SEPSIS PUERPERAL Dra. Irina Cano (MI).

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1 SEPSIS PUERPERAL Dra. Irina Cano (MI)

2 Normas y Protocolos para la Atención de las Complicaciones Obstétricas
Normas y Protocolos para la Atención de las Complicaciones Obstétricas. MINSA

3 Las infecciones obstétricas afectan el aparato genital femenino y se presentan durante la gestación y/o puerperio. Una de las primeras causas de muerte materna en el país. 8% de todos los partos. La mayoría de los gérmenes se encuentran en el tracto genital o por contaminación de la región perianal. Son importantes las técnicas de asepsia y antisepsia en todo evento obstétrico (aborto, parto, cesárea, procedimientos Qx.

4 La fiebre, sangrado o exudados vaginales con mal olor y el útero que no involuciona son los sg y sx clínicos en el puerperio. La importancia de detectarlas radica en que si no se administra el Tx adecuado a tiempo, estas infecciones evolucionan y se vuelven de localizadas a generalizadas, ya que se propagan por vía hemática, linfática o contigüidad.

5 La magnitud y la gravedad de la sepsis están en relación directa al estado físico e inmunológico, la virulencia de los microorganismos y la sensibilidad de los gérmenes a los antibióticos usados. Técnica adecuada de atención. Determinar mujeres con riesgo de infección. Uso de antibióticos profilácticos. Terapias antibióticas con cobertura adecuada y por el tiempo necesario.

6 DEFINICIÓN Infección localizada inicialmente en el tracto genital femenino, que aparece como complicación postaborto o postparto. Puede propagarse por vía hemática, linfática o continuidad.

7 ETIOLOGÍA Producida por variedad de gérmenes patógenos potenciales y saprófitos que existen normalmente en la flora vaginal. Infecciones polimicrobianas. Gérmenes más frecuentes:

8 FACTORES DE RIESGO Aborto inducido en condiciones no seguras (séptico). Buscar signos de infección o lesión uterina vaginal o intestinal. RPM (> 6-8 horas) Manipulación excesiva del canal del parto (tactos repetidos) Inadecuada antisepsia, desinfección y esterilización de los equipos. Parto traumático, operación cesárea. Trabajo de parto prolongado

9 Retención de restos placentarios
Desgarros no reparados del canal de parto Extracción manual de placenta Inadecuada asepsia o antisepsia. Infección persistente (ej. IVU) Cuerpo extraño en región genital Feto muerto con membranas rotas Parto domiciliar Factor o condición que propicie la infección: anemia, desnutrición, inmunodepresión, hemorragia.

10 CLASIFICACIÓN INFECCIÓN PÉLVICA LEVE (LOCALIZADAS) Vulvitis
Dehiscencia de episiorrafia Vaginitis Cervicitis Endometritis

11 LA INFECCIÓN PÉLVICA LEVE NO TRATADA O MAL TRATADA PUEDE EVOLUCIONAR A UNA INFECCIÓN PÉLVICA SEVERA.

12 INFECCIÓN PÉLVICA SEVERA
LOCALIZADA: Endomiometritis (endo y miometrio) GENERALIZADA: Propagada por continuidad, vía linfática o hemática. Parametritis Salpingitis Ooforitis Salpingo-ooforitis (anexitis) Absceso pélvico Peritonitis pélvica Peritonitis generalizada Abscesos intra-abdominal con septicemia Septicemia Tromboflebitis pélvica séptica Shock séptico

13 DIAGNÓSTICO CUADRO CLÍNICO INFECCIÓN PÉLVICA LEVE (LOCALIZADAS)
Se presenta 1-2 días postaborto, postparto o postcesárea. VULVITIS PUERPERAL Primeros días del puerperio. A nivel de los desgarros de la vulva y periné. Planos superficiales afectados. ↑Tº y dolor localizado en zona de la herida. Recubierta por una placa seudomembranosa grisácea.

14 VAGINITIS PUERPERAL Excepcional Provocada por el olvido del tapón de gasa que se coloca en la vagina para facilitar la sutura de episiotomía o desgarros. CERVICITIS PUERPERAL Producto de desgarros del cuello. No es un proceso de gran importancia para la puérpera.

