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Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes 8 de mayo de 2007.

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1 Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes 8 de mayo de 2007

2 Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes Profesores y revisores del tema: Barto Burguera - Servicio de Endocrinología del Hospital Son Dureta Mercé Codina - Servicio de Endocrinología del Hospital Son Dureta Mar Crespí - FAP de Mallorca, Servicio de Farmacia del Hospital Son Dureta Pilar Gancedo Servicio de Medicina Interna del Hospital de Manacor Alberto Gómez Servicio de Endocrinología del Hospital Son Llatzer Jordi Guerrero Servicio Medicina interna Hospital Monte Toro Isabel Socias- Médico Atencion Primaria de Mallorca Lluis Masmiquel - Servicio de Endocrinología del Hospital Son Llatzer Marga Nigorra Servicio de Farmacia del Hospital de Son Llàtzer Vicente Pereg - Servicio de Endocrinologia del Hospital Son Dureta Manuel Rullan Centro de Salud Pollença Mateo Segui Unitat Básica des Castell Raquel Utrillas Médico de Atención Primaria de Ibiza Dirección y coordinación del curso: Beatriz Calderón – Centro de Evaluación e Información del Medicamento Montse Vilanova – Centro de Evaluación e Información del Medicamento Directora de la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares: Montse Vilanova – Centro de Evaluación e Información del Medicamento

3 Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes Objetivo de la sesión: Análisis, valoración y aplicación de las evidencias derivadas de los ensayos clínicos, con el fin de realizar una SELECCIÓN de antidiabéticos orales e insulinas para la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares y de definir el LUGAR EN LA TERAPÉUTICA para cada uno de ellos

4 Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes CRITERIOS DE CONTROL Objetivo Plasma venoso Glucemia preprandial (mg/dl) Glucemia postprandial (mg/dl)<180 HbA1c (%) 1 <7 Lípidos LDL mg/dl (mmol/l)<100 (2,6) TG mg/dl (mmol/l)150 (1,7) HDL mg/dl (mmol/l>40 (1,1) Colesterol (mg/dl) 2 <200 3 Otros Tensión arterial mmHg130/80 Consumo de tabacoNO European Diabetes Policy Group American Diabetes Association 2007

5 Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes Microvascular complications e.g. kidney disease and blindness * Amputation or fatal peripheral blood vessel disease* Stroke** Deaths related to diabetes* 21% 37% 12% 43% Heart attack* 14% * p< ** p= % HbA 1c Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412. Diapositiva cedida por Dra. Codina

6 Actitud clínica ante la diabetes Planes docentes centrales Guía Clínica Nº Diabetes Gerencia de Atención Primaria de Mallorca Tratamiento de las diabetes

7 Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes Aproximación terapéutica EDUCACIÓN ¿Qué debo comer? MEDICACION

8 Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes tipo 1 Regular la degradación de glucógeno, la gluconeogénesis, la lipólisis y la cetogénesis. Tratamiento sustitutivo con insulina postprandial debe ser adecuado para la ingestión de carbohidratos y promover un empleo y almacenamiento normales de la glucosa.

9 Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes tipo 2 METFORMINA SULFONILUREAS GLITAZONAS INSULINA MEGLITINIDAS ALFA GLUCOSIDASAS

10 Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes tipo 2 CAMBIO DE ESTILO DE VIDA + METFORMINA SULFONILUREA GLITAZONA INSULINA BASAL + FO HbA 1c 7% GLITAZONA SULFONILUREA INSULINA BASAL Y PRANDIAL +METFORMINA +GLITAZONA???? HbA 1C >7% Se pasará al nuevo escalón terapeútico si HbA > 1c 7% durante 6 meses HbA 1c <7% OK HbA 1C >7% HbA 1c 7% EASD- ADA DM 2 (2006)

11 Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes MONOTERAPIA: metformina UKPDS. Lancet 1998 ( 352 ) p 854 ~ 865

