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Intubación en Secuencia Rápida Gustavo E. Flores Bauer.

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1 Intubación en Secuencia Rápida Gustavo E. Flores Bauer

2 Objetivos Identificar criterios de asegurar la vía aérea vía intubación endotraqueal Describir cómo realizar una intubación asistida farmacológicamente.

3 Caso ¿Hay fallo en mantener o proteger vía aérea? ¿Hay fallo en ventilación u oxigenación? ¿Cuál es el futuro clínico anticipado? Walls R, et al. Manual of Emergency Airway Management. Lippincott Williams & Wilkins Criterios de Asegurar Vía Aérea

4 ¿Podría ser difícil? Difícil ventilación con bolsa-mascarilla (resucitador manual) Difícil laringoscopía / intubación Difícil cricotirotomía

5 Su vía aérea puede ser un LIMON uce difícil? dentificar allampati 3 bstrucción / Obesidad o puede mover el cuello? Emerg Med J 2005; 22: Eur J of Emerg Med. 11(3): , June 2004.

6 ¿Luce difícil? ¿Ventilar con resucitador? Máscarilla sella bien? Obesidad? Ancianos No tiene dientes ¿Cricotirotomía? Cirugías previas? Obesidad? Radiación previa (distorciona) Tumor Hematoma Si luce difícil, ¡ probablemente lo es! Trauma Mandíbula corta Lengua grande Cuello corto Dientes grandes Si no logro intubar, podré…

7 Identificar dedos entre dientes de los pacientes 3 dedos en distancia tiromental 2 dedos entre hioide y tiroide

8 Mallampati 3 Nivel de visibilidad de estructuras posteriores en orofaringe. No está validada todavía en el paciente acostado. No es práctico en paciente poco cooperador.

9 Obstrucción / Obesidad Alteración en la voz Dificultad en pasar secreciones –Dolor –Obstrucción Estridor –Circunferencia reducida al 10% del calibre normal

10 ¿No puede mover el cuello? Inmobilización cervical aumenta el nivel de dificultad. Dificultad es aún así manejable. –Excepto cuando se complica con otros factores.

11 ¿Podría ser difícil? Difícil ventilación con bolsa-mascarilla (resucitador manual) Difícil laringoscopía / intubación Difícil cricotirotomía Si no logro intubar, ¿podré ventilar? SINO Intubación Despierta Métodos de Rescate Vía Quirúrgica Otros…

12 Intubación en Secuencia Rápida Administración virtualmente simultánea de –sedante –bloqueador neuromuscular (paralítico) Inconciencia rápida y flácida Facilita intubación endotraqueal de emergencia Minimiza riesgo de aspiración.

13 Ventajas de la Inducción Rápida Control rápido de la vía aérea Minimiza el riesgo de aspiración Condiciones óptimas de intubación Tazas de éxito más altas Se adapta a las condiciones del paciente Puede mitigar efectos secundarios

14 Pre-Oxigenación REQUERIDA Permite un tiempo de apnea sin desaturación clínicamente significativa. Benumof. Anesthesiology: Volume 87(4) October 1997 pp

15 Tiempo de Apnea Hasta SpO2 Específicos en Pacientes Actuales bajo Anestesia Benumof. Anesthesiology: Volume 87(4) October 1997 pp

16 Pre-Oxigenación REQUERIDA NO usar resucitador manual –Minimizar distención gástrica –Reduce riesgo de aspiración –Excepto si está en apnea. 8 ventilaciones vitales Mascarilla de no reinhalación –2-5 minutos en –12-15 LPM

17 Las Siete Ps de la Inducción Rápida 1.Preparación 2.Preoxigenación 3.Pre-tratamiento 4.Parálisis con inducción 5.Protección 6.Posicionamiento y Prueba 7.Post-Intubación (Manejo del Paciente)

18 1: Preparación Mantener vía aérea abierta Monitoreo cardíaco, SpO2, succión Equipo disponible ¿Es una vía aérea difícil? –Anticipar y preparar equipo necesario –Double setup Crico / Intubación ET

19 2: Preoxigenar 100% O 2 por mascarilla de no reinhalación –2-5 minutos No presión positiva –Si no hay tiempo: 8 respiraciones a capacidad

20 3: Pre-Tratamiento: Atropina 0.02 mg/kg Mitiga efecto bradicárdico de laringoscopía Práctica empírica en pediátricos < 10 años 2mg en adultos bradicárdicos No hay evidencia actual de necesidad de usar atropina al usar succinilcolina en dósis única. Can J Emerg Med 2005;7(2):114-7 Can J Anaesth 1995;42(8):724-9.

