ANESTESIA EN CIRUGÍA DIGESTIVA LAPAROSCÓPICA.

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1 ANESTESIA EN CIRUGÍA DIGESTIVA LAPAROSCÓPICA.
A. Gimeno M. Murcia F. J. Montull J.Tatay D. Alonso D. López Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Diciembre 2005.

2 INTRODUCCIÓN Técnica laparoscópica: casi un siglo de antigüedad.
Revolución en el campo de la cirugía digestiva, ginecológica y urológica. Sus indicaciones tienden a aumentar. Repercusiones fisiopatológicas inherentes a la técnica.

3 VENTAJAS E INCONVENIENTES
Menos traumática. Deambulación precoz. Menor dolor postoperatorio. Recuperación funcional más rápida. Menor estancia hospitalaria. Aplicable a pacientes con importante morbilidad asociada. Curva de aprendizaje. Menos eficiente. Técnicamente + exigente. Tecnología. Riesgo de contaminación tumoral. Restricción en el manejo y extracción de la pieza quirúrgica. Cansancio del cirujano.

4 INDICACIONES (I) Laparoscopia diagnóstica:
-Alteraciones del hígado y vías biliares: infrautilizada en las hepatopatías crónicas. -Diagnóstico y estadiaje de tumores abdominales: asociada a US cuando otras técnicas de imagen (TAC, RMN, ECO) son poco resolutivas. -Evaluación y tto de algias pélvicas.

5 Intervenciones urgentes
INDICACIONES (II) Laparoscopia intervencionista: -Colecistitis Agudas. -Apendicitis Agudas. -Obstrucción intestinal (bridas, adherencias). -Perforaciones. Intervenciones urgentes

6 Intervenciones programadas
INDICACIONES (III) Intervenciones programadas -Colecistectomía y cirugía de vías biliares: la colangiografía transcística intraoperatoria ha aumentado sus indicaciones. -Resección I. Delgado -Resección colon (Bg+Mg) -Adrenalectomía -Adherenciólisis -Herniorrafias inguinocrurales con malla -AntiRGE: Fundusplicatura de Nissen: control sintomático 80%. -Esplenectomía -Linfadenectomía -Biopsias hepáticas -Técnicas paliativas: neoplasias gástricas y pancreática con Mtx hepáticas y/o retroperitoneales.

7 CONTRAINDICACIONES (I)
Laparoscopia vs laparotomía: tolerancia del neumoperitoneo y de la posición quirúrgica. Estudios actuales concluyen que, incluso en ASA IV, hay una disminución estadísticamente significativa de las complicaciones postoperatorias y de la estancia media hospitalaria (1,2) Técnica de acceso mínimo (≠ mínimamente invasiva). (1)Orlando R, Crowell KL. Laparoscopy in the critically ill. Surg Endosc 1997; 11: 72-4. (2)Popken F, Kruchkle R. Cholecistectomy in high risk patients. A comparision between convencional and laparoscopic procedures. Chirurg 1998; 69: 61-5.

8 CONTRAINDICACIONES (II)
1. Quirúrgicas: -Cuando laparotomía esté contraindicada (1) -Actualmente se aceptan como condiciones especiales: -Obesidad mórbida (2) -Laparotomía previa -Embarazo (3) Feto: ↓ PaO2, ↓ pH, ↑ FC Parturienta: Hipoxia + Acidosis respiratoria El 2º trimestre es el más seguro (1) Cooper GM et al. Laparoscopy-a stressfull procedure. Anaesthesia 1982; 37: 266-9 (2) Miles Rh et al. Laparoscopy: the preferred method of cholecystectomy in the morbidly obese. Surgery 1992; 112(4): (3)Galan Hl et al. Maternal and fetal effects of laparoscopic insuflation. Anesthesiology 1984; 81: A1159

9 CONTRAINDICACIONES (III)
2. Anestésicas: A) ABSOLUTAS: - Compromiso HD grave. - HTIC. B) OTRAS: - Arteriopatías graves con compromiso de circulación esplácnica. - Sepsis de origen peritoneal.