12 Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes tipo 2 Biterapia: METFORMINA Y SULFONILUREA Es la asociación con mayor experiencia de uso. Consigue una reducción adicional de la HbA1c de 1-2 puntos. Pacientes delgados y sin datos clínicos que sugieran insulinoresistencia. METFORMINA Y TIAZOLIDINDIONA Experiencia de uso más limitada. Consigue una reducción adicional de HbA1c de 1 punto. Indicado en aquellos pacientes con síndrome metabólico. Obesidad, sobrepeso o perímetro abdominal > 102 cm en varón y 88 cm en mujeres; HTA, dislipemia (aumento TGC, descenso de HDL-Presencia de acantosis nigricans o poliquistosis ovárica. Esteatosis hepática o esteatohepatitis METFORMINA E INSULINA En estudios donde los regímenes que utilizaron antidiabéticos orales con insulina NPH a la hora de acostarse proporcionaron control glucémico equivalente a la monoterapia con insulina (administrada dos veces al día, o inyecciones diarias múltiples)

13 Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes tipo 2 Tratamiento farmacológico METFORMINA SULFONILUREAS GLITAZONAS INSULINA MEGLITINIDAS ALFA GLUCOSIDASAS Los fármacos se incorporan a la Guía Interniveles de Baleares tomando como criterios de selección la eficacia, seguridad, adecuación y coste comparados, o bien las que aporten mayores evidencias en dichos criterios ENSAYOS CLÍNICOS

14 Planes docentes centrales Fármacos que estimulan la secreción de insulina: Eficacia :No se ha demostrado en ningún ensayo clínico que alguna sulfonilurea sea superior a otra en cuanto a potencia hipoglucemiante cuando se toma a la máxima dosis efectiva Reducción en la glucemia basal de mg/dl, y en 1.5-2% en la HbA1c. Seguridad: hipoglucemia, que se ha visto más frecuentemente asociada al uso de sulfonilureas de vida media larga, como la clorpropamida y glibenclamida. Vida media (h)Dosis inicial (mg/día)Dosis máxima( mg/día) CLORPROPAMIDA GLIBENCLAMIDA GLICLACIDA / 30 (1) 320 / 120 (1) GLIPIZIDA GLIQUIDONA GLIPENTIDA GLIMEPIRIDA5-918 SULFONILUREAS

15 Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes SELECCIÓN DE SULFONILUREAS Los episodios de hipoglucemia tienen mayor probabilidad de ocurrir con aquellas sulfonilureas de semivida larga, como clorpropamida y glibenclamida, por lo que en ancianos es más recomendable utilizar gliclazida o glipizida Si fallo renal leve gliquidona Si insuficiencia hepática leve glipizida

16 Planes docentes centrales Meglitinidas: Comienzo de acción rápido (30 minutos) y de corta duración, circunscrito al periodo postprandial (4 horas), por lo que facilita el horario de las ingesta EFICACIA: La repaglinida produce descensos similares a las sulfonilureas o metformina en las cifras de glucemia y HbA1c (reducción de 0,5% en la HbA1c), con un mejor control de las glucemias postprandiales. No ha demostrado beneficio en las complicaciones clínicas de la diabetes, por lo que su uso queda relegado para aquellos pacientes con horarios irregulares de comidas que no hayan alcanzado un buen control glucémico con la terapia convencional EN COMBINACIÓN: Repaglinida/metformina vs nateglinida/metformina: Niveles más bajos y reducciones mayores respecto a nivel basal de HbA1c, Reducciones significativas en la glucemia basal frente a la combinación, Nivel similar de efectos secundarios. Fármacos que estimulan la secreción de insulina:

17 Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes La nateglinida, no debería recomendarse hasta que la combinación nateglinida y metformina se comparara en un ensayo clínico frente a la combinación metformina y sulfonilurea, que es la más evaluada SELECCIÓN DE MEGLITINIDAS Repaglinida es la meglitinida seleccionada para la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima( mg/día) REPAGLINIDA0,5-1 (1) 16 NATIGLINIDA (1) 1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabético, recomendándose comenzar a las 24 horas de haber administrado el antidiabético que se suprime

18 Planes docentes centrales Fármacos que disminuyen la resistencia insulínica GLITAZONAS EFICACIA: El control glucémico medido como disminución de HbA1c alcanzado en los ensayos clínicos aleatorizados en monoterapia y biterapia con pioglitazona y rosiglitazona es similar al conseguido con los fármacos comparadores metformina y sulfonilureas. El tratamiento con glitazonas consigue una reducción de los valores de la hemoglobina glicosilada en torno al 1-2%.

