PATOLOGIA MALIGNA DE LA MAMA

Presentación del tema: "PATOLOGIA MALIGNA DE LA MAMA"— Transcripción de la presentación:

1 PATOLOGIA MALIGNA DE LA MAMA
Silvana Sarabia 2013

2 Galimberti V , S Monti , Mastropasqua MG .
CDIS y CLIS son términos confusos y anticuado. Ellos deben ser abandonados a favor de la neoplasia intraepitelial ductal (DIN) y neoplasia intraepitelial lobular (LIN) Los términos neoplasia intraepitelial ductal y lobular (DIN y LIN) fueron introducidos por Tavassoli hace 15 años, quien propuso que se deben sustituir el termino CDIS y CLIS por DIN Y LIN respectivamente. Esta propuesta ha ido ganando terreno poco a poco. Reunir 'in situ' y otras entidades en el marco de DIN / LIN eliminaría las distinciones artificiales e ilógica entre 'no cánceres '(por ejemplo, atipia epitelial plana, hiperplasia ductal atípica, ahora clasificado como DIN bajo grado) y "cáncer" (por ejemplo, DCIS-ahora se considera medio-alto grado DIN). Eliminación del término "carcinoma" de entidades que no pueden hacer metástasis, reducirá la confusión entre los profesionales sanitarios y los pacientes, y contribuir a reducir el riesgo de sobretratamiento, así como la reducción de las reacciones psicológicas adversas en los pacientes. Galimberti V , S Monti , Mastropasqua MG . Fuente Unidad de Senología Molecular, Instituto Europeo de Oncología, Milán, Italia

3 El Colegio Americano de Patólogos realizó una conferencia de consenso en 1985, patrocinada por la American Cancer Society, de la que surgió la idea de clasificar a las lesiones preinvasivas mamarias en cuatro grupos, en función del incremento de riesgo que supongan para desarrollar un carcinoma infiltrante

4 Lesiones SIN aumento de riesgo/ no proliferativas: (“igual riesgo que mujeres que nunca han tenido que realizarse una biopsia de mama Adenosis (distinta de la adenosis esclerosante): Es una afección benigna en la cual los lobulillos son más grandes de lo habitual. Ectasia ductal: Consiste en una dilatación de los ductos principales o secundarios de la mama, que alcanzan un diámetro superior a los 3 mm, en región subareolar; con grado variable de reacción inflamatoria y fibrosis a su alrededor. Se da sobre todo en mujeres perimenopáusicas, entre los 40 y 60 años, siendo rara bajo los 35 años. Se supone secundaria a una debilidad de la pared muscular de los ductos, de etiología desconocida (se han propuesto factores inmunológicos, implicación de irritantes químicos, asociación con tabaquismo...) Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J y cols. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics Tumors of the breast and female genital organs. Intraductal proliferative lesions. Lyon: IARC

5 con realización de citología.
Cambios leves hiperplasicos de tipo usual: Incremento en el número de células epiteliales; bien en los acinos o lobulillos (hiperplasia lobulillar) o en el sistema ductal (hiperplasia ductal); con la salvedad de que éstas células mantienen su carácter benigno por el polimorfismo presente en la celularidad proliferante; debido esto a su doble diferenciación mioepitelial y luminal. Quistes: La involución de estroma y epitelio mamario no siempre tiene lugar de forma armónica; sino que, con frecuencia, en algunas zonas de la mama el estroma especializado es sustituido por estroma fibroso de sostén sin atrofia epitelial paralela. La persistencia de epitelio funcionante en estos acinos, asociado a la distorsión o estrangulamiento de los mismos por el estroma fibrótico circundante condiciona la aparición de microquistes, que son la base para la formación de macroquistes (por acentuación de la obstrucción ductal. No requieren un tratamiento activo, salvo patología asociada y ponerlos en conocimiento de la paciente. De todas formas no es una mala política la punción-aspiración, con realización de citología. Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J y cols. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics Tumors of the breast and female genital organs. Intraductal proliferative lesions. Lyon: IARC

