Enfermedad Valvular Karla Nieto Vélez Oscar Gerardo Guevara Melgarejo

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1 Enfermedad Valvular Karla Nieto Vélez Oscar Gerardo Guevara Melgarejo
Gerardo Miguel Piña Balderas Josué Jonathan Cuautle Reynoso Francisco Javier Meneses Torres Licenciatura en Fisioterapia Fisioterapia Cardiaca Primavera 2015

2 Generalidades

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4 Enfermedad Valvular Tricúspide
Estenosis e Insuficiencia

5 VT regula el flujo de la cavidad superior derecha a la cavidad inferior derecha
Causas Infección faríngea por estreptococo β hemolítico Fiebre reumática infecciosas (endocarditis) Ingestión crónica de antimigrañosos, anorexigenos congénitas (enfermedad de Epstein) Valvulopatía mitral o cirugía valvular mitral

6 Insuficiencia tricúspide
Etiología La IT funcional es secundaria a la dilatación del ventrículo derecho y del anillo tricúspide por EPOC o Hipertensión pulmonar La IT orgánica puede ser reumática, suele asociarse a estenosis tricúspide.

7 Fisiopatología Aumento de la onda v transmitido al sistema venoso
Regurgitación sistólica Eleva la presión en la aurícula y el ventrículo derecho Aumento de la onda v transmitido al sistema venoso

8 Síntomas Presencia de soplo holosistólico en el borde inferior esternal izquierdo, aumenta con inspiración y disminuye con espiración o con maniobra de Válsala.

9 Diagnóstico ECG muestra crecimiento de la onda P y R.
Permite establecer el Dx de insuficiencia tricúspide y valorar gravedad.

10 Síntomas y signos Cansancio. Debilidad.
Disminución de la producción de orina. Coloración amarillenta de la piel (ictericia) y líquido en el abdomen que pueden estar relacionados con problemas hepáticos (ascitis).

11 Tratamiento Tx médico restricción de diuréticos y sal
La IT por endocarditis o traumatismo no requiere intervención quirúrgica, sólo en caso de la insuficiencia tricúspide reumática o en compañía de alguno otra Valvulopatía (estenosis mitral) Plastia tricúspide, cuando no este destruida la válvula Válvula destruida por endocarditis bacteriana se realiza un recambio valvular por una prótesis artificial

12 Recomendaciones funcionales en la IT
No existe ninguna evidencia de que los pacientes con IT aislada corran ningún riesgo al realizar esfuerzos físicos. Cumplir con: Presión Au. Der < 20 mph Ausencia de elevación PS ventricular Función ventricular derecha normal

13 Estenosis Tricuspídea

14 Etiología Poco frecuente su etiología más frecuente es la fiebre reumática, asociándose generalmente otras Valvulopatía (mitral) Otras causas raras de ET son el síndrome carcinoide y el mixoma de la aurícula derecha

15 Fisiopatología Gradiente entre la aurícula y el ventrículo derechos
4-5 mph elevar la presión media de la aurícula derecha produciendo una congestión venosa sistémica. La válvula tricúspide no permite vaciamiento adecuado de la aurícula derecha, no existe llenado ventricular adecuado Provocar que el volumen sistólico en el ventrículo sea bajo Aurícula derecha, realiza mayor trabajo ya que esta sometida a una sobrecarga y tensión sistólica produciendo hipertrofia auricular ECG hallazgo característico es un aumento de la onda P

16 Síntomas y signos Ansiedad Astenia Disnea Ortopnea
Hepatomegalia y Ascitis (restringir el consumo de sodio y diuréticos )

17 Tratamiento El tratamiento médico consiste en dieta hiposódica y diuréticos. Cirugía basada en la situación de la mitral o aórtica. Raros casos de afectación tricúspide única o predominante. Debe actuarse cuando el gradiente medio diastólico > 5 mph.

18 Recomendaciones funcionales en la ET:
Dependen de la estenosis mitral asociada. La ET aislada es muy rara y se recomienda en estos casos la realización de una ergometría. Si la ergometría es buena y el paciente está asintómatico podrá realizar cualquier tipo de ejercicio.