19 Planes docentes centrales Tratamiento de la DIABETES: glitazonas SEGURIDAD Estudio ADOPTEstudio PROactive Grupos tratamiento % FracturasGrupos de tratamiento % Fracturas Rosiglitazona60%Pioglitazona5,1% Metformina30%Placebo2,5% Glibenclamida21% RIESGO DE FRACTURAS ÓSEAS en mujeres, procedente del análisis de los datos del estudio ADOPT y PROactive, de rosiglitazona y pioglitazona respectivamente.

20 Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes: glitazonas ¿PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES MACROVASCULARES? Variable combinada: muerte por todas las causas, infarto de miocardio no fatal, ACV, síndrome coronario agudo, intervención endovascular o quirúrgica de arterias coronarias o de extremidades inferiores y amputación por encima del tobillo: No disminuye las complicaciones macrovasculares de los pacientes DM 2 en prevención secundaria Incrementa los casos de insuficiencia cardiaca.

21 Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes: glitazonas rosiglitazona La rosiglitazona en pacientes con alto riesgo de desarrollar DM 2 disminuye la incidencia de diabetes, pero no disminuye la mortalidad total y además incrementa el riesgo de insuficiencia cardiaca. En pacientes con riesgo de ser diabéticos: no utilizar la rosiglitazona, al menos hasta confirmar que hay algún tipo de beneficio adicional sobre las modificaciones del estilo de vida, en resultados en salud y descartar que no se incrementan los episodios de Insuficiencia cardiaca. Variable combinada: muerte por cualquier causa o diagnóstico de diabetes.

22 Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes SELECCIÓN DE GLITAZONAS No se han comparado ambos fármacos en un solo ensayo hasta la fecha, lo que facilitaría determinar cuál de ellos es más eficaz en alcanzar un adecuado control glucémico o en conseguir cambios en el colesterol. Dosis inicial (mg/día)Máximo( mg/día) PIOGLITAZONA1545 ROSIGLITAZONA48

23 Planes docentes centrales Fármacos que enlentecen la absorción de hidratos de carbono ALFA GLUCOSIDADAS EFICACIA: Efecto sobre la hiperglucemia menor que con las sulfonilureas y la metformina: reducción de mg/dl en la glucemia basal, mg/dl en la glucemia postprandial, y de 0,5- 1 puntos en la HbA1c. Posible utilidad clínica en corrección de hiperglucemias postprandiales SEGURIDAD: Problemas gastrointestinales son el principal efecto secundario y ocurren en el 30% de los pacientes tratados. Se han descrito movilización de transaminasas cuando se utilizan a dosis máxima. SELECCIÓN Ni el miglitol ni la acarbosa deben ser seleccionados para la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares

24 Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes INSULINAS Análogos de insulina de acción prolongada Análogos de insulina de acción rápida TipoInicio de acciónPico máximoDuración Rápidas10-30 min1-4 h5-6h NPH1-2 h4-8 h14-20h Glargina1-2 h-20-24h Detemir1-2 h6-8 h24h

25 Planes docentes centrales Análogos de acción rápida: Insulina lispro e insulina aspart Ventajas respecto de la insulina regular: - Efecto hipoglucemiante más precoz. Coincide con el mayor pico glucémico provocado por la ingesta, de modo que controla más eficazmente la glucemia posprandial. - Menor duración de acción, que se traduce en menor incidencia de hipoglucemias posprandiales - Flexibilizan los horarios de administración respecto a la insulina regular: se administran inmediatamente antes de comer, aunque también se pueden inyectar durante la comida o inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo para el paciente. Sin embargo, en la DM 2 requieren la administración concomitante de insulinas retardadas al ser su efecto más corto que la insulina regular y puede haber hiperglucemias antes de la comida siguiente. - El perfil de seguridad de estas insulinas es similar al de la insulina rápida/regular.

26 Planes docentes centrales FÓRMULAS PREMEZCLADAS Insulina NPL (Neutral Protamine Lispro) Insulina Aspart Retardada Su fabricación ha sido necesaria para realizar las mezclas de insulina en un mismo bolígrafo. Se trata de insulina lispro o aspart retardadas con protamina. Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados (lispro + NPL o aspart + aspart retardada) parecen tener también menor riesgo de hipoglucemias que las clásicas mezclas de insulina NPH + insulina rápida, ya que apenas se solapan la acción de la insulina ultrarrápida con la insulina retardada, evitando así un exceso de insulina a las 3-4 horas tras la ingesta. Las cifras de HbA1c son similares con las mezclas de análogos que con las mezclas de insulina regular.

