiempo Milrinona. Milrinona. Amrinona. Amrinona. Flosequinan. Flosequinan. Epoprostenol. Epoprostenol. Ibopamina. Ibopamina.

51 MIXTOS IECAS ARA Nitroprusiato Bloqueantes de los canales de calcio VENOSOS Nitratos Dinitrato de isosorbide ARTERIALES Hidralazina Minoxidil 3. VASODILATADORES CLASIFICACION HW:: REPASAR MECANISMOS DE ACCION

52 Efectos benéficos neurohormonales de los IECA en la ICC Angiotensina II Angiotensina II Aldosterona Aldosterona Adrenalina Adrenalina Noradrenalina Noradrenalina Vasopresina Vasopresina Renina Renina Bradiquinina: Bradiquinina: a) Efectos sobre los siguientes sistemas y b) su explicación celular: HW Intestino Endotelio vascular Apto. Respiratorio

53 IECAS SE HA DICHO Y PUBLICADO: Todo paciente con IC debe ser tratado con un IECA siempre que lo tolere y no esté contraindicado.

54 ICC / MBE INDICACIÓN DEMOSTRADA. SIEMPRE ACEPTABLE INDICACIÓN DEMOSTRADA. SIEMPRE ACEPTABLE Primera Línea: disfunción ventricular izquierda Primera Línea: disfunción ventricular izquierda IC sintomática y disfunción sistólica documentada. IC sintomática y disfunción sistólica documentada. Disfunción sistólica post-IMA. Disfunción sistólica post-IMA. IMA con IC y FE menor de un 40%. IMA con IC y FE menor de un 40%. Disminuyen progreso hacia ICC grave Disminuyen progreso hacia ICC grave INDICACIÓN ACEPTABLE. EFICACIA INCIERTA y CONTROVERTIDA. INDICACIÓN ACEPTABLE. EFICACIA INCIERTA y CONTROVERTIDA. IC por disfunción diastólica. IC por disfunción diastólica. INDICACIÓN NO DEMOSTRADA, POTENCIALMENTE PELIGROSA. INDICACIÓN NO DEMOSTRADA, POTENCIALMENTE PELIGROSA. IC por estenosis aórtica o mitral IC por estenosis aórtica o mitral IC con disfunción renal avanzada. IC con disfunción renal avanzada.

55 MBE: IECAS en ICC CONSENSUS, SOLVD, SAVE: Disminuye mortalidad vs. Placebo, necesidad de diuréticos, y tamaño del corazón. CONSENSUS II: Aumento de supervivencia IECA + Digoxina. SAVE, TRACE, AIRE: Disminuyen riesgo de desarrollar ICC en pacientes sobrevivientes a IM con baja fracción de eyección ventricular.

56 56 Contraindicaciones Angioedema Angioedema Falla renal anurica Falla renal anurica Embarazo Embarazo Presón sistólica baja Presón sistólica baja Aumentos de niveles de cretinina y potasio. Aumentos de niveles de cretinina y potasio. Estenosis de arteria renal Estenosis de arteria renal Efectos adversos Efectos Adversos Hipotensión Hipotensión Síncope Síncope Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal Hipercalemia Hipercalemia Angioedema Angioedema Tos Tos

57 BETA BLOQUEANTES - RACIONALIDAD DISMINUYEN MORTALIDAD Su efecto terapéutico en ICC implica una disminución del exceso de señales beta, produciendo: 1.Bradicardia 2.Protección del efecto tóxico de las catecolaminas sobre miocito. 3.Recuperación de la sensibilidad del sistema de receptores previamente sometidos a un fenómeno de regulación a la baja del sistema adrenérgico, lo cual finalmente lleva a mejorar la contractibilidad cardíaca: -POLEMICO: Estimulación excesiva del SS induce CINASA REGULADORA DEL RECEPTOR BETA-1 que lleva a reducir actividad contráctil, pero también disminuye AMPc: mensajero que arritmias, sobrecarga de calcio y apoptosis. 4. Antiapoptosis 5. Inhibición del SRAA