6 MANEJO lesiones SIN aumento del riesgo: Realizar revisiones y controles del mismo modo que la población general. Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J y cols. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics Tumors of the breast and female genital organs. Intraductal proliferative lesions. Lyon: IARC Press; 2003

7 2. Lesiones que suponen un riesgo LIGERAMENTE aumentado/ proliferativas sin atipias (x1,5-2) (“riesgo ligeramente superior para carcinoma infiltrante comparado con el de mujeres que no han tenido nunca una biopsia de mama”) Hiperplasia de tipo usual, moderada o florida en extension: La hiperplasia puede ser tan acusada, que la luz del conducto en el que se produce aparezca totalmente rellena de células proliferantes. Recordemos que el dato fundamental en la identificación de su carácter benigno es el polimorfismo de la celularidad proliferante. Papilomas: Tumor de los conductos galactiferos mayores. Pre menopausia. Causa + fc de derrame por pezón Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J y cols. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics Tumors of the breast and female genital organs. Intraductal proliferative lesions. Lyon: IARC Press; 2003

8 Adenosis esclerosante: La adenosis esclerosante es un tipo especial de adenosis, en la cual los lobulillos de mayor tamaño están distorsionados por la presencia de tejido fibroso de apariencia cicatricial. De esta forma, la mayoría de estos lobulillos adoptan una morfología cordonal y carecen de luz central. Cicatriz radiada: Lesion caracterizada por un nucleo de esclerosis compuesto por colageno y elastina, alrededor de un area estrellada de proliferacion tubular, que puede contener varios tipos de cambios benignos incluyendo quistes e hiperplasias. En una revision de Nurses Health Study se definio como factor de riesgo para el desarrollo de ca mamario. El ca + frec asociado es el carcinoma tubular (Guia de procedimientos en patologia mamaria para diagnostico y tratamiento. Departamento de mastologia instituto de oncologia Angel H. Roffo. BS AS) Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J y cols. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics Tumors of the breast and female genital organs. Intraductal proliferative lesions. Lyon: IARC

9 MANEJO lesiones con riesgo LIGERAMENTE aumentado: Requieren una vigilancia mediante mamografía y/o ecografía anual (dependiendo de la densidad mamaria, edad y estado pre o postmenopáusico) No existe evidencia de que deba realizarse escisión rutinaria de estas lesiones en todas las pacientes; aunque debería informárseles sobre el pequeño incremento del riesgo que suponen. Es necesario valorar cada caso de manera individualizada, considerando otros factores de riesgo sobreañadidos al RR histológico, para plantear la posibilidad o no de tratamiento quirúrgico. Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J y cols. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics Tumors of the breast and female genital organs. Intraductal proliferative lesions. Lyon: IARC

10 Hiperplasia ductal atípica (HDA) Hiperplasia lobulillar atípica (HLA)
3. Lesiones que suponen un riesgo MEDIANAMENTE aumentado/ atipias moderadas (x4-5) Hiperplasia ductal atípica (HDA) Hiperplasia lobulillar atípica (HLA) Constituye menos del 5% de todas las bx benignas. Se define una HA cuando una lesion presenta algunas pero no todas de las caracteristicas de un carcinoma in situ. No causan sintomas reconocibles. si todas las células de la HDA son como las de un CDIS, ¿cómo diferenciar ambos procesos? - Criterios arquitecturales: La forma más frecuente de presentarse la HDA es como afectación ductal parcial (envolviendo una porción del conducto); si la afectación del ducto es completa estamos ante un CDIS (salvo si la extensión del ducto completo es menor a 2mm, en cuyo caso seguirá considerándose HDA) - Requisitos de extensión: Sólo estaremos ante un CDIS si la extensión de la lesión es superior a 2mm. La presencia de un alto grado de atipicidad califica la lesión directamente como CDIS, independientemente del resto de características Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J y cols. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics Tumors of the breast and female genital organs. Intraductal proliferative lesions. Lyon: IARC Press; 2003

