Dra. Carmen Ma Sánchez UCIMED Octubre 2012

Presentación del tema: "Dra. Carmen Ma Sánchez UCIMED Octubre 2012"— Transcripción de la presentación:

1 Dra. Carmen Ma Sánchez UCIMED Octubre 2012
Opioides Dra. Carmen Ma Sánchez UCIMED Octubre 2012

2 Revisión

3 Proceso nociceptivo Transducción: estímulo nocivo convertido en potencial de acción Transmisión: propagación del potencial de acción a vías ascendentes Modulación-antinocicepción: atenuación de la transmisión Percepción

4 Vías del dolor Tracto espinotalámico lateral: se dirige al tálamo , al núcleo ventral posterolateral del tálamo óptico . De allí al tálamo cortical. Este tracto identifica localización e intensidad del dolor. Tracto paleoespinotalamico medial, difuso: Termina en el sistema reticular, bulbo, mesencéfalo, sustancia periacueductal, núcleos del tálamo:. Este tracto determina el componente aversivo, proyecciones a sistema circulatorio, respiratorio, endocrino.

5

6 Sistema inhibidor endógeno
Inhibitoria descendente Parte desde la sustancia gris periacueductal Muy específico Sitio de la médula: asta posterior de médula espinal específicamente la región de Rolando, sustancia gelatinosa, lámina II, Compuerta del dolor Neuronas de naturaleza opioide están en Sustancia gris periacueductal, asta posterior de médula espinal, bulbar en el núcleo magno del rafe.

7

8 Asta posterior de médula espinal
Sustancia P ATP Péptido relacionado al gen de calcitonina Glutamato Péptidos opioides

9

10 Analgésico: disminuye o abole la sensación de dolor
Analgésico opiáceo: se une al receptor opioide en cerebro y cordón espinal Receptor opioide: mu () mayor parte del efecto analgésico y efectos adversos delta () analgesia en periferia kappa () analgesia a nivel medular. La activación del receptor da una hiperpolarización de la neurona, apertura de canales de K, inhibición de canales de calcio.

11 Receptores opioide Receptor opioide: µ: Analgesia, depresión respiratoria, miosis, reducción de la motilidad gastrointestinal y sensación de bienestar y placer. Receptores kappa 1.producen analgesia a nivel raquídeo, y la dinorfina A es el ligando endógeno más selectivo del receptor kappa. A diferencia de los receptores kappa 1, que producen analgesia a nivel raquídeo, los receptores kappa 3 suprimen el dolor por medio de mecanismos suprarraquídeos. Receptores Delta produce analgesia y efectos de refuerzo positivo (potenciación) a nivel de los sitios suprarraquídeos, y antinocicepción para los estímulos térmicos a nivel de los sitios raquídeos.

12

13

14 La dopamina esta implicada en la sensación de satisfacción cerebral.
Activación de receptores µ opioides está asociado con analgesia, sedación, y euforia, creando el sentido de relajamiento, placer inducido por los opioides Los opioides también incrementan la cantidad de dopamina cerebral indirectamente. La dopamina esta implicada en la sensación de satisfacción cerebral. mu receptors are what cause opioids to become addictive, as well as produce analgesic and euphorigenic effects.

15 Heroin modifies the action of dopamine in the nucleus accumbens and the ventral tegmental area of the brain – these areas form part of the brain’s ‘reward pathway’. Once crossing the blood-brain barrier, heroin is converted to morphine, which acts as a weak agonist at the delta and kappa opioid receptors subtypes. This binding inhibits the release of GABA from the nerve terminal, reducing the inhibitory effect of GABA on dopaminergic neurones. The increased activation of dopaminergic neurones and the release of dopamine into the synaptic cleft results in activation of the post-synaptic membrane. Continued activation of the dopaminergic reward pathway leads to the feelings of euphoria and the ‘high’ associated with heroin use. Morphine is a powerful agonist at the opioid mu receptor subtype and activation of these receptors has a strong activating effect on the dopaminergic reward pathway.

16 Las fibras A y C terminan en neuronas de segundo orden en el cuerno dorsal de la médula espinal, donde los neurotransmisores involucrados son la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP)). Por esta situación, el asta posterior es un sitio de plasticidad notable y se le ha llamado compuerta, donde los impulsos dolorosos son "filtrados", es decir, modificados en sus características , Los nociceptores cuando son activados por estímulos nocivos, liberan neuropéptidos en sus cuerpos celulares, es decir, en el cuerno dorsal (sustancia P, CGRP) que actúan en la periferia

17 Definición Opiaceo: Son sustancias naturales derivadas del opio ( semillas de la adormidera o papaver somniferum) y los derivados de la morfina. Opioide: sustancias endógenas o exógenas que tiene un efecto análogo al de la morfina por afinidad al receptor especifico y poseen actividad intrínseca. Narcótico: Del griego “estupor”. Cualquier droga que indujera sueño. Ahora sólo se refiere a los opioides Agonista: Los ligandos de receptores opioides que se unen específicamente a los receptores opioides. Una vez unidos al receptor desarrollan un efecto que se denomina actividad intrínseca. Antagonista: Los ligandos de receptores opioides que se unen al receptor, pero no desarrollan efecto alguno, carecen de actividad intrínseca. Opioides endógenos: ligandos naturales para los receptores opioides. Antagonists Antagonists bind to receptors in order to prevent neurotransmitters from activatin them. Opioid antagonists include naltrexone and naloxone. Partial Agonists Partial agonists bind to receptors, but activate them less than a full agonist would. Low doses result in the same effect as a proper opioid, but eventually the effect hits a "ceiling" as doses increase. Opioid partial agonists include buprenorphine and oxilorphan. On the body

