INTOXICACIÓN POR ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS PARACETAMOL, SALICILATOS

Presentación del tema: "INTOXICACIÓN POR ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS PARACETAMOL, SALICILATOS"— Transcripción de la presentación:

1 INTOXICACIÓN POR ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS PARACETAMOL, SALICILATOS
(ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Y DERIVADOS) Y AINES NO SI DRA IGLESIAS LEPINE

2  10 puntos claves de una intoxicación por paracetamol
Dosis tóxica Metabolización Mecanismo de toxicidad Factores de riesgo del paciente Manifestaciones clínicas Tratamiento Valoración de las concentraciones de paracetamol en sangre Valoración de la semivida de eliminación Indicación y dosificación del tratamiento con NAC Indicación del MARS y del trasplante hepático

3 ▪ > 24 h después de la ingesta tóxica: factor mal pronóstico
 Generalidades - Fármaco utilizado como analgésico y antitérmico de 1ª elección - Intoxicación aguda ▪ 125 mg/Kg de peso o 100 mg/Kg con factores de riesgo como concomitancia con fármacos, desnutrición x alcoholismo crónico-anorexia -neoplasia, hepatopatía previa e HIV   reservas de glutatión ▪ > 24 h después de la ingesta tóxica: factor mal pronóstico - Intoxicación escalonada: 3-4 g/día/varios días en pacientes FR ▪ 663 pacientes entre , 161 (24,3%) ingirieron paracetamol escalonado. Definición: > 4 g/día durante 7 días, paracetamol > 10 mg/L, GPT > 1000 IU/L  tienen mayor riesgo de desarrollar fallo multiorgánico y necesidad de transplante hepático  traslado precoz a UCI hepática Craig DG et al. Staggered overdose pattern and delay to hospital presentation are associated with adversde outcomes following paracetamol-induced hepatotoxicity. Br J Clin Pharmacol Nov - Polimorfismo genético: pacientes susceptibles de los efectos hepatotóxicos del paracetamol

4 ▪ Concentración pico: 30 min. Efecto clínico: 2 h
 Toxicocinética: absorción digestiva rápida en intestino delgado, los alimentos retardan absorción ▪ Concentración pico: 30 min. Efecto clínico: 2 h ▪ Vida media paracetamol a dosis terapéuticas: 2 h ▪ Vida media paracetamol en dosis tóxicas:  4 h  riesgo elevado hepatotoxicidad - Metabolización: 90% hepática mediante conjugación con ácido glucurónico (50%) y sulfato (40%)  metabolitos NO tóxicos  excretan x vía biliar; 5%: eliminación directamente x vía renal; 5%: metabolización x sistema oxidación citocromo P450 células hepáticas  metabolito tóxico: N- acetil-para-benzoquinoneimina o N-acetil-p-quinoneimina (NAPBQ = NAPQI)  elimina por orina mediante conjugación con glutation reducido (GSH) formando conjugados no tóxicos de cisteína y ácido mercaptúrico 4

5 atóxicos GLUCURONO-CONJUGADOS SULFATO-CONJUGADOS (40%) atóxicos
CONJUGACION (> 90%) GLUCURONO-CONJUGADOS (50%) atóxicos SULFATO-CONJUGADOS (40%) atóxicos OXIDACIÓN (< 5%) Citocromo P-450 CYP2E1, CYP1A2, CYP3A4 N-ACETIL-PARA-AMINO- BENZO-QUINO-NEIMINA NAPQI puede ser tóxico  UNIÓN COVALENTE GLUTATION MERCAPTO-CONJUGADOS atóxicos BUSCA UNIONES COVALENTES, Ej.: GLUTATION CUANDO YA NO ENCUENTRA GLUTATION (< 30% POOL) SE UNE A PROTEÍNAS CELULARES

