FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA

Presentación del tema: "FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA"— Transcripción de la presentación:

1 FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA
FISIOLOGIA HUMANA 2015 Bioq. Claudia Patricia Serrano Especialista en Docencia y Gestión Universitaria Especialista en Hematología

2 VAMOS A VER… Hemostasia: Concepto.
Etapas: Hemostasia primaria y secundaria. Plaquetas, funciones. Mecanismo de adhesión y agregación plaquetaria. Rol del endotelio como órgano vascular. Funciones antitrombóticas y protrombóticas. Coagulación: Teoría basada en superficies celulares. Rol del Hígado en la hemostasia. Teoría de la cascada coagulativa: vía intrínseca y extrínseca. Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo. Sistema plasminógeno – plasmina. Sistemas anticoagulantes y anti fibrinolíticos naturales. Moduladores y reguladores de la hemostasia: sistema de la Proteína C activada, TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina Pruebas evaluadoras de la hemostasia, interpretación.

3 OBJETIVOS QUE EL ALUMNO:
Comprenda y conozca los procesos fisiológicos involucrados en la hemostasia Relacione e integre lo aprendido hasta aquí en la asignatura. Tome contacto y se apropie del vocabulario técnico – científico. Construya valores y criterios relacionados con su futuro desempeño profesional.

4 Caso Nº1 Kevin nació a término. Al mes de vida ingresa a la guardia con hematomas en el abdomen y dorso. El pediatra le solicita inmediatamente un coagulograma. Todos los valores le dan normales salvo el TP que da por debajo del valor de referencia para un adulto (70 – 100 %)

5 Caso Nº 2 Ale es un niño de 8 años, desde pequeño la madre observa de manera frecuente la aparición epistaxis espontáneos. Se le realiza un coagulograma. Como el recuento de plaquetas le dio normal la bioquímica decide no realizarle el resto de los estudios por que considera que Alejandro no sufre ninguna patología.

6 Caso Nº3 A Juan le diagnosticaron Hemofilia A. La mamá entró a internet y leyó que se debe a un deficit de factor VIII. Sin embargo ella no comprende por que hay que realizarle controles ¿Cómo le explicarías la importancia de hacerle un control? Si por falta de presupuesto debieras elegir un solo análisis para realizarle a Juan ¿Cuál elegirías?

7 Caso Nº4 Paciente de 86 años. Acude a la guardia por dolores abdominales. Se le hace un Hepatograma e inmediatamente se le realiza una ecografía abdominal. El diagnostico es delicado: los valores de FAL dan indicio de un Ca hepático que se correlaciona con una masa sólida de 16 cm en la imagen ecográfica. Para confirmar el diagnóstico se debe realizar una punción para posterior biobsia Se realiza un coagulograma. El TP y el APTT dan prolongados ¿Por qué?

8 Caso Nº5 Andrea esta embarazada y quiere saber si durante el embarazo se corre riesgo de sufrir hemorragias por déficit de factores. ¿Por qué?

9 HEMOSTASIA: concepto Sistema de defensa del organismo cuya función es mantener la fluidez de la sangre y la integridad de los vasos sanguíneos. 9

10 HEMOSTASIA Vasoconstricción local Fibrinólisis Hemostasia Primaria
Hemorragia Trombosis Factores procoagulantes Inhibidores de la coagulación Activadores de la fibrinólisis Inhibidores de la fibrinólisis Vasoconstricción local Hemostasia Primaria Hemostasia Secundaria Fibrinólisis 10

11 Hemostasia Este sistema está formado a su vez por tres sub- sistemas:
VASCULAR PLAQUETARIO PLASMÁTICO 11

12 Hemostasia Intervienen varios procesos: Espasmo vascular
Formación del tapón plaquetario (trombo blanco) Coagulación sanguínea (Trombo rojo) Fibrinólisis Vasoconstricción Tapón plaquetario Coágulo definitivo Lisis del coágulo 12

13 Etapas: Hemostasia primaria y secundaria
ENDOTELIO – PLAQUETAS HEMOSTASIA SECUNDARIA: FORMACIÓN DEL COÁGULO Y FIBRINÓLISIS