11 Carcinoma ductal in situ (CDI) Carcinoma lobulillar in situ (CLI)
4. Lesiones que suponen un MARCADO aumento del riesgo/ atipias severas - carcinoma in situ (x8-10) Carcinoma ductal in situ (CDI) Carcinoma lobulillar in situ (CLI) Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J y cols. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics Tumors of the breast and female genital organs. Intraductal proliferative lesions. Lyon: IARC Press; 2003

12 NEOPLASIA INTRAPITELIAL DUCTAL (DIN)
Concepto: La neoplasia intraepitelial ductal (DIN) comprende a un grupo de neoplasias (procesos proliferativos) que se originan en el epitelio ductal confinadas por la membrana basal y que, por lo tanto, no invaden el estroma subyacente Clasificación: La neoplasia intraepitelial ductal se clasifica en los siguientes tres grados: • DIN 1 o DIN 1a Hiperplasia ductal sin atipias (SIN riesgo o levemente aumentado) o DIN 1b Hiperplasia ductal con atipias o DIN 1c Hiperplasia ductal con atipias extensas (más de 20 conductos involucrados) y CDIS grado 1 (micropapilar/ cribiforme) • DIN 2: CDIS grado 2 (micropapilar/ cribiforme) con necrosis o atipias • DIN 3: CDIS 3 o de alto grado, con o sin necrosis Tavassoli FA. Ductal carcinoma in situ: introduccion of the concept of ductal intraepithelial neoplasia. Mod Pathol 1998;11:140-5.

13 CARCINOMA DUCTAL IN SITU
Se presenta principalmente entre los 54 y 56 años. La forma mas comun de presentacion en mamografia es como microcalcificaciones Distribucion multifocal Guia de procedimientos en patologia mamaria para diagnostico y tratamiento. Departamento de mastologia instituto de oncologia Angel H. Roffo. BS AS

14 CLASIFICACION HISTOLOGICA/ MORFOLOGICA:
CDIS NO COMEDOCARCINOMA Sólido Cribiforme Papilar Micropapilar COMEDOCARCINOMA (Necrosis Central)

15 Comedocarcinoma Las lesiones tipo comedocarcinoma son pleomórficas, de alto grado nuclear, con numerosas mitosis, necrosis central. En los focos de necrosis hay calcificaciones que se observan por radiología

16 Sólido Lumen glandular lleno de células malignas No hay necrosis

17 Cribiforme No hay necrosis Barras trabeculares (puentes romanos)

18 Papilar Estructuras papilares arborizadas. Centro fibrovascular
Núcleos grandes

19 Micropapilar Proyecciones papilares alargadas hacia la luz
Carecen de tejido conectivo de soporte Expansión en la punta

20 CLASIFICACION VAN- NUYS: segun el grado nuclear y necrosis.
Grupo 1: grado nuclear 1 o 2 sin necrosis Grupo 2: grado nuclear 1 o 2 con necrosis Grupo 3: grado nuclear 3 con o sin necrosis

21 INDICE PRONOSTICO DE VAN- NUYS (IPVN):
Es un índice pronóstico en el cual analizan una cantidad de factores con el fin de servir de guía para tomar una decisión terapéutica. Se sugiere que el patólogo debe estar presente en la sala de cirugía para recibir y orientar la muestra, precisar la extensión de la lesión y caracterizar márgenes. Los factores clínicos, patológicos y de laboratorio, pueden usarse como ayuda al clínico y a las propias pacientes con el fin de tomar una decisión en cuanto a su tratamiento