19 Enfermedad valvular pulmonar

20 La válvula pulmonar regula el flujo de sangre entre la cavidad inferior derecha del corazón y la arteria pulmonar.

21 Valvulopatía pulmonar
Válvula pulmonar Fiebre reumática Pocas veces es un nido de endocarditis infecciosa Anomalía adquirida Insuficiencia secundaria dilatación del anillo Hipertensión pulmonar Soplo de Graham Steell Poco impacto hemodinámico Sx. Carcinoide Secundario a un tumor Estenosis o insuficiencia

22 Tumor carcinoide 10 % ( metástasis generalizada) tricúspide y pulmonar
Deposito de tejido fibroso Placas fibrosas: superficie endocardica de la AD, VD y en la arteria pulmonar Alteraciones hemodinámicas/ rigidez y contractura del tejido fibrosos/ valvas Válvula pulmonar/ estenosis o insuficiencia

23 Lesiones válvula pulmonar/ producen insuficiencia
X Proceso inflamatorio/ Estenosis e insuficiencia de la válvula Hipertensión pulmonar/ Insuficiencia pulmonar Enf. Pulmonar crónica Embolia pulmonar Endocarditis bacteriana Tuberculosis Sarcomas y mixomas

24 Válvula pulmonar Insuficiencia pulmonar corrección quirúrgica/ L valvular congénita Estenótica regurgitación, Sx. Carcinoide Tumor Aneurisma Estenosis de la Pericarditis-constrictiva válvula

25 Insuficiencia pulmonar
hipertensión pulmonar secundaria a cardiopatía de cavidades izquierdas EP primaria Hipertensión pulmonar y de insuficiencia pulmonar Dilatación del anillo valvular IP / no congénito Conectivopatia Sx. Marfan Endocarditis infecciosa Afectación reumática, tuberculosis , traumatismo torácico y Sx. Carcinoide

26 Pxs con IP Endocarditis infecciosa:
embolismo pulmonar séptico Hipertensión pulmonar disfunción grave del VD

27 Estenosis valvular pulmonar
Presente al nacer . Válvula pulmonar o parte de la arteria/ estrechadas Reduce el flujo Sangre recoge oxigeno

28 Causa Síntomas y signos Desarrollo fetal Fiebre reumática Endocarditis
Otras enfermedades Causa Falta de aliento Cansancio Dolor en el pecho Desmayos Poco aumento de peso ( bebes) Un soplo cardiaco Síntomas y signos

29 Estenosis a nivel de la válvula pulmonar
VD o en las arterias pulmonares Lactantes con estenosis- síntomas/ IC derecha y pueden estar cianóticos/ foramen oval permeable Pxs estenosis valvular pulmonar/ rara presencia de cianosis

30 Lesiones adquiridas de la válvula pulmonar
Hipertensión pulmonar Estenosis mitral Enfermedad pulmonar crónica Embolia pulmonar Lesiones inflamatorias Endocarditis Fiebre reumática Tuberculosis Tumores Sarcoma Mixoma Cirugía de una lesión congénita Lesiones mediastinicas Tumor Aneurisma Pericarditis constrictiva

31 Tratamiento medico Lactante/ frecuente Severidad ( obstrucción)
Control periódico con ECG Progresión Lactante/ frecuente Estenosis critica/ Tx. IC Cirugía: cianosis o presión sistólica ventricular derecha En niños asintomáticos/ recomendar cirugía electiva Presión sistólica VD 70mmHg 50 mph Profilaxis vs la endocarditis bacteriana

32 Tratamiento de intervención
Infancia Doppler máximo > 40mmHg Intervención es muy eficaz/ estenosis pulmonar: notable del gradiente transvalvular PA pulmonares Tx. Intervención Valvuloplastía pulmonar con balón Aborda la válvula estenotica/ corta incisión en tronco pulmonar Cada valva es separada ( movilidad) Dividen los haces y se extirpan los haces musculares/ anillo valvular Vp es gruesa e inmóvil se extirpa/ amplia anillo/ parche de pericardio Dracon Tx. Quirúrgico

33 Estenosis Mitral Insuficiencia valvular mitral
Valvulopatía Mitral Estenosis Mitral Insuficiencia valvular mitral

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35 Estenosis Mitral Estrechamiento de la válvula mitral
Relacionadas con aumento en las presiones en la aurícula izq. Fibrosis del tejido Valvular Fiebre Reumática engrosamiento e inmovilidad de las valvas fusión de las comisuras y acortamiento de las cuerdas tendinosas Congénitas. Calcificación del anillo

36 Fisiopatología El área del orifico valvular mitral es de 4-6 cm2
La magnitud del gradiente de presión depende del área valvular mitral y el flujo diastólico por segundo presión auricular se transmite de forma retrógrada a las venas, capilares y arteriolas pulmonares

37 De acuerdo al grado de obstrucción se clasifican en:
Estenosis Mitral Leve: 2.5cm Estenosis Mitral Moderado: 1.5cm Estenosis Mitral Grave: 1cm- 0.50cm - 10 a 20 años en que los síntomas son leves - 10 a 20 años para que estos síntomas se presenten con ejercicio.

