Cardiologia intervencionista resumen 2005. Keeley. Lancet 2003;361:13-20 p = 0.0004 p = 0.0001 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10 12 14 ACTP Fibrinolisis p < 0.001.

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1 Cardiologia intervencionista resumen 2005

2 Keeley. Lancet 2003;361:13-20 p = 0.0004 p = 0.0001 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10 12 14 ACTP Fibrinolisis p < 0.001 NNT= 14 p < 0.001 NNT= 14 p < 0.0001 p = 0.0002 NNT= 50 p = 0.0002 NNT= 50 Eventos clínicos 4-6 semanas MortalidadRe-IAMACV total ACV hemorrágico Muerte, IAM y ACV Metaanálisis de 23 ensayos clínicos Intervencionismo en IAM: Angioplastia primaria Esta historia comenzó antes

3 Intervencionismo en IAM: casos por millón de habitantes SECCIÓN DE HEMODINÁMICA Sociedad Española de Cardiología REGISTRO 2.004 139 255 250 235 187 184 201 125 142 62 465 269 128 129 170 86 76 Lopez-Palop. Rev Esp Cardiol 2005;58:1318–1334

4 Intervencionismo en IAM: Angioplastia primaria El tiempo es oro Silber et al ESC guidelines for percutaneous interventions. Rev Esp Cardiol 2005;58:679-728 Puerta-balón > 90 min Gersh BJ. JAMA. 2005;293:979-986 Horas desde el inicio de los sintomas hasta el tratamiento de reperfusión Reducción de la mortalidad, % Angioplastia primaria (ACTPp) ACTP o FBL Retraso interhospital (min)< 3030-5960-89>89p Puerta-balón total (min,mediana)6982105148 Mortalidad (1 año)3,2%6,4%6,2%12,1%0.01 De Luca. Am J Cardiol 2005;95:1361–1363)

5 Intervencionismo en IAM: Angioplastia primaria De Luca. JAMA. 2005;293:1759-1765 ABCIXIMAB: ¿facilita la ICP en el IAM? ControlAbciximabp ACTPp (1933/2016) 3,42,40.047 FBL (12580/10586) 5,85,80.95 Mortalidad a 30 dias (%)

6 Intervencionismo en IAM: Angioplastia primaria Pre-tratamiento con TNK: ASSENT-IV Diseño: Pacientes con IAMEST. A 1-3 horas de hemodinámica Pacientes con IAMEST. A 1-3 horas de hemodinámica AAS y HNF a todos. Clopidogrel si stent. Inhibidores IIb/IIIa contraindicados en grupo de TNK AAS y HNF a todos. Clopidogrel si stent. Inhibidores IIb/IIIa contraindicados en grupo de TNK Objetivo primario: muerte+shock cardiogénico+insuficiencia cardíaca a los 90 dias. Objetivo primario: muerte+shock cardiogénico+insuficiencia cardíaca a los 90 dias. Muestra: 4000 pacientes Muestra: 4000 pacientes Suspendido prematuramente por aumento de mortalidad en el grupo pre-tratado con TNK TNK + ICP (n=828) ICP (n=838) Resultados a 30 dias Resultados a 90 dias * < 0.05 * * * * * * * Objetivo primario: 18.8 vs 13.7 (p=0.0055) Retraso: TNK: 10 min ICP: 107 min * < 0.05 % % ESC Congress 2005, Stockholm. Septiembre 2005 AHA Scientific Sesions 2005, Dallas. Noviembre 2005 Posibles explicaciones: Escaso retraso entre TNK y PCI (mediana: 97 min) TNK: estado protrombótico TNK: menor utilización de otros antitrombóticos. TNK: solo 43 % TIMI 3. Conclusiones ( provisionales, esperar a publicación de ASSENT IV ): No TNK si acceso rápido a ICP (110 min). Esta estrategia puede ser útil en alto riesgo o mucho retraso a ICP.