10 PROCEDIMIENTO LAPAROSCÓPICO
Posición quirúrgica: -Intervención en área pélvica: decúbito supino + Trendelemburg. -Intervención en área supramesocólica: anti-Trendelemburg + ligero decúbito lateral. Introducción de aguja de Veress en región infraumbilical. Insuflación CO PIA 10-15mmHg. Inserción de cámara de vídeo a través de aguja de Veress. Inserción del resto de trócares.

11 MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (I)
NEUMOPERITONEO Gas empleado Complicaciones POSICIÓN QUIRÚGICA

12 MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (II)
*NEUMOPERITONEO: -Insuflación de gas intraabdominal separación de pared abdominal y vísceras mejoría óptica. -Modernos insufladores de alto flujo: 4-6 l/min. -PIA 12-15mmHg. -Gas ideal. -Farmacológica y fisiológicamente inerte. -Soluble en sangre. -No inflamable (electrocauterizador/ láser). -Eliminación pulmonar. -Incoloro. -Fácil de usar. -Barato.

13 MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (III)
NEUMOPERITONEO Gases empleados: -Helio: -Poco soluble. -Alto riesgo de embolismo aéreo. -Contraindicado en insuflación extraperitoneal NEUMOTÓRAX(1) -Mínimas alteraciones fisiológicas: alternativa en pacientes en que se deba evitar la estimulación simpática: feocromocitoma, pg cardiovascular. -Óxido nitroso -Oxígeno -Aire: Irritante peritoneal. Combustión!! (1) Crabtree JH, Fishman A. Videoscopic Surgery under local and regional anestesia with helium abdominal insuflation. Surgical Endoscopy 1999;13 (10):

14 MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (IV)
NEUMOPERITONEO -CO2: -El más empleado y el más seguro. -Cumple requisitos ideales. -No es tóxico. -Gran difusión transperitoneal a sangre Circulación Pulmonar Eliminación -Desventajas -Irritación peritoneal Dolor postoperatorio. -Hipercarbia.

15 MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (V)
NEUMOPERITONEO ↑ PIA CO2 Consecuencias hemodinámicas: ↑ PIA: Paciente sano: respuesta compensadora -GC: PIA < 8mmHg Drenaje venoso esplácnico GC = / ↑ PIA > 8mmHg Compresión VCI ↓Precarga ↓Vsist PIA > 20mmHg colapso total VCI ↓GC proporcional al ↑PIA, hasta un 50% anestésicos + antiTrend + neumoperitoneo ↑ catecolaminas + eje Renina-Angiotensina

16 MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (VI)
NEUMOPERITONEO -↑ RVP: -Hasta del 100% basales, inicialmente. - ↓ progresiva por adaptación. -Si persiste -↑ Tono vagal: -Estiramientos bruscos del peritoneo. - ↑ si anestesia superficial o ß-bloqueado. CO2: Compresión vascular ↑ ADH, ↑ Adrenalina, ↑NA ↑ RVP ↓ Umbral arritmogénico Induce una circulación hiperdinámica

17 MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (VII)
NEUMOPERITONEO Consecuencias sobre la circulación regional: ↓ FS Mesentérico: -Compensación parcial por VD ( ↑ CO2). -Si PIA 14-15mmHg normoperfusión. ↓ FS Renal: -↓PPR ↓FG ( PIA >20mmHg ↑ RVRenales > 500% ) -↑ ADH Mantenimiento FS Cerebral Riesgo ↑ PIC ↑ PIO cuidado en Glaucoma. ↑PVC y PAP: por ↑ P Intratorácica a través del diafragma. ↓Diuresis Trendelemburg TCE LOE cerebral

18 MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (VIII)
NEUMOPERITONEO Consecuencias sobre la función respiratoria: Hipercapnia: Absoción CO2: -Transperitoneal -Extraperitoneal: masivas. Mecánica respiratoria: ↓ CRF 20%, ↓ Complianza 35%. Alt V/Q: st para ↑P -Con ↓ P insuflación -Si ↑ P colapso vasos peritoneales (protector) ↑ P pico y P meseta Shunt intrapulmonar ↑ gradiente PaCO2-PetCO2

19 MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (IX)
NEUMOPERITONEO ↓ GC, ↑ RVP. Trastornos del ritmo cardíaco. Hipercarbia. Alteraciones del flujo regional. Modificaciones de la mecánica respiratoria.

