HISTORIA CLÍNICA Dr. Eduardo Castro Mendoza

Presentación del tema: "HISTORIA CLÍNICA Dr. Eduardo Castro Mendoza"— Transcripción de la presentación:

1 HISTORIA CLÍNICA Dr. Eduardo Castro Mendoza
Especialista en Medicina Interna Universidad de Ciencias Médicas

2 Estructura de la Historia Clínica
1. Anamnesis: 1.1 Ficha de identificación 1.2 Fuente y veracidad de la anamnesis 1.3 Motivo de consulta 1.4 Enfermedad actual 1.5 Antecedentes heredo familiares

3 Estructura de la Historia Clínica
1.6 Antecedentes personales no patológico 1.7 Antecedentes personales patológicos 1.8 Antecedentes quirúrgicos y traumáticos 1.9 Antecedentes gineco-obstétricos (mujeres) 1.10 Revisión por aparatos y sistemas

4 Estructura de la Historia Clínica
2. Examen físico 3. Resumen semiológico 4. Diagnóstico sindrómico 5. Diagnóstico semiológico 6. Diagnóstico diferencial

5 Anamnesis Interrogatorio a cerca de las características de la enfermedad y los antecedentes del paciente

6 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre _________ Número de identificación Edad_______ Sexo ________ Lugar de nacimiento _______ Nacionalidad___________ Lugar de residencia ________ Etnia _______ Ocupación ________ Estado civil _______ Escolaridad _______

7 Fuente y veracidad de la anamnesis
Directa Indirecta Mixta Confiable Poco confiable No confiable

8 Motivo de consulta Finalidad: expresar en pocas palabras los síntomas del aparato o sistema afectado y la evolución en el tiempo

9 Motivo de consulta Motivo de la consulta médica Pocas palabras
Debe referirse solamente a síntomas Cronología temporal

10 Enfermedad actual Debe contener la redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad

11 Enfermedad actual Cuándo empezó a sentirse enfermo?
Cómo empezó la enfermedad? Con qué síntomas se presentó? Cómo evolucionaron estos síntomas? Es la primera vez que se presentan? Tuvo algo parecido antes?

12 Enfermedad actual A qué atribuye su enfermedad?
Qué precedió a la enfermedad? Realizó alguna consulta médica? Qué exámenes complementarios se le efectuaron? Qué tratamiento recibió?

13 Antecedentes heredo familiares
Edad de los padres: salud, causa y edad de muerte Familiares cercanos: salud, edad y causa de muerte Estado de salud de los hijos Miembros de la familia con: DM, HTA, cardiopatía, neumopatía, nefropatías, hepatopatías, hemopatías, enfermedades reumatológicas, enfermedades psiquiátricas, neoplasias, enfermedades similares a la del paciente

14 Antecedentes personales no patológicos
Tabaquismo: edad de inicio, en caso de que haya abandonado el hábito (desde cuándo?), número de cigarrillos diarios, paquetes año Alcohol: edad de inicio, frecuencia de la ingesta etílica, cantidad de licor ingerido por día, tipo de licor, consumo de alimentos durante la ingesta etílica

15 Antecedentes personales no patológicos
Otras drogas Antecedente de alergias Habitación Alimentación Ejercicio físico Hobbies Viajes recientes

16 Antecedentes personales no patológicos
Actividad sexual Inmunizaciones Antecedente de transfusiones sanguíneas Sueño Diuresis Hábito defecatorio

17 Antecedentes personales patológicos
Enfermedades propias de la infancia: sarampión, rubeola, varicela, parotiditis (complicaciones), amigdalitis a repetición Enfermedades propias del adulto: DM, HTA, cardiopatías, neumopatías, nefropatías, lipidopatías, hepatopatías, hemopatías, enfermedades reumatológicas, enfermedades psiquiátricas, AVC, neoplasias

18 Antecedentes personales patológicos
Hospitalizaciones: fechas, causa, nombre del hospital Tratamiento

19 Antecedentes quirúrgicos y traumáticos
Fecha Hospitales Causas Complicaciones Secuelas

20 Antecedentes gineco-obstétricos
Edad de la menarca, pubarca y telarca Ritmo menstrual FUR Antecedente de metrorragia, oligomenorrea, polimenorrea Primeras relaciones sexuales Número de compañeros sexuales

21 Antecedentes gineo-obstétricos
Métodos de planificación sexual Gestas, partos, abortos, cesáreas Leucorreas Disparéunea Sangrado post coito Menopausea Sangrado post menopáusico

22 Revisión por aparatos y sistemas
General Piel Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta Cuello Mamas y axila Aparato respiratorio Aparato cardiovascular

23 Revisión por aparatos y sistemas
Aparato digestivo Aparato urinario Genitales masculinos y femeninos Vascular periférico Sistema musculo esquelético Sistema nervioso

24 Revisión por aparatos y sistemas
Sistema hematológico Sistema endocrinológico Enfermedades mentales

25 Secuencia de la entrevista
Saludar al paciente y establecer una relación armónica Invitarlo a relatar su problema Mantener la confidencialidad Establecer un orden para la entrevista Usar un lenguaje comprensible y apropiado

26 Resumen semiológico Está constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen físico. Cumple una doble finalidad: historia abreviada, sirve de base para las consideraciones diagnósticas