18

19 Agonistas puros: efectos selectivos en mu ()
Agonistas puros: efectos selectivos en mu (). Morfina, heroína, metadona, fentanilo, sufentanilo, petidina. Agonista- antagonista: capaces de actuar sobre mas de un tipo de receptor. (), (). Si actúa sólo puede dar analgesia, pero si es en presencia de otro interfiere con la actividad de ese. Agonistas parciales: actividad inferior a los puros. Antagonistas puros: afinidad por los R. opioides pero carecen de actividad intrínseca.

20

21 Agonista-antagonista; Agonista parcial Antagonistas
Opioides analgésicos Agonistas opioides Agonista-antagonista; Agonista parcial Antagonistas Morfina Buprenorfina Naloxona Codeína Butorfenol Naltrexona Hidromorfina Nalbufina Hidrocodona Levorfenol Meperidina Metadona Oxicodona Oximorfina Propoxifeno Tramadol

22 Opioides Semisintéticos Naturales Agonista de receptores µ opioides
Morfina Codeína Tebaína Totalmente sintéticos Fentanil Metadona Tramadol dextropropoxifeno Agonista de receptores µ opioides Tapentadol Hidromorfo Hidrocodona Oxicodona Oximorfona Desomorfina Buprenorfina Etilmorfina Heroína Péptidos opioides endógenos Endorfina Encefalinas Dinorfinas endomorfinas Antagonista Naloxona, Naltrexona

23 Efectos clínicos Principalmente a través de los receptores µ
ANALGESIA: analgesia total o alteración de la percepción obnubilación mareo. Al incrementar la dosis analgesia : depresión respiratoria ALTERACIONES DE ANIMO: euforia Tranquilidad Reducen la ansiedad.

24 Efectos clínicos OTROS EFECTOS DEL SNC: Rigidez muscular
Alteración de los mecanismos regulatorios de temperatura. Miosis ** valiosa en Dx de sobredosis. Convulsiones. Depresión respiratoria: Parcialmente por depresión del centro respiratorio. Frecuencia, volumen, ciclo irregular. Depresión del reflejo de la tos ( antitusígenos) sedación Náusea y vómito La combinación con otros depresores del centro respiratorio: anestésicos, etanol, hipnóticos , tranquilizantes aumenta el riesgo de depresión respiratoria.

25 Efectos clínicos Sistema cardiovascular: Vasodilatación.
Disminución de resistencias periféricas arteriolares y venosas. Inhibición de los reflejos de baroreceptores. Disminución de precarga, disminución cronotrópica (bradicardia), inotrópica. Hipotensión : vasodilatación arteriolar, disminución de descarga simpática, disminución del gasto cardíaco.** precaución en paciente hipovolémico. TRACTO GASTROINTESTINAL Disminución de secreción acides gástrica. Disminución de motilidad gástrica e intestinal (estreñimiento), retardo de vaciamiento gástrico. Tracto biliar: constricción del esfínter de Oddi, espasmo biliar, aumento de presión en la vesícula biliar con reflujo de secreción biliar y pancreática ( puede aumentar lipasas y amilasas.

26 Efectos clínicos PIEL Enrojecimiento por dilatación de vasos arteriales, liberación de histamina. Puede producir broncoespasmo. Prurito. RENAL: efecto antidiurético, incrementa tono del esfínter dando retención, aumento cólico renal por contracción del tono uréter. TOLERANCIA Disminución de la efectividad de la droga con su repetida administración en el tiempo, es requerido mayor dosis para obtener la misma respuesta fisiológica. 2-3 sem / horas perioperatorio. Aguda y crónica. DEPENDENCIA FÍSICA alteración en la homeostasis del organismo al suspender su uso, No necesariamente es adicción. ADICCIÓN: es el uso compulsivo

27 Usos clínicos Analgesia Edema agudo de pulmón: morfina Tos
Antidiarreicos: loperamida Temblor: meperidina. Anestesia.

28 Vías de administración
IV Supositorios rectales: morfina, hidromorfina Parches transdermicos: fentanil Intranasal: butorfenol Mucosa bucal: fentanil V.O

29 Precauciones Depresión respiratoria: debe usarse con cuidado en paciente con obesidad mórbida. Trauma cerebral. Hiperplasia prostática Disfunción hepática Insuficiencia renal Disfunción biliar Pancreatitis (constricción del esfínter de Oddi). Disfunción pulmonar: precaución en pacientes con reserva respiratoria disminuida. Hipotiroidismo (mixedema)

30 Agonistas puros MORFINA Fármaco de elección para dolor intenso.
ABSORCIÓN: V.O absorción rápidamente por TGI , mucosa rectal. subcutánea, IM epidural, intratecal. Intratecal la Morfina asciende a centros respiratorios. Efecto analgésico: V.O: 4-6 hrs . IV efecto fugaz 2-3 hrs. IM-SC. 4-6 hrs. Efecto de primer paso: en hígado. DISTRIBUCIÓN Morfina 1/3 se une a proteínas. Dos metabolitos > activos: morfina 6 glucorónido (más potente), Morfina 3 glucorónido. Ambos cruzan la Barrera hematoencefalica. EXCRECIÓN: vida media de morfina 2 horas, vida media de M6 G más larga; M6 G es excretado por riñón. Su vida media mas larga que morfina. (7-14 hr)

31 Morfina Efectos adversos: sequedad de boca diaforesis Náuseas, vómito
Somnolencia inestabilidad Estados confusionales Estreñimiento Retención urinaria Prurito Alucinaciones Hipotensión postural Depresión respiratoria. Sobredosificación se trata con un antagonista: naloxona.

32 Antagonistas opioides
Naloxona y Naltrexona: Derivados Morfínicos Naltrexona 2 veces > que la naloxona. Naloxona acción 1-2 hrs, naltrexona 10 horas. Su uso: Revierte la depresión respiratoria, analgesia, prurito, estreñimiento, retención Urinaria, bradicardia, hipotensión de los opiáceos. Puede dar rebote, hipertensión, taquicardia, edema pulmonar. Uso: en toxicidad por opioides. Vía I.V. ** pueden precipitar S. de abstinencia en usuarios crónicos.

33 Tolerancia Es el fenómeno donde la exposición a una droga resulta en disminución del efecto, o la necesidad de aumentar la dosis para mantener el efecto. Caracterizada por: Corta duración Disminución de la analgesia, euforia, sedación y otros efectos de depresión del SNC, aumento significativo de la dosis letal.

34 Tolerancia Innata : genética por pérdida en la sensibilidad Adquirida:
Farmacocinética: cambio en metabolismo, distribución después de repetida exposición. Farmacodinámica cambios adaptativos e inducidos en la densidad el receptor Aprendida: reducción en los efectos por mecanismos compensatorios aprendidos, esquemas que desarrollan después de múltiples intentos de funcionar posterior a intoxicaciones de leves a moderadas.

35 Responden a opiáceos los pacientes con dolor nociceptivo
Responden a opiáceos los pacientes con dolor nociceptivo. Pocos con dolor neuropático. Respuesta a opioides algunos la definen como la dosis a la cual se obtuvo analgesia. El punto final de la dosis es aquella donde inicia efectos adversos intolerables. La tolerancia a náusea, vómito, sedación, euforia y depresión respiratoria es rápida. Lo cual es beneficioso para el paciente. La tolerancia para miosis y constipación es mínima, por lo que debe tratarse con laxantes.

36 Tolerancia Se sugiere que centro respiratorio recibe comunicación nociceptiva. El dolor es antagonista de los efectos depresivos del SNC de os opioides. Explica los efectos de depresión respiratoria y del SNC cuando se hacen tratamientos neurolíticos o neuroquirúrgicos que abruptamente reducen el dolor. Existe tolerancia cruzada: dorgas mu selectivas causan minima tolerancia para kappa y delta.

37 Dependencia física Es el potencial para presentar un síndrome de abstinencia, después de una abrupta reducción, descontinuación de la droga o administración de un antagonista. Puede presentarse si se dan opioides repetidamente aun después de pocos días La naloxona lo puede dar incluso solo dos después de dos dosis de morfina.

38 Adicción Adicción: desorden crónico en quienes su uso prolongado ha causado tolerancia, ha perdido en control de su uso, y presenta continua en su uso. Adicto: una persona físicamente dependiente de una o más sustancias psicoactivas, en quien el uso crónica le ha producido tolerancia, ha perdido el control de su consumo y presenta el fenómeno de abstinencia cuando lo descontinua. El adicto tiene efectos eufóricos, estos junto al temor del síndrome de abstinencia están envueltos en la adicción. Están envueltos mecanismos complejos mas allá de la exposición a la droga. Redefinición de adicto: 1. dependencia psicológica, intenso deseo de la droga y preocupación de su disponibilidad. 2. evidencia de uso compulsivo por aumento de dosis a pesar de los efectos indeseables, o su uso aun cuando no hay dolor. 3. conducta: manipuladora ( altera prescripción), adquisición de la droga de otras fuentes no medicas, uso de otras drogas como alcohol, hipnóticos, sedantes

39 Sedación, adicción, tolerancia
Opiofobia El fenómeno de fallo en la administración de analgésicos opioides legítimamente por el temor de producir adicción. La subutilización de opioides da: sufrimiento innecesario Causas: sobrestimación de toxicidad. intensa preocupación del personal de salud y familia por adicción MITOS DE LA MORFINA: Sedación, adicción, tolerancia

40 No existe evidencia que niños y adolescentes tengan mas riesgo de adicción que la población en general.

41

42

43 Gracias