21 3: Pre-Tratamiento: Fentanil 2-10 mg/kg Indicaciones –Presión intracraneal aumentada –Síndromes coronarios –Disección aórtica –Aneurismas

22 3: Pre-Tratamiento Defasciculación si se piensa usar succinilcolina 3 min. antes Presión intracraneal elevada Bloqueadores neuromusculares no-competitivos –Vecuronio 0.01 mg/kg(Dósis es diferente a la de parálisis) –Pancuronio 0.01 mg/kg(Dósis es diferente a la de parálisis) –Rocuronio 0.1 mg/kg(Dósis es diferente a la de parálisis)

23 3: Pre-Tratamiento: Lidocaína Para mitigar aumento en presión intracraneal por laringoscopía mg/kg Actualmente no hay evidencia que apoye el beneficio. No hay evidencia de efectos adversos Ann Emerg Med. Volume 49, Issue 1, Pages (January 2007) Emerg Med J 2001; 18: J Trauma. 58(2): , February 2005.

24 National Emergency Airway Registry (NEAR) 11/julio/02 – 3/enero/06 10,031 intubaciones en 16 centros –1,128 por trauma craneocefálico RSI en 1,054 (93.4%) 59% Lidocaína 7.9% Fentanil 7.1% Agente defasciculante Shewakramani. Acad Emerg Med Volume 13, Number 5_suppl_

25 National Emergency Airway Registry (NEAR) Menos de 2/3 de ptes reciben pre- tratamiento. No hubo aumento en efectos adversos. Fentanil asociado con incremento en hipotensión. Shewakramani. Acad Emerg Med Volume 13, Number 5_suppl_

26 4: Parálisis con Inducción Inducción Etomidato mg/kg Tiopental 3-5 mg/kg Ketamina 1-2 mg/kg Midazolam 0.2 mg/kg –Diazepam mg/kg –Lorazepam 0.1 mg/kg Propofol mg/kg Parálisis Succinilcolina 1.5 mg/kg Rocuronio 1 mg/kg Vecuronio 0.3 mg/kg Pancuronio 0.1 mg/kg

27 5: Protección Maniobra de Sellick –Contraindicada en lesión cervical Posición del paciente –Mantener control cérvico-espinal

28 6: Posicionamiento del Tubo Laringoscopía

29 7: Pos-Intubación Asegurar el tubo Ventilación mecánica –10 ml/kg volumen tidal –10 respiraciones por minuto –FiO (100% O 2 ) –Modos de ventilación Continuous Mechanical Ventilation (CMV) Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)

30 7: Pos-Intubación Mantenimiento –Diazepam 0.2 mg/kg –Midazolam mg/kg –Pancuronio 0.1 mg/kg ó –Vecuronio 0.1 mg/kg –Propofol

31 ¿Drogas Disponibles? Midazolam Etomidato Ketamina Propofol Fentanil Succinilcolina Vecuronio Rocuronio

32 ¿Medicamento Ideal?

33 Etomidato Indicaciones mg/kg Inicio: seg Duración: 3-5 min Disminuye presión intra-craneal. Hemodinámicamente estable Contraindicaciones y Desventajas Supresión adrenal –Bloquea síntesis de esteroides. –0.3mg/kg reduce cortisol por 6-8 hr. No es analgésico

34 Fentanil Indicaciones 2-10 mcg/kg Inicio: Inmediato IV Duración: min Contraindicaciones y Desventajas Hemodinámicamente inestable –Ptes. Hipovolémicos Rigidez de tórax (raro) –En dósis > 50 mcg Efecto en Presión Intracraneal –Controversial

35 Ketamina Indicaciones 1 – 4.5 mg/kg lento IVP Inicio: 30 seg Duración: 5-20 min Disociación: min Efectos analgésicos Broncodilatador Hemodinámicamente estable Contraindicaciones y Desventajas Relativo: Hipotensión Aumenta presión intracraneal

36 Midazolam Indicaciones mg/kg en seg Inicio: seg Duración: min Amnesia Anticonvulsivante Contraindicaciones y Desventajas Efecto óptimo tardío –Intubación en secuencia rápida

37 Tiopental Indicaciones 2-6 mg/kg Inicio: <30 seg Duración: 5-10 min Contraindicaciones y Desventajas Hemodinámicamente inestable

38 Propofol Indicaciones 1.5 – 2.5 mg/kg Inicio: seg Duración: 5-10 min Disminuye presión intracraneal Amnesia Anticonvulsivante Contraindicaciones y Desventajas Hipotensión Movimientos involuntarios Dolor en sitio de admin.

