CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (1)

Presentación del tema: "CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (1)"— Transcripción de la presentación:

1 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (1)
UPDATE EN CARDIOLOGÍA 2008 Fuengirola, 23 y 24 de Enero de 2009 LO MEJOR DE 2008 EN… CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (1) J. Ortigosa Servicio de Cardiología Hospital Puerta de Hierro Majadahonda Madrid

2 ICP vs CIRUGÍA Estudio y Registros SYNTAX
Synergy between PCI with Taxus and cardiac surgery Serruys P, Mohr FW. ESC-08

3 (DECISIÓN MÉDICO O PTE)
SYNTAX Estudio y Registros 71% PTS VALORADOS (RECHAZADOS 5%) (DECISIÓN MÉDICO O PTE) PTS CON TRONCO o TRIPLE VASO (3075) EQUIPO CARDIACO: CIRUJANO + INTERVENCIONISTA CANDIDATOS A ICP Y CIRUGÍA (1800) CANDIDATOS CANDIDATOS A CIRUGÍA A ICP REGISTRO CIRUGÍA REGISTRO ICP (1077) (198) CIRUGÍA ICP TAXUS Serruys P, Mohr FW. ESC-08

4 REGISTROS SYNTAX REGISTRO CIRUGÍA (Rechazados para ICP)
Anatomía compleja (70.9%) Oclusión crónica intratable (22.0%) Incapacidad de tomar terapia antiplaquetaria (0.9%) El paciente rechaza la ICP (0.5%) Otras razones (5.7%) REGISTRO ICP (Rechazados para cirugía) Comorbilidades (70.7%) No material para injerto (9.1%) Vasos distales pequeños o de mala calidad (1.5%) El paciente rechaza la cirugía (5.6%) Otras razones (13.1%)

5 NO TODOS LOS TRONCOS SON IGUALES
NO TODOS LOS TRIPLES VASOS SON IGUALES

6 PERFIL DEL PACIENTE El equipo cardiaco local evaluó
a cada paciente, valorando: Riesgo quirúrgico (EuroSCORE, Parsonet) Complejidad lesión coronaria (score SYNTAX)

7 MUERTE, INFARTO, ACVA o REVASCULARIZACIÓN
Estudio SYNTAX MUERTE, INFARTO, ACVA o REVASCULARIZACIÓN End point primario 12 MESES

8 Estudio SYNTAX MUERTE, INFARTO o ACVA 12 MESES

9 Estudio SYNTAX ICTUS vs REVASCULARIZACIÓN REPETIDA
La mitad de los ictus se produjeron antes de la cirugía Solo el 30% de pts tomaban antiagregante antes de la cirugía

10 Estudio SYNTAX MUERTE, INFARTO, ACVA o REVASCULARIZACIÓN
ANÁLISIS SUBGRUPOS

11 Registros SYNTAX REGISTRO ICP REGISTRO CIRUGÍA (192 PTS) (644 PTS)
12 MESES 12 MESES

12 CONCLUSIONES CIRUJANOS
ICP inferior a cirugía (end point primario) (“12meses”) Cirugía: única opción terapeútica en un tercio de pts Pts rechazados para ICP: excelentes resultados cirugía

13 CONCLUSIONES INTERVENCIONISTAS
Tasa de muerte, infarto o ictus similar Buenos resultados ICP en lesiones de tronco Mas revascularización repetida (ICP) vs mas ictus (cirugía) Score SYNTAX: ayuda a elegir la mejor opción terapeútica

14 SE REDUCEN LAS DIFERENCIAS
ICP vs CIRUGÍA SE REDUCEN LAS DIFERENCIAS BARI, CABRI (BALÓN)  DIFERENCIA 34% ARTS (BMS)  DIFERENCIA 14% SYNTAX (DES)  DIFERENCIA 5.5% SCORE < 22 : NO DIFERENCIAS SCORE : LEVE VENTAJA CIRUGÍA SCORE > 33 : CANDIDATO CIRUGÍA

15 Estudio TRANSFER-AMI INFARTO EN HOSPITALES SIN ICP
Trial of Routine ANgioplasty and Stenting after Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction INFARTO EN HOSPITALES SIN ICP Tiempo P-B prolongado (>90 min)  Reduce o anula beneficio ICPP sobre trombolisis Hospitales sin intervencionismo  Trombolisis (tiempo P-B inaceptable) Tras trombolisis: ¿cúal es la mejor estrategia? Cantor JW. ACC-08

16 Estudio TRANSFER-AMI IAMEST “alto riesgo” ≤12h
(IAM anterior, IAM IP, IP y VD, IP taquicárdico o hipotenso) HOSPITAL SIN ICP TNK + HNF/Enoxaparina + Aspirina + Clopidogrel “Estrategia fármaco-invasiva” “Terapia estándar” 60-90 min tras trombolisis Dolor torácico, resolución ↑ST Traslado urgente: ICP <6h (ICP en 84% pts, en 2-4h; IIb/IIIa en 73% ICP) Reperfusión fallida Reperfusión con éxito ICP rescate + IIb/IIIa ICP electiva >24h (38% pts) (24% pts, 27h) Retorno del paciente <24h tras ICP Cantor JW. ACC-08