6 - Intoxicación aguda: se saturan vías habituales  metaboliza a través
DISFUNCIÓN MITOCONDRIAL, FRAGMENTACIÓN DNA, LIBERACIÓN CITOKINAS Y FORMACIÓN RADICALES LIBRES LESIÓN Y NECROSIS HEPATOCITO NECROSIS TUBULAR AGUDA (CYP2E1) - Intoxicación aguda: se saturan vías habituales  metaboliza a través sistema citocromo P450  metabolitos tóxicos (NAPQI)   depósito GSH. Cuando depósitos GSH < 70%  hepatocitos sufren lesiones oxidativas  enlaces covalentes entre el tóxico y proteínas de la célula  necrosis celular en la zona III (centrolobulillar) que es la de mayor concentración de CYP2E1 RECORDAR ▪ Metabolismo hepático: ÓRGANO DIANA ES EL HÍGADO ▪ GLUTATION tiene una función protectora sobre los hepatocitos ▪ NAPQI se inactiva al conjugarse con el glutatión ▪ NAPQI es capaz de agotar las reservas hepáticas de glutatión 6

7 - Situaciones especiales de ingesta de paracetamol
▪ Ingesta simultánea paracetamol y alcohol   posibilidad de daño hepático al competir en su metabolismo x isoenzima CYP2E1 encargada de oxidar parte del etanol absorbido   producción de NAPQI ▪ Desnutrido, alcohólico crónico, anorexia nerviosa, neoplasia y SIDA terminal   deplecionado el glutation   riesgo de toxicidad por paracetamol ▪  Glucuronización síndrome de Gilbert   toxicidad por paracetamol ▪ Los polimorfismos que hay en los diferentes citocromos pueden explicar diferentes susceptibilidades a la intoxicación por paracetamol 7

8 + FÁRMACOS EFECTO / INTERACCIÓN ▪ Propranolol
▪  Depuración paracetamol ▪ TRATAMIENTO CON ANTIEPILÉPTICOS: carbamacepina, fenobarbital, fenitoína, primidona, etc. ▪ TRATAMIENTO CON TUBERCULOSTÁTICOS rifampicina, rifabutina, isoniacida, etc. ▪ TRATAMIENTO CON ANTIRETROVIRALES elavirenza, neviparina, zidovudina ▪ Imipramina, haloperidol, fenilbutazona, tolbutamida, consumidor de “hierba de San Juan, adictos a hipnosedantes, consumidor de drogas por vía parenteral ▪ Inductores enzimáticos isoformas citocromo P450 (el que tiene activado el P4502E1, P4501A2, P4503A4) y conjuntamente paracetamol  exceso NAPQI  depleción reservas de glutatión ▪ Dicumarol, testosterona, morfina, hidroxizina, estrógenos, salicilatos, cloranfenicol, prednisolona, tetraciclina y vitamina C ▪ Favorecen toxicidad hepática al  capacidad glucuronoconjugación   conjugación hepática ▪ Metoclopramida ▪  Absorción paracetamol ▪ Anticonceptivos orales ▪  Potencia analgésica paracetamol +

9 - Fases de la intoxicación
1.- Fase I (0-24 h): malestar, diaforesis, náuseas, vómitos y mareo o asintomática. Analítica general normal. Excepcionalmente si dosis muy alta: shock y acidosis láctica 2.- Fase II (24-72 h) h:  síntomas e inicio daño hepático con  citolisis ( GPT) h:  citolisis, colostasis (bilirrubina sérica) y  TP. Puede aparecer dolor hipocondrio derecho, oliguria y pancreatitis ▪ 25% (> 48 h): IRA x necrosis tubular aguda: dolor espalda, proteinuria y hematuria 9

