INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Presentación del tema: "INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL"— Transcripción de la presentación:

1 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Dra Amalia Rodríguez French FACS, APMC Universidad de Panamá Facultad de Medicina

2 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
AGENDA Objetivos Definiciones Rutas de entrada del microorganismo Manifestaciones Clínicas Generales Meningitis por Streptococo pneumoniae Meningitis por Neisseria meningitidis Meningitis a Gram. negativos Meningitis crónica Encefalitis Absceso cerebral

3 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
OBJETIVO GENERAL Definir las características clínicas en cuanto a historia y examen físico de las distintas enfermedades infecciosas del Sistema nervioso central.

4 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Objetivos Específicos Definir los agentes etiológicos de las infecciones del SNC Identificar los tipos de infecciones del SNC Reconocer las modalidades de tratamiento curativo y preventivo de las infecciones del SNC

5 Infecciones del Sistema Nervioso Central Clasificación
Meningitis Aguda Crónica Encefalitis Absceso cerebral Empiema subdural Absceso epidural

6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL CARACTERÍSTICAS GENERALES
Curso Rápidamente progresivo Puede Producir daño permanente Puede producir la muerte en corto período de tiempo Tratamiento antimicrobiano emergente y Tratamiento adjunto

7 Estado de conciencia alterado
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MANIFESTACIONES CLÍNICAS SUGESTIVAS Estado de conciencia alterado Cefalea difusa peor en la mañana de intensidad progresiva Convulsiones Signos y síntomas de focalización

8 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Rutas de Entrada de Microorganismo
Diseminación hematógena a partir de sitio extraneural Propagación retrograda de trombos infectados dentro de las venas emisarias Bacterias y viruses penetran a través de vasos sanguíneos de los plexos coroideos a las meninges o parénquima

9 Virus vía hematógena , excepto herpes y rabia .
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Rutas de Entrada del Microorganismo Meningitis tuberculosa se desarrolla a partir de granuloma subependimal o submeníngeo Abscesos epidurales o subdurales se originan de venas infectadas , del cráneo , ó senos paranasales infectados . Virus vía hematógena , excepto herpes y rabia . Herpes : Infección latente en ganglio sensorial , infección nueva :vía nervio olfativo Rabia movimiento retrógrado dentro de neuronas motoras

10 MENINGITIS Definición
Inflamación de las meninges identificada por aumento de las células blancas en el LCR MENINGITIS AGUDA  Síndrome caracterizado por inicio de síntomas meníngeos en el curso de horas a días. 

11 MENINGITIS AGUDA Factores Predisponentes
Colonización seguida de Invasión de Nasofaringe Extensión directa a través de fractura del cráneo Bacteriemia ( endocarditis , IVU, neumonía ) Asplenia , deficiencia de complemento, corticoterapia , infección por VIH

12 MENINGITIS BACTERIANA Manifestaciones Características de los Pacientes
ANTECEDENTES Otorrea, rinorrea recurrente, evidencia de infección en el foco inicial. Bronquitis Neumonía Sinusitis Ancianos: No fiebre , letargo, confusión Neutropénicos: alto índice de sospecha Trauma craneocenfálico: hay signos meníngeos por trauma no por infección

13 MENINGITIS AGUDA Agentes Etiológicos en Adultos
S. Pneumoniae % N.Meningitidis % H. Influenzae % Bacilos Gram % Listeria sp % Streptococos % Staphylococcos %

14 MENINGITIS BACTERIANA
AGENTES ETIOLOGICOS MAS COMUNES Streptococo pneumoniae + Neisseria meningitidis Haemophylus influenzae

15 MENINGITIS AGUDA Manifestaciones Clínicas
Dolor de garganta o ITRS( sinusitis otitis media , faringitis ) a nauseas vómitos sugerencia de ISNC Dolor de garganta a taquipnea luego nauseas y vómitos : meningococcemia Dolor ocular a la movilización

16 MENINGITIS AGUDA Manifestaciones Clínicas
Fiebre mas común ,hipotermia en pequeño porcentaje Cefalea: prominente, temprana, progresiva. Alteración del estado de conciencia: De confusión > coma Signos de irritación meníngea Convulsiones Signos de focalización

17 MENINGITIS BACTERIANA
Hallazgos Físicos Los correspondientes al foco inicial Meningismo, Kerning y Brudzinski 50% Signos de disfunción cerebral: Confusión, Delirio, Letargo, Coma Parálisis de nervios craneales: III, IV, VI, VII

