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Cáncer de Páncreas Dr. Andrés F. Volio C. Cirujano General Residente de Cirugía de Tórax, H.S.J.D.

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1 Cáncer de Páncreas Dr. Andrés F. Volio C. Cirujano General Residente de Cirugía de Tórax, H.S.J.D.

2 Generalidades Costa Rica: no es de los más frecuentes (70 casos/año), pero tiene alta mortalidad. Costa Rica: no es de los más frecuentes (70 casos/año), pero tiene alta mortalidad. Diagnóstico: se hace en etapas clínicas avanzadas. Diagnóstico: se hace en etapas clínicas avanzadas. USA >28000 personas/año mueren por esta causa, 5ta causa de muerte. USA >28000 personas/año mueren por esta causa, 5ta causa de muerte. Se diagnostican 9 casos/ habitantes Se diagnostican 9 casos/ habitantes Sólo el 20% de los casos son resecables quirúrgicamente Sólo el 20% de los casos son resecables quirúrgicamente <20% de sobrevida <20% de sobrevida 5% sobrevida a 5 años 5% sobrevida a 5 años

3 Generalidades Mundialmente 185 mil casos nuevos/año Mundialmente 185 mil casos nuevos/año Incidencia hombres / mujeres: =, ligera prevalencia hombres Incidencia hombres / mujeres: =, ligera prevalencia hombres La incidencia ha aumentado 3 veces con respecto a principios del siglo 20, se cree que por mal clasificación de ca. gástrico. La incidencia ha aumentado 3 veces con respecto a principios del siglo 20, se cree que por mal clasificación de ca. gástrico. Etiología desconocida Etiología desconocida

4 Generalidades Síntomas inespecíficos en etapas tempranas, inaccesibilidad del páncreas al examen físico, agresividad de los tumores y las dificultades técnicas quirúrgicas, hacen el cáncer de páncreas una de las enfermedades más desafiantes tratadas por los cirujanos. Síntomas inespecíficos en etapas tempranas, inaccesibilidad del páncreas al examen físico, agresividad de los tumores y las dificultades técnicas quirúrgicas, hacen el cáncer de páncreas una de las enfermedades más desafiantes tratadas por los cirujanos.

5 Factores de riesgo Edad avanzada: 80% de los casos ocurre entre los años. Raro en < 40. Edad avanzada: 80% de los casos ocurre entre los años. Raro en < 40. Raza negra Raza negra Género masculino: se ha ido igualando en los últimos años. Género masculino: se ha ido igualando en los últimos años. Tabaquismo: aumenta el riesgo de 1.5 a 5 veces. Tabaquismo: aumenta el riesgo de 1.5 a 5 veces. Alcohol: NO parece ser un factor de riesgo a pesar de reportes en el pasado. Alcohol: NO parece ser un factor de riesgo a pesar de reportes en el pasado. Dieta: relacionado con consumo elevado de calorías, carbohidratos, colesterol, carne, sal, alimentos deshidratados, fritos, azúcar refinada, frijoles de soya y nitrosaminas. Dieta: relacionado con consumo elevado de calorías, carbohidratos, colesterol, carne, sal, alimentos deshidratados, fritos, azúcar refinada, frijoles de soya y nitrosaminas. No se ha relacionado con la ingesta de grasa, beta carotenos, o café. No se ha relacionado con la ingesta de grasa, beta carotenos, o café.

6 Factores de riesgo Síndromes genéticos: Síndromes genéticos: Ca. de colon no polipósico hereditario, Ca. de mama, melanoma familiar atípico múltiple, pancreatitis hereditaria. Ca. de colon no polipósico hereditario, Ca. de mama, melanoma familiar atípico múltiple, pancreatitis hereditaria. DM: no es un factor de riesgo. DM: no es un factor de riesgo. Pancreatitis crónica: 4% riesgo de desarrollar Ca. de páncreas en 25 años. Pancreatitis crónica: 4% riesgo de desarrollar Ca. de páncreas en 25 años. Países industrializados Países industrializados Efecto protector: fibra, vitamina C, frutas y vegetales. Efecto protector: fibra, vitamina C, frutas y vegetales.