20 MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (X)
POSICION QUIRÚRGICA *POSICIÓN QUIRÚRGICA: TRENDELEMBURG 10-20º: -HD: ↑ Precarga ↑ PVC ↑ GC Normotensos Reflejo baroR Bradicardia + VD sist. cambios en el volumen central mayores Reserva CV ↓ ↑demanda miocárdica O2 ↓ P intramural de vísceras pélvicas Coronariopatía Valvulopatía (EM) I. Cardíaca ↓ sangrado ↑ riesgo embolismo aéreo

21 MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (XI)
POSICION QUIRÚRGICA -Respiratorias ↓ CV Riesgo potencial de IOT inadvertida en BPD. Cambios en mecánica de pared tx y pulmonar. Cambios de -30º a +30º /- 500ml CRF.

22 MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (XII)
POSICION QUIRÚRGICA ANTITRENDELEMBURG: -HD -Respiratorias: Cambios mínimos. ↓ Retorno venoso ↓Precarga ↓ GC ↓ PAM ↑ complicaciones neumoperitoneo Éstasis venoso MMII ↑ posición litotomía ↑ neumoperitoneo

23 MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (XIII)
POSICIÓN QUIRÚRGICA Trendelemburg ↑GC mala tolerancia HD en cardiópatas. ↑ alteraciones respiratorias x NP. Riesgo embolismo aéreo. AntiTrendelemburg ↓GC ↑ alteraciones HD x NP. Escasas alteraciones respiratorias.

24 MANEJO ANESTÉSICO

25 EVALUACION PREOPERATORIA (I)
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Pacientes coronarios Patologia valvular (EM) Insuficiencia cardíaca ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EPOC REFLUJO GASTROESOFÁGICO CONSULTA CARDIO ECOCARDIO Evaluar reserva cardíaca: contractilidad y fracción de eyección PFR PROFILAXIS ANTI-H2

26 EVALUACION PREOPERATORIA (II)
GLAUCOMA Glaucoma agudo HIPERTENSION INTRACRANEAL HIC Crónica PEDIATRIA <1 a No recomendable, escasa experiencia < 6 a P. Insuflación < 8mmHg Intervenciones larga duración Trendelemburg acentuada Asesoramiento oftalmológico Valoración por Neurologia Plantear Derivación externa temporal de LCR ? Asesoramiento oftalmológico en caso de antecedentes de Gaucoma agudo Caso descrito de enfisema subcutáneo mayor en caso de derivacion de LCR La edad no constituye una contraindicación En < 6 años no sobrepasar los 8mmHg ya que la repercusión del neumoperitoneo es mucho más pronunciada cuando la cavidad peritoneal es de tamaño menor. FALTA OBESIDAD Y EMBARAZO, SON SITUACIONES ESPECIALES

27 EVALUACION PREOPERATORIA (III)
MEDICACIÓN HABITUAL: PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA: (1) Diuréticos: ↓ volumen intravascular. IECAs y ARA II: mala adaptación a la ↓ precarga Ø 24hs previas. ? Si deambulación prevista en primeras 12hs no se precisa. Factores de riesgo HBPM (= pautas que Qx abierta). (1) Morales S, et al. Fisiopatología del neumoperitoneo. En: Taragona E, ed.Cirugía Endoscópica.Aran Ed, Madrid 2003: 45-59

28 PERIODO INTRAOPERATORIO (I)
PROFILAXIS ANTIEMETICA SISTEMA DE CALENTAMIENTO No exposición de vísceras huecas CO2 a ºC Tª corporal de 0,4 ºC x 50 l de gas ONDANSETRON > METOCLOPRAMIDA ONDANSETRON 4 mg + DEXAMETASONA 8 mg = + EFECTIVO (1) La pérdida calórica es equiparable a la laparotomia, lo que justifica el uso de SISTEMA DE CALENTAMIENTO (1) Mokhtar E, Nadie M et al. Dexamethasone 8mg in combination with ondansetron 4mg appears to be the optimal dose for the prevention of nausea and vomiting alter laparoscopic cholecystectomy. Can J Anesth 2002; 49(9): 922-6