18 Esquema de los Signos Meníngeos

19 MENINGITIS AGUDA Hallazgos en Fractura de Cráneo
Rinorrea y Otorrea: Fractura de la Base del Cráneo: Fístula Dural entre espacio subaracnoideo y cavidad nasal, senos paranasales, oído medio. Meningitis Recurrente por S. Pneumoniae

20 MENINGITIS AGUDA CUADRO CLINICO de ACUERDO AL AGENTE
Convulsiones ,Signos de focalización L. Monocitogenes Adulto Mayor - Confusión ,Letargo. No tiene Fiebre - Neumococo, Gram Negativos

21 MENINGITIS AGUDA CUADRO CLINICO de ACUERDO al AGENTE
El 50% de pacientes con Meningococcemia se presenta con erupción en las extremidades: Eritematoso Macular Fase Petequial Coalescencia Forma purpúrica

22 MENINGITIS Haemophilus influenzae
Sinusitis, otitis media, epiglotitis. Neumonía, Diabetes mellitus. Alcoholismo, Esplenectomia. Trauma craneoencefálico con fístula del LCR. Hipogamaglobulinemia.

23 MENINGITIS Neisseria meningitidis
N. meningitidis causa más común de meningitis en niños y adultos jóvenes Tasa de mortalidad de 3 a 13%. Paciente con deficiencia de componentes terminales del complemento (C5, C6, C7, C8, y probable C9), el llamado complejo de ataque de membrana, tienen alta incidencia de infección por Neisseria.

24 Bacteriemia sin Sepsis Enfermedad respiratoria superior
Enfermedad Meningococcica Neisseria meningitidis Manifestaciones Clínicas Bacteriemia sin Sepsis Enfermedad respiratoria superior Exantema diagnosticado como viral Meningococcemia sin Meningitis Sepsis + leucocitosis , Erupción, malestar generalizado Debilidad, cefalea, hipotensión Síndrome de Waterhouse Friedericksen

25 Meningococcemia con o sin Meningitis
Enfermedad Meningococcica Neisseria meningitidis Manifestaciones Clínicas Meningococcemia con o sin Meningitis Cefaleas fiebre y signos meníngeos LCR turbio. Estado del sensorio variable Meningococcemia Depresión Profunda de conciencia Signos meníngeos , LCR séptico Reflejos patológicos presentes

26 Meningococcemia Fulminante Manifestaciones Clínicas
Faringitis seguida de fiebre frío y malestar preceden al cuadro clínico de meningitis Erupción petequial centrípeta , progresiva Colapso vascular CID

27 Meningitis Meningococcica

28 Meningococcemia

29 FMMR

30 Meningococcemia

31 Eritema migrans ( E de L )

32 Meningococcemia Fulminante
Diagnóstico Diferencial Endocarditis por S. aureus FMMR Tifus Epidémico SSTS Infección por Echo virus tipo 9 Fiebre tifoidea Poliarteritis nodosa Púrpura de Henoch Schonlein

33 FMMR Esenciales para Diagnostico:
Agente: Riquetzia riquetzii. Cuadro clínico de inicio abrupto: fiebre cefaleas , mialgias ,enfermedad parecida a gripe días después de picadura por garrapata, Erupción ( % ), palmas y plantas, centrípeta. Factores predisponentes : exposición a garrapatas , mascotas , actividades en campo . Serologia confirmatoria con IFA. PCR, Biopsia de .piel

34 TIFUS EPIDEMICO Esenciales para diagnostico
Agente Riquetzia prowazeki 7 días de incubación África , Severa, fiebre elevada, cefalea intensa, postración erupción maculopapular, conjuntivas Similar a FMMR, se diferencia en su localización y evolución de la erupción dermica,.

35 Fiebre Tifoidea Esenciales para diagnostico
Incubación : asintomático, diarrea o constipación tempranas Manifestaciones clínicas: Fiebre , escalofríos, debilidad malestar mialgias y tos. Roséala tifica, bradicardia relativa paroxística, fiebre continua, hepatoesplenomegalia Cambios mentales profundos, psicosis tifoidica. Complicaciones: Perforación intestinal y peritonitis , hemorragia Estado de portador

36 Exantemas Enterovirales Esenciales para Diagnóstico
Ocurre en pacientes infectados por Virus Echo o Coxsackie Fiebre , erupción maculopapular, petequial y/o vesicular El virus se recupera en muestras de faringe, heces o ambos. No presenta leucocitosis, paciente menos enfermo que en meningococcemia .