22 Silverstein MJ. (ed) DCIS of the breast; pp 491-501; 1997
Toma en cuenta 3 categorias asignandole un score de 1 a 3 SCORE 1 2 3 TAMAÑO <= 1,5 CM 1,6-4 CM >4,1 CM MARGENES >= 1CM 1-9 MM <1 MM HISTOLOGIA BAJO GRADO SIN NECROSIS BAJO GRADO CON NECROSIS ALTO GRADO CON O SIN NECROSIS * En el 2002 se agrego la edad como 4 categoria pronostica Silverstein MJ. (ed) DCIS of the breast; pp ; 1997 Silverstein MJ. (ed) DCIS of the breast, 2 edition lippincott, 2002, chapter 45, pp

23 Silverstein MJ. (ed) DCIS of the breast; pp 491-501; 1997
ANALISIS RETROSPECTIVO EN MUJERES TRATADAS CON CX CONSERVADORA + RTX, LA SOBREVIDA ACTUAL A 10 AÑOS: SCORE % ESTE GRUPO NO SE BENEFICIA CON RXT SCORE % ESTE GRUPO RECIBE BENEFICIO CON RXT SCORE % SE RECOMIENDA MASTECTOMIA Silverstein MJ. (ed) DCIS of the breast; pp ; 1997

24 Alvarez GE, Tejerina Gómez A. Mastología Dinámica, Díaz de Santos
Diagnóstico: se diagnostica casi generalmente en forma accidental por hallazgo histopatológico de una biopsia de mama realizada por lesión nodular palpable, o se diagnostica por descarga sanguinolenta por el pezón o por el hallazgo mamo gráfico de microcalcificaciones, o por alteraciones del pezón que hacen sospechar enfermedad de Paget Alvarez GE, Tejerina Gómez A. Mastología Dinámica, Díaz de Santos S.A. Madrid, 1995

25 Boushey JC, et al. The oncologist 12:1276-1287; 2007
La mayoria de los CDIS ( %) se presentan con microcalcificaciones en la mx; el % restante se manifiestan a travez de masa palpable o derrame. El 90% de los carcinomas que se diagnostican por microcalcificaciones radiologicas son lesiones in situ y el 80% de ellos son CDIS Boushey JC, et al. The oncologist 12: ; 2007

26 Un tema de frecuente discusión es cual es el mejor método de obtención de muestra : punción aspiración con aguja fina (PAAF) o punción con aguja gruesa (BAG). La PAAF nos permite llegar de forma rápida y sencilla al Dx de + o - para células malignas, pero no permite establecer el diagnóstico entre lesión intraductal o infiltrante. Sin embargo, laBAG permite diferenciar entre las mismas y poder apreciar lesiones asociadas. Es por ello que, en los patrones radiológicos que se asocian frecuentemente con carcinoma intraductal (microcalcificaciones y distorsión,) es aconsejable utilizar la BAG para llegar a un diagnóstico más preciso. De todas formas, el dx de carcinoma intraductal en una BAG no asegura que no existan lesiones microinfiltrantes o claramente infiltrantes en la tumoración, por lo que el diagnóstico definitivo de carcinoma intraductal deberá hacerse estudiando minuciosamente toda la lesión tras su escisión quirúrgica. Es importante señalar en este momento el concepto de microinvasión en un carcinoma intraductal: se considera microinvasión cuando en un CDIS hay uno o más focos de infiltración del estroma o del tejido adiposo nunca mayor a 1mm; es un fenómeno muy poco frecuente, casi exclusivamente asociado a carcinomas intraductales extensos y de alto grado; y que requiere de la realización de biopsia selectiva del ganglio centinela.