17 MUERTE, REINFARTO, IC, ISQUEMIA SEVERA o SHOCK
End point primario

18 ESTRATEGIA FÁRMACO-INVASIVA
Claro beneficio sin aumento del riesgo hemorrágico pese a alta tasa ICP en manejo estándar (62% -38% rescate-) Claves: esperar 2-4h; pre-tto clopidogrel; uso IIb/IIIa

19 STEMI: GUÍAS ESC 2008 ESTRATEGIAS REPERFUSIÓN
Tiempo PCM-balón <90 min en IAM extenso <2h ICP tras fibrinolisis -no antes de 3h (periodo protrombótico) -no después de 24 horas (riesgo de reoclusión) Van de Werf F et al. European Heart Journal (2008) 29, 2909–294

20 ESTRATEGIAS MECÁNICAS SOBRE EL TROMBO
ASPIRACIÓN, TROMBECTOMÍA, PROTECCIÓN DISTAL

21 TAPAS Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study Perfusión miocárdica tras ICP Primaria  Resultado clínico Embolización material aterotrombótico  Obstrucción microvascular Aspiración del trombo en ICP primaria 1071 pts con IAMEST Aspirina, Clopidogrel, Heparina, IIb/IIIa ICPP + Aspiración trombo ICPP convencional [Catéter Export (Medtronic)] Svilaas T et al. N Engl J Med 2008;358:

22 TAPAS GRADO BLUSH MIOCÁRDICO RESOLUCIÓN ELEVACIÓN ST
BLUSH MIOCÁRDICO / MUERTE; MUERTE/REINFARTO 30 DÍAS 12 MESES

23 TAPAS MORTALIDAD MORTALIDAD/REINFARTO 12 MESES 12 MESES

24 ON-TIME-2 Ongoing-Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation
ICP FACILITADA: Tras ASSENT 4 PCI (TNK) y FINESSE (Reteplase+abciximab) ON-TIME-2 Ongoing-Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation IAMEST (ambulancia o centro sin ICP) (Aspirina, Clopidogrel -600mg-, HNF) (984 pts) Tirofiban* Placebo Traslado a Hospital con ICP ICP primaria ICP primaria Tirofiban infusión Tirofiban sp * Bolus 25 mcg/kg & infusión 0.15 mcg/kg/min

25 ON-TIME-2 DESVIACIÓN ACUMULADA ST DESVIACIÓN RESIDUAL ST Y MORTALIDAD
END POINTS SECUNDARIOS CLÍNICOS 30DIAS (SIN PODER ESTADÍSTICO)

26 DES vs BMS: menor tasa revascularización vaso diana
DES vs BMS en ICP Primaria MULTISTRATEGY 745 pts con IAMEST sometidos a ICP Primaria Tirofiban (bolus 25mcg/kg) no inferior a Abciximab (Resolución  ST 90min) DES vs BMS: menor tasa revascularización vaso diana 8 MESES “Estudio pequeño, con seguimiento corto” Valgimigli M et al. JAMA. 2008;299(15):

27 MUERTE O INFARTO 8-12 MESES
IAMEST: DES vs BMS MUERTE O INFARTO 8-12 MESES A la espera de HORIZONS AMI

28 Estudio HORIZONS AMI IAMEST ≤12H HNF + Inhibidor IIb/IIIa Bivalirudina
(Aspirina, Clopidogrel) HNF + Inhibidor IIb/IIIa Bivalirudina (abciximab o eptifibatide) (Inhibidor IIb/IIIa sp) Coronariografia urgente ICP Primaria – Cirugía – Tto médico Pts tratados con stent Stent no recubierto Stent TAXUS

29 Estudio HORIZONS AMI

30 Estudio HORIZONS AMI

31 Estudio HORIZONS AMI MORTALIDAD 12 MESES

32 IAMEST: LESIÓN POR REPERFUSIÓN
CICLOSPORINA IAMEST (58 pts) Ciclosporina Placebo ICP Primaria Valoración tamaño infarto Liberación CPK Liberación troponina RMN 5º día (resalte tardío) Piot C et al. NEJM 2008;359:473-81

33 IAMEST: LESIÓN POR REPERFUSIÓN
CICLOSPORINA La ciclosporina reduce el tamaño del infarto Estos datos son preliminares y requieren confirmarse en un estudio mas amplio Piot C et al. NEJM 2008;359:473-81

34 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (2)
UPDATE EN CARDIOLOGÍA 2008 Fuengirola, 23 y 24 de Enero de 2009 LO MEJOR DE 2008 EN… CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (2) L. Silva Servicio de Cardiología Hospital Puerta de Hierro Majadahonda Madrid