7 Patología Pueden ser clasificados basados en sus células de origen. Pueden ser clasificados basados en sus células de origen. La neoplasia del páncreas exocrino más frecuente es el adenocarcinoma ductal. La neoplasia del páncreas exocrino más frecuente es el adenocarcinoma ductal. Localización: Localización: 65% en la cabeza, cuello y proceso uncinado. 65% en la cabeza, cuello y proceso uncinado. 15% en el cuerpo y cola. 15% en el cuerpo y cola. 20% compromiso difuso. 20% compromiso difuso.

8 Clasificación Se puede clasificar como: Se puede clasificar como: Primario: con diferenciación exocrina y endocrina. Primario: con diferenciación exocrina y endocrina. Metastásico: vía hematógena, linfática o ambos. Metastásico: vía hematógena, linfática o ambos.

9 Tumores del Páncreas Exocrino Se clasifican en: Se clasifican en: Tumores sólidos epiteliales Tumores sólidos epiteliales Tumores quísticos epiteliales Tumores quísticos epiteliales Otros tumores Otros tumores

10 Tumores Exocrinos Sólidos Epiteliales Adenocarcinoma Ductal: Adenocarcinoma Ductal: 75% de los casos al momento de la cirugía ha hecho metástasis a ganglios linfáticos, hígado (80%), peritoneo (60%), pulmones y pleura (50-70%), suprarrenales (25%) y extensión directa a duodeno, estómago, mesocolon transverso, colon, bazo. 75% de los casos al momento de la cirugía ha hecho metástasis a ganglios linfáticos, hígado (80%), peritoneo (60%), pulmones y pleura (50-70%), suprarrenales (25%) y extensión directa a duodeno, estómago, mesocolon transverso, colon, bazo.

11 Tumores Exocrinos Sólidos Epiteliales Carcinoma Adenoescamoso: Carcinoma Adenoescamoso: Es una variante rara del adenocarcinoma ductal. Es una variante rara del adenocarcinoma ductal. Diferenciación tanto escamosa como glandular. Diferenciación tanto escamosa como glandular. Carcinoma de Células Acinares: Carcinoma de Células Acinares: 1% de los casos. 1% de los casos.

12 Tumores Exocrinos Sólidos Epiteliales Carcinoma de células gigantes: Carcinoma de células gigantes: <5% de los tumores de páncreas exocrino <5% de los tumores de páncreas exocrino Tienden a ser grandes, con promedios de diámetro >10 cm. Tienden a ser grandes, con promedios de diámetro >10 cm. Pancreatoblastoma: Pancreatoblastoma: Principalmente en niños de edades 1-15 años, generalmente >10 cm. Principalmente en niños de edades 1-15 años, generalmente >10 cm.

13 Tumores Exocrinos Quísticos Epiteliales Son mucho menos frecuentes que los adenocarcinomas ductales. Son mucho menos frecuentes que los adenocarcinomas ductales. Más frecuentes en mujeres. Más frecuentes en mujeres. Distribución en todo el páncreas. Distribución en todo el páncreas.

14 Tumores Exocrinos Quísticos Epiteliales Tumores quísticos serosos Tumores quísticos serosos Tumores quísticos mucinosos Tumores quísticos mucinosos Tumor mucinoso-papilar intraductal Tumor mucinoso-papilar intraductal Tumor papilar sólido y quístico Tumor papilar sólido y quístico

15 Otros tumores Del mesénquima Del mesénquima Schwanoma Schwanoma Leiomiosarcomas Leiomiosarcomas Liposarcomas Liposarcomas Linfomas (más frecuente no Hodgkin) Linfomas (más frecuente no Hodgkin) Metastásicos Metastásicos

16 Presentación clínica Se han identificado 4 formas distintas de inicio: Se han identificado 4 formas distintas de inicio: 1. Manifestaciones sugestivas de enfermedad biliar. 2. Pacientes con pérdida de peso sin causa aparente. 3. Desarrollo de DM sin historia familiar previa, o empeoramiento de un caso ya conocido. 4. Aparición de dolor tipo ulceroso con endoscopía normal.

17 Presentación clínica Síntomas vagos: Síntomas vagos: Dolor abdominal difuso irradiado a espalda de predominio en las tardes o noches Dolor abdominal difuso irradiado a espalda de predominio en las tardes o noches La mayoría por desarrollo de ictericia al obstruir porción intrapancreática del colédoco. La mayoría por desarrollo de ictericia al obstruir porción intrapancreática del colédoco. 90% de los pacientes tendrán pérdida de peso y caquexia, prurito, debilidad, alteración del hábito intestinal, vómitos por obstrucción. 90% de los pacientes tendrán pérdida de peso y caquexia, prurito, debilidad, alteración del hábito intestinal, vómitos por obstrucción.

