INFERTILIDAD DR CARLOS ALLAMI GRUPO REPRODUCCION HUMANA HOSPITAL CARLOS DURAND.

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1 INFERTILIDAD DR CARLOS ALLAMI GRUPO REPRODUCCION HUMANA HOSPITAL CARLOS DURAND

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3 Teoria de la preformacion Leeuwenhoek - Hamm ( 1677 )

4  PROBLEMÁTICA ACTUAL EN REPRODUCCION HUMANA REPRODUCCION HUMANA - DESARROLLO VERTIGINOSO - DESARROLLO VERTIGINOSO - METODOS DIAGNOSTICOS - METODOS DIAGNOSTICOS - AVANCES TERAPEUTICOS - AVANCES TERAPEUTICOS - TECNOLOGIA MUY SOFISTICADA - TECNOLOGIA MUY SOFISTICADA - RAPIDA DISPONIBILIDAD - RAPIDA DISPONIBILIDAD

5 Epidemiologia  Afecta 10-15 % de la poblacion.  1 de cada 6 o 7 parejas consultan por esterilidad  50 % de las parejas presentan un factor masculino aislado o asociado a un factor femenino complementario  La incidencia de esta problematica esta en ascenso (stress,toxicos,drogas, etc)

6 Una pareja sana tiene el 20% de probabilidad mensual de lograr embarazo que al cabo de un año se transforma en una probabilidad acumulativa del 97%

7 FECUNDABILIDAD  100 PAREJAS EXPUESTAS A EMBARAZO 50 EMBARAZAN EN PRIMER SEMESTRE 50 EMBARAZAN EN PRIMER SEMESTRE 30 EN EL SEGUNDO 30 EN EL SEGUNDO 20 DESPUES DEL AÑO 20 DESPUES DEL AÑO

8 Conceptos basicos  Consider el tema como un problema que debe incluir a ambos integrantes de la de pareja.  El estudio debe ser llevado a cabo por un equipo interdisciplinario que abarque especialistas en reproducción, andrólogos y psicólogos.  No existe un consenso internacional sobre los estudios esenciales actualmente utilizados para llegar al diagnóstico exacto.  Es importante considerar antecedentes especificos y acordes con el medio de la pareja

9 Cuando comenzar el estudio  Luego de un año de relaciones regulares sin ningún metodo anticonceptivo  Luego de 6 meses de búsqueda en mujeres mayores de 35 años  Debe realizarse una evaluación mas temprana en casos con patología asociada (oligomenorrea, EPI, alteraciones uterinas, patología testicular, etc.) o antecedentes patología testicular, etc.) o antecedentes especificos vinculados con la fertilidad especificos vinculados con la fertilidad

10 Definiciones  Esterilidad: Incapacidad de lograr un embarazo luego de un año de búsqueda mediante coitos regulares ( 2-3 veces por semana ) sin utilizar protección.  Infertilidad: Embarazos concebidos que no logran un éxito obstétrico.  Fecundabilidad: Tasa de fecundacion por ciclo (20% por mes). La misma disminuye con los ciclos y con el aumento de la edad materna.

11 Primera entrevista  Es preferible (indicado) que estén ambos miembros de la pareja en la consulta inicial.  Realizar una anamnesis minuciosa, pues es la orientacion inicial para el estudio  Realizar un examen físico completo  Dar pautas preconcepcionales  Solicitar los estudios complementarios

12 Diagnóstico  Realizar un enfoque global y simultaneo de la pareja.  Debe ser rápido, práctico, expeditivo y de la mejor manera costo-efectiva.  Rastreo de factores combinados

13 ESTUDIO MINIMO O BASICO  OVULACION  PERMEABILIDAD TUBARIA  ESPERMOGRAMA INCLUYE EL 80 % DE ETIOLOGIAS

14 Evaluacion  Factor ovulatorio- endocrinológico  Factor uterino y tubo - peritoneal)  Factor cervical  Factor masculino  Factor coital

15 Anamnesis femenina  Edad (disminucion de la capacidad reproductiva a partir de los 35 años )  Antecedentes ginecologicos ( menarca, ritmo menstrual, dismenorrea, dispareunia, relaciones sexuales, antecedentes EPI )  Antecedentes quirúrgicos / clinicos  Antecedentes personales (hábitos, enfermedades sistemicas e infecciosas )

16 Examen físico femenino  General  Genito-mamario  Pap y Colposcopía  Peso y talla (BMI)  Estigmas androgénicos ( hirsutismo, acné, ( hirsutismo, acné, alopecia, acantosis alopecia, acantosis nigricans, etc.) nigricans, etc.)