15 ENDOMETRITIS Infección de restos ovulares y endometrio. No afecta miometrio. Infección secundaria a parto o aborto en condiciones sépticas. Febrícula (>37.3 por la mañana y > 37.7 por la tarde), dolor abdominal leve, irritabilidad abdominal, subinvolución uterina y movilización dolorosa del cuello y útero, loquios seropurulentos y mal olientes.

16 INFECCIÓN PÉLVICA SEVERA
Se presenta 3 o más días postaborto, postparto o postcesárea. Fiebre de ≥38.5ºC, en picos, persistente, escalofríos, malestar general, anorexia, vómitos, dolor abdominal severo, irritabilidad y distensión abdominal, Sg. Rebote, subinvolución uterina, movilización dolorosa del cuello y útero, dolor y engrosamiento en anexos o en fondo de saco de Douglas, loquios mal olientes, signos de pre-shock y SIRS (taquicardia, taquipnea, hipotensión (90/60mmHg), alteración del estado mental, distensión abdominal.

17 ENDOMIOMETRITIS Infección del endometrio y miometrio. Sg y sx. De infección pélvica severa. Puede evolucionar a Shock séptico. MANEJO HOSPITALARIO

18 PARAMETRITIS, SALPINGITIS, OOFORITIS, SALPINGO-OOFORITIS (ANEXITIS)
Infecciones que rebasan los límites del útero Afectan parametrios entre ambas hojas del lig. Ancho, lig. Útero-sacro y celulitis pelviana difusa alrededor del útero. (PARAMETRITIS) Trompas (SALPINGITIS) SALPINGO-OOFORITIS Ovarios (OOFORITIS) Sx. Y Sg. De una infección severa.

19 Ex. G: útero y anexos muy sensibles y dolorosos, afectación unilateral (útero rechazado hacia el lado opuesto al anexo afectado, masa dolorosa e irregular separada del útero), engrosamiento de los anexos, fondo de saco de Douglas puede estar libres o contener líquido libre de reacción peritoneal. Complicación después del evento en el que se han utilizado instrumentos contaminados o donde se han provocado lesiones en las estructuras pélvicas.

20 Puede evolucionar a: Absceso pélvico Peritonitis pélvica Peritonitis Abdominal Generalizada Absceso Intraabdominal Shock séptico

21 Dolor y distensión abdominal intensa, fiebre en picos, persistente, escalofríos, mal estado general
Ex. G: útero y anexos muy sensibles y dolorosos, engrosamiento de los anexos, fondo de saco de Douglas puede contener líquido purulento y estar abombado. Peritonitis pélvica: hay ausencia de peristalsis, sg. Rebote más intenso, abdomen agudo. Puede conducir a un shock séptico.

22 TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA
Complicación pélvica severa Sepsis por anaerobios Posterior a una sepsis severa donde ya se ha iniciado antibioticoterapia Sx no son claros. Fiebre en picos de hasta 41ºC, malestar general, dolor en muslos, pantorrillas y agravamiento de la sepsis. Complicación: Embolia pulmonar séptica, único sx. dolor intenso en tórax. Dx difícil, por exclusión.

23 SHOCK SÉPTICO Tasa de mortalidad: 40-60%
Secundaria a sepsis severa de origen uterino Disfunción orgánica severa Alteraciones hemodinámicas Alteraciones del equilibrio ácido-base Complicación de un aborto no seguro, amnioitis, corioamnioitis, endometritis o endomiometritis.

24 Fase inicial de vasodilatación: px
Fase inicial de vasodilatación: px. Alerta, taquicárdica, fiebre 39ºC, hipotensa, extremidades calientes. (FASE HIPOTENSIVA CALIENTE) Fase de vasoconstricción: px. Letárgica, continua taquicárdica e hipotensa, Tº <35ºC y extremidades pálidas y frías. (FASE HIPOTENSIVA FRÍA) La hipotensión no está en relación con la magnitud de la pérdida sanguínea, Fiebre ≥38.5ºC, Leucocitos generalmente elevados, con predominio de células inmaduras (en bandas).

