Emergencia y urgencias reumatólogicas

Presentación del tema: "Emergencia y urgencias reumatólogicas"— Transcripción de la presentación:

1 Emergencia y urgencias reumatólogicas
Edwin Sanandres Jiménez Reumatólogo H.R.D.T

2 Puntos de interés Generalidades
Enfoque diagnóstico de monoartritis aguda Artritis séptica Artritis por microcristales: gota aguda.

3 GENERALIDADES Con raras excepciones, cualquier alteración de las articulaciones puede presentarse inicialmente como una monoartritis. IMPORTANTE: identificar los pacientes que requieren una evaluación intensiva y tratamiento para evitar una rápida progresión de la enfermedad, como es el caso de la artritis séptica: “verdadera urgencia reumatológica”.

4 Definición Monoartritis aguda: < 6 semanas.
Monoartritis crónica: > 6 semanas.

5 MONOARTRITIS AGUDA Historia clínica:
La anamnesis del paciente y el examen físico son esenciales. Anamnesis: ANTECEDENTES PERSONALES: Traumatismos recientes. Episodios previos de artritis. Enfermedades reumáticas o no reumáticas previas. ANTECEDENTES FAMILIARES: espondiloartritis/EDTC.

6 MONOARTRITIS AGUDA Anamnesis:
El comienzo agudo, de varias horas a dos días, es típico de la mayoría de las formas de artritis inflamatoria, y en particular de la artritis bacteriana y de la sinovitis por cristales.

7 MONOARTRITIS AGUDA Exploración física:
Puede revelarnos artritis poliarticular, síndromes periarticulares (tendinitis, bursitis, celulitis) o artritis monoarticular verdadera.

8 MONOARTRITIS AGUDA Diagnóstico diferencial:
Aunque el diagnóstico diferencial es extenso. Tres consideraciones más importantes: Infección. Artritis por microcristales. Comienzo de una artropatía inflamatoria potencialmente crónica.

9 Artritis monoarticular aguda
Anamnesis y exploración física complementaria Síndrome periarticular Artritis monoarticular verdadera El examen cuidadoso revela artritis poliarticular ¿Trauma significativo o dolor óseo localizado? Sí

10 Artrocentesis ¿Derrame sinovial o inflamación? No Sí
Aspiración guiada por ecografía, TC o RM Hma, VSG, exploración física ¿Derrame sinovial o inflamación? No Síntomas graves Sí Artrocentesis Leucocitos de líquido sinovial > 2.000/cm3 Artritis mecánica aguda (leucocitos de líquido sinovial < 2.000/cm3) Líquido sinovial hemático Artritis inflamatoria aguda Artritis no inflamatoria (A, alteración interna) RM

11 Artritis inflamatoria aguda
(leucocitos del líquido sinovial > 2.000/cm3) Tinción de Gram + – Infección Gota, CPPD y/o superinfección Jóvenes: GC > staph > strep Ancianos: staph > strep > GC Inmunodeprimidos: staph, Gram –, otros org inusuales Examen de cristales – Hma, VSG, FR, ANA, título Lyme + Antibióticos empíricos durante 24 horas, esperar cultivos ¿Toxicidad sistémica? – CPPD, enfermedad de Lyme, artritis reactiva, enfermedad reumática sistémica Medicación antiinflamatoria; F/U en horas; volver a aspirar la articulación si empeora

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13 Artritis séptica no gonocócica
Proceso infeccioso agudo monoarticular producido por invasión y multiplicación de m.o. piógenos en la cavidad articular. Rápida destrucción articular…..muerte. Inicio rápido: horas o días. 25 – 50%: Irreversibilidad de función articular.

14 Artritis séptica no gonocócica
Epidemiologia: Incidencia: Población gral: 2 – 10 casos/ hab/año. Pacientes con AR: 28 – 38 casos/hab/año. Tasa mortalidad en adultos: 10%.

15 Artritis séptica no gonocócica
Vías de Penetración: Vía Hematógena: Foco infeccioso distante. No siempre aparente (niños) Vía directa: Punción articular Fractura Herida penetrante Contaminación adyacente: Osteomielitis Celulitis adyacente Abscesos

16 Artritis séptica no gonocócica
FACTORES PREDISPONENTES: Enfermedad articular previa: AR Artritis por microcristales osteoartritis Enfermedades sistémicas: DM, NEO, IRC, hepatopatías, enfermedades autoinmunes (LES), anemia de células falciformes ( Inmunodepresión: HIV, TX inmunosupresor, transplante de órgano o MO. Traumatismos previos. Otros: Prótesis articular, alcoholismo, adicción a drogas IV.