18 Presentación clínica Casos inusuales: Casos inusuales: DM 10% de los casos DM 10% de los casos Pancreatitis aguda: sospecharlo cuando no hay causa obvia de pancreatitis. Pancreatitis aguda: sospecharlo cuando no hay causa obvia de pancreatitis. Síndrome depresivo Síndrome depresivo

19 Examen Físico Signo de Courvoisier-Terrier: vesícula palpable no dolorosa + ictericia. Signo de Courvoisier-Terrier: vesícula palpable no dolorosa + ictericia. Ganglio de Virchow Ganglio de Virchow Adenopatía periumbilical (Sister Mary Joseph) Adenopatía periumbilical (Sister Mary Joseph)

20 Laboratorio y Gabinete Elevación de bilirrubinas, FA, GGT, transaminasas. Elevación de bilirrubinas, FA, GGT, transaminasas. Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia Tiempos de coagulación elevados Tiempos de coagulación elevados Raro aumento de amilasa Raro aumento de amilasa Anemia normocítica- normocrómica Anemia normocítica- normocrómica Marcadores tumorales: Ca Marcadores tumorales: Ca US transabdominal US transabdominal US endoscópico US endoscópico TAC- helicoidal: método de elección para estadiaje. TAC- helicoidal: método de elección para estadiaje. RMN: no ha demostrado ventaja sobre el TAC helicoidal RMN: no ha demostrado ventaja sobre el TAC helicoidal CPRE CPRE Laparoscopía Laparoscopía

21 Tratamiento La única posibilidad de curación es la cirugía radical. La única posibilidad de curación es la cirugía radical. Opciones terapéuticas: Opciones terapéuticas: Tratamiento neoadyuvante (QxTx y/o RxTx previas a cirugía) Tratamiento neoadyuvante (QxTx y/o RxTx previas a cirugía) Tratamiento adyuvante (QxTx y RxTx post cirugía) Tratamiento adyuvante (QxTx y RxTx post cirugía) Tratamiento quirúrgico radical Tratamiento quirúrgico radical Tratamientos paliativos (quirúrgicos, endoscópicos, sintomáticos, QxTx y RxTx) Tratamientos paliativos (quirúrgicos, endoscópicos, sintomáticos, QxTx y RxTx) El tratamiento se debe individualizar según el estadío clínico dictado por la clasificación TNM. El tratamiento se debe individualizar según el estadío clínico dictado por la clasificación TNM.

22 TNM Cáncer de Páncreas Tx: Tumor no puede ser determinado Tx: Tumor no puede ser determinado T0: No evidencia de tumor primario T0: No evidencia de tumor primario Tis: Tumor in situ Tis: Tumor in situ T1: Tumor limitado al páncreas de menos de 2 cm de diámetro T1: Tumor limitado al páncreas de menos de 2 cm de diámetro T2: Tumor limitado al páncreas de más de 2 cm de diámetro T2: Tumor limitado al páncreas de más de 2 cm de diámetro T3: Tumor que se extiende al duodeno, vía biliar ó tejidos peripancreáticos. T3: Tumor que se extiende al duodeno, vía biliar ó tejidos peripancreáticos. T4: Tumor que se extiende a estómago, bazo, colon, o vasos adyacentes. T4: Tumor que se extiende a estómago, bazo, colon, o vasos adyacentes.

23 TNM Cáncer de Páncreas Nx: No se puede determinar la presencia de ganglios. Nx: No se puede determinar la presencia de ganglios. N0: No metástasis a ganglios linfáticos regionales N0: No metástasis a ganglios linfáticos regionales N1: Metástasis a ganglios linfáticos regionales N1: Metástasis a ganglios linfáticos regionales

24 TNM Cáncer de Páncreas Mx: No se puede determinar presencia de metástasis distales Mx: No se puede determinar presencia de metástasis distales M0: No metástasis distales. M0: No metástasis distales. M1: Presencia de metástasis distales. M1: Presencia de metástasis distales.