10 riesgo fracaso renal crónico (diabéticos y patologías renales)
 Asociación paracetamol y ácido acetil salicílico (dosis dependiente)   riesgo fracaso renal crónico (diabéticos y patologías renales) Fored CM et al. Acetaminophen, aspirin, and chronic renal failure. N Engl J Med 2001;345:1801-8 3.- Fase III (72-96 h): “hepatotoxicidad” con encefalopatía,  transaminasas > IU/mL, acidosis metabólica, hipoglicemia, ictericia y CID ▪ Alteraciones cardiacas (miocarditis/trastornos ritmo), anemia hemolítica… ▪ h: < 1% desarrolla fallo hepático fulminante 4.- Fase IV (4-2 semanas): los pacientes que sobreviven, entran en período de recuperación con normalización de las alteraciones enzimáticas  Plan de actuación - Prueba de cribado: determinación cualitativa en orina > 2 h - Determinación [paracetamol] plasmática ▪ Nomograma de Rumack-Mattewx o ▪ Extracción T 0 h, T 2 h y cálculo T ½ (T 0 h/T 2 h) “Excepto en los casos especiales en que se quiere calcular semivida de eliminación, nunca es necesario realizar 2 determinaciones de paracetamol, nunca” 10

11 ------------ horas después de la ingesta ----------
 SE CONOCE LA DOSIS ÚNICA Y EL INTERVALO DE TIEMPO ES CONOCIDO (> 4 h Y < 24 h: NOMOGRAMA DE PRESCOTT-RUMACK-MATTHEW PCT µg/mL horas después de la ingesta Pacientes sin factores de riesgo Con factores de riesgo LÍNEA 150 LÍNEA 100 ▪ LÍNEA 150 para todos excepto: pacientes con inducción enzimática, depleccionados de glutation y cuando no se pueda garantizar la ausencia de factores de riesgo  LÍNEA 100

12  SE CONOCE LA DOSIS ÚNICA Y EL INTERVALO DE TIEMPO ES CONOCIDO (> 4 h Y < 24 h: NOMOGRAMA DE PRESCOTT-RUMACK-MATTHEW Ej.: persona de 60 Kg sin factores de riesgo que ha tomado 7,5 comprimidos de Gelocatil® de 1 g

13  ALGORITMO DE DETECCIÓN Y ACTUACIÓN ANTE INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL CON INTERVALO CONOCIDO
JANO 6-12-Octubre Nº modificado - T 0 h = Extracción muestra de sangre a llegada a UCIAS - T 2 h = Extracción muestra de sangre las 2 h del T 0 h - T ½ (semivida de eliminación) = T 0 h/T 2 h - FR = Factores riesgo de hepatotoxicidad (alcohólicos crónicos, consumidores de fármacos inductores hepáticos, pacientes con anorexia nerviosa o caquexia de cualquier origen) - NAC = N-acetil-cisteína > 4 h < 24 h > 2 < 4 h Sin FR + Con FR Test orina Test sangre Rumack 100 - Rumack 125 Descarta intoxicación T 0 h < 100 µg/mL T 0 h > 100 µg/mL T 0 h < 100 µg/mL T 0 h > 100 µg/mL T 0 h < 125 µg/mL T 0 h > 125 µg/mL T 2 h < 100 µg/mL T 2 h > 100 µg/mL NAC - Determinar T 2 h - Calcular T ½ Calcular T ½ Si < 4 h Calcular T ½ Si > 4 h NAC NO TRATAR Si T ½ < 4 h Si T ½ > 4 h Alteración perfil hepático > 24 h No alteración perfil hepático OBSERVACIÓN

14  SE DESCONOCE LA HORA DE INGESTA DEL PARACETAMOL O LA INGESTA EN VEZ DE SER ÚNICA, HA SIDO FRACCIONADA ▪ Valorar dosis ingerida ▪ Valorar semivida de eliminación: precisa 2 determinaciones paracetamol separadas > 2 h: - Si T 2 h ≥ T 0 h = la absorción aún no se ha completado en la T 0 h - Si cociente < 1,4  T ½ > 4 h  Alto riesgo de toxicidad hepática - Si cociente > 1,4  T ½ < 4 h  Bajo riesgo de toxicidad hepática - En caso de duda, administrar siempre la N-acetil-cisteína Opción A:

15 - Analítica básica con perfil hepático, amilasa y EAB c/12 h
 Tratamiento - Aspirado y lavado gástrico si ingesta < 60 min - Administración carbón activo si ingesta < 120 min (dosis única 25 g) - El carbón activo adsorbe NAC NO ESPERAR RESULTADOS LABORATORIO SI SOSPECHA DOSIS TÓXICA - Antídoto: NAC ● NAC EV (N-ACETILCISTEÍNA 20%, 2000 mg/10 mL) ▪ 1ª dosis: 150 mg/kg/250 cc SG 5% en 60 min ▪ 2ª dosis: 50 mg/kg/500 cc SG 5% en 4 h ▪ 3ª dosis: 100 mg/kg/1.000 cc SG 5% en 16 h ▪ Si efectos 2rios: no suspender administración   velocidad perfusión y administrar antihistamínicos ▪ Duración: hasta normalización función hepática ● NAC VO no se recomienda si no es preciso: 17 dosis (1 c/4 h) ▪ Por sus efectos 2rios: reacción anafilactoide x efecto farmacológico directo NAC sobre mastocitos  liberación histamina dosis-dependiente  reacciones adversas ligeras (+++), moderadas y graves ▪ Tipo cutáneo (+++): erupción cutánea, rash, prurito y flushing ▪ Tipo sistémico: náuseas, vómitos, broncoespasmo, angioedema, dolor torácico, tos, cefalea, mareos, vértigo, convulsiones e hipotensión No se ha descrito ningún caso de riesgo vital. Más frecuente pacientes asmáticos y ancianos FLUIMUCIL

16  Si insuficiencia renal > 48 h: hemodiálisis
▪ Nausea and vomiting were the most common related adverse events and were more common with oral treatment (23% vs 9%). Anaphylactoid reactions were more common with IV administration (6% vs 2%) Conclusions: IV and oral NAC are generally mild adverse drug reactions Heard K. A multicenter comparison of the safety of oral versus intravenous acetylcysteine for treatment of acetaminophen overdose. Clin Toxicol 2010;48:424-30 ▪ Los pacientes tratados con NAC EV tuvieron una estancia menor de hospitalización y el costo de la misma fue menor en comparación con los pacientes tratados con NAC enteral Cost minimization analysis comparing enteral N-acetylcysteine to intravenous acetylcysteine in the management of acute acetaminophen toxicity. Martello JL et al. Clin Toxicol 2010;48:79-83  Si insuficiencia renal > 48 h: hemodiálisis  Si fallo hepático: transplante hepático - Criterios de trasplante hepático: pH arterial < 7,3 o encefalopatía hepática III o IV + creatinina > 3,4 mg/dL (300 mmol/L) + protrombina > 100 seg (INR > 6,5)

17  Si hay indicación de trasplante hepático y se reúnen determinados criterios: SISTEMA MARS mientras llega el hígado compatible BOMBA SANGRE DIALIZADOR BAJO FLUJO DIALIZADO CON BICARBONATO COLUMNAS ADSORCIÓN MÓDULO MARS BOMBA ALBÚMINA CIRCUITO SANGUÍNEO CIRCUITO ALBÚMINA DIÁLISIS

18  10 puntos claves para realizar una asistencia de calidad en la
PARACETAMOL  10 puntos claves para realizar una asistencia de calidad en la intoxicación por paracetamol Dosis ingerida Tiempo transcurrido desde la ingesta Factores de riesgo del paciente Extracción de sangre > 4 h y < 24 h para [paracetamol] Correcta aplicación del nomograma de RUMACK-MATTHEW Cálculo correcto dosis de NAC, del diluyente y del tiempo dosificación Administración precoz de la NAC si indicación (idealmente < 8 h) Administración prolongada NAC si es preciso (recuperación hepática) Disponer de una “vía clínica” multidisciplinaria, mejora la calidad Pettie et al. Emerg Med J 2012; 29:482 18