58 BETA BLOQUEANTES EN ICC CLINICAL USES CLASS/DRUGHTNANGINAARRiMICHFCOMMENTS Non-selective b 1 /b 2 carteololX ISA, acción larga, usado en glaucoma carvedilolX XActividad a-bloqueante. labetalolXX ISA, Actividad a-bloqueante nadololXXXX Lacción larga penbutololXX ISA pindololXX ISA; MSA propranololXXXX MSA, beta bloqueante prototipo sotalol X Varios mecanismos timololXXXX Indicación primaria en glaucoma b 1 -selective acebutololXXX ISA atenololXXXX betaxololXXX MSA bisoprololXXX X (ESTUDIO CIBIS II) esmololX X Acción ultracorta. HTN intra o postoperatoria. metoprololXXXXXMSA. ( ESTUDIO MERIT) Abbreciones: HTN: hipertension; Arri: arritmias; MI: Infarto del Miocardio; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; ISA: actividad simpaticomimética intrínseca. OPY, 2006.

59 4.- BETA BLOQUEANTES Administración a)Inicio con dosis bajas y aumento lento (ej. ajuste cada semana), observando efectos adversos. b)Iniciar BB sólo cuando: i. Se ha haya tratamiento previo (IECA; diuréticos, digoxina). ii.Hay estabilidad hemodinámica. iii.No es una ICC de grado III grave o IV. c)Utilizar sólo los BB con dosificación conocida para ICC: carvedilol. Metoprolol, bisoprolol.

60 Efectos adversos y Contraindicaciones CARDIOVASCULARES Bradicardia Reducen capacidad de ejercicio Falla cardíaca Hipotensión Bloqueo conducción nodo AV Broncoconstricción (no selectivos): asmáticos, EPOC Hipoglicemia (SELECTIVOS VS NO SELECTIVOS) PRECAUSION Y/O CONTRAINDICACION: Combinar Bloqueantes del calcio (verapamilo). ICC (con excepciones). Pacientes con bradicardia sinusal y bloqueo AV parcial. Diabético: hipoglicemia (b2 y b1)

61 Digoxina vs BCC vs BB ?? ACCIÓNDIGOXINABCCBB Entrada de calcio Bomba Na+ K+ ATPasa ? Contractibilidad cardíaca 1 Consumo O2 miocardio Frecuencia cardíaca 1 AV conducción 2 AV refractariedad 2 Excitabilidad Arteria Coronaria CDC Vasos perifericos CDC (1) In vivo, (2) Sólo Verapamil y diltiazem, (C) Constricción, (D) Dilatación

62 Modul. de lípidos Hipoglicemiantes Insulina espironolactona PGs NO Bradikinina AI AII Insulto Miocardio Cerebro Disfunción Cardíaca Norepinefrina Inactiva Vasodilatación Inhibidores ACE Antagonistas Angiotensina Digoxina Aldosterona Vasoconstricción Estrés oxidativo Estímulo Miocardio Vasodilatadores Retención de agua Retención de Sal precarga postcarga Disminución desempeño miocardio Disfunción endotelial Empeoramiento ICC Antianginosos Enfermedad Isquémica Cardíaca Factores de riego Dislipidemias Diabetes Citokinas Neurohormonas Síntomas y signos Calidad de vida Hospitalización Muerte por Falla de bomba Muerte por Arritmias Ventriculares Hipertensión.... -bloqueador Antioxidantes? Hipotensores Amiodarona ACE-I -bloqueador Transplante ACE-I -bloqueador,diuréticos Digoxina, nitratos -bloqueador ACE-I

63 5. Nuevos fármacos para la IC. Inhibidores de la vasopeptidasa neutra. Inhibidores de la vasopeptidasa neutra. Péptidos Natriuréticos. Péptidos Natriuréticos. Antagonistas de la endotelina. Antagonistas de la endotelina. Metaloproteínas de la matriz. Metaloproteínas de la matriz. Agentes sensibilizadores del calcio. Agentes sensibilizadores del calcio. Inhibidores del factor de necrosis tumoral. Inhibidores del factor de necrosis tumoral. Omega 3 Omega 3

64 MUCHAS GRACIAS


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