7 Intervencionismo en IAM: Angioplastia primaria Pacientes ancianos: SENIOR PAMI ACTP primaria y ancianos: Menor éxito de la ACTP, mas enfermedad multivaso, menor fracción de eyección, mayor tasa de hemorragia y ACV, mayor riesgo de insuficiencia renal y muerte que los pacientes mas jóvenes. Diseño: Pacientes > 70 años con IAMEST entre 30 min y 12 hs, susceptibles de FBL. Compara ACTP primaria con Fibrinolisis Excluidos si PAs > 180 mmHg o PAd > 100 mmHg. Excluidos si anticoagulación Objetivo primario: muerte+ACV incapacitante a los 30 dias. Objetivo secundario: muerte+ACV incapacitante+reinfarto a los 30 dias. Muestra: 530 pacientes. Finalizado con 481 por bajo reclutamiento. ICP FBL * < 0,05 % * % * TCT 2005. Washington, octubre 2005 Todos los pacientes. Eventos a 30 dias Pacientes de 70 a 80 años. Eventos a 30 dias

8 Intervencionismo en IAM: Angioplastia primaria Pacientes ancianos: la aportación española. Proyecto TRIANA Registros TRIANA 1 y TRIANA 2: PACIENTES  75 AÑOS CANDIDATOS A EAC ICP PrimariaFIBRINOLISIS Muerte a 30 días17%18,2% Reinfarto03,6% ACV1,9%5,5% Obj. Combi19%23,6% Cequier. Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):341-50 Bardají. Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):351-8 ESTUDIO TRIANA o o Estudio Nacional promovido por la SEC o 27 Centros y 570 Pacientes > 75 años o TNK vs Angioplastia Primaria o Fecha Finalización Estudio: Octubre 2007

9 Intervencionismo en IAM: Angioplastia primaria ¿vale mas tarde que nunca?: BRAVE-2 ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention : Class III : “Primary PCI should not be performed in asymptomatic patients more than 12 hours after onset of STEMI who are hemodynamically and electrically stable. (Level of Evidence: C)” Diseño: Pacientes con IAMEST de inicio 12-48 horas antes. Asintomáticos y estables. Todos: Tienopiridina (4 semanas), AAS y bolo de HNF. Conservador (n: 183): HBPM o perfusión de HNF. Cateterismo si inestabilidad o isquemia Invasivo (n: 182): Cateterismo urgente. Inhibidores IIb/IIIa si stent. Objetivo: Primario: Tamaño de IAM (% de VI): SPECT a los 5-10 dias. Secundario: Muerte+reinfarto+ACV a los 30 dias. P<0.01 Schömig. JAMA. 2005;293:2865-2872

10 Intervencionismo en IAM: Angioplastia de rescate ¿Y si falla la trombolisis?: REACT Opciones si falla la fibrinolisis: ICP vs Conservador: resultados controvertidos (RESCUE ICP, MERLIN =) ICP vs Re-fibrinolisis: no estudiado. Diseño: Pacientes con IAMEST de inicio 6 horas antes tratados con fibrinolisis. Fallo de fibrinolisis: resolución de ST < 50 % a los 90 minutos. Conservador y re-fibrinolisis: perfusión de HNF el dia 1. Cateterismo si inestabilidad o isquemia Invasivo: Cateterismo urgente. Inhibidores IIb/IIIa a discreción del médico. Objetivo: Primario: Muerte+reinfarto+AC´+IC severa a los 6 meses. Secundario: componentes del primario, sangrado y revascularización Gershlick. N Engl J Med 2005;353:2758-68

11 SCA sin elevación ST añosnAngio ingresoRevasc ingresoICP ingresoRevasc 5 años RITA 31997-2001 Inv: 895 Cons: 915 Inv: 96 % Cons: 16 % Inv: 44 % Cons: 10 % Inv: 33 % Cons: 7 % Inv: 60 % Cons: 38 % Muerte o IAM RITA 3. Fox KAA. Lancet 2002; 360: 743–51. RITA 3. Fox KAA. Lancet 2005; 366: 914–20 Mejor para todos: RITA 3

12 SCA sin elevación ST Seleccionar es acertar: ICTUS Class I An early invasive strategy in patients with UA/NSTEMI and any of the following high- risk indicators (Level of Evidence: A). b) Elevated TnT or TnI Braunwald et al. ACC/AHA Guidelines SCASEST 2002 Bertrand et al. European Heart Journal (2002) 23, 1809–1840 Diseño: Pacientes con isquemia progresiva o en reposo < 24 horas, elevación TnT y cambios is´quémicos en ECG o historia de enfermedad coronaria. AAS, Enoxaparina, Clopidogrel (2002), Abciximab en ICP. Conservador (n:596): Cateterismo si inestabilidad o isquemia en test no invasivos. Invasivo (n: 604): Cateterismo 24-48 horas. CRC en TCI o 3 vasos. Objetivo Primario: Muerte+reinfarto+rehospitalización por angina al año. Revascularización en el ingreso: 76 % vs 40 % Revascularización al año:79 % vs 54 % De Winter. N Engl J Med 2005;353:1095-104. * : p<0.05 * *

