Complicaciones de las anastomosis digestivas biliopancreáticas

Presentación del tema: "Complicaciones de las anastomosis digestivas biliopancreáticas"— Transcripción de la presentación:

1 Complicaciones de las anastomosis digestivas biliopancreáticas
UNIDAD DE CIRUGIA Y TRASPLANTE HEPATICO Hospital Universitario LA FE VALENCIA ESPAÑA Complicaciones de las anastomosis digestivas biliopancreáticas SOCIEDAD VALENCIANA DE CIRUGIA VALENCIA 24 ENERO 2008 Dr. ANGEL MOYA HERRAIZ

2 Cancer de páncreas Duodenopancreatectomía
Única posibilidad de cura Mortalidad < 5% Morbilidad entre 30-40% 1- Diener MK et al. Ann Surg 2007; 245:

3 Morbilidad Fístula pancreática / dehiscencia
Retraso del vaciamiento gástrico Hemorragia Abscesos Hemorragia digestiva Infección herida Fístula biliar

4 80% de mortalidad por esta causa2
Fístula pancreática Varía entre el 5 y 30%1 80% de mortalidad por esta causa2 Dos tipos de fístulas2: Escape anastomótico Fuga desde el muñón 1- Pratt WB et al. Ann Surg 2007; 245: 2- Suzuki Y et al. Arch Surg 2002; 137:

5 Prevención de la fístula pancreática
Variantes técnicas Catéteres Análogos de somatostatina Sellantes 1- Pratt WB et al. Ann Surg 2007; 245:

6 Prevención de la fístula pancreática
Todos los procedimientos son cuestionados Discusión sobre los métodos óptimos para prevención y manejo de las fístulas 1- Pratt WB et al. Ann Surg 2007; 245:

7 Factores de riesgo de fistula
Yang YM et al. World J Gastroenterol 2005; 11:

8 Caso clínico 66 años Acude a Urgencias Mujer
Hermano muerto por neoplasia de páncreas

9 Antecedentes personales
DM tipo II en tratamiento con ADO Dislipemia. Proliferación fibrovascular de ojo derecho con trombosis. HTA.

10 Sintomatología Dos meses de evolución Dolor epigástrico Pirosis
Síndrome constitucional (adelgazamiento y anorexia) Poliuria y polidipsia No ictericia, ni coluria.

11 Analítica Bilirrubina T/D: 4,9/2,99 mg/dl GGT: 1973 UI/L FA: 1386 UI/L
GOT/GPT: 152/165 UI/L CA 19.9: 61,4 UI/ml

12 Vesícula distendida alitiásica
ECO ABDOMINAL Hígado homogéneo Vesícula distendida alitiásica Vía biliar intra/extra hepática dilatada Colédoco de 11 mm de tamaño Wirsung dilatado Obstrucción brusca distal Imagen hipoecogénica de 20 mm en cabeza del páncreas De Carlis L, et al. Transplant Proc 2001; 33: Reed A et al. Transplant Proc 2005; 37:

13 TAC TORACO-ABDOMINAL Cabeza de páncreas con imagen mal definida hipodensa de 8 mm Dilatación del colédoco,vías intrahepáticas y Wirsung. No invasión vascular. No adenopatías

14 TAC TORACO-ABDOMINAL preoperatorio
Vesícula biliar Tumoración

15 TAC TORACO-ABDOMINAL preoperatorio
Vasos libres

16 ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA PAAF TRANSDUODENAL
MASA EN CABEZA DE PÁNCREAS: Imágenes citológicas compatibles con carcinoma.

17 HALLAZGOS OPERATORIOS
Páncreas algo atrófico, no blando y con signos de inflamación crónica. Wirsung de 3 mm diámetro Masa tumoral de 2,0 cm en cabeza pancreática no infiltra a tejidos adyacentes ni elementos vasculares

18 DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICA
TECNICA OPERATORIA DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICA WHIPPLE CLASICO

19 TECNICA OPERATORIA ¿Es mejor el WHIPPLE CLASICO o
la PRESERVACION PILORICA? No diferencias evidentes Diener MK et al. Ann Surg 2007; 245: Revisión y metaanalisis Kaido T. Pancreas 2006; 33: Metaanalisis

20 Pancreático-yeyunostomia (PY) T-L Hepático-yeyunostomía
RECONSTRUCCIÓN Pancreático-yeyunostomia (PY) T-L Hepático-yeyunostomía Gastro-yeyunostomía Y de Roux

21 Anastomosis pancreatoyeyunal terminolateral

22 Preguntas prevención de la fístula
¿Prefiere una PY o PG?1,2 ¿Es mejor una anastomosis simple, una invaginación del páncreas o una ducto-mucosa? 3 ¿añadirías un tutor? 4 ¿externo & interno? 5 1- Mc Kay A et al. Br J Surg 2006; 93: No evidencia (MA) 2- Wente MN, et al. Am J Surg 2007; 193: – No evidencia (MA). 3- Yang YM et al. World J Gastroenterol 2005; 11: – Evidencia a favor D-M. 4- Poon RTP et al. Ann Surg 2007; 246: Evidencia a favor del stent. 5- Winter JM et al. J Gastrointest Surg 2006; 10: (no stent interno)

23 Preguntas prevención de la fístula
¿Es útil el Octreotide? ¿Emplearía un sellante? ¿Usarías sellante + Octreotide? ¿No es necesario sellante ni Octreotide? Kaido T. Pancreas 2006; 33: – No costo-beneficio (MA)

24 Adenocarcinoma ductal páncreas
ANATOMIA PATOLÓGICA Adenocarcinoma ductal páncreas Pobremente diferenciado Infiltrando grasa posterior, coledoco distal y duodeno Tamaño del tumor 3x2 cm TNM: pT2 No G3.

25 EVOLUCION Al 4º día: Dolor subcostal derecho moderado
Drenaje peritoneal abundante, de aspecto hemático retenido. Hiperglucemia importante 24h más tarde, Aumenta el drenaje peritoneal y se hace más hemático Las molestias dolorosas abdominales, se difunde por todo el Abdomen con peritonismo evidente.

26 EVOLUCION ECOGRAFIA ABDOMINAL: Escasa cantidad de líquido peritoneal interasas. Derrame pleural derecho. Empieza con taquipnea en reposo y se objetiva anemización con Hb de 8 mg/dl y Hto del 25%. Posteriormente refiere un dolor abdominal brusco e intenso y comienza con drenaje seroso sucio por drem..

27 sutura de otra mínima fuga en anastomosis biliar
EVOLUCION Decidimos reoperación urgente. Hallamos una peritonitis de líquido sucio pancreático, por fuga mínima a nivel de la anastomosis pancreato-yeyunal. Realizamos limpieza de la cavidad, sutura de la dehiscencia con prolene y parche sellante sutura de otra mínima fuga en anastomosis biliar Drenaje selectivo.

28 Preguntas tratamiento de la fístula
¿Tratamiento conservador? ¿ Tratamiento quirúrgico? Kazanjian KK, et al. Arch Surg 2005; 140: (U de los Angeles) 95% Conservador

29 Preguntas tratamiento de la fístula
¿Considera correcta la aptitud del cirujano? ¿ Despegaría el asa del yeyuno, cerrándola y uniría el páncreas al estómago? ¿Haría una pancreatectomía total?1 ¿Cerraría el yeyuno con stapler y dejaría el páncreas con drem selectivo? ¿Cerraría el yeyuno con stapler y ocluiría el conducto de Wirsung con un sellante? 1-Henegouwen et al. J Am Coll Surg 1997; 185: 18-24

30 EVOLUCION Ingresa en la Unidad de Reanimación, Hipotensa pero responde bien a las catecolaminas, se extuba a las 24h, pero ante el importante trabajo respiratorio y la aparición de infiltrados bilaterales pulmonares, se íntuba. Acompañando a este proceso debuta con una debilidad muscular global, sin objetivarse causa en todos los estudios neurológicos (TAC craneal, RMN troncoencefálo y medular, EMG y potenciales evocados).

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32 EVOLUCION Empeoramiento pulmonar por SDRA, se practica traqueostomia.
Se hace EEG y se etiqueta de encefalopatia metabólica. Ante la sospecha de cuadro miasteniforme se trata con neostigmina y mestinon, con mejoría de su hipotonía. Empeoramiento pulmonar por SDRA, se practica traqueostomia.

33 Fallo multiorgánico que lleva a la paciente al exitus
EVOLUCION Fallo multiorgánico que lleva a la paciente al exitus a los 24 días.