27 Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes En Diabetes tipo 1: Podrían ser útiles en pacientes con hipoglucemias frecuentes o cuando se considera importante flexibilizar su administración en relación a las comidas. Se necesitan estudios que aporten datos sobre el beneficio y seguridad a largo plazo de estos análogos, así como más información acerca de su uso en niños, embarazadas y ancianos. Diabetes tipo 2: Debido a los discretos beneficios mostrados en este grupo de pacientes, ya que la insulina se suele asociar a antidiabéticos orales, su uso rutinario no está justificado. Además queda por establecer el efecto a largo plazo en la incidencia de complicaciones micro y macrovasculares. Se considera la insulina lispro de elección en el tratamiento de la diabetes tipo 1. SELECCIÓN análogos rápidos ?

28 Planes docentes centrales Análogos de acción prolongada: Ventajas que aportan los análogos rápidos de insulina respecto de la insulina NPH: Reducción de hipoglucemias nocturnas Mayor comodidad de administración: dosis única diaria, en el caso de insulina glargina No aumento de peso, en el caso de insulina detemir. Insulina glargina e insulina detemir La insulina glargina tiene más experiencia de uso y tiene la ventaja de su administración en dosis única diaria. Con respecto al precio, los dos análogos son más caros que la insulina NPH y entre ellos apenas hay diferencias en el coste Glargina vs Detemir.

29 Planes docentes centrales SEGURIDAD: Muestra un perfil de seguridad similar a la NPH. Presenta menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH administrada una vez al día, y un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al día. El NICE recomienda, en pacientes tratados con NPH que consiguen un buen control metabólico con hipoglucemias mínimas o ausentes, no hay razón para cambiar a insulina glargina. Además su coste es muy superior. GLARGINA EFICACIA: En DM1 y DM2 y comparada con insulina NPH, la eficacia es similar tanto en el control de la glucemias como de la HbA1c En DM 2 los estudios randomizados no han observado que la insulina glargina consiga un control metabólico significativamente en este tipo de pacientes. También se produce una menor ganancia ponderal con insulina glargina

30 Planes docentes centrales DETEMIR EFICACIA: En DM1 y DM2 cuando se compara con insulina NPH, consigue un control glucémico similar (nivel de HBA1c), con menos hipoglucemias, sobre todo nocturnas y una menor ganancia ponderal SEGURIDAD: No hay datos de seguridad a largo plazo de la insulina detemir (> 6 meses) Los episodios de hipoglucemia totales fueron similares entre insulina detemir y NPH, aunque mostró un menor riesgo de hipoglucemias nocturnas en DM 1 Respecto al peso, en general los pacientes tratados con insulina detemir tendían a mantener o disminuir su peso, y los tratados con insulina NPH lo tendían a aumentar. El coste es claramente superior al de la insulina regular y la NPH, y queda por definir el valor de las mejoras teóricas que presenta

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32 Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes En Diabetes tipo 1: Utilizar de manera sistemática NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin hipoglucemias. INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las hipoglucemias nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia de la mañana impide alcanzar un buen control de la glucemia durante el día y cuando se utilizan análogos de acción rápida. INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias nocturnas y mal control metabólico y problemas de peso Diabetes tipo 2: La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH pueden no obtener beneficio adicional con insulina glargina o detemir, debido a la menor frecuencia de episodios hipoglucémicos. SELECCIÓN ANÁLOGOS LENTOS

33 Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes FÁRMACOS SELECCIONADOS PARA LA GUÍA INTERNIVELES de ILLES BALEARS (GFIB) Diabetes tipo 1 FÁRMACOS DE ELECCIÓN: SEGUNDA LÍNEA TERAPÉUTICA TERCERA LÍNEA TERAPÉUTICA Insulina regularInsulina lisproINSULINA aspart Insulina NPHInsulina glarginaInsulia detemir Diabetes tipo 2 FÁRMACOS DE ELECCIÓN: SEGUNDA LÍNEA TERAPÉUTICA TERCERA LÍNEA TERAPÉUTICA Insulina NPH-- Metformina /Sulfonilureas Pioglitazona y rosiglitazona Repaglinida

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