17 Artritis séptica no gonocócica
AGENTE ETIOLOGICO Niños menores: S. aureus, enterobacterias, estreptococo grupo B. Niños menores de 5 años: S. aureus, estreptococo grupo A (con vacunación H.I) H. influenzae (sin vacunación H.I) Adultos joven sexualmente activo: Gonococo. Adultos de todas las edades: S. aureus.

18 Artritis séptica no gonocócica
AGENTE ETIOLOGICO: Infección inoculación directa: S. aureus, S. epidermidis. Fracturas abiertas: polimicrobiana. Artritis secundaria a mordeduras humanas, úlceras por decúbito o abscesos intraabdominales: anaerobios. Infección de prótesis articular: S. epidermidis, S. Aureus, bacilos G-, anaerobios. Usuarios de drogas IV: S. Aureus, P. aueruginosa

19 Artritis séptica no gonocócica
MANIFESTACIONES CLINICAS: Aparición brusca. Fiebre, MEG. Ubicación: Rodilla : 40 – 50% Cadera : 13 – 20% Monoarticular Hombro : 10 – 15% (80%) Muñeca : 5 – 8% Tobillo : 6 – 8% Codo : 3 – 7% Poliarticular Rodillas (20%) Muñecas

20 Artritis séptica no gonocócica
DIAGNÓSTICO: Estudio líquido articular. Tinción de Gram: 75% : cocos G+ (S. aureus) 50% : Bacilos G(-) < 20% : Gonococo Cultivo para gérmenes aerobios y anaerobios, micobacterias y hongos. Cultivo 90% positivos Menos del 50% positivo en gonococo. Hemocultivos, urocultivos. Hemocultivo (+) 50% de casos. Cultivo en medio Thayer-Martin de un frotis uretral, cervical, rectal o faríngeo: gonococo.

21 Artritis séptica no gonocócica
TRATAMIENTO: Pilares: Drenaje del exudado purulento. ATB adecuado. Inmovilización de la articulacion afectada durante el periodo agudo. Reposo absoluto del paciente, obligatorio al inicio. Rehabilitación, superado la parte aguda.

22 TRATAMIENTO Drenaje de la articulación afectada Artrocentesis diaria.
Drenaje quirúrgico. Cualquier articulación anatómica difícil de drenar. Extensión de la artritis a tejidos adyacentes. Falla de respuesta al tratamiento antibiótico y drenaje. Osteomielitis concomitante.

23 TRATAMIENTO TINCION GRAM ATB de ELECCIÓN COMENTARIO COCOS G+
Cefazolina 2g c/8h. Cefalotina 2g c/6h. Clindamicina 600mg c/6-8h. Vancomicina 1g c/12 h. Sin factores de riesgo. Con factores de riesgo. COCOS G- Ceftriaxona 2g IV/24h BACILOS G- Cefepime 2g c/8h Ceftazidima 2g/8h Imipenem 500mg c/6h. Meropenem 1g c/8h. ALERGICOS a BL. Aztreonam 2g c/8h Ciprofloxacino 400mg c/12h

24 Artropatía Por Cristales
Grupo de “reumatismos” inducidos por la presencia de cristales en las articulaciones. Frecuentes Infrecuentes Urato monosódico Colesterol Pirofosfato cálcico dihidratado Oxalato de calcio Hidroxiapatita cálcica(artrosis) Fosfato En general las manifestaciones clínicas de los diferentes tipos de artropatías por cristales pueden ser muy parecidas.

25 Concentración normal de urato
Niños 3-4 mg/dl Adultos Aumenta 1-2 mg/dl Varones a partir de la pubertad Mujeres después de menopausia Estrógenos disminuyen reabsorción tubular de urato

26 GOTA Artritis aguda episódica. Asimétrica.
Monoarticular/oligoarticular. Masculino. Mas frecuentes: 1° MTF. Tobillo. Muñeca. Rodilla. Codos.

27 HIPERURICEMIA ASINTOMATICA
HISTORIA NATURAL HIPERURICEMIA ASINTOMATICA ARTRITIS GOTOSA AGUDA GOTA INTERCRITICA GOTA TOFACEA CRONICA

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29 Gota: Diagnóstico Cristales con birrefringencia fuertemente negativa, bajo luz polarizada.

30 Gota CRITERIOS DIAGNOSTICOS: Mas de un ataque de artritis aguda.
La inflamación máxima se alcanza al primer día. Ataque de monoartritis. Enrojecimiento de la articulacion afectada. Inflamación y dolor de la 1° MTF. Artritis unilateral de la 1° MTF. Artritis tarsiana unilateral. Tofos. Hiperuricemia. Ausencia de M.O en el cultivo de liquido sinovial.

31 Artritis gotosa aguda Terapia inicial Corticoides intraarticulares.
AINEs Colchicina: mayor beneficio si se usa en las 12 a 36 horas del inicio del cuadro. Corticoides intraarticulares. No iniciar fármacos hipouricemiantes