Embarazo ectópico Alvaro Santivañez P..

Presentación del tema: "Embarazo ectópico Alvaro Santivañez P.."— Transcripción de la presentación:

1 Embarazo ectópico Alvaro Santivañez P.

2 Esquema de presentación
El problema diagnóstico El manejo del embarazo ectópico no complicado

3 El problema diagnóstico

4 Diagnóstico Incidencia más alta en pacientes: salpingitis
cirugía tubárica previa usuaria DIU

5 Diagnóstico Lugares de ocurrencia 97% trompa
1.0% abdominal (primario/secundario) 1.5% uterino (cornual, cervical) 0.5% ovarico 1/ ee heterotópico

6 Diagnóstico dolor 100% amenorrea 75% sangrado 65% nausea 25%

7 Diagnóstico Pasa inadvertido en el 70% de los exámenes físicos de los casos de amenorrea con leve dolor abdominal.

8 Diagnóstico 86 muertes por ee desordenes GI gestación IU EIP
Error dx USA 86 muertes por ee desordenes GI gestación IU EIP

9 Diagnóstico La hemorragia vaginal aparece en tres de cuatro pacientes.

10 Diagnóstico Una masa anexial palpable se detecta en un tercio de los casos. El embrión suele morir antes de la sexta semana de gestación.

11 Diagnóstico El hallazgo ecográfico de hemoperitoneo es mas predictivo de embarazo ectópico que la culdocentesis. Cartwright et al J Reprod Med 1984; 29: 88

12 Diagnóstico La ecografía en combinación con los análisis de B-hCG permite el diagnóstico definitivo del embarazo ectópico

13 B - hCG positivo con hCG > 50 mUI/ml 8 - 10 días tras la concepción
positivo en 99% de ee sintomático

14 B - hCG 4 sem IU/l 5 sem IU/l 6 sem IU/l

15 B - hCG 5a semana saco gestacional 5 - 6 sem saco vitelino 1cm
6a semana embrión 1.5mm

16 B - hCG

17 B - hCG Todos los embarazos intrauterinos viables deben ser visibles ecograficamente con una hCG serica de 2000 mUI/ml o mas.

18 B - hCG El grosor endometrial es mayor en el embarazo intrauterino.
La cantidad de hCG es menor en el embarazo ectopico.

19 B - hCG

20 ¿Que tipo de ecografía? La ecografía transvaginal antecede en una semana a la ecografía abdominal en la detección de una gestación intrauterina.

21 ¿Que tipo de ecografía? La ecografía transvaginal detecta las masas anexiales mejor que la ecografía abdominal.

22 ¿Que tipo de ecografía? La ecografía transvaginal con Doppler color detecta las masas anexiales mejor que la ecografía transvaginal convencional. Emerson et al Radiology 1992; 183:

23 ¿Cual es el grado de certeza dx?
cambios hCG = 85.8% Romero et al Am J Obstet Gynecol 1985; 153:72-4

24 ¿Cual es el grado de certeza dx?
US + laboratorio = 90% Weckstein et al Obstet Gynecol 1985; 65:

25 ¿Cuales es el rol del US TV?
Identificar el saco gestacional Identificar ee > 3.5cm Identificar actividad cardiaca anexial

26 ¿Cuales son los hallazgos ecográficos?
Utero endometrio engrosado diminutos quistes dentro de la decidua interfase hipoecogénica por debajo de la decidua seudosaco gestacional miometrio pobre vascularización endometrio decidualizado con pobre vascular.

27 ¿Cuales son los hallazgos ecográficos?
Anexos masa redondeada parauterina de cm área hipoecogenica rodeada de un anillo ecogenico de tejido trofoblastico y estrato muscular saco vitelino

28 ¿Cuales son los hallazgos ecográficos?
Anexos estructura hipoecogénica excéntrica, rodeada de un anillo de tejido ovárico ectopias viables y cuerpo lúteo muestran un anillo vascular rodeando un centro hipoecoico.