17 Factor ovulatorio- endocrinológico  Demostrar si la paciente ovula y cual es su reserva ovárica  Afecta al 30% de las mujeres estériles  Investigar frecuencia y regularidad de los ciclos menstruales  Las mujeres regulares suelen ovular ( hasta un 40 % de las mujeres esteriles que refieren ciclos normales tienen anormalidades de los mismos ) ( hasta un 40 % de las mujeres esteriles que refieren ciclos normales tienen anormalidades de los mismos )

18 Factor ovulatorio-endocrinológico Diagnostico de ovulación  Características del moco cervical  Progesterona seriada en fase lutea  Monitoreo ecografíco transvaginal  Biopsia de endometrio ?  Habitualmente se efectua un monitoreo por eco tv ( dias 10 – 12 del ciclo ) y P4 en dias 20 y 22. ( dias 10 – 12 del ciclo ) y P4 en dias 20 y 22. Se puede agregar bp endometrio si es necesario descartar patologia local, junto con fechado endometral Se puede agregar bp endometrio si es necesario descartar patologia local, junto con fechado endometral

19 Disfunciones ovulatorias de causa endocrinológica  Patología Tiroidea: TSH – Tpo -T4 libre  Hiperprolactinemias: PROLACTINA  Disfuncion suprarrenal DHEAS – 17 OH P4  Insulino Resistencia ( PCO ) Insulina – TGO  Alteraciones ováricas E2 – FSH – LH - AMH

20 Factor uterino y tubo - peritoneal  45% de las causas femeninas responden a esta etiología.  Evaluar antecedentes de EPI, TBC, endome- triosis, cirugías previas y algias pelvianas. triosis, cirugías previas y algias pelvianas.  Evaluar alteraciones del ciclo para descartar miomatosis uterina y pólipos endometriales.

21 Factor uterino y tubo- peritoneal  Salpingitis: causa esterilidad en el 13% luego de un primer episodio, 35% después de dos y 75% después de tres.  Riesgo de Embarazo Ectopico post-EPI: 1/24  TBC: 20% de esterilidad en países endémicos.

22 Estudio del factor anatómico  Histerosalpingografía  Histeroscopía  Laparoscopia

23 Histerosalpingografía  Permite evaluar la morfología y el tamaño de la cavidad uterina y de las trompas.  Presenta correlación con la posibilidad de embarazo.  65% de sensibilidad y 83% de especificidad para obstrucción tubaria.  Permite considerar un factor adherencial.( con un margen de error de hasta un 50 % )  Es menos invasiva y mas eficiente en cuanto al uso de recursos que la CTL

24 Histeroscopía  No representa un estudio básico para el estudio inicial de la pareja estéril.  Indicada ante una alteracion una alteracion HSG / ecografíca HSG / ecografíca ( miomas – ( miomas – pólipos – pólipos – sinequias ) sinequias )

25 Laparoscopia Laparoscopia  Brinda información complementaria  Confirma las alteraciones vistas en la HSG  No representa un estudio inicial ( depende de los antecedentes y estudios previos )  Permite el diagnostico y tratamiento de diversas patologías ( adherencias, endometriosis, etc )  Permite confirmar la permeabilidad tubaria mediante la cromotubacíon.

26 Factor cervical  Causa poco frecuente de esterilidad. ( no es considerada en los protocolos de la American Fertility y del Colegio Medico Real )  Es de fácil evaluación.  Evalúa modificaciones del cuello uterino, características del moco, permeabilidad al pasaje espermático y alteración del mecanismo de espermomigracion.

27 Factor masculino  50% de las parejas presentan alteración aislada o asociada a algún factor femenino. Debe estudiarse mediante: Debe estudiarse mediante: 1. Anamnesis 2. Examen físico 3. Espermograma

28 Estudio del factor masculino Anamnesis Evaluar: 1. Fertilidad previa 2. Antecedentes enfermedades previas 3. Antecedentes familiares de esterilidad 4. Exposición química y radiante ( citostaticos, solventes, medicamentos ) solventes, medicamentos ) 5. Toxicos ( drogas, tabaco, alcohol ) 6. Antecedentes quirúrgicos (hernias, hidroceles, cistoscopias, etc.) 7. Antecedentes de infecciones y traumatismos 8. Antecedentes de disfunción eréctil

29 Estudio del factor masculino Examen físico  Busqueda de estigmas de síndromes genéticos, distribución del vello y ginecomastia.  Evaluar tamaño y consistencia testicular.  Descartar patología vascular (varicocele).

30 Estudio del factor masculino Espermograma Volumen seminal> a 2 ml Concentración> a 20 millones N total> a 40 millones Móviles> a 60% Grado A30% Grado B20% Grado C10% Morfología OSM> 30% Kruger> 14% Células redondas< a 1000000/ml Anticuerpos anti espermatozoides en caso de espermograma alterado

31 Estudio del factor masculino Espermograma NormospermiaEspermograma normal OligospermiaConc. < 20 millones/ml AstenospermiaMovilidad < a 60% Menos de 25% de Ga TeratospermiaMorfologia alterada AzoospermiaAusencia de zoides

32 Estudio del factor masculino Espermograma  Ante un estudio normal no es necesario repetirlo  Los caso de azoospermia y oligospermia tienen un valor predictivo absoluto  Los casos subnormales tienen un valor predictivo limitado  Cuando el primer espermograma es anormal deben ser reconfirmados  En caso de estar aumentadas las celulas redondas no se debe indicar antbioticos hasta antbioticos hasta solicitar solicitar espermocultivo espermocultivo

33  TODO LO ANTERIOR ES SOLO UN ENFOQUE INICIAL Y GENERAL DE ESTUDIO EN REPRODUCCION, PUESTO QUE NUMEROSOS FACTORES AGREGADOS INMUNOLOGICOS INMUNOLOGICOS GENETICOS GENETICOS METABOLICOS METABOLICOS PSICOLOGICOS PSICOLOGICOS HEMATOLOGICOS HEMATOLOGICOS DEBEN SER CONSIDERADOS EN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS DEL ESTUDIO DE ESTAS PAREJAS DEBEN SER CONSIDERADOS EN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS DEL ESTUDIO DE ESTAS PAREJAS

34 Resumiendo

35 Factor ovulatorio - endocrinológico ( 30% ) Perfil hormonal completo Ecografia transvaginal Factor ovulatorio - endocrinológico ( 30% ) Perfil hormonal completo Ecografia transvaginal Factor uterino y tubo – peritoneal ( 45 % ) Histerosalpingografia Histerosalpingografia Ecografia transvaginal Ecografia transvaginal Histeroscopia Histeroscopia Laparoscopia Laparoscopia Factor masculino ( 50 % ) Espermograma completo Espermograma completo Perfil hormonal Perfil hormonal Ecodoppler Ecodoppler

36 TRATAMIENTOS  BAJA COMPLEJIDAD - INDUCCION / ESTIMULACION OVARICA / ESTIMULACION OVARICA - INSEMINACION INTRAUTERINA INTRAUTERINA - ESTIMULACION + INSEMINACION + INSEMINACION CLOMIFENE CLOMIFENE GONADOTROFINAS MENOPAUSICAS GONADOTROFINAS MENOPAUSICAS

37 TRATAMIENTOS  ALTA COMPLEJIDAD FERTILIZACION FERTILIZACION IN VITRO IN VITRO GONADOTROFINAS GONADOTROFINAS RECOMBINANTES RECOMBINANTES

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40 GRUPO REPRODUCCION HUMANA SERVICIOS ENDOCRINOLOGIA Y TOCOGINECOLOGIA HOSPITAL CARLOS DURAND GRUPO REPRODUCCION HUMANA SERVICIOS ENDOCRINOLOGIA Y TOCOGINECOLOGIA HOSPITAL CARLOS DURAND  GINECOLOGIA DRA LAURA MITELBERG DRA LAURA MITRE DRA LAURA MITRE DR OMAR LATINO DR OMAR LATINO  ANDROLOGIA DR SERGIO ASPIZ DR ALBERTO NAGELBERG DR ALBERTO NAGELBERG DR CLAUDIO TERRADAS DR CLAUDIO TERRADAS  PSICOLOGIA DRA INES MELIJOVICH  LABORATORIO DR EDUARDO MORMANDI DRA PATRICIA OTERO DRA PATRICIA OTERO  CORDINADOR GENERAL DR CARLOS ALLAMI

41 Muchas gracias por la atencion

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