25 Estadíos I: T 1 y 2, N0, M0, 20-40% supervivencia a 5 años. I: T 1 y 2, N0, M0, 20-40% supervivencia a 5 años. II: T3, N0, M0, 10-25%. II: T3, N0, M0, 10-25%. III: Cualquier T, N1, M0, 10-15%. III: Cualquier T, N1, M0, 10-15%. IVA: T4, Cualquier N, M0, 0-5%. IVA: T4, Cualquier N, M0, 0-5%. IVB: Cualquier T, Cualquier N, M1, 0%. IVB: Cualquier T, Cualquier N, M1, 0%.

26 Tratamiento Quirúrgico 1. Procedimiento de Whipple: Pancreato-duodenectomía + gastro-yeyuno anastomosis + hepático-yeyuno-anastomosis + pancreático-yeyunostomía. Pancreato-duodenectomía + gastro-yeyuno anastomosis + hepático-yeyuno-anastomosis + pancreático-yeyunostomía. Descrita en 1935 para una resección radical de un carcinoma periampular. Descrita en 1935 para una resección radical de un carcinoma periampular. 2.Pancreatectomía distal 3.Pancreatectomía total

27 Tumores del Páncreas Endocrino Son raros Son raros Incidencia en Usa de 5 casos/ Incidencia en Usa de 5 casos/ Generalmente son hallados como incidentalomas en autopsias Generalmente son hallados como incidentalomas en autopsias Son tumores derivados de las células APUD Son tumores derivados de las células APUD Dependiendo de las células involucradas, así va a ser su sintomatología o síndrome. Dependiendo de las células involucradas, así va a ser su sintomatología o síndrome.

28 Tumores del Páncreas Endocrino Insulinoma Insulinoma Gastrinoma Gastrinoma VIPoma VIPoma Glucagonoma Glucagonoma Somatostatinoma Somatostatinoma

29 Insulinoma Es el tumor endocrino más común Es el tumor endocrino más común Se origina en las células β del páncreas Se origina en las células β del páncreas Síntomas: Síntomas: Triada de Whipple: Triada de Whipple: A) síntomas de hipoglicemia en ayuno A) síntomas de hipoglicemia en ayuno B) Hipoglicemia documentada menor de 50 mg/dl B) Hipoglicemia documentada menor de 50 mg/dl C) Alivio de los síntomas de hipoglicemia con administración de glucosa exógena C) Alivio de los síntomas de hipoglicemia con administración de glucosa exógena

30 Gastrinoma (Síndrome de Zollinger- Ellison) Tumor productor de gastrina, con la consecuente elevación de producción de ácido gástrico, asociado a la aparición de enfermedad ácido péptica. Tumor productor de gastrina, con la consecuente elevación de producción de ácido gástrico, asociado a la aparición de enfermedad ácido péptica. Localizado en duodeno y cabeza de páncreas (triángulo de gastrinoma). Localizado en duodeno y cabeza de páncreas (triángulo de gastrinoma).

31 VIPoma (Síndrome de Verner- Morrison) Caracterizado por diarrea tipo secretora Caracterizado por diarrea tipo secretora También conocido como síndrome WDHA (diarrea acuosa, hipocalemia, aclorhidria o acidosis). También conocido como síndrome WDHA (diarrea acuosa, hipocalemia, aclorhidria o acidosis). Localizado en cuerpo y cola de páncreas Localizado en cuerpo y cola de páncreas

32 Glucagonoma Tumor productor de glucagón Tumor productor de glucagón Localizado en cuerpo y cola de páncreas Localizado en cuerpo y cola de páncreas Síntomas: Síntomas: Dermatitis severa Dermatitis severa DM leve DM leve Estomatitis Estomatitis Anemia Anemia Pérdida de peso Pérdida de peso

33 Somatostatinoma El menos común de los 5 tipos de tumores endocrinos. El menos común de los 5 tipos de tumores endocrinos. 1/40 mill de habitantes 1/40 mill de habitantes Somatostatina es una hormona que inhibe la liberación de la secresión gástrica, pancreática y biliar, hallada en las células D del islote, en cabeza o proceso uncinado. Somatostatina es una hormona que inhibe la liberación de la secresión gástrica, pancreática y biliar, hallada en las células D del islote, en cabeza o proceso uncinado. Síntomas inespecíficos: Síntomas inespecíficos: Esteatorrea Esteatorrea DM DM Hipoclorhidria Hipoclorhidria Colelitiasis Colelitiasis

34 Muchas gracias


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