37 MENINGITIS POR Streptoccoco pneumoniae
47% del total de casos Mortalidad 19-26% de los casos Agente etiológico más común en adultos Agente más común en meningitis recurrente asociada a trauma craneal , o a fístula de LCR

38 MENINGITIS POR Streptococo pneumoniae
Población Susceptible Niños menores de un año Alcohólicos Pacientes con cáncer Pacientes en Corticoterapia Diabéticos

39 MENINGITIS Streptococco pneumoniae Población Susceptible
Inmunosuprimidos Enfermos hepáticos Insuficientes renales Enfermedad colágeno vascular Sobrecarga de hierro

40 MENINGITIS Streptococo pneumoniae
Infecciones son más severas en : Esplenectomizados o estados asplénicos Mieloma múltiple Hipogamaglobulinemia Alcoholismo Malnutrición Enfermedad hepática o renal crónica Malignidades Diabetes mellitus

41 MENINGITIS Streptococo pneumoniae
Focos contiguos o a distancia de infección neumococcica Neumonía Otitis media Mastoiditis Sinusitis Endocarditis

42 MENINGITIS POR GRAM NEGATIVOS
Agentes etiológicos Klebsiella, Escherichia coli, Serratia marcesens, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter Factores predisponentes Trauma craneoencefálico Procedimiento neuroquirurgicos Recién nacidos y ancianos Inmunosuprimidos Sepsis a Gram. negativos Síndrome de hiperinfección por Strongyloides

43 MENINGITIS POR GRAM NEGATIVOS
Repetir punción Lumbar 3-4 días después de haber iniciado tratamiento Duración del tratamiento : 3 semanas

44 Examen Físico Sugestivo de Agente Etiológico
Otitis Media Quiste pilonidal sacro Petequias Púrpura fulminante Ectima gangrenosa S. pneumoniae Flora fecal prob. E. coli Adulto joven:N. meningitidis Niño: H influenzae N. Meningitidis Ps aeruginosa, Candida , otros Gram negativos

45 MANEJO DE PACIENTE CON MENINGITIS AGUDA
HEMOCULTIVOS ( positivos en 50% ) PUNCION LUMBAR TRATAMIENTO EMPÍRICO SIGNOS DEL P.I.C. o signos de Focalización: T.A.C. CID ( meningococcemia )

46 MANEJO DE PACIENTE CON MENINGITIS AGUDA
TRATAMIENTO ADJUNTO Dexametasona en Adultos Actualmente: administrar antes de los antimicrobianos : NEJM, disminuir complicaciones . Anticonvulsivantes si hay convulsiones

47 HALLAZGOS DEL L.C.R. EN MENINGITIS BACTERIANA
Presión de Apertura 180 mm H20 Glóbulos Blancos 1000 – 5000 Neutrofilos  80% Proteínas mg/dl Glucosa  40 mg/dl Lactato  35 mg/dl GRAM Positiva en 60-90% Limulus Lisado Positivo en Gram - Detección de antígenos Positivo en %

48 Complicaciones de la Punción Lumbar
Luego de punción lumbar hay discreta y transitoria disminución de la PIC Herniación cerebral , 8 horas después de PL Convulsiones ( asociadas a aumento transitorio de la PIC )

49

50 Tinción de Gram de LCR (A-III)
Identificación del agente causal : 60-90% Especificidad > 97% Concentración de bacteria : < 10 Streptococo pneumoniae 90% Haemophylus influenzae 86% Neisseria meningitidis % Gram. negativos % Listeria monocitogenes % Antibióticos previos %

51 HALLAZGOS DEL L.C.R. EN MENINGITIS
Tipo de meningitis Tipo de Leucocito Glucosa Tinción Otras pruebas Meningitis bacteriana PMN > < 50% glicemia Gram Cultivo PCR Meningitis tuberculosa Linfocitos <50% Ziehl Nielsen Meningitis fúngica Baja Tinta India Antígeno Anticuerpo Meningitis viral Normal Cultivo faringeo,heces Meningitis carcinomatosa Cel tumorales Muy baja Examen citológico

52 OTRAS PRUEBAS Aglutinación de latex DETECTA ANTIGENOS PARA
Haemophylus influenzae tipo b Streptococco pneumoniae Neisseria meningitidis Escherichia coli Streptococco agalactiae

53 Aglutinación de latex No se recomienda de rutina (D-II) para diagnóstico etiológico rápido de meningitis Recomendado para pacientes con Gram. de LCR negativo ( C-II) Pacientes pre tratados con antimicrobianos con Gram y cultivos negativos ( B-III )