27 TRATAMIENTO La eleccion del tratamiento se basa en :
Criterios clinicos: tamaño tumoral y localizacion, presencia o no de derrame por pezon, relacion entre volumen tumoral y volumen mamario. Criterios mamograficos: extencion de las microcalcificaciones Criterios patologicos: grado nuclear, necrosis, tamaño tumoral, margenes, correlacion entre la pieza qx y la mx. Guia de procedimientos en patologia mamaria para diagnostico y tratamiento. Departamento de mastologia instituto de oncologia Angel H. Roffo. BS AS

28 TUMORECTOMIA SOLA: < de 1 cm, grado 1, margenes > 1 cm.
MASTECTOMIA: -Tamaño tumoral que impide mantener la relacion vol tu/ vol mamario adecuada -Multicentricidad -Retumorectomia con margenes + extensos -Preferencias de la pte -Recurrencia local luego de tto conservador inicial Guia de procedimientos en patologia mamaria para diagnostico y tratamiento. Departamento de mastologia instituto de oncologia Angel H. Roffo. BS AS

29 ESCISION LOCAL CON RADIOTERAPIA:
-Tamaño tumoral que mantiene la relacion entre volumen tu y vol mamario adecuada -Sin evidencia de multicentricidad -Margenes libres -Mamografia postoperatoria sin microcalcificaciones Mamas favorables para el seguimiento clinico y mx. Pte con posibilidad de estricto control Guia de procedimientos en patologia mamaria para diagnostico y tratamiento. Departamento de mastologia instituto de oncologia Angel H. Roffo. BS AS

30 CDIS es considerado el precursor inicial del ca invasor
QUE CONOCEMOS AHORA? CDIS es considerado el precursor inicial del ca invasor CDIS tiene excelente pronostico (1% de enfermedad mmtt). La mastectomia asegura muy buen control local La tumerectomia sola se asocia a un riesgo de recurrencia local de 1:4. El agregado de RXT disminuye este riesgo a la mitad 1:8 Burstein HJ 25th annual san antonio breast cancer symposion december 2002

31 Silverstein MJ (ed) DCIS of breast 1997, pp233-240
La mastectomia cura el 98-99% de todos los CDIS que sean detectados clinica o mx Estudios de mastectomias muestran 1-2% de recidivas. Algunos CDIS son mas extensos de lo que aparentan en la mx y muy dificiles de extirpar completamente. Estas mujeres se beneficiarian con mastectomias y reconstruccion inmediata Silverstein MJ (ed) DCIS of breast 1997, pp

32 Silverstein MJ (ed) DCIS of breast 1997, pp233-240
Las recurrencias ocurren tempranamente en los comedo y mas tardiamente en los no comedo CDIS puede recurrir aun luego de 15 años La mitad de las recurrencias de los CDIS son invasoras. Cuando ocurren luego de mastectomia son casi siempre invasoras Silverstein MJ (ed) DCIS of breast 1997, pp

33 N 1.804 CDIS Cuadrantectomia + RXT
CDIS- NASABP B-24 (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) N CDIS Cuadrantectomia + RXT Tiempo medio follow-up: 74 meses. 902 con TMX 902 SIN TMX (placebo) Fisher B, lancet 353: ; 1999

34 CDIS- NSABP B-24: RESULTADOS
N de eventos de cancer a 5 años en grupo TMX vs no TMX(8,2% vs 13,4%). La incidencia acumulativa de eventos de cancer invasor en el grupo TMX fue 4,1% a 5 años (2,1% ipsilateral; 1,8 contralateral; 0,2% regional o distancia). TMX cancer invasor ipsilateral un 44% TMX cancer invasor contralateral un 52% El Riesgo de cancer ipsilateral fue menor, aun con margenes + y necrosis Fisher B, lancet 353: ; 1999

35 RECEPTOR ESTROGENICO (RE) Y RECURRENCIA
En el NSABP B-24: TMX reduce 40% las recurrencias, independientemente del RE Sin embargo, en 676 pte con determinacion del RE y randomizadas a TMX vs placebo; TMX mostro una clara reduccion de recurrencias en RE+, mientras que en RE- las diferencias no tubieron significacion estadistica. …Conocer los RE en CDIS, especialmente en los de alto grado, nos permitiria una indicacion mas racional del TMX… Allred CD, et al. 25 annual san Antonio Breast Symposium- december 2002