29 PERIODO INTRAOPERATORIO (II)
TECNICAS ANESTESICAS Anestesia Locoregional - Nivel analgesia peritoneal: T4 –S Alt HD y Respiratorias - Posición paciente - Técnica laparóscopica Anestesia General INTUBACION Y LMA AGENTES ANESTESICOS MODO VENTILATORIO Sólo en pacientes jóvenes, en intervenciones cortas

30 PERIODO INTRAOPERATORIO (III)
Mascarilla laríngea P. Abdominal RGE, broncoaspiración P. Vía aéreas Fugas, pérdida Vt e insuflación gástrica - RGE CONTRAINDICADA EMBARAZO - OBESIDAD MORBIDA Gradiente (P. EEI – P. Gástrica) Permeabilidad EEI Neumoperitoneo ↑ P EEI ≡ ↑ P Gástrica (1) RGE habitual. No alcanza tráquea. Alcalino tras colecistectomia LMA Proseal vs LMA convencional ↓ Vto gástrico por SNG ↓ RGE Fuga aérea similar con Paw <20 cmH2O Soporta mejor Paw >20 cmH2O (1) Brain AI, Verghese C, Strube PJ. The LMA ‘ProSeal’-a laryngeal mask with an oesophageal vent. Br J Anaesth 2000; 84: 650-4

31 PERIODO INTRAOPERATORIO (IV)
Agentes anestésicos Rápida recuperación Bajo índice de vómitos postoperatorios CURARIZACIÓN VAGOLÍTICOS MANTENIMIENTO: Agentes poco cardiopresores y vasodilatadores OXIDO NITROSO IOT Visualización Qx P.abd y bronquial Mov diafragmáticos Tracción de serosas x NP. Al inicio insuflar con ↓ P. Laparoscopia rápida recuperación No distensión asas ni náuseas postQx. Difusión rápida en neumoperitoneo. Riesgo de combustión o explosión. ?

32 PERIODO INTRAOPERATORIO (V)
Modo ventilatorio Objetivo de la Ventilación Controlada: Adecuado intercambio gaseoso VCP Fi máx depende de la R insp y de la P intratx telespiratoria. Vt variable. Díficultad para Vmin. VCV Vt constante. ↑ Vmin: ↑ FR ↑ VT Mejorar la distribución alveolar del gas: -↑ T insp - I:E adecuada

33 PERIODO INTRAOPERATORIO (VI)
MONITORIZACIÓN ENFISEMA SC NEUMOMEDIASTINO ECG: Microvoltaje brusco Útil en embolia gaseosa, neumotórax o IOT selectiva SpO2 Presion intraperitoneal Díficil de interpretar PVC medida – P tx Balón intraesofágico o intratraqueal Monitorización Hemodinámica Capnograma

34 PERIODO INTRAOPERATORIO (VII)
Capnografía MICROEMBOLIA GASEOSA ↑ brusco que retorna a cifras basales DIFUSION EXTRAPERITONEAL ↑ más progresivo y duradero - ↓ PRECARGA → ↓ GC EMBOLISMO AEREO CAMBIOS POSICIÓN ↓ brusco CO2

35 PERIODO INTRAOPERATORIO (VIII)
LAPAROSCOPIA Y EMBARAZO (1) Mantener ETCO mmHg corrección rápida de la ACIDOSIS (feto > madre). Decúbito lateral izquierdo evitar compresión VCI por útero. Mínimo Trendelemburg posible. Éstasis sanguíneo MMII. Peligro broncoaspiración: embarazada = estómago lleno. (1) Morales S, et al. Fisiopatología del neumoperitoneo. En: Taragona E, ed.Cirugía Endoscópica.Aran Ed, Madrid 2003: 45-59

36 PERIODO POSTOPERATORIO
DESPERTAR CRISIS HTA: ↑ precarga ESCALOFRIOS: ↑ Tª PERSISTENCIA HIPERCAPNIA EXUFLACIÓN NP Irritación peritoneal por CO2 AINE DOLOR POSTOPERATORIO NAUSEAS Y VOMITOS FUNCIÓN RESPIRATORIA: La incidencia de neumopatías se reduce a la mitad en comparación con la cirugía por laparotomía (1) (1) Steiner CA, et al. Surgical rates and operative mortalityu for open and laparoscopic cholecystectomy. N Engl J Med 1994; 330 :

