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MANEJO DE HEMORRAGIA POSTOPERATORIA TRAS DUODENOPANCREATECTOMÍA HERNÁNDEZ MJ., CONCEPCIÓN V., GOYA A., SANZ P., CHOCARRO C., VARONA A., MÉNDIZ J., BARRERA.

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1 MANEJO DE HEMORRAGIA POSTOPERATORIA TRAS DUODENOPANCREATECTOMÍA HERNÁNDEZ MJ., CONCEPCIÓN V., GOYA A., SANZ P., CHOCARRO C., VARONA A., MÉNDIZ J., BARRERA M., SORIANO A. Sº CIRUGÍA GRAL. Y AP. DIGESTIVO H.U. NTRA. SRA. DE LA CANDELARIA TENERIFE

2 INTRODUCCIÓN Duodenopancreatectomía cefálica (DPC) tratamiento estándar para cáncer región periampular Centros experimentados mortalidad menor 5 % Morbilidad 30 – 40 % Hemorragia complicación con compromiso vital y elevada mortalidad Prevención y manejo papel importante para el cirujano

3 CASO CLÍNICO Varón 76 años Varón 76 años AP: asma bronquial; nefrolitiasis; intervenido DPCPP por ca. de células ductales infiltrante de cabeza de pancreas 48 días antes del ingreso. Evolución favorable, alta al 14 día postquirúrgico AP: asma bronquial; nefrolitiasis; intervenido DPCPP por ca. de células ductales infiltrante de cabeza de pancreas 48 días antes del ingreso. Evolución favorable, alta al 14 día postquirúrgico EA: HDA en forma de melenas; 48 horas shock hipovolémico EA: HDA en forma de melenas; 48 horas shock hipovolémico PC: PC: Gastroscopia: úlcera boca anastomótica con estigmas sangrado Gastroscopia: úlcera boca anastomótica con estigmas sangrado Evolución: Ingresa en URPA Evolución: Ingresa en URPA Nuevo episodio de melenas repercusión hemodinámica Nuevo episodio de melenas repercusión hemodinámica Gastroscopia: escleroterapia con argón Gastroscopia: escleroterapia con argón Nuevo episodio de melenas Nuevo episodio de melenas Gastroscopia: úlcera boca anastomótica no sangrante Gastroscopia: úlcera boca anastomótica no sangrante

4 Arteriografía: pseudoaneurisma arteria hepática. Embolización. Arteriografía: pseudoaneurisma arteria hepática. Embolización. 48 horas: melenas y rectorragia con afectación hemodinámica 48 horas: melenas y rectorragia con afectación hemodinámica Arteriografía: embolización no completa, reembolización Arteriografía: embolización no completa, reembolización 14 CH y 7 PFC 14 CH y 7 PFC Discreta elevación parámetros enzimáticos Discreta elevación parámetros enzimáticos Alta 15 días más tarde Alta 15 días más tarde

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7 DISCUSIÓN Hemorragia postquirúrgica 5 – 15 % de casos Hemorragia postquirúrgica 5 – 15 % de casos Hemorragia precoz Hemorragia precoz Antes de 7 días Hemostasia inadecuada o línea de anastomosis No relación con colección pancreática Hemorragia tardía Hemorragia tardía Frecuencia 1 – 4 % Frecuencia 1 – 4 % Mortalidad 30 – 50 % Mortalidad 30 – 50 % Repentina o intermitente Repentina o intermitente Sangrado centinela Sangrado centinela Intraperitoneal o gastrointestinal Intraperitoneal o gastrointestinal

8 Etiopatogenia: poco aclarada Etiopatogenia: poco aclarada Úlcera marginal Úlcera marginal Pseudoaneurisma: Pseudoaneurisma: Linfadenectomía Linfadenectomía Acción jugo pancreático Acción jugo pancreático Pseudoquiste y colección Pseudoquiste y colección Infección local Infección local Erosión vascular por colección Erosión vascular por colección Diagnóstico y tratamiento: Diagnóstico y tratamiento: Hemorragia precoz: tratamiento quirúrgico Hemorragia precoz: tratamiento quirúrgico Hemorragia tardía: Angio TAC y arteriografía Hemorragia tardía: Angio TAC y arteriografía

9 Arteriografía método seguro y eficaz, poco invasivo, alta efectividad Arteriografía método seguro y eficaz, poco invasivo, alta efectividad Cirugía alta mortalidad, dificultosa identificación punto de sangrado Cirugía alta mortalidad, dificultosa identificación punto de sangrado 2ª línea cuando no posible caterización o la embolización 2ª línea cuando no posible caterización o la embolización Endoscopia sólo hacerla si sangrado GI y sospecha úlcera marginal o de línea de sutura. Retraso diagnóstico – terapeútico Endoscopia sólo hacerla si sangrado GI y sospecha úlcera marginal o de línea de sutura. Retraso diagnóstico – terapeútico

10 Algoritmo terapeútico: Algoritmo terapeútico: Yoo Seok Yoon: Management of Postoperative Hemorrhage after Pancreatectoduodenectomy Hepatogastroenterology 2003; 50:2208 – 2212 Intraperitoneal Laparotomía Intraperitoneal Laparotomía Hemorragia precoz Gastrointestinal Endoscopia Intraperitoneal Intraperitoneal Hemorragia tardía AngiografíaEmbolización Gastrointestinal EndoscopiaLaparotomía

11 Intraperitoneal Laparotomía Intraperitoneal Laparotomía Hemorragia precoz Gastrointestinal Endoscopia Intraperitoneal Hemorragia tardía AngioTAC Angiografía Embolización Gastrointestinal EndoscopiaLaparotomía

12 CONCLUSIÓN Hemorragia complicación poco frecuente pero dramática Diagnóstico precoz y tratamiento esencial Colección pancreática mayor riesgo para la hemorragia tardía Si sangrado centinela presente ¡ALERTA¡ Arteriográfía y embolización. Cirugía segunda línea Prevención


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