Dra giovannini Dra NOTARPASCUALE NOVIEMBRE 2014.

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1 Dra giovannini Dra NOTARPASCUALE NOVIEMBRE 2014.
Seminario Central Clinica medica Dra giovannini Dra NOTARPASCUALE NOVIEMBRE 2014.

2 Paciente masculino, 21 años
Internaciones previas por cuadros de epistaxis + plaqutopenia con diagnostico de PTI Familiares de 2° grado con historia de sangrados, no filiados Gingivorragia +petequias en miembros superiores, inferiores y torax + plaquetopenia y alteracion del hepatograma

3 Smes mieloprolifrativos
plaquetopenia central Amegacariocitica Infecciones Tóxicos, radiación Invasión tumoral Anemia aplasica Mielofibrosis SMD megacariocitica A. Perniciosa Sme de Wiskott Aldrich Bernard Souller Alcoholismo periférica Inmunóloga cos PTI Tóxicos Conectivopatias Smes mieloprolifrativos Hipertiroidismo Posttranfusional No inmunológico Hiperesplenismo PTT CID SHU HELLP Kassabach Merrit

4 PTI: Sedefine por trombocitopenia(<100x109/L) secundaria a la destrucción plaquetaria y a un déficit en la tasa de producción de plaquetas por los megacariocitos en médula ósea. de origen autoinmune causadas por una anormalidad de la inmunidad humoral que origina autoanticuerpos contra antígenos plaquetarios y también por un desequilibrio en la inmunidad celular que involucra linfocitos T reguladores, helper, citotóxicos y NK incidencias de 3,3 a 10 casos/ personas/año en adultos

5 La PTI primaria se define como trombocitopenia menor a 100x109/L no asociada a patología reconocible. La PTI secundaria es aquella asociada a patología reconocible. De acuerdo a criterios de temporalidad la PTI puede ser – De reciente diagnóstico (menos de 3 meses desde el diagnóstico) – Persistente (3-12 meses) y – Crónica (más de 12 meses)

6 PTI severa es aquella en la que la magnitud clínica de la hemorragia exige tratamiento activo desde el comienzo de la enfermedad o requiere adicionar otros tratamientos al ya existente PTI refractaria: PTI severa luego de la esplenectomía – Los pacientes que cumplen criterios de PTI severa pero que no han sido esplenectomizados no deben considerarse refractarios sino no respondedores a los fármacos utilizados hasta ese momento. Cortico-dependencia es el estado en el cual es necesaria la administración continua de corticoides para mantener el nivel de plaquetas >30x109/L y/o evitar la hemorragia

7 Las respuestas al tratamiento se definen como:
El tipo de respuesta debe ser valorado en 2 oportunidades separadas entre sí por 7 días. Las respuestas al tratamiento se definen como: – Respuesta completa (≥100x109/L y ausencia de hemorragia) – Respuesta (≥30x109/L con un aumento >2 veces del valor inicial y ausencia de hemorragia) – No respuesta (<30x109/L o un aumento < 2 veces del valor inicial o presencia de hemorragia)

8 diagnóstico de PTI es fundamentalmente de exclusión, deben descartarse otras causas de plaquetopenia
Si la plaquetopenia se acompaña de otras citopenias deberá realizarse una punción aspirativa de médula ósea (PAMO) y/o biopsia de médula ósea (BMO) de inicio descartar causas no inmunes y hereditarias así como las PTI secundarias Si la evaluación inicial no revela una causa evidente, el diagnóstico diferencial se deberá realizar con algunos síndromes de insuficiencia medular Medulograma indicado de entrada en mayores de 60 años, citopenias asociadas, falla en la 1° linea de tto, organomegalia

9 Tratamiento: PTI de reciente diagnóstico: se indicará tratamiento a pacientes con recuento de plaquetas <20x109/L y/o hemorragia activa y/o factores de riesgos (traumatismo craneoencefálico, politrauma, uso de antiagregantes 7 a 10 días previos, coagulopatía asociada, vasculitis) PTI Persistente: serán pasibles de tratamiento activo los pacientes cuyos recuentos plaquetarios se mantengan sostenidamente por debajo de 20x109/L o presenten hemorragias severas. Se podrá utilizar alguna de las opciones terapéuticas para PTI de reciente diagnóstico, solas o combinadas, con la finalidad de mantener recuentos plaquetarios por encima de los valores considerados seguros. En casos severos o de sangrado intratable se podrá considerar la esplenectomía o la utilización de Rituximab, según lo detallado para PTI crónica.