37 COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (I)
INDUCCIÓN DEL NEUMOPERITONEO. EMBOLIA GASEOSA HIPERCAPNIA NEUMOTORAX Y NEUMOMEDIASTINO ENFISEMA SUBCUTANEO 2.- NAUSEAS Y VOMITOS. 3.- COMPLICACIONES x INTRODUCCIÓN DE TRÓCARES. 4.- OTRAS COMPLICACIONES Poco frecuentes. Morbilidad 0.18%. Mortalidad 0.066%. Inherentes a la técnica laparoscópica.

38 COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (II)
ALGORITMO DCO: COMPLICACIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Capnógrafo ↑ ETCO2 ↓ ETCO2 SpO2 = ↓ SpO2 = ↑ Paw = Paw Clínica Hipoventilación Crepitación Otros No Sí Sí Posible Sí No Sí No ↓TA Arritmias Poco frecuentes. Morbilidad 0.18%. Mortalidad 0.066%. Inherentes a la técnica laparoscópica. INTUBACIÓN BRONQUIAL ENFISEMA SUBCUTÁNEO NEUMOTÓRAX EMBOLISMO GASEOSO MASIVO Dco

39 Volumen de gas introducido.
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (III) EMBOLIA GASEOSA. Incidencia: 59 casos/ cirugías. Mec de acción Pr de entrada = Pr Intraabdominal- Pr intracardiaca Inyección accidental de CO2 en vaso o en la pared uterina Heridas venosas en pared abdominal + hiperpresión intraabdominal por neumoperitoneo Volumen de gas introducido.

40 COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (IV)
CLíNICA TRATAMIENTO del GC. Cianosis en esclavina. Ingurgitación yugular. Arritmias. Alteraciones del eje ECG BCRDHH. del EtCO2 de la PAP Cese insuflación. Posición de Durant: decúbito lateral izqdo + Trendelemburg. Medidas de soporte ventricular. Aspiración del gas con catéter central. Oxigenoterapia hiperbárica Posición de Durant TRENDELEMBURG + DECUBITO LATERAL IZQUIERDO. Diagnostico de embolia gaseosa por clilnica eco doppler precordial o esofagico.

41 COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (V)
2.- NEUMOTÓRAX Y NEUMOMEDIASTINO Generalmente de baja presión y subclínico No difundir CO2 a alta presión (<12-15 mmHg) Por difusión CO PEEP 5 cmH2O Traumático o masivo Drenaje torácico Tratamiento

42 COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (VI)
Neumotórax secundario a NP por CO2 Neumotórax a tensión

43 COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (VII)
3.- ENFISEMA SUBCUTÁNEO No suele ser grave. Evidente tras 45 minutos de la intervención. brusco del EtCO2. Más frecuente en cirugía alrededor del esófago. Peligro: obstrucción vía aérea superior Vigilancia 4-6 horas

44 COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (VIII)
4.- COMPLICACIONES DERIVADAS INTRODUCCIÓN DE TRÓCARES. Lesión vasos sanguíneos de la pared abdominal. Lesión de los vasos intraabdominales. Lesión de vísceras huecas (estomago e intestino). Lesión de otros órganos Laparotomia urgente ? 5.- OTRAS COMPLICACIONES. Lesión vasos sanguíneos de la pared abdominal, en general poco importante cede espontaneamente o con compresión externa. Cuidado con lesión de la arteria epigastrica. EL tratamiento suele ser conservador, es poco frecuente la laparotomia. Lesión de los vasos intraabdominales suele ceder con electrocoagulación bipolar. Vasos más importantes laparotomia urgente y Lesión de visceras huecas el tratamiento es la realización de laparotomia. Intestino alto riesgo de peritonitis (lavados abundantes y ATB). - Dolor de hombro. - Hernia umbilical: Con la retirada de la cánula. - Hernia de Richter: Suturar incisiones > 7 mm.

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