54 Otras pruebas Test de Limulus Detecta endotoxinas de gram negativos
No distingue organismos especificos No influye sobre tratameinto No esta disponible de rutina No se recomienda para pacientes cob meningitis (D-II)

55 Meningitis bacteriana vs Viral
Predictores de meningitis bacteriana Combinación de pruebas Glucosa < 34ml/dL Relación glucorraquia/Glicemia < 0.23 Proteinorraquia > 220mg/dL Leucocitos > 2000/mm cubico Neutrofilos <1180/mm cubico

56 SINDROME DE MENINGITIS ASÉPTICA
Cuadro Clinico Fiebre Cefalea nausea y vómito, rigidez nucal, con o sin pleocitosis linfocítica. Su causa no es aparente, luego de evaluación y tinciones rutinarias del LCR que son negativas . En 55-70% se identifica agente viral

57 SINDROME DE MENINGITIS ASÉPTICA
Características del Cuadro Clínico Desarrollo de la enfermedad (velocidad ) Presencia o ausencia de signos de focalización o de lateralización Presencia o ausencia de confusión: -Etiología viral: paciente alerta - Bacteriana u otra no viral: alteración de conciencia

58 SINDROME DE MENINGITIS ASÉPTICA
CAUSAS QUE REQUIEREN TRATAMIENTO Meningitis bacteriana parcialmente tratada Meningitis amibiana Absceso cerebral Absceso epidural Meningitis por hongos Meningitis por VIH Meningitis por HSV2 Endocarditis Infecciosa Enfermedad de Lyme Meningitis Sifilítica Meningitis tuberculosa Meningitis por Cryptococos

59 MENINGITIS BACTERIANA Nosocomial y Relacionada a trauma
Cualquier edad < 10 días post trauma S pneumoniae, H influenzae ( Flora del paciente) >10 días post trauma : K pneumoniae, Ps aeruginosa , E.coli, otra flora hospitalaria . S aureus

60 Tratamiento de Meningitis
ES UNA URGENCIA MÉDICA Tratamiento Empírico con agentes bactericidas y que tengan buena penetración al SNC . Inicio lo mas rápidamente posible

61 Factor Predisponente Patógenos + comunes Tratamiento antimic EDAD
< De un mes Streptococo agalactiae, E. coli, Listeria monocitogenes , Klebsiella sp Ampicilina + Cefalosporina de III ó Ampicilina + aminoglicosido 1-23 meses Streptococo pneumoniae, Neisseria meningitidis , S .agalactiae , H influenzae, E. coli, Vancomicina + Cefalosporina III 2 a 50 años N. Meningitidis , S, pneumoniae > 50 años S. pneumoniae, N meningitidis , L monocitogenes , bac. Gram – aerobicos Vancomicina + ampicilina + Cef III

62 Fractura basilar de cráneo Vancomicina + Cefalosporina III
Factor Predisponente Patógenos + comunes Tratamiento antimic Trauma Craneoencefalico Fractura basilar de cráneo S pneumoniae , H influenzae,S. BH grupo A Vancomicina + Cefalosporina III Trauma penetrante Staph aureus , Staph coagul neg , Bacilos gram neg aerob, incluyendo Ps aeruginosa Post neurocirugía Bac gram neg aeróbicos, incluyendo Ps aeruginosa, S aureus,, Staph coagul neg Vancomicina + Cefepime ó Vanco + ceftazidima , o vancomicina + meropenem Válvula de LCR Staph coag neg, S aureus , bac gram neg aeróbico ( Ps aerug ) , Propionibacterium acnes Vancomicina +Cefepime, Vancomicina + ceftazidima , Vancomicina + meropenem

63 Tratamiento Preventivo de Meningitis
Haemophylus influenzae: vacuna disminución del 94% de casos, esplenectomizados. Streptoccoco pneumoniae: vacuna ? .Para ancianos crónicamente enfermos , previene neumonía , esplectomizados. N. meningitidis: tipo A, C , Tipo B no hay vacuna

64 Quimioprofilaxis en Meningitis
Rol en prevención de diseminación de N. meningitidis y Haemophylus influenzae no en S .pneumoniae. Erradicación del estado de portador faríngeo : - Rifampicina 600mg/12horas x 4 dosis Ciprofloxacina dosis única de 500mg, en pacientes con > de 18 años de edad .