10 PTI Crónica: serán pasibles de tratamiento activo los pacientes cuyos recuentos plaquetarios se mantengan sostenidamente por debajo de 20x109/L o presenten hemorragias severas. Se podrá utilizar alguna de las opciones terapéuticas para PTI de reciente diagnóstico, solas o combinadas, con la finalidad de mantener recuentos plaquetarios por encima de los valores considerados seguros. Manejo inicial: el objetivo es alcanzar un recuento seguro lo antes posible, a fin de evitar el sangrado grave (SNC) o fatal. En enfermedad crónica, el objetivo es mantener un recuento >30x109/L (>50 x109/L en ancianos o con factores de riesgo adicionales). Casos con 30-50x109/L plaquetas deben tratarse sólo si sangran o pre-procedimiento

11 ESTE CONSENSO RECOMIENDA: tratamiento en todos aquellos pacientes con <30x109/L plaquetas (2A). También recomienda meprednisona por sobre las otras opciones (2A). Podrá considerarse el uso de Ig EV en primera línea, junto a esteroides, ante riesgo inminente de sangrado grave.

12 (*) Parece tener mejores resultados (o menos complicaciones) cuando se indica post esplenectomía. La dosis recomendada está extrapolada de la empleada en otras enfermedades autoinmunes. (**) Esquema similar al empleado pre-esplenectomía La vacunación posterior al uso del rituximab mostró respuesta pobre. (***) En esplenectomizados o no. El Consenso Internacional 2010 los considera una más entre las opciones de segunda línea. Las guías ASH 2011 los ubican como posible segunda línea en lugar de esplenectomía. Pueden servir como terapia puente que permita demorar la esplenectomía ESTE CONSENSO SUGIERE: agonistas RTPO sobre rituximab (2A). Cualquiera de ambos por sobre realizar una esplenectomía antes de un año del diagnóstico (2A). Esplenectomía por sobre tratamiento médico en PTI crónica (2B)

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15 SMD: constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades clonales (neoplásicas), adquiridas de las células progenitoras hematopoyéticas de la médula ósea se caracterizan por una hematopoyesis inefectiva con alteraciones funcionales y morfológicas de los progenitores, desarrollo de citopenias periféricas y la posibilidad de evolucionar a leucemia mieloide aguda incidencia aumenta con la edad. edad entre años al momento del diagnóstico, la frecuencia es de 3-5 cada habitantes

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24 TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE SMD BAJO RIESGO
Objetivos es mejorar los recuentos sanguíneos, la calidad de vida, minimizar las complicaciones infecciosas, disminuir el requerimiento transfusional y prolongar la sobrevida El tratamiento de soporte incluye: – Transfusión de hemocomponentes: sedimento globular, plaquetas. – Eritropoyetina. – Eritropoyetina + G-CSF. – Quelantes de hierro Tratamiento inmunosupresor en pacientes con SMD de bajo riesgo con citopenia sintomática Tratamiento hipometilante:podría considerarse Azacitidine (AZA) en el tratamiento de los pacientes con SMD de bajo riesgo sin respuesta o tras fracaso a EPO, y en aquellos con presencia de deleción 5q no respondedores a Lenalidomida

25 TRATAMIENTO DE ALTO RIESGO
Este grupo de pacientes tiene una sobrevida < 1.5 años con alta probabilidad de transformación a LMA, se incluyen dentro de este grupo las categorías OMS: AREB 1 y AREB 2 Objetivos del tratamiento : Prolongar la sobrevida , retrasar la progresión a LMA Las opciones de tratamiento son: 1. Quimioterapia intensiva (citarabina y antraciclinas ) 2. Tratamiento hipometilante (AZA 75 mg /m2 día por 7 días consecutivos cada 4 semanas. Subcutánea o EV, mínimo 6 ciclos antes de considerarse otra terapéutica 3. Trasplante alogeneico de MO.

26 GRACIAS...