39 Succinilcolina Indicaciones 1 – 1.5 mg/kg Inicio: seg Duración: 1-10 min Contraindicaciones y Desventajas Aumenta K + –Quemadura severa –Lesiones por compresión Acidosis severa Hipovolemia severa Aumenta presión intracraneal levemente Aumenta presión intraocular

40 Rocuronio Indicaciones 0.6 – 1.2 mg/kg Inicio: 60 seg Duración: min Relajante muscular no- depolarizante Hemodinámicamente estable No aumenta presión intraocular. Contraindicaciones y Desventajas Mayor tiempo de inicio que succinilcolina Mayor tiempo de duración que succinilcolina. Br J Anaesth 1999; 82:

41 Vecuronio Indicaciones 0.1 mg/kg Inicio: 3-5 min Duración: min Poco efecto intraocular ni intracranial Contraindicaciones y Desventajas Mayor tiempo de inicio que succinilcolina y rocuronio.

42 Comparación de Drogas Utilizadas para Inducción DrogaDosis de Inducción (mg/kg) Comienzo (sec) Duración (min) Tiopental3 -6< Midazolam0.2 – Etomidato Ketamina Propofol1.5 –

43 ¿Cuáles Drogas Escoger? Hemodinamia Estable Presión Intracr. Normal Hemodinamia Inestable Presión Intracr. Normal Hemodinamia Estable Presión Intracr. Aumentada Hemodinamia Inestable Presión Intracr. Aumentada

44 ¿Cuáles Drogas Escoger? Hemodinamia Estable Presión Intracr. Normal 1.Etomidato 2.Fentanil 3.Ketamina 4.Midazolam 5.Tiopental 6.Propofol 7.Succinilcolina Rocuronio (alternativa)

45 ¿Cuáles Drogas Escoger? 1.Etomidato 2.Propofol 3.Fentanil 4.Midazolam 5.Tiopental 6.Succinilcolina Rocuronio (alternativa) Hemodinamia Estable Presión Intracr. Aumentada

46 ¿Cuáles Drogas Escoger? 1.Etomidato 2.Ketamina 3.Midazolam 4.Succinilcolina Rocuronio (alternativa) Hemodinamia Inestable Presión Intracr. Normal

47 ¿Cuáles Drogas Escoger? 1.Etomidato 2.Midazolam 3.Succinilcolina Rocuronio (alternativa) Hemodinamia Inestable Presión Intracr. Aumentada

48 Caso (Cont.) Preparación Mantener vía aérea abierta Monitoreo cardíaco, SpO2, succión Equipo disponible ¿Es una vía aérea difícil? –No Cero menos 10 minutos Hemodinamia ¿Estable? Presión Intracr. Normal

49 Caso (Cont.) Pre-Oxigenación 2 minutos con mascarilla 100% O2. Cero menos 5 minutos Cero menos 3 minutos Pre-Tratamiento Lidocaína 1.5 mg/kg (70kg = 105mg)

50 Caso (Cont.) Parálisis con Inducción Etomidato (0.3 mg/kg = 21 mg) Succinilcolina (2.0 mg/kg = 140 mg) 30 segundos más tarde... Laringoscopía Tiempo Cero

51 Sobrevivencia Intubación en secuencia rápida = % éxito en manejo de vía aérea Pacientes de trauma que pueden ser intubados sin el uso de drogas casi invariablemente mueren. –Lockley D, Davies G, Coats T. Survival of trauma patients who have prehospital tracheal intubation without anaesthesia or muscle relaxants: Observational study Br Med J 2001;323:141. –Christensen EF, Hoyer CCS. Prehospital tracheal intubation in severely injured patients: A Danish observational study, Br Med J 2003;327: Seppelt I. Commentary: Current controversies in trauma airway management. Indian J Crit Care Med 2004;8:

52 Conclusión #1

53 Conclusión #2 Conclusión #2

54 Ahh… por favor!!! Una vez más que ya casi lo logro!


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