13 Reestenosis intrastent: novedades en el tratamiento percutáneo p<0.001 p=0.001 p=0.02 ISAR-DESIRE (n= 300) Kastrati. ISAR-Desire. JAMA 2005;293:165-171 6-8 meses1 año PACCOCATH ISR I (n= 52) Scheller. EuroPCR 2005, Mayo. Paris Resultados a 6 meses p<0.05 SIRS (n= 384) Reestenosis intrastent difusa Lesiones largas Stent sirolimus (n: 259) Braquiterapia (n: 125) p=0.023 p=0.008 p=0.004 Holmes. TCT 2005, Octubre. Washington

14 Stent liberador de fármacos: tanto monta, monta tanto, ¿o no? ISAR-DIABETES (n= 250) Estudio de no inferioridad de paclitaxel vs sirolimus Pacientes diabeticos, con isquemia y estenosis vaso nativo. Objetivo primario: pérdida luminal tardía (6-8 meses) Objetivo secundario: reestenosis, revascularización lesion. Pérdida luminal tardía: 0.67 vs 0.43 mm (0.002) SIRTAX (n= 1012) Estudio de seguridad y eficacia de paclitaxel vs sirolimus Pacientes con isquemia o IAM (24 hs) y estenosis vaso nativo. Objetivo primario: MACE (muerte CV, IAM o RLT) a 9 meses ACVA: 10.8 vs 6.2 % (p=0.009) Paclitaxel Sirolimus n= 540. 8 meses p<0.02 p<0.03 p=0.13 Dibra. N Engl J Med 2005;353:663-70 Windecker. N Engl J Med 2005;353:653-62 Metaanálisis Sirolimus vs Paclitaxel Metaanálisis de 6 estudios y 3669 pacientes Resultados a 6 meses o mas tarde p<0.01 Kastrati. JAMA 2005;294:819-25 No diferencia en muerte o IAM

15 RAVEL (3 años) Vasos nativos. Lesiones no complejas Stent Convencional (n: 120) Stent liberador de Sirolimus (n: 118) SCANDSTENT (12 meses) Lesiones Complejas: Oclusiones > 15 mm, anguladas, rama lateral, ostial Stent Convencional (n: 159) Stent liberador de Sirolimus (n: 163) * * Fajadet. Circulation 2005;111:1040-4 * * Kelbaeck. ACC 2005, Marzo. Orlando TAXUS V (9 meses) Lesiones complejas: largas, 33 % multiples stents Stent Convencional (n: 120) Stent liberador de Paclitaxel (n: 118) * * Stone. JAMA 2005;294:1215-23 * Oclusiones crónicas cruzadas con éxito. Pacientes de bajo riesgo. Stent Convencional (n: 100) Stent liberador de Sirolimus (n: 100) * * Kelbaeck. TCT 2005, Octubre. Washington PRISON II (6 meses) * * = p<0.05 Más oclusión de ramas laterales Stent liberador de fármacos: Ultimas novedades en eficacia y seguridad

16 Stent liberador de fármacos: nuevos productos, no mas eficaces ENDEAVOR Stent Driver (Medtronic). Droga: zotarolimus ENDEAVOR II: Compara con stent convencional ENDEAVOR III: Compara con stent Cypher (Sirolimus, Cordis-J&J) Stents recubiertos, sin fármaco, permite elegir tipo y cantidad ISAR-TEST: Stent Yukon, fármaco Rapamicina (Sirolimus) Similar a Taxus en reestenosis, revascularización y muerte/IAM JUPITER II: Stent Janus, fármaco Tacrolimus. No demostró ser superior a un stent convencional ENDEAVOR II. Wijns. ACC 2005, Marzo. Orlando ENDEAVOR III. Kandzari. TCT 2005, Octubre. Washington * = p<0.05 * * * * Kastrati. TCT 2005, Octubre. Washington Morice. TCT 2005, Octubre. Washington

17 Stent liberador de fármacos: El problema del coste STRATEGY: mas allá del precio Compara 2 estrategias de combinación de stent + inhibidor II/IIIa en pacientes con IAM Tirofibán + stent liberador de Sirolimus (n: 87) vs Abciximab + stent convencional (n:88) * = p<0.05 * * BASKET: coste-efectividad Valgimigli. STRATEGY. JAMA. 2005;293:2109-17. Compara Stent convencional (SC) (n: 281) frente a liberador de fármacos (SLF) (n: 545) Costes totales a 6 meses: 9639 € SC y 10544 € el SLF. Ratio de coste utilidad de SLF frente a SC para cada QALY: entre 54546 y 73283 € El SLF es mas coste efectivo en pacientes de alto riesgo: Vasos 20 mm), mas de 1 segmento tratado, mas de 2 vasos afectados, Edad > 65 años. Kaiser. Lancet 2005; 366: 921–29

18 Stent liberador de fármacos: La sombra de la trombosis tardía Incidencia de trombosis intrastent (n: 1062 ptes, 2272 SLF): Mayor en la vida real (1.3 % a 9 meses) que en los ensayos clínicos (0.4-0.6 %) El 50 % ocurren en el primer mes. Mortalidad: 40-50 %. Predictores: Suspensión prematura de antiagregantes, insuficiencia renal, diabetes y baja fracción de eyección. Iakovou. JAMA 2005;293:2126-2130 Metaanálisis No diferencias: 0.54 % SLF frente 0.58 % Stent convencional. Longitud del stent es un predictor de trombosis. No diferencias a los 12 meses entre stent convencional y Taxus Moreno. JACC 2005;45:954-9 Bavry. JACC 2005;45:941-6 Estudio observacional prospectivo Stent convencional (SC) n: 506; Stent liberador de Sirolimus (SLS) n: 1017 y stent liberador de Paclitaxel (SLP) n: 989. Trombosis intrastent a 30 dias: SC: 1.2 %; SLS: 1 %; SLP: 1 %. Riesgo aumentado en stent en bifurcaciones en IAM. Mortalidad: 15 %. Ong. JACC 2005;45:947-53

19 SECCIÓN DE HEMODINÁMICA Sociedad Española de Cardiología REGISTRO 2.004 Entre 40- 50% Más de 50% Entre 30-40% Entre 20-30% Stent liberador de fármacos: Tasa de implante en España

20 Trombectomía y protección distal en IAM Objetivo: mejorar la perfusión miocárdica EMERALD y PROXIMAL: Protección distal no beneficia EMERALD Pacientes con IAM en las últimas 6 horas, tratados con angioplastia primaria o rescate. Compara protección distal con GuardWire (n: 252) frente a ausencia de protección (n: 249). Resolución de ST a 30 minutos: Similar (63.3 % vs 61.9 %) No diferencias en Tamaño IAM (Tc99 sestamibi): media: 18.1 % vs 16 %. Stone. JAMA. 2005;293:1063-1072 PROXIMAL Pacientes con IAM (200), con o sin elevación ST en las últimas 48 hs. Protección distal (FilterWire) no mejoró el flujo coronario medido por doppler, ni el flujo TIMI, ni la perfusión miocárdica, ni el tamaño del IAM (RMN). Gick. Circulation 2005; 112: 1462 –1469 La trombectomía puede perjudicar Pacientes (215) con IAMEST tratados con ICP+trombectomía (Rescue) o ICP solo. SPECT en la fase aguda y a los 30 días: tamaño del IAM y miocardio salvado. Tamaño final del IAM: mayor con trombectomía (p= 0.004). Miocardio salvado: ligeramente mayor si ICP solo (NS). Kaltoft. TCT 2005, Octubre. Washington

21 Intervencionismo transradial Más comodidad y menos consumo EASY: ¿Es necesario el hospital? Aleatoriza a 1005 pacientes sometidos a intervencionismo por vía radial o ulnar a dos estrategias: Bolo de Abciximab y alta a las 4-6 horas. Bolo mas infusión (12 hs) de Abciximab y alta al día siguiente. Objetivo primario: muerte, IAM, revascularización urgente, sangrado mayor, nueva hospitalización, complicaciones del acceso vascular y trombopenia severa a los 30 dias. Objetivo secundario: Muerte, IAM o revascularización del vaso tratado a los 6 meses. Pacientes con disección coronaria > grado B, suboclusión de una rama > 1 mm, TIMI final < 3 o con trombo post-stent no fueron incluidos pero si registrados. 30 dias Objetivo primario: 13.5 % vs 10.2 % 26.8 % en el grupo de registro Objetivo secundario: 5.9 % vs 5.6 % 20.3 % en el grupo de registro Bertrand. AHA 2005, Noviembre. Dallas

22 Intervencionismo o CRC pero ¿aún estamos así? Registro de pacientes con enfermedad multivaso, con CRC (n: 37212) o stent (n: 22102)en 1 o mas vasos, entre 1997 y 2001. Excluidos si revascularización previa, estenosis del TCI o IAM en últimas 24 hs. Stent: 20 % 3 vasos; CRC: 70 % 3 vasos Mortalidad IH: 1.75 % vs 0.68 % Revascularización (3 años): 5 % vs 35 % No ajustada Ajustada LIMITACIONES: Registro: no aleatorización, no contempla contraindicaciones, elección del paciente o muerte en espera. No informa sobre % de revascularización paliativa ni score quirúrgico. Hannan. N Engl J Med 2005;352:2174-83. UTILIDAD: Recuerda que la CRC es una técnica de revascularización muy efectiva. Confirma una correcta indicación del procedimiento de revascularización.

23 Intervencionismo o CRC Hacia donde nos movemos LE MANS: la disputa por el tronco común izquierdo Compara Stent (n=52) con CRC (n= 53) en pacientes con tronco común izquierdo Stent: 35 % SLF (solo en vasos menores de 3.8 mm; CRC: 79 % AMII Objetivo primario: cambio en la fracción de eyección de VI a 12 meses No cambia en el grupo de CRC. Incrementa de 55 a 60 % en grupo de stent. Valoración poco objetiva en un estudio abierto. Objetivos secundarios: muerte, IAM, ACV, nueva revascularización o IC a 30 dias fueron similares. El combinado (ACVA) fue significativamente mas frecuente en el grupo de CRC. No hubo diferencias en ACVA ni revascularización del vaso tratado entre los 30 dias y 12 meses. Buszman. TCT 2005, Octubre. Washington Revascularización híbrida (CRC/ICP) ¿será posible? 27 casos de CRC endoscópica con robot (AMII a DA), en asociación con ICP de otras arterias. Buen resultado. Logística variable. Katz. AHA 2005, Noviembre. Dallas www.theheart.org

24 Intervencionismo Otros Procedimientos No Coronarios NºProcedimientos SECCIÓN DE HEMODINÁMICA Sociedad Española de Cardiología REGISTRO 2.004

25 Cierre de Foramen Oval Permeable (FOP) Resultados y beneficios Cierre percutáneo de FOP y CIA es seguro y efectivo Éxito del 94 %, complicaciones graves (hemorrágicas) en 2,8 %. El eco intracardíaco ahorra personal y tiempo respecto al ETE. En pacientes con Migraña Efectividad no demostrada. Pequeños estudios mostraron mejoría Presentan mas shunt auricular (60 %) que la población (27 %). En pacientes con ictus criptogénico Eficacia especulativa. Reclutamiento lento en ensayos clínicos Asociación entre FOP y ACV criptogénico en adultos jóvenes? Si, en estudios previos de casos y controles No, en un estudio poblacional Kizer. N Engl J Med 2005;353:2361-72 Meissner. JACC online. 5 Dic 2005 Wilmshurst. EuroPCR 2005, Mayo. Paris Herrmann. Catheter Cardiovasc Interv 2005; 64:197-203

26 Prótesis de Cribier-Edwards Implante percutáneo de la válvula aórtica ¿Ha nacido una estrella? Primer implante en abril 2002 Incluidos 41 pacientes no operables (uso compasivo). 6 suspendido o muerte preimplante 6 implante fallido Implante con éxito en 29 pacientes: complicaciones: 1 muerte, 1 ACV, 2 taponamiento, 6 complicaciones acceso vascular. Seguimiento (Abril 2005): Vivos: 14 (3 mas de 1 año) Muertos: 15 pacientes (2 cancer, 3 cirugia no cardiaca, 1 TEP, 1 infección pulmonar, 6 IRCT, 2 otras causas Cribier. PCR 2005, Mayo. Paris