14 HEMOSTASIA PRIMARIA COMPONENTE VASCULAR: ENDOTELIO
COMPONENTE CELULAR: PLAQUETAS

15 Endotelio vascular Capa de células que tapiza el interior de todos los vasos sanguíneos. 15

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17 Cuadro 1: Elementos sintetizados por la célula endotelial
Anticoagulantes: Glicosaminoglicanos Trombomodulina Receptor de Trombina Proteína S (en parte por que también es de síntesis Hepática) TFPI Prostaciclina Adhesión leucocitaria: Selectina (P-E) ICAM-1 ICAM-2 VCAM-1 Citoquinas: IL1 IL4 IL8 TNFα Interferon γ Profibrinolíticos: t-PA scu- PA Receptor de Plasminógeno Receptor de u-PA Procoagulantes: Factor tisular Factor de Von Willebrand Factor de activación Plaquetaria Proteínas vasoactivas Prostaciclinas Oxido Nitrico Endotelinas Antifibrinolíticas: Inhibidor de t-PA Proteínas de adhesión: Colágeno tipo IV Fibronectina Vitronectina Trombospondina Elastina Molécula de adhesión Integrinas Selectinas Caderina

18 Sustancia Efecto Otros efectos secreciones Tipo NO VD PGI2 PAF VC ET-1
Síntesis de sustancias vasoactivas Sustancia Efecto Otros efectos secreciones Tipo NO VD Inhibe la adhesión leucocitaria y plaquetaria Inhibe la proliferación de las células del músculo liso Constitutiva e inducida por trombina, ADP, citoquinas Oxido PGI2 prostaciclina Retarda la agregación plaquetaria Inducida en los lugares de daño endotelial eicosanoides PAF Factor activador de plaquetas VC Activador de plaqueta Fosfolípidos ET-1 endotelinas Mitógeno de células del músculo liso Inducido por hipoxia Polipéptido 21 aminoácidos

19 Síntesis de ET – 1 + - ET-A ET-B Angiotensina II Catecolaminas
Factores de crecimiento Hipoxia Insulina LDL (oxidada) Shear Stress (Fuerza de deformación tangencial) Trombina Endotelina–3 Protaglandina E2 Protaciclina Péptido Natriurético atrial. Gen de la Endotelina - 1 Proendotelina - 1 Gran Endotelina - 1 Endotelina - 1 Enzima convertidora de endotelina - 1 + - ET-A ET-B Célula Endotelial Músculo liso vascular

20 Moléculas de adhesión Receptores de la superficie celular
Selectinas: E-selectinas, P-selectinas, y L-selectinas Adhesión intercelular (ICAM-1, ICAM-2) Adhesión célula vascular (VCAM-1) Adhesión plaqueta (PECAM)

21 Regulación de la hemostasia por el endotelio
Endotelio en reposo Endotelio dañado o activado Antitrombótico Glicosaminoglicanos Trombomodulina TFPI Producción de t-PA Expresión de u-PAR Sitios de unión a PLg Anexina II Protrombótico Receptores para proteasas activadas (PARs) Factor tisular Receptor de trombina PAI-1 Factor von Willebrand (Cristina Duboscq; Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; 40 (3): )

22 Hemostasia Este sistema está formado a su vez por tres sub- sistemas:
VASCULAR PLAQUETARIO PLASMÁTICO 22

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24 CITOESQUELETO

25 MEGACARIOCITOPOYESIS
Los estímulos más importantes están dados por: · trombopoyetina. (TPO) · IL3 · CSF- meg El estímulo inhibitorio más importante esta dado por el factor de crecimiento transformante β . 25

26 Plaquetas (trombocitos)
Fragmentos celulares pequeños anucleados (2-4 m) desprendidos del megacariocito (célula gigante) Función hemostática: trombo plaquetario – /mm3 2/3 circulando, 1/3 en bazo 26

27 Plaquetas: Estructura
· Glucocálix: con cargas negativas dadas por el ácido siálico. · Membrana: Tiene un conjunto de receptores, los más importantes son: · GP I a IIa: une colágeno. · GP I b IX V: se une factor de Von Willebrand · GP II b III a: muy importante ya que es el receptor de fibrinógeno, factor de Von Willebrand y ADP. GP VI se une al colágeno · Sistema contráctil: dado por moléculas de trombostenina A (actina símil) y trombostenina M (miosina símil). Participan en la retracción del coágulo. · Sistema tubular y canalicular: muy desarrollado, sitio de síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. En este sistema se almacena calcio. · Organelas: lisosomas, mitocondrias, golgi. · Gránulos: Las plaquetas poseen dos tipos de gránulos: alfa y densos: 27