25 Mal estado general, estado de consciencia conservado o agitada, ansiosa, confusa, náuseas y vómitos, palidez de mucosa y tegumentos, hipotensión (<90/60, ó imperceptible). FC >110 x min, FR >30 x min. Abdomen: Dolor intenso agudo, distensión, rigidez, sg. Rebote, peristalsis disminuida. Ginecológico: útero subinvolucionado, anexos, útero y cuello dolorosos, loquios mal olientes y sanguinolento por vía vaginal.

26 FASE DE SHOCK IRRECERSIBLE: Disfunción multiorgánica (metabólica y multisistémica): Insuf. Renal, hepática, alteraciones ácido-base, CID, hemólisis en infección no controlada, reducción de perfusión de tejidos, aumento de hipoxia, acidosis, oliguria, anuria, Sd. Distress respiratorio agudo, IC, colapso respiratorio y coma.

27 SEÑALES DE PELIGRO DE SEPSIS SEVERA Y SHOCK SÉPTICO
Cuando la paciente tiene sg. y sx. de infección severa, debe procederse de inmediato a tratarla, para evitar su evolución a shock séptico. Hipotensión Estado de la conciencia alterado (agitación u obnubilación) Fiebre Distensión abdominal Abdomen rígido o en tabla Útero subinvolucionado o en tabla Dolor uterino intenso Loquios mal olientes, purulentos o achocolatados

28 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
BHC Creatinina, nitrógeno de urea, glucemia Pruebas de coagulación, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas. Pruebas hepáticas Examen general de orina y urocultivo Grupo y Rh Cultivo y antibiograma de exudados vaginales o foco séptico Hemocultivo Radiografía simple de abdomen y de tórax (de pie) Ultrasonografía abdominal y pélvica

29 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ingurgitación mamaria Mastitis, absceso mamario Malaria Dengue Cistitis Pielonefritis aguda Apendicitis Aguda Tifoidea Neumonía Hepatitis

30 TRATAMIENTO PREVENCIÓN
Cumplir normas de bioseguridad, técnicas de asepsia y antisepsia en la atención del aborto, parto, cesárea y procedimientos quirúrgicos. Limitar los tactos, la manipulación y minimizar el trauma de tejidos durante la práctica de procedimientos.

31 Utilizar antibióticos profilácticos en los siguientes casos:

32 MEDIDAS GENERALES EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Identifique y refiera a la mujer que presente signos de peligro de sepsis puerperal y garantizar su atención inmediata en la unidad de salud mas cercana. Canalice una via intravenosa con 1000 ml de solución salina normal Aplique dosis inicial de antibióticos (penicilina cristalina 2 millones UI más gentamicina 160 mg IV) Aplique dosis de dT según esquema de vacunación Refiera de inmediato a una unidad hospitalaria con capacidad resolutiva

33 SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN (COE COMPLETO)
Nada por vía oral Mantener vías aéreas permeables Administra oxígeno, para mantener una adecuada oxigenación tisular Mediadas de soporte: Noradrenalina 0.5 a 30 microgramos intravenosa por minuto hasta que la presión sistólica sea no menor a 90 mmhg. Con este nivel de presión iniciar dopamina a 5-20 microgramos por minuto y suspender noradrenalina.

34 Control de signos vitales cada 30 minutos en búsqueda de cambios que alerten hacia la aparición de shock séptico Monitoreo y cuidado de la función orgánica (riñón, cerebro, corazón) Tome desde un inicio las muestras para hemocultivo y de secreciones cervicales y/o herida quirúrgica para cultivo Iniciar de inmediato terapia antimicrobiana y restitución de líquidos intravenosos Rápido y efectivo tratamiento de la infección, que incluye la identificación y remoción del foco séptico Aplique dosis de dT según esquema de vacunación

35 INFECCIÓN PÉLVICA LEVE
VULVITIS, VAGIITIS, CERVICITIS PUERPERAL Limpieza local Cremas vaginales antibióticas locales de amplio espectro Retiro de cuerpo extraño Cuando hay abertura local de tejido, dejar cicatrizar por 2da intención.