38 Impedimento del flujo sanguíneo al VI creando un gradiente de presión en la válvula mitral
de la FC y Gasto cardiaco   FC, el tiempo de llenado del ventrículo izquierdo en realidad disminuye durante la diástole ventricular. Reduciendo la cantidad de sangre que entra al VI en un periodo de diástole Aumento de presión en AI para enviar la sangre Presión transmitida a vasculatura pulmonar- HTP

39 Presentación Clínica Inicio asintomático
< presiones en la aurícula izq. - produce congestión pulmonar y disnea Disnea con el ejercicio Ortopnea Disnea paroxística nocturna < tamaño de la AI por de las presiones -> formación de trombos en la aurícula Primer ruido cardiaco fuerte

40 Tratamiento Profilaxis de FR en pacientes menores de 25 años
No realizar esfuerzos que provoquen disnea Disminuir la ingesta de sal para disminuir la sobrecarga de volumen La digoxina, los betabloqueadores y algunos calcioantagonistas para controlar la frecuencia ventricular en caso de fibrilación auricular Valvulotomía con balón

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42 Insuficiencia Mitral Reflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda en cada latido.

43 Insuficiencia Mitral 3 Mecanismos básicos:
Alteración de las valvas, las comisuras o del anillo. deformidad de las valvas acortamiento de las cuerdas tendinosas FR fusión de las comisuras El prolapso de la válvula mitral Dilatación y calcificación del anillo

44 b) Defecto del aparato tensor.
La ruptura de las cuerdas tendinosas La disfunción del músculo papilar causado por la enfermedad isquémica IAM Alteraciones en el ventrículo izq.

45 Baja impedancia para la eyección ventricular izquierda, provocando:
Vo. telesistólico manteniendo los índices de función sistólica dentro de la normalidad o aumentados. Enmascarando la disfunción sistólica Diagnostico: ECG RX Tórax Ecocardiograma

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47 Síntomas Disnea Edema Pulmonar Reducida tolerancia al ejercicio.
En casos de ruptura de la musculatura papilar o de los cordones tendinosos, puede verse colapso vascular con: Shock cardiogénico

48 Tratamiento Quirúrgico: Disfunción VI
Reparación del defecto valvular o el cambio valvular, ya sea por prótesis biológica o prótesis mecánica. Fibrilación auricular, se debe intentar el mantenimiento en ritmo sinusal por medio de antiarrítmicos.

49 Tratamiento FT El ejercicio se practica a manera preventiva, y asistencial en los pacientes que han sido sometidos a un cambio de válvula. No ejercicio- enfermedad valvular severa Px asintomáticos- informar factores de riesgo toma del pulso al inicio mitad y final del ejercicio.

50 Enfermedad Valvular Aortica

51 Estenosis Aórtica Disminución del área valvular aórtica a partir de un punto crítico Incapacidad ↑ Gasto Cardíaco Caída neta del volumen minuto Correlación con signos y síntomas característicos Área de cm2 durante el vaciamiento ventricular Reducir 60-70% para comprometer vaciamiento 1/3 de su área (0.75 a 1.00 cm) 15% de reducción aparece un soplo sistólico

52 Etiología Válvula Aórtica unicúspide más frecuente en menores de 1 año
Válvula Aórtica bicúspide afecta al 2% de la población en general Se desarrolla entre la cuarta y seta décadas de vida Más del 50% de los casos en menores de 70 años Secuela por fiebre reumática representa el 25% Forma senil representa el 50% Dislipidemia Diabetes mellitus Hipertensión arterial

53 Fisiopatología Severa: <1 cm2 o <0-6 cm2/m2
Obstrucción a la eyección ventricular izquierda = Mecanismo de hipertrofia ventricular concéntrica Disminución de la distensibilidad Incremento presión de fin de diástole Volumen minuto, volumen sistólico comienzan a declinar Incrementan las presiones auricular izquierda y capilar pulmonar Etapas avanzadas Incremento presión arterial pulmonar y ventricular derecha Regurgitación mitral = Hipertensión pulmonar

54 Fisiopatología Incremento consumo de oxigeno Etapas avanzadas
Incremento presión arterial pulmonar y ventricular derecha Regurgitación mitral = Hipertensión pulmonar Incremento consumo de oxigeno Aumento del grosor parietal Prolongación del periodo eyectivo Isquemia Deteriorar la función contráctil