28 Plaquetas: Gránulos GRÁNULOS ALFA: contienen MOLÉCULAS ADHESIVAS
Fibrinógeno, FVW, Fibronectina, Trombospondina, Vitronectina FACTORES DE CRECIMIENTO Factor de crecimiento fibroblástico derivado de plaquetas, Factor de crecimiento transformante β, β tromboglobulina (inhibe secreción de prostaciclinas). FACTORES DE LA COAGULACIÓN Y FIBRINÓLISIS * Inhibidor del activador de la fibrinólisis PAI1), factor V, HMWK, Factor XI, Proteína S, cofactor V GRÁNULOS DENSOS: contienen ATP, ADP, serotonina y Ca++ 28

29 Espasmo vascular Contracción refleja de la pared de los vasos sanguíneos. Facilita la hemostasia, pero no es suficiente. 29

30 Tapón plaquetario Adhesión: Activación: Agregación
las plaquetas se adhieren la superficie dañada Activación: liberación de sustancias que activan más plaquetas (realimentación positiva: amplificación) Agregación 30

31 Tapón plaquetario Adhesión: Receptores GPIb IX V unión al FvW
Exposición a colágeno unión GP IaIIa – GP VI Activación: Cambio de forma y contracción plaquetaria Oxidación de ácido araquidónico: TXA2 Secreción del contenido de sus gránulos: ADP Agregación Receptores GP IIb IIIa Trombospondina Fibrinógeno 31

32 Tapón plaquetario 32

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34 Antiagregantes plaquetarios
Fisiológicos: Factores endoteliales Óxido nítrico Prostaciclina (PGI2) Farmacológicos: Salicilatos (Aspirina) Inhiben la formación de TXA2 34

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36 ¿QUE APRENDIMOS HASTA AQUÍ?
¿Dónde se originan las plaquetas? ¿Cómo se produce la adhesión y activación plaquetaria? ¿Cuándo se produce la agregación plaquetaria? ¿De dónde provienen y para que sirven el ADP y TXA2?

37 ¡¡¡¡¡¡PERFECTO!!!!!!

38 Coagulación Teoría basada en superficies celulares
Teoría de la cascada coagulativa: vía intrínseca y extrínseca. Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo. Rol del Hígado en la hemostasia.

39 Teoría basada en superficies celulares

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43 Teoría de la cascada vía intrínseca y extrínseca.
Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo.

44 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA APTT
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) O QUICK 44

45 Elementos necesarios para la coagulación
Factores de coagulación (síntesis en hígado) Calcio Vitamina K 45

46 Rol del Hígado en la hemostasia
Vitamina K reducida - cofactor carboxilación intrahepática de radicales glutámicos de las proenzimas inactivas de los Factores II - VII - IX – X – Proteína C y Proteína S (carboxilación necesaria para captar Ca ++ ) Los anticoagulantes orales, (cumarinas) bloquea la enzima Vitamina K reductasa, que transforma la Vitamina K en KH2.

47 Mecanismo de Carboxilación Hepática
A. Orales Epoxidasa O2 Carboxylasa CO2 Acido Glutámico (Glu) CH HN CO CH2 COOH HOOC Vitamina K Reducida Vitamina K Oxidada OH CH3 R O K Epoxi KH2 Acido-Carboxyglutamico (Gla) Precursor de Protrombina Protrombina g Reductasa SUPPLEMENTAL SLIDE FOR SLIDE 53 The model in this slide provides a simplified explanation for the antagonism of clotting factor biosynthesis by warfarin. Under normal physiological and dietary conditions, the cyclic interconversion of vitamin K from its vitamin K epoxide (KO) back to its hydroquinone (KH2) form is disrupted in the presence of pharmacologically effective doses of warfarin. This metabolic disruption of the cycle results in decreased availability of the active cofactor form of vitamin K, vitamin K hydroquinone (KH2). The result is decreased presence of -carboxyglutamic acid in the vitamin K-dependent clotting factors. In the example above, warfarin inhibits (SEE RED RECTANGLE) the enzymatic conversion (by reductases) of KO to its active cofactor form, KH2. This inhibition decreases the amount of KH2 available to participate in the conversion of prothrombin to its biologically active form. In order for prothrombin to have normal biological activity, between 10–13 glutamic acid (glu) residues must be converted to g-carboxyglutamic acid (gla) residues. This reaction requires the addition of a second carboxyl group (–COOH) to glutamic acid residues. Bovill EG, Mann KG, Lawson JH, Sadowski, J. Biochemistry of vitamin K: implications of warfarin therapy. In: Ezekowitz MD, ed. Systemic cardiac embolism. New York: Marcel Dekker, 1994.