36 ENDOMETRITIS Dosis Inicial: Amplicilina 2gr IV ó Penicilina Cristalina 4millones UI , IV Dosis de mantenimiento: Ampicilina 1gr ó Penicilina Cristalina 2millones UI, IV, c/4-6hrs Agregar: Gentamicina 160mg, IV, ID. Anaerobios: Metronidazol. Carga: 1gr, IV. Mantenimiento: 500mg, IV, c/8hrs. Ó Clindamicina 900mg IV, c/8hrs, ó Cloranfenicol 1gr, IV, c/6hr

37 Al remitir Sx. Pasar a tx. VO hasta completar 7 días con Genta IM y Amoxicilina 1gr, VO, c/6hr
Realizar AMEU de preferencia, sino se dispone realizar LUI para evacuar útero y eliminar tejido endometrial séptico, después de 6-8hrs de iniciada la antibioticoterapia

38 CONDICIONES PARA PRACTICAR LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL EN CASO SÉPTICO
Después de 6-8hrs de iniciada la antibioticoterapia Px. estabilizada hemodinámicamente Si a las 72 hrs de iniciada la antibioticoterapia, no cede el cuadro o se agrava, manejar como endomiometritis.

39 PROFILAXIS ANTICOAGULANTE
Casos Qx. Sépticos, administrar profiláctico. SC. 2-3 hrs antes de la cirugía. Enoxaparin (Lovenox): 40mg, SC, ID x 7 días. Nodroparin calcium (fraxiparina) 2850 Uds x 7 dias.

40 INFECCIÓN PÉLVICA SEVERA
ENDOMIOMETRITIS MANEJO MÉDICO: Estabilizar hemodinámicamente. Canalizar con bránula Nº 16. Hidratar con SSN 0.9%. Hemocultivo y cultivo de exudados vaginales o del foco séptico Antibioticoterapia Dosis Inicial: Amplicilina 4gr IV ó Penicilina Cristalina 8millones UI , IV Dosis de mantenimiento: Ampicilina 2gr ó Penicilina Cristalina 4millones UI, IV, c/4hrs Agregar: Gentamicina 80mg, IV, c/8hrs ó Ceftriaxona 1gr. IV, ID. Agregar: Metronidazol. Carga: 1gr, IV. Mantenimiento: 500mg, IV, c/8hrs. Por 7-10 días. Puede sustituirse por Clindamicina 900mg IV, c/6hrs, ó Cloranfenicol 1gr, IV, c/8hr

41 MANEJO QUIRÚRGICO: Realizarlo después de 6-8hrs de iniciada la antibioticoterapia y estabilizada hemodinámicamente. LUI para evacuar útero y eliminar tejido endometrial séptico. Si después de hrs de ATB + LUI persisten los sx y sg, se debe cambiar ATB en dependencia del resultado de los cultivos y hemocultivos realizados. Eliminar el foco séptico (LAE- Histerectomía total abdominal) Si la evolución con ATB +LUI es satisfactoria, Mantener esquema ATB x 10 días.

42 PARAMETRITIS, SALPINGITIS, OOFORITIS, SALPINGO-OOFORITIS
Estabilizar hemodinámicamente. Canalizar con bránula Nº 16. Hidratar con SSN 0.9%. Ex. De lab incluyendo Hemocultivo y cultivo de exudados vaginales o del foco séptico Antibioticoterapia US abdominal y pélvico Dosis Inicial: Amplicilina 4gr IV ó Penicilina Cristalina 8millones UI , IV Dosis de mantenimiento: Ampicilina 2gr. IV. C/3hrs. Ó Penicilina Cristalina 4millones UI, IV, c/4hrs Agregar: Gentamicina 80mg, IV, c/8hrs ó Ceftriaxona 1gr. IV, ID. Agregar: Metronidazol. Carga: 1gr, IV. Mantenimiento: 500mg, IV, c/8hrs. Por 7-10 días. Puede sustituirse por Clindamicina 900mg IV, c/6hrs, ó Cloranfenicol 1gr, IV, c/8hr

43 MANEJO QUIRÚRGICO: LAE: hiterectomia total abdominal+salpingo-ooforectomía bilateral y si es posible ambas hojas del ligamento ancho y parametrios, hasta llegar a la pared pélvica, dejando la menos cantidad de tejido séptico posible.

44 ABSCESO PÉLVICO, PERITONITIS PÉLVICA, PERITONITIS GENERALIZADA, ABSCESO INTRA-ABDOMINAL CON SEPTICEMIA ASOCIADA MANEJO MEDICO: Igual al de la Anexitis. MANEJO QUIRÚRGICO: Mismo procedimiento que el anterior. Explorar y reparar lesiones en órganos vecinos. Drenaje de abscesos interasas y subdiafragmáticos Lavado peritoneal y de asas intestinales con SSN Dejar drenos en espacios subdiafragmáticos, paravertebrales, de abdomen y de lecho qx. Dejar abierta parcialmente la vagina con dreno, dejar abierta piel y TCS para drenaje y evitar formación de absceso. Colocar puntos de retención.

45 TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA
ATB igual que para anexitis. Profilaxis anticoagulante para disminuir la posibilidad de embolismo pulmonar.

46 SHOCK SÉPTICO Manejo en UCI Monitoreo del estado de consciencia Ex. De Lab, cultivos, hemocultivos US abdomino-pélvico, Rx tórax y abdomen de pie y acostada SNG Sonda Foley N.18 Hidratar con SSN y valorar si el shock no es refractario a líquidos IV a fin de administrar vasopresores. Noradrenalina 0.5 a 30 microgramos x min hasta que la PAS sea no menor de 90mmHg. Con este nivel de PA se inicia Dopamina 5-20mcg x minuto y se omite la noradrenalina.

47 Colocar catéter para medición de presión venosa central
Oxígeno a 6 litros por catéter nasal o soporte ventilatorio mecánico Antibioticoterapia: utilizar antibióticos igual que en la parametritis o salpingooforitis (anexitis) MANEJO QUIRÚRGICO Igual que el absceso pélvico, peritonitis pélvica, peritonitis generalizada, abscesos intrabdominales con septicemia asociada Previo a la intervención quirúrgica, la paciente debe de estar hermodinámicamente estable e iniciada la antibioticoterapia 6 a 8 horas antes La magnitud del procedimiento quirúrgico va a depender del foco séptico, su extensión y los órganos afectados. Profilaxis de tromboembolismo: Fraxiparina

48 COMPLICACIONES Embolia pulmonar séptica Shock séptico Sepsis severa Lesión de estructuras y órganos vecinos Peritonitis generalizada Coagulación intravascular diseminada Falla metabólica y multisistemica Absceso pélvico Trombosis venosa profunda Embolia pulmonar Muerte

49 SECUELAS DE LA SEPSIS Infertilidad Otras derivadas dela cirugía de urgencia (infecciones crónicas, mutilaciones, fistulas, etc)

50 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Presencia de fiebre de 39 a 40 grados centígrados Escalofríos Expulsión de loquios achocolatados o fétidos Dolor abdominal pélvico Taquicardia Presencia de un tumor blando doloroso en el borde uterino Loquios purulentos Vómitos, meteorismo Dolor torácico Dolor en miembros inferiores Disnea y postración

51 CRITERIOS DE REFERENCIA
Carencia de unidad de cuidados intensivos Carencia de recursos humanos y materiales necesarios para dar respuesta a la demanda de atención Agravamiento del caso

52 CONTROL Y SEGUIMIENTO Referencia a la unidad de salud correspondiente Referencia a las subespecialidades Tratamiento dietético adecuado Consejería higiénica sanitaria Continuar con la medicación del hospital Reposo moderado

53 CRITERIOS DE ALTA Ausencia de fiebre al menos 48 horas antes del alta Estado general conservado Herida quirúrgica sana Ausencia de expulsión de exudados fétidos o purulentos Biometría hemática dentro de parámetros normales

54 Gracias por su atención