29 ¿Cuales son los hallazgos ecográficos?
Peritoneo liquido intraperitoneal (hemorragia, ruptura) gran cantidad de liquido i. >>> ruptura

30 ¿Cuales son los hallazgos ecográficos?
20% de los embarazos ectópicos, útero y anexos pueden ser normales en la ecografía abdominal Mahony 1985 J Ultrasound Med 4-221

31 ¿Cuales son los hallazgos ecográficos?
cuando los hallazgos ecográficos no sean concluyentes a la evaluación TV, “aunque la posibilidad de un embarazo ectopico es improbable, no puede ser totalmente excluido”

32 El manejo del embarazo ectópico no complicado

33 Pronostico Tasa de gestación tras ee = 60%
RN vivo tras tto qx ee = 40% Recurrencia tras ee tubárico = %

34 Indicaciones para tratamiento quirúrgico
Paciente rechaza tratamiento medico EE > 3.5cm Evidencia US de rotura Diagnostico incierto Bloqueo tubárico anterior Contraindicación para terapia medica

35 Manejo conservador 1982 Tanaka ee intersticial 15 d MTX
1983 Miyazaki MTX 1986 Ory MTX

36 Manejo conservador Estabilidad hemodinámica del paciente
Factores Estabilidad hemodinámica del paciente Enfermedad intercurrente (cirugía abdominal previa) Localización anatómica de la gestación Consentimiento informado del paciente Actividad biológica del ee Competencia del medico tratante

37 Manejo conservador Ee < 3cm embrión sin actividad cardiaca
Condiciones Ee < 3cm embrión sin actividad cardiaca < 50ml liquido intraperitoneal

38 Manejo conservador Evaluación cada 2 a 3 días
Seguimiento Evaluación cada 2 a 3 días Control ecográfico y niveles séricos de hCG (< 10 UI/ml) Ruptura de Ee puede ocurrir hasta 23 días tras el inicio de la quimioterapia

39 Manejo conservador Esquema multidosis ambulatorio Día Momento Terapia
Variable RS, TGO, Rh, UN, Creat, hCG, MTX 2 8am hCG, citrovorum 0.1 mg/kg 3 8am hCG, MTX 1.0 mg/kg 4 8am hCG, citrovorum 5 8am hCG, MTX 6 8am hCG, citrovorum 7 8am hCG, MTX 8 8am hCG, citrovorum

40 Manejo conservador No RS hasta la resolución del ee
No consumo de alcohol Anticoncepción por 2 meses Histerosalpingografía tras 2 meses Sulfato de hierro 3v/d RhoGAM si Rh –

41 Manejo conservador Efectos colaterales en 3-4% pacientes
Fracaso al tratamiento 5%

42 Protocolo de dosis única
Manejo conservador Protocolo de dosis única Día Terapia 0 hCG, D&C, RS, TGO, UN, Creatinina, Rh 1 hCG, MTX 4 hCG 7 hCG

43 Protocolo de dosis única
Manejo conservador Protocolo de dosis única hCG menor 2000 mlU/ml D&C Si el hCG declina en menos del 15% entre los días 4 y 7, 2a dosis de MTX en el día 7 (50mg/m2)

44 Protocolo de dosis única
Manejo conservador Protocolo de dosis única 120 pacientes 11.9% actividad cardiaca hCG 3950mlU/ml 94.2% ee X US 94.2% éxito en el tto 3.3 % 2a dosis en el día 7

45 Pronóstico obstétrico
Manejo conservador Pronóstico obstétrico Gestación tras terapia con MTX con DU 49 casos 39 (79.6%) gestaron 34 (87.2%) g. IU 5 (12.8%) ee Stovall 1990 AM J Obstet Gynecol 162: 1620

46 Manejo conservador MTX en gestación tubárica con aguja con guía ultrasonográfica o laparoscópica. Otras sustancias: ClK, PG, Glucosa hiperosmolar.

47 Manejo combinado Profilaxis con MTX DU tras tratamiento con salpingostomía 116 casos persistencia = hCG declinación hCG < 20% persistencia control 14.5% persistencia profilaxis 1.9% Graczykowski 1997 Obstet Gynecol 99: