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DESCONEXI Ó N DE LA VENTILACI Ó N MEC Á NICA ( WEANING) Ic í ar Mart í nez-Almeida Casta ñ eda MIR del Servicio de Anestesiolog í a, Reanimaci ó n y Terapéutica.

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1 DESCONEXI Ó N DE LA VENTILACI Ó N MEC Á NICA ( WEANING) Ic í ar Mart í nez-Almeida Casta ñ eda MIR del Servicio de Anestesiolog í a, Reanimaci ó n y Terapéutica del Dolor Hospital Clínico Universitario de Valladolid

2 Introducci ó n (I) Weaning o destete: proceso de retirada de la ventilaci ó n mec á nica no necesidad del respirador no necesidad del TET = extubaci ó n Weaning de rutina: desconexi ó n en < 24 h. Weaning cl á sico: desconexi ó n en > 48 h. Destete fallido: necesidad de reintubaci ó n en < 48 h

3 Introducci ó n (II) 18-20% de pacientes va a tener un destete dificultoso (64% por insuficiencia resp. aguda) Encuesta realizada en UCI de Espa ñ a ( Esteban et col. Chest.1994 ): 41% del tiempo que los pacientes est á n ventilados se dedica al proceso de destete. El fallo en la extubaci ó n se asocia a un aumento de la morbimortalidad. Incidencia de reintubaci ó n 3-19%. El destete debe ser R Á PIDO Y SEGURO.

4 INICIO DEL DESTETE. CRITERIOS CL Í NICOS Evidencia de mejor í a de la causa Nivel de conciencia m í nimo (Glasgow>11) Normotermia (> 36°, < 38°) Estabilidad hemodin á mica Hb > 8 gr/dl Capacidad de protecci ó n de la v í a a é rea SaO 2 > 90%, PaO 2 /FIO 2 > 200, PaO 2 > 60 con FiO 2 < 0,4 y PEEP < 5 FR < 35 VT > 5 ml/kg

5 Í NDICES PREDICTIVOS V. espirado < 10 l/min. PO1: presi ó n de oclusi ó n de la v í a a é rea en la rama inspiratoria. Mide la actividad del centro respiratorio (demanda). Si presi ó n < -7cm/H 2 O : destete PIM: P. inspiratoria m á xima. Oclusi ó n de la rama inspiratoria durante 20 para conseguir P. meseta Representa la capacidad ventilatoria. PIM < cm H 2 O: é xito V. tidal (VT) < 5 ml/kg F. respiratoria (FR) < 35 resp/min FR/VT ( í ndice de respiraci ó n r á pida superficial) < 100 PO1/PIM < 0,14 : é xito

6 PROCESO DE INTERRUPCI Ó N DE LA VM Criterios de inicio de destete Evitar el dolor y la sedaci ó n Entorno adecuado y tranquilo Posici ó n semiincorporada Aspiraci ó n de secreciones, tto. broncodilatador Vigilancia cl í nica y monitorizaci ó n (FR, FC,TA, gasometr í as) Prevenir infecci ó n respiratoria Traqueotom í a: facilita la aspiraci ó n de secreciones y el destete. A partir de las 2 semanas Prueba de respiraci ó n espont á nea

7 PRUEBA DE RESPIRACI Ó N ESPONT Á NEA Distingue a los pacientes que podr á n ser extubados precozmente de los que precisar á n una retirada paulatina. - Pieza en T - CPAP 5 cmH 2 O EQUIVALENTES - PS 7 cmH 2 O - Jones et col. PEEP vs T-piece. Chest Spanish Lung Colaborative Group. PS vs T-piece A ñ adida a los criterios que eval ú an la funci ó n pulmonar permite la correcta predicci ó n del resultado de la desconexi ó n en un 90% de los casos.

8 ¿ Cu á nto tiempo debe durar ? En la mayor í a de los estudios, 2 horas. Esteban et col. Am J Respir Crit Care Med 1999: - Compara una prueba de respiraci ó n espont á nea en T de 30 frente una prueba de No observan diferencias en la tasa de reintubaci ó n aunque si una menor estancia en UCI en la primera. Esteban et col. N Engl J Med 1995: - Compara una prueba de T.T al d í a frente a varias pruebas al d í a. - No se observaron diferencias.