48 FACTORES K DEPENDIENTES
II , VII , IX, X PC PS TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) / TIEMPO DE QUICK EVALÚA LA VÍA EXTRÍNSECA

49 Sistema plasminógeno – plasmina.
Sistemas anticoagulantes y anti fibrinolíticos naturales. Moduladores y reguladores de la hemostasia: sistema de la Proteína C activada, TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina

50 Sistema plasminógeno – plasmina
PROCUCTOS DE DEGRADACIÓN DE LA FIBRINA (PDF) TAFI FIBRINA PLASMINÓGENO PLASMINA tPA tPA-sc Antiplasmina Alfa 1 antitripsina PAI 1 Y 2 XIIa

51 Moduladores y reguladores de la hemostasia: Sistema de la Proteína C activada TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina ANTICOAGULANTES NATURALES: ANTITROMBINA (Xa, IIa) cofactor de heparina (IIa), Heparansulfato

52 Sistema de la Proteína C activada
CÉLULAS ENDOTELIALES TMB IIa RPCA PCA PS COFACTOR V COFACTOR VIII IX a VIII Xa Xa V IIa FIBRINÓGENO FIBRINA

53 EVALUACION DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
La hemostasia primaria depende de la respuesta de la pared vascular y de las plaquetas Las alteraciones en la hemostasia primaria se traducen clínicamente por sangrado de las mucosas PRUEBAS: Recuento de plaquetas. En cámara – CONTADORES HEMATOLÓGICOS Tiempo de sangría. Método de Ivy – MÉTODO DE Dukes Morfología y agregación plaquetaria sobre frotis. Coloración de MGG Prueba de fragilidad vascular. Prueba del lazo Adhesividad plaquetaria in vivo Agregación plaquetaria frente a distintos estímulos Estudio de glicoproteínas de membrana. RIA, ELISA Dosaje de Factor de von Willebrand Anticuerpos antiplaquetas Estudio de factor V plaquetario, β tromboglobulina. RIA, ELISA 53

54 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA APTT
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) O QUICK 54

55 Coagulograma BÁSICO Recuento de plaquetas VR: 150.000 – 400.000/mm3
Tiempo de sangría Ivy VR: hasta 3 – 5 minutos APTT ………….. VR: 25 – 35 seg TP ………….. VR: 70 – 120 %

56 VARIACIONES FISIOLOGICAS
V VIII APTT II, VII, X IX, XI, XII TT TP Valores de referencia en niños durante los primeros seis meses de vida

57 EMBARAZO SINTESIS DE PAI 2 AUMENTA LA SINTESIS DE FACTOR VIII
AUMENTA LA SINTESIS DE VII, IX, X, II ESTADO PROCOAGULANTE

58 BIBLIOGRAFIA Best y Taylor: “Bases Fisiológicas de la práctica médica”. 11° Edición. Editorial médica Panamericana Best y Taylor: “Bases Fisiológicas de la práctica médica”. 13° Edición. Editorial médica Panamericana Sitges, Marta; Bosch, Xavier y  Sanz, Ginés: “Eficacia de los bloqueadores de los receptores plaquetarios IIb/IIIa en los síndromes coronarios agudos”. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 422 – 439, en Chinski, Hernán: “Hemostasia”, en trombosis/hemostasia-hemorragia-trombosis.shtml “Fisiologia de la hemostasia”. 58

59 Muchas gracias

60 Taller Objetivos Afianzar lo aprendido en la clase teórica
Trabajar en equipo Intercambiar ideas Consensuar / dialogar / debatir Desarrollar la capacidad de autocrítica/ autoevaluación Aprender a coevaluar Exponer una produccion ante pares.

61 Taller Consignas: En grupo de 4 alumnos representar utilizando el material de modelado (plastilina): (30min) 1. Proceso de la Hemostasia Primaria 2. Modelo de la coagulación basada en superficies celulares 3. Sistema plasminogeno –plasmina 4. Sistema de la PC-PS Compartir con el resto de los compañeros lo producido explicando los diferentes mecanismos involucrados y representados. (15min)

62 Taller Evaluación: (15 min)
Autoevaluación: cada grupo le asignará a su trabajo una calificación en la escala del 1 – 10 fundamentándolo. Coevaluación: Cada grupo evaluará los trabajos del resto de los grupos y asignará una calificación en la escala del 1 – 10 fundamentándolo

63 Criterios de evaluación
Claridad en los conceptos representados Originalidad Estética Creatividad Presentación / Exposición final Otro (aquí el grupo podrá agregar algún aspecto que crea interesante evaluar y calificar)