65 Complicaciones de Meningitis
Mas comunes en adultos Mortalidad 18.6% Complicaciones 50% Participación C.V % Edema cerebral % Hidrocéfalo % Shock Séptico % CID % SIRPA %

66 MENINGITIS CRÓNICA M tuberculosis, Cryptococo neoformans
Inicio en Semanas o meses Signos y líquido cefalorraquídeo anormales por 4 semanas Encefalitis Cambios en el estado de conciencia de confusión a estupor. Se producen temprano en el curso de la enfermedad. Signos meníngeos Mínimos

67 ENCEFALITIS: INFLAMACIÓN DEL CEREBRO
MENINGOENCEFALITIS: INFLAMACIÓN MENÍNGEA + CEREBRO CAUSAS INFECCIOSAS: Participación Sistémica (Piel, pulmones, glándulas salivares, hígado, tracto G.I.) CAUSAS POST-INFECCIOSAS

68 Meningitis Viral Causas Herpes Simple Varicella Zoster
Infecciones por enterovirus ( La mas común ) CID

69 Meningitis Viral Cuenta de glóbulos blancos en LCR + Proteína en LCR
Mostraron niveles mas elevados en pacientes con HSV tipo 2 y HZV que en pacientes con enterovirus en LCR CID 2008: September

70 MENINGITIS VIRAL La erupción en Herpes Zoster ocurre después de la meningitis PCR en LCR para Herpes y enterovirus CID September

71 ENCEFALITIS CUADRO CLINICO
Signos de Irritación Meníngea: Cefalea, Rigidez nucal, pleocitosis del LCR. Nauseas, vómitos, deterioro mental, paraparesia espastica. Procesos crónicos : hidrocefalia comunicante Criptococosis Tuberculosis

72 ENCEFALITIS CUADRO CLINICO
Debilidad Motora Hiperreflexia Profunda Papiledema Parálisis del III y VI Par.

73 Absceso Cerebral Piógeno
Definición : Foco de supuración localizada en el parénquima cerebral Epidemiología : Mas comunes en las primeras dos décadas de la vida Asociado a sinusitis, infecciones del oído medio Cardiopatías congénitas

74 Absceso Cerebral Piógeno
Inmunocomprometidos: Nocardia asteroides ,Aspergillus ,Candida , Toxoplasma Otogénicos: Mixtos anaerobios y aerobios Sinusitis: Organismos de los senos , mixtos . Cardiopatía congénita: Streptococcus , Haemophylus Trauma : S aureus , S. epidermidis

75 Absceso Cerebral Cuadro Clínico
Lesión cerebral que ocupa espacio sin otros signos de infección sistémica Síntomas presentes por menos de 2 semanas Cefalea severamente progresiva 70-90% Nivel de conciencia alterado , confusión 50% Fiebre 50% Convulsiones % Rigidez nucal 25% Papiledema 25 %

76 Absceso Cerebral Metastático
FUENTES Infección en la piel Infección pulmonar: broquiectasia, empiema, absceso , neumonía . Sepsis Endocarditis , Osteomielitis Abscesos dentales o amigdalinos Desconocidos : 25%

77 Absceso Cerebral Tratamiento
Antimicrobianos Tratamiento temprano Vancomicina + Cefotaxima + Metronidazol Ajustar con resultados de cultivos Duración del tratamiento : 6-8 semanas

78 Absceso Cerebral Características histológicas
Estadio Características histológicas I cerebritis temprana intermedia Infección temprana e inflamación Cambios tóxicos II cerebritis tardía Matriz reticular , centro necrótico III Cápsula temprana Neovascularidad, centro necrótico IV cápsula tardía Cápsula de colágeno, centro necrótico, gliosis

79 Bibliografía Mandell edición 2005
Practice Guidelines for the management of Bacterial Meningitis CID 2004:39 , 1267. N Engl J Med 2002;347: N Engl J Med 2006;354:42-53 CID September

80 Caso Clínico Presenta rigidez nucal
Paciente de 15 años de edad quien fue visto en el cuarto de urgencias a media noche con historia de fiebre dolor de garganta y cefalea frontal de moderada intensidad, el medico hace el diagnostico de faringitis y le receta penicilina procaínica u IM /día. Al día siguiente regresa con más dolor de cabeza y somnoliento y con manchitas en la piel de las extremidades inferiores. Al examen físico presenta: PA de 90/60, P de 120 FR de 25, T 40°C. Presenta rigidez nucal Tiene soplo sistólico en foco aórtico. Pulmones sin hallazgo Extremidades con petequias y manchas purpúricas. Mientras el paciente estaba en el cuarto de urgencias, cayó en coma profundo, la presión arterial 20/40, una hora después el paciente falleció.