9 ¿ Cu á ndo termina? No existen criterios precisos. Criterios Objetivos: gasom é tricos Criterios Subjetivos: cl í nicos La evaluaci ó n debe individualizarse. Criterios de Intolerancia: - FR > 35 resp/min - SaO 2 < 90% - Taquicardia > 140 lpm - TA sist ó lica > 180 mmHg o < 90 mmHg - Agitaci ó n, diaforesis, ansiedad, o signos de aumento del trabajo respiratorio, o disminuci ó n de la conciencia.

10 mejor í a o causa resuelta VM Evaluaci ó n diaria de la funci ó n respiratoria No criterios Criterios para Prueba de respiraci ó n para inicio iniciar destete espont á nea de destete ( T.T, CPAP, PS) VM No aparecen signos Signos de Evaluaci ó n de intolerancia Intolerancia diaria Extubar Retirada gradual

11 T é cnicas de sustituci ó n parcial Se usan en los pacientes que no toleran la interrupci ó n de la VM y necesitan una recuperaci ó n progresiva durante un tiempo ± prolongado Soporte Mec á nico Intermitente: V. controlada/ T.T SIMV Soporte Mec á nico en todos los ciclos: PS SIMV + PS ASV

12 Ventilaci ó n controlada - Tubo en T Alterna la respiraci ó n asistida con periodos de respiraci ó n espont á nea Los periodos de respiraci ó n espont á nea se van alargando. Iniciar con 5-10 de pausa No m á s de 1 hora de conexi ó n Permitir el descanso nocturno Extubaci ó n cuando tolere 2 horas de pausa (en patolog í a cr ó nica, hasta 24 h)

13 V.controlada - T.T VENTAJAS Permite alternancia de periodos de esfuerzo/reposo Sistema de baja resistencia al flujo de gas Valora la independencia del paciente de la VM INCONVENIENTES Vigilancia estricta Mayor dedicaci ó n de tiempo Transici ó n brusca a respiraci ó n espont á nea

14 CPAP (presi ó n positiva continua) T é cnica comparable al tubo en T. El paciente respira espont á neamente pero a una P. por encima de la atmosf é rica y que viene determinada por el nivel de PEEP Ventajas: - ú til en pacientes con CRF reducida - mejora la distensibilidad pulmonar y disminuye el trabajo respiratorio - previene o limita la aparici ó n de atelectasias - ú til en pacientes con PEEP intr í nseca - el paciente permanece monitorizado Inconvenientes: - PEEP aumenta las resistencias

15 SIMV Combina la v. espont á nea (vol. variable) con la v. asistida (vol. fijo) La transici ó n es progresiva disminuyendo gradualmente la frecuencia del ventilador Frecuencia ideal de inicio: aquella que permite una adecuada pCO 2 (2 ciclos menos que en CMV) Disminuir la frecuencia seg ú n tolerancia 1-3 ciclos (cada 30 o 2 veces al d í a) Cuando FR < 4 ciclos pasar a resp. espont á nea

16 SIMV VENTAJAS Monitorizaci ó n Mayor control Transici ó n gradual Mejor tolerancia hemodin á mica INCONVENIENTES Riesgo de hipoventilaci ó n Aumento del trabajo respiratorio

17 Presi ó n de Soporte El paciente respira espont á neamente y con cada esfuerzo inspiratorio (ca í da de presi ó n) el ventilador aporta una presi ó n positiva (prefijada). PS se mantiene hasta detectar el final del esfuerzo inspiratorio (ca í da del flujo inspiratorio). Aumenta el volumen circulante y disminuye la FR. PS alta: hiperinsuflaci ó n, periodos de apnea, disminuci ó n del tiempo inspiratorio. PS bajas: taquipnea, vol. bajos. AutoPEEP. PS ideal: VT 8-10 ml/kg. FR < 25

18 Presi ó n de Soporte Se disminuye la PS en 3-6 cm/H 2 O controlando siempre la FR y el VT PS 5-8 cm/H 2 O requiere el mismo trabajo respiratorio que en respiraci ó n espont á nea

19 Presi ó n de Soporte VENTAJAS Transici ó n gradual Mayor confort del paciente Disminuci ó n del trabajo respiratorio INCONVENIENTES Nivel incierto de ventilaci ó n si el paciente disminuye la capacidad para ventilar o tiene un patr ó n irregular.

20 SIMV + PS Combina las ventajas de los dos m é todos y evita el aumento del trabajo respiratorio de la SIMV El destete consistir á en ir disminuyendo la frecuencia de los ciclos mandatorios de SIMV y despu é s el soporte ventilatorio Permite la respiraci ó n espont á nea apoyada con PS disminuyendo el trabajo respiratorio y garantiza una ventilaci ó n m í nima minuto

21 ASV S ó lo en algunos respiradores Garantiza un volumen minuto prefijado Par á metros a prefijar: % del volumen que queremos que el ventilador aporte, peso del paciente, presi ó n m á xima El respirador calcula en funci ó n del peso un VT y una FR de control El respirador moviliza ese volumen ajustando la presi ó n de soporte hasta un l í mite de 10 mmHg menos que la presi ó n prefijada Vigilar FR y la PS que est á usando el ventilador: - Si FR es aceptable pero la PS empleada es alta Disminuir % vol. - Si FR es elevada: aumentar el % vol. - Si FR es aceptable y PS es baja: probar respiraci ó n espont á nea, extubar.

22 Nuevas modalidades ventilatorias 1. Ventilaci ó n asistida proporcional (PAV) El respirador genera un aumento de P en la v í a a é rea proporcional al esfuerzo del paciente. No hay un vol. o P. prefijados, sino que cambia la cantidad de soporte en funci ó n del esfuerzo del paciente. La presi ó n suministrada va a ser variable de respiraci ó n en respiraci ó n, dependiendo de la elasticidad, resistencia y demanda de flujo. Precisa el c á lculo de la elastancia pulmonar y la resistencia de la v í a a é rea. Se fijan: FiO 2, PEEP (opcional) y la proporci ó n o ganancia. Ofrece buena sincronizaci ó n, respetando el patr ó n espont á neo del paciente. No ha demostrado ser superior a la PS.

23 Nuevas modalidades ventilatorias 2. Compensaci ó n autom á tica del tubo (ATC) S ó lo en algunos respiradores Compensa la resistencia del tubo endotraqueal con el objetivo de superar el trabajo que a ñ ade la v í a a é rea artificial y evitar el atrapamiento a é reo debido a una mayor resistencia espiratoria El sistema utiliza los coeficientes de resistencia del TET y medidas de flujo para aplicar una presi ó n proporcional a la resistencia Se programa el % de compensaci ó n que queremos Se puede a ñ adir a cualquier modo ventilatorio En espont á nea es equivalente a una prueba en T Parece proporcionar mayor confort que la PS Faltan por definir futuras aplicaciones

24 OTRAS MEDIDAS Interrupci ó n diaria de la sedaci ó n Uso de protocolos de destete

25 An á lisis de las distintas t é cnicas de destete (I) Brochard et col. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994 Estudio 456 pacientes. 76% extubados tras 2 h. en T 24% fueron randomizados: - prueba de T.T - SIMV - PS No se encontraron diferencias en la duraci ó n del destete entre T.T y SIMV, pero PS tuvo menor duraci ó n comparado con otros m é todos. ( 5,7 ± 3,7 vs 9,3 ± 8,2 )

26 An á lisis de las distintas t é cnicas de destete (II) Esteban et col. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J Med 1995 Estudio 546 pacientes. 76% se extub ó tras T.T 24% fue randomizado: - T.T 1 vez - T.T varias veces al d í a - SIMV - PS El destete fue mejor con 1 vez al d í a y varias veces al d í a de T.T que con PS y SIMV. PS no fue superior a SIMV. Duraci ó n media: 5 d í as SIMV, 4 d í as PS y 3 d í as para T.T

27 An á lisis de las distintas t é cnicas de destete (III) Butler et col. Is there a preferred technique for weaning for dificult-to- wean patient? Crit Care Med1999 Compara todas las t é cnicas y se concluye que ninguna t é cnica parece superior y que SIMV supone un destete m á s prolongado

28 Ventilaci ó n no invasiva (VNI) (I) Puede aportar soporte ventilatorio parcial a pacientes que se recuperan de un fallo respiratorio, que mantienen resp. espont á nea y que podr í an ser extubados, pero requieren un soporte mec á nico Contrarresta mecanismos involucrados en el fallo del destete Disminuye neumon í a asociada a VM Disminuye requerimientos de sedaci ó n. Permite el habla y la ingesta Requiere colaboraci ó n y no secreciones abundantes (v í a a é rea no asegurada)

29 VNI (II) EN PACIENTES CON IRA TRAS EXTUBACI Ó N Diversos estudios: VNI como tto. del fallo resp. postextubaci ó n en una poblaci ó n no seleccionada, no parece evitar la reintubaci ó n: No recomendado su uso sistem á tico Buenos resultados en pacientes EPOC y en edema pulmonar cardiog é nico.

30 VNI (III) APLICACI Ó N PREVENTIVA TRAS EXTUBACI Ó N Tras extubar puede prevenir el desarrollo de fallo respiratorio en una poblaci ó n de alto riesgo (hiperc á pnicos, ICC, m á s un fallo en el destete) Buenos resultados en hiperc á pnicos

31 VNI (IV) COMO ESTRATEGIA DE WEANING En un grupo seleccionado de pacientes que no cumplen criterios de extubaci ó n pero que son extubados y se les aplica VNI Pacientes con fracaso del destete y descompensaci ó n aguda de EPOC con VM > 48 h, con extubaci ó n sistem á tica y aplicaci ó n precoz de VNI puede acortar el tiempo de VM

32 FRACASO DEL DESTETE Necesidad de reinstauraci ó n de la VM antes de 48 h de la extubaci ó n Indica una resoluci ó n incompleta de la causa o el desarrollo de nuevos problemas Suele ser multifactorial Duraci ó n de la estancia en UCI est á directamente relacionada con la desconexi ó n dif í cil

33 Causas Desequilibrio entre la capacidad ventilatoria y las demandas Alteraci ó n en el intercambio gaseoso Alteraci ó n del estado neurol ó gico (enfermedad de base, efecto de f á rmacos, factores psicol ó gicos) Insuficiencia cardiaca (aumento del llenado del ventr í culo derecho y de la postcarga del v. izquierdo)

34 Factores que la carga 1. Aumento de las cargas resistivas: - Broncoespasmo - Edema v í a a é rea, secreciones. - TET acodado o de di á metro estrecho 2. Aumento de las cargas el á sticas de la caja tor á cica: - Derrame pleural - Neumot ó rax - Obesidad - Fracturas costales 3. Aumento de las cargas el á sticas del pulm ó n: - Hiperinsuflaci ó n (PEEPintr í nseca) - Infecci ó n, atelectasias, edema intersticial

35 Factores que capacidad 1. Disminuci ó n de la actividad contr á ctil: - Sobredosis de f á rmacos (corticoides, aminogluc ó sidos, sedantes) - Hipotiroidismo - Lesi ó n del SNC - Malnutrici ó n - Alcalosis metab ó lica 2. Debilidad muscular: - Alt. Electrol í ticas: K, Ca, Mg - Malnutrici ó n - Miopat í as - Sepsis - Corticoides 3. Alteraciones neuromusculares: - Polineuropat í a del paciente cr í tico - Miastenia gravis, lesi ó n medular, lesi ó n fr é nica

36 Ante un paciente con desconexi ó n dif í cil: Buscar y tratar los factores no detectados que puedan contribuir: - ¿ Ajuste de los par á metros del respirador adecuada? - factores cl í nicos. Insistir en: Insf. cardiaca izquierda Par á lisis fr é nica Ansiedad importante Incoordinaci ó n muscular Broncodilataci ó n insuficiente Fibrosis post-SDRA PEEP intr í nseca Excesivo aporte cal ó rico Asegurar la asistencia de forma r á pida (no agotar al paciente) Volver a intentar la desconexi ó n tan pronto como sea posible Traqueotom í a

37 Conclusiones El proceso de destete o weaning debe realizarse de manera r á pida y segura para evitar los efectos indeseables de una VM prolongada y de la reintubaci ó n Í ndices predictivos s ó lo tienen una utilidad limitada en predecir el resultado del destete Una prueba de respiraci ó n espont á nea de 120 es igual de eficaz si se mantiene s ó lo 30 SIMV es el menos efectivo de los m é todos de destete gradual La causa m á s frecuente de destete fallido es el desequilibrio capacidades-demandas, pero hay que tener en cuenta otras causas no poco frecuentes como la insuficiencia cardiaca izquierda


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