55 Síntomas Asintomático por varios años
Progresión más rápida en EA calcificada senil que en enfermedad congénita Tríada: angina, síncope e insuficiencia cardiaca Angina 35% (4-5 años) Sincope de esfuerzo 15% (2 a 3 años) Insuficiencia cardiaca 50% (1.5-2 años) Pacientes se hacen sintomáticos cuando el diámetro del orificio valvular es menor a 1 cm2

56 Diagnóstico Historia Clínica Exploración física Electrocardiograma
Ecocardiograma de Doppler Limitación en la apertura normal Radiografía de Tórax

57 Diagnóstico Clase I Clase II Clase III
Soplo sistólico sugestivo de estenosis aórtica en un paciente con síntomas y signos cardiorrespiratorios o sin ellos. Pacientes con coartación aórtica, debido a su frecuente asociación con válvula aórtica bicúspide Pacientes con soplo eyectivo aórtico caracterizado como funcional o asociado con un estado de hiperdinamia circulatoria

58 Tratamiento A) Iniciar tratamiento médico, Evitar la hipovolemia y la taquicardia. B) Evaluar la función ventricular izquierda C) Valvuloplastía aórtica D) Remplazo valvular aórtico

59 Consideraciones Fisioterapia
Basado en: la evaluación de la gravedad de la valvulopatía, el estado sintomático, la respuesta al ejercicio y el tipo de actividad que se ha de desarrollar. Estenosis aórtica los ejercicios estáticos deberían evitarse Presión arterial aumenta en forma significativa Recomendar componente dinámico de baja intensidad: caminatas, subir escaleras a ritmo lento y con descansos intermedios, tareas del hogar, jardinería liviana y casera. El nivel de esfuerzo se podrá determinar por la capacidad funcional alcanzada en la ergometría. Deberá evitarse empujar o levantar objetos pesados.

60 Insuficiencia Aórtica
Regurgitación de sangre desde la aorta al ventrículo izquierdo durante la diástole Etiología Lesión adquirida secundaria a enfermedad valvular, raíz aortica o ambas Más común es enfermedad reumática Endocarditis infecciosa Enfermedad de la raíz aórtica

61 Fisiopatología Sobrecarga de volumen diastólico en el ventrículo izquierdo Flujo anterógrado y retrogrado Incremento en la fuerza de contracción Aumento de la tensión parietal sistólica Compensación mediante hipertrofia concéntrica

62 Síntomas Asintomáticos por mecanismos de compensación Sintomáticos:
Disnea Ortopnea Paroxística nocturna Angina de esfuerzo Sincope

63 Diagnóstico Historia Clínica Examen físico Electrocardiograma
Ecocardiograma Indispensable para confirmar la presencia y severidad de la regurgitación, determinar su etiología y valorar la repercusión hemodinámica. Radiografía de tórax

64 Tratamiento Pacientes asintomáticos pueden iniciar con medicamentos
Vasodilatadores, Diuréticos Prolongar la fase asintomática Pacientes sintomáticos necesidad de cirugía Recambio valvular

65 Consideraciones Fisioterapia
No hay datos que sugieran que en especial el ejercicio contribuya a acelerar la progresión de la disfunción del ventrículo izquierdo en la insuficiencia aórtica. El ejercicio isométrico debería ser evitado. Antes de participar en actividades competitivas está indicada una prueba de esfuerzo para evaluar la actividad recomendada.

66 “Puedo aceptar el fracaso, pero no puedo aceptar el no intentarlo”
Fisioterapia Evaluación y valoración oportuna del paciente Intervención adecuada y personalizada Vigilancia durante la sesión Pulso, frecuencia cardiaca Síntomas: disnea, fatiga, mareo, angina Ejercicios indicados para cada condición Diagnóstico médico e indicación “Puedo aceptar el fracaso, pero no puedo aceptar el no intentarlo”

67 Referencias Dan L. Harrison principios de medicina interna. Edit. Mc Graw Hill ª edición Diagnostico y Tratamiento de la enfermedad de la válvula tricúspide. Catalogo maestro de guías practicas clínicas IMSS J. Mercé. Afectación cardíaca en pacientes con hipertiroidismo. Servicio de Cardiología. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona. España. 2005;52(8):385-6. Texas Heart Institute. Enfermedades de la válvula tricúspide. Diciembre de 2014. estenosis-aortica.pdf