19 Ej.: 1.- Ingesta paracetamol: 7,8 g a las 14 h
▪ 1ª dosis: 150 mg/Kg/250 cc SG 5%/1 h 150 mg x 65 Kg = mg 2.000 mg/10 mL  48,75 mL ▪ 2ª dosis: 50 mg/Kg/500 cc SG 5%/4 h 50 mg x 65 Kg = mg 2.000 mg/10 mL  16,5 mL 2.- Determinación/14 h*: 120 mg/mL 3.- 3ª dosis 100 mg/Kg/1L SG 5%/16 h 100 mg x 65 Kg = mg 2.000 mg/10 mL  32,5 mL

20  Intoxicación aguda: > 6-10 g de salicilatos
 Generalidades Fármacos: ácido acetilsalicílico y sus derivados (acetilsalicilato de lisina, benorilato, eterilato, aloxaprina, salicilato sódico, trisilicato de colina, salsalato o diplosal, diflunisal, sulfasalacina, fosfosal y salicilamida). Muchos de estos derivados no son AINES - Frecuente en niños, adultos (tentativa autolítica) y ancianos (intoxicación crónica)  Intoxicación aguda: > 6-10 g de salicilatos - Toxicidad leve: ingesta < 150 mg/kg (dosis única) - T. moderada: ingesta de mg/kg en dosis única - T. grave: > 300 mg/kg en dosis única - T. potencialmente letal: > 500 mg/kg en dosis única - Administración crónica: > 100 mg/kg/24 h ≥ 2 días

21  Niveles plasmáticos intoxicación: > 40 mg/dL
 Intoxicaciones crónicas los niveles pueden ser inferiores - El ácido acetil-salicílico es convertido en ácido salicílico que es absorbido por estómago e intestino delgado - A dosis terapéuticas es metabolizado por el hígado - Es eliminado en 2-3 h por vía renal % se unen albúmina plasmática - Niveles plasmáticos terapéuticos medios: mg/dL - Ingestión crónica puede incrementar la vida media hasta 20 h  Fisiopatología: alteraciones equilibrio hidroelectrolítico y EAB  Mecanismo de toxicidad - Acción sobre el centro respiratorio - Desacoplamiento en la fosforilación oxidativa

22 1.- Estimulación directa SNC
- A nivel centro respiratorio   FR  hiperventilación central y alcalosis respiratoria  para compensar pH   excreción renal CO3H que se acompaña pérdida H2O, Na y K  deshidratación, hipoK y pérdida capacidad de tampón del plasma  acidosis metabólica - La hiperventilación  hipocapnia  vasodilatación arterial periférica + deshidratación  hipotensión e isquemia tisular ( producción ácido láctico y pirúvico) 2.-  Producción calor ( Tª),  utilización glucosa (hipoglucemia),  flujo plasmático renal (acumulación ácidos inorgánicos), interferencias ciclo Krebs celular,  metabolismo lipídico y HC  acumulación ácidos orgánicos espacio extracelular  acidosis metabólica 

23 3.- Antiagregante plaquetario,  fragilidad capilar y  factor VII ( TP)
 Manifestaciones clínicas  Sospecha intoxicación x salicilatos alteración nivel conciencia, hiperventilación,  Tª, vómitos, alteración glucosa sanguínea, alteración EAB, tinnitus, SDRA o coma  Intoxicación leve: náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal, tinnitus, vértigo, acúfenos y confusión mental con letargia  Intoxicación moderada (100 mg/kg, aproximadamente una dosis única 6-7 g adulto): hiperventilación, letargia marcada, excitabilidad (tetania y parestesias), vómitos, sudoración intensa e hipertermia, taquicardia y arritmias (hipoK), hipotensión, sudoración intensa e hipertermia

24  Intoxicación grave ( 150 mg/kg): convulsiones, papiledema, edema cerebral (coma)  signos de mal pronóstico, insuficiencia renal, shock cardiovascular y CID. Pueden aparecer HDA y SDRA (toxicidad directa: leucotrienios y prostaglandinas)  Alteraciones electrolíticas: hipo/hipernatremia, hipoK, hipoCa hipoglicemia y acidosis metabólica  Evaluación y diagnóstico - Alcalosis respiratoria (inicio) - Acidosis metabólica con anión GAP elevado D/D: cetoacidosis diabética, IR, sepsis y CH - Alteración hepática y coagulación - Insuficiencia renal y alteraciones hidroelectrolíticas - SDRA - Analítica: perfil básico y hepático con proteínas totales, EAB, calcio y análisis orina

25  Concentración plasmática a las 6 h postingesta se valorará por el "Nomograma de Done”
No es válido antes de las 6 h de la ingesta - Es útil en intoxicaciones agudas y únicas - No es válido en intoxicaciones crónicas 

26  La salicilemia permite ● Confirmar diagnóstico
AETOX Dosis (mg/Kg) Equivalencia (comprimidos adulto) Salicilemia Destino < 100 < 12 No Alta 12-30 Sí ? > 250 > 30 Ingreso  La salicilemia permite ● Confirmar diagnóstico - Niveles terapéuticos: mg/dL - Niveles tóxicos: > 40 mg/dL ● Indicar necesidad depuración renal - Alcalinización urinaria: > 50 mg/dL ● Indicar necesidad depuración extrarrenal - Hemodiálisis: > 80 mg/dL

27 No dar nunca bicarbonato VO porque favorece absorción salicilatos
Si conocemos la dosis ingerida:  Tratamiento - Aspirado y lavado gástrico y carbón activo en dosis única (25-50 g) hasta 6 h después porque AAS forma un bolo estómago - Alcalinización urinaria a partir salicilemia > 40 mg/dL: 250 mL bicarbonato sódico 1M mL glucosa 5% + 40 mEq de ClK en perfusión continua durante 6 h. Repetir si precisa. Añadir un bolus 20 mEq CO3HNa 1M si el pHU < 7,5. Control del pHU c/1-2 h. El objetivo es diuresis > 100 mL/hora No dar nunca bicarbonato VO porque favorece absorción salicilatos Contraindicada furosemida, porque puede deplecionar todavía más el agua y electrolitos y crear una situación de resistencia a la acción de las sustancias alcalinizantes (acidificación paradójica de la orina) - Tratar: deshidratación, hipoK, hipoglicemia e hipoCa - IBP vía EV mientras persista la salicilemia elevada - Hipoprotrombinemia: vitamina K - SDRA: VNI-BIPAP o VMET con PEEP - Hemodiálisis: > 80 mg/dL o insuficiencia renal, cardiaca, coma, SDRA o acidosis intratable

28  CASO CLINICO Paciente de 52 años con antecedentes de fumador y depresión, en tratamiento con clonazepan y fluoxetina. Abuso crónico de analgésicos con una ingesta diaria  100 mg/kg durante 2 días Acudió a UCIAS por disnea clase funcional III-IV, evolucionó con deterioro nivel de conciencia e insuficiencia respiratoria aguda - Exploración: febril, TAS 70 mmHg, FC 110 lpm, FR 35 rpm. Auscultación: crepitantes bibasales. No IY, galope/soplos, hepatomegalia o edemas periféricos - Analítica UCIAS: acidosis metabólica (FiO2 0:24%), pH 7,30, pCO2 40 mmHg, pO2 66 mmHg, HCO3 19 mEq/l, Sat O2 90%. GAP 18 mEq/L, láctico 5 mEq/L, TP 38%, Na+ 146 mEq/L, K+ 2,5 mEq/L, Cl- 109 mEq/l, glucosa 65 mg/dL, creatinina 1,2 mg/dL, leucos mm3, Hb 14 g/dL y osmolaridad plasmática normal. Salicilemia 42,8 mg/dL. Acetaminofeno 11 μg/dL - Rx tórax: difusos infiltrados intersticiales bilaterales - ECG: taquicardia sinusal - Tratamiento: IOT, inotropos y plasma fresco congelado - Analítica a las 24 horas: pH 7,17, pCO2 62 mmHg, pO2 88 mmHg, HCO3 22 mEq/L, Sat O2 (FiO2% 100): 93%. PAFI 88 - OD: probable SDRA x intoxicación crónica con AASS (SDRA y/o alteración del nivel de conciencia debe sospecharse debido a que la mortalidad en estos pacientes aumenta a 25% si el diagnóstico es tardío (Heffnery col. 1978) - Tratamiento: alcalinización urinaria y hemodiálisis - A las 24 h: salicilemia 10 mg/dL, HCO3 25 mEq/L y GAP 13 mEq/L - Alta hospitalaria: 8 días Di Nardo VA et al. Acta Toxicol. Argent 2012;20 :34-7

29 INTOXICACIÓN POR AINES
 Generalidades - En España, el 42,7% intoxicaciones agudas son medicamentosas y 6,2% corresponden a AINES - Factores de riesgo asociados: cronicidad consumo, susceptibilidad, individual, coexistencia enfermedades sistémicas (IC, DM e HTA)  Clínica 2ª de la ingesta AINES - SNC: vértigo, coma, convulsiones - Gastrointestinal: náuseas, vómitos, dolor abdominal, HDA, perforación intestinal - Hepático: hepatitis tóxica - Renal: nefrotoxicidad inducida por AINES (1-5%): IRA y a veces síndrome nefrótico, trastornos electrolíticos y EAB

30 Waksman JC et al. Fármacos Antiinflamatorios no Esteroideos no Selectivos (no coxib) y Riesgo Cardiovascular: ¿Son Seguros?. Ann Pharmacother 2007;41:

31 IBUPROFENO  Generalidades: derivado ácido fenilpropiónico (ketoprofeno, naproxeno, dexketoprofeno, etc.)  Fisiopatología - Buena absorción por VO en las 2 primeras horas postingesta, biodisponibilidad 80%, unión a proteínas del 90% (“no candidato a hemodiálisis”). Semivida eliminación 2 h. Eliminación renal (+++) y biliar (+)  Clínica en relación dosis - < mg/Kg o < 3 g: asintomático, náuseas, vómitos, dolor abdominal, cefalea, tinitus y ataxia - 10 g o > 400 mg/Kg o menores si condiciones clínicas asociadas: depresión SNC, convulsiones, hipotensión, bradicardia/taquicardia, apnea, SDRA, hipotermia, acidosis metabólica, rabdomiolisis. Fracaso renal agudo y fallo hepático  Tratamiento: descontaminación digestiva y sintomático

32  BIBLIOGRAFÍA 1.- Dueñas A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados críticos. Ed. Masson, 1999. 2.- Lloret J et al.Protocolos terapéuticos de Urgencias. Hospital de la santa Creu i Sant Pau. 3ª edición. Springer-Yerlag Ibérica. 3.- Shannon BE et al. Envenenamiento e intoxicaciones. En Jenkins JL y Loscalzo J. Manual de medicina de urgencia. Diagnóstico y tratamiento. Masson-Little, Brown, 1996. 4.- Carey CH et al. Sobredosis. En: Manual Washington de terapéutica médica, 10ª edición, Salvat. 5.- Symposium Internacional de Toxicología Clínica. Mojacar, 30 de Noviembre y 1 de Diciembre del 2000. 6.- Kessler P et al. Tratamiento de las intoxicaciones. En: Castro C et al. Manual de Urgencias Médicas. Hospital 12 de Octubre, 1993. 7.- Sempere G et al. Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Urgencias. Unidad de Urgencias. Hospital Dr. Peset. Valencia. Ed. Sanofi-Winthrop, S.A. 8.- Recasens M et al. 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