36 Silverstein MJ(ed) DCIS of the Breast; pp 233-240
El CDIS no metastatiza, no es una enfermedad sistemica; por lo tanto el tto local es muy importante!!!!! Los objetivos de la cx conservadora son: -Remover todas las microcalcificaciones sospechosas -Obtener margenes - La tendencia a escisiones suboptimas en mujeres jovenes esta asociada con altas tasa de recurrencias Silverstein MJ(ed) DCIS of the Breast; pp

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38  El tratamiento quirúrgico del carcinoma ductal in situ incluye la extirpación local simple (resección segmentaria o cuadrantectomía), o incluso la mastectomía (simple o con conservación de piel). La radioterapia después de la cirugía conservadora de la mama reduce significativamente la tasa de recidiva local. Disección de los ganglios linfáticos axilares no es necesaria para el tratamiento del CDIS, sin embargo, durante la última década, la biopsia del ganglio linfático centinela se utiliza cada vez más para descartar la presencia de metástasis axilares (cuando la enfermedad invasiva está presente en el DCIS). Este enfoque tiene muchas ventajas (incluyendo la evitación de una segunda cirugía si se diagnostica la enfermedad invasiva dentro de los CDIS) y debe ser considerada cuando hay un aumento de la probabilidad de la presencia de cáncer de mama invasivo dentro de los DCIS. El papel de otros métodos mínimamente invasivos (tales como la ablación por radiofrecuencia, terapia con láser, crioterapia y braquiterapia) para CDIS pequeños sigue sin comprobarse. El tamoxifeno se debe considerar en el manejo de pacientes seleccionados con CDIS, como los pacientes con receptores hormonales positivos, ptes jóvenes y sin factores de riesgo de los posibles efectos secundarios. Además, hay evidencia de que los inhibidores de la aromatasa pueden ser mejor que el tamoxifeno en el tratamiento del CDIS.

39 conclusiones: En los casos con diagnóstico de DIN:
Nunca realizar vaciamiento axilar. Solo investigar GC en casos particulares. En casos con GC + no realizar vaciamiento axilar hasta no tener la información diferida del componente invasor.

40 CDIS - ¿Ganglio centinela…?
Publicación del Lee Moffitt Cancer Center, relata una incidencia del 9% de GC(+) en CDIS. Sería recomendable en pacientes de riesgo de invasión oculta: En lesiones de alto grado, extensas. En masas palpables. En aquellas que serán sometidas a mastectomía. Pendas S, et al. Cancer Control 11(4): , 2004.

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42 N: 47 pacientes Criterios de Inclusión: Conclusiones:
CDIS de alto grado > de 2cm. CDIS con tumor palpable. CDIS que requerían mastectomía. Conclusiones: Se identificaron un 4% de GC (+). El 29% de los casos presentaron invasión. Estos resultados avalan la utilización de la técnica respetando estas indicaciones. Rubio IT, et al.Cir Esp. 2009; 85 (2):

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44 N: 183 pacientes Criterios de Inclusión: Resultados: Conclusiones:
Diagnóstico de CDIS con Mammotome. GC con técnica combinada. Resultados: 13.3% de invasión (subestimación diagnóstica). GC (+) en el 5.5% de los casos (el 80% en lesiones invasoras). Conclusiones: La utilidad del GC en CDIS es controversial debido al bajo porcentaje de mtts. Ganglionares (1%). Polom K, et al. EJSO 35 (2009) 43 – 47.

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46 N: 51 pacientes Criterios de Inclusión: Resultados: Conclusiones:
CDIS grado III. CDIS grado II extensos y/o comedonecrosis. CDIS con microinvasión (<2mm). Resultados: 19.6% de invasión (subestimación diagnóstica). GC (+) en el 5% de los casos (todos ellos con diagnostico final de microinvasión o invasión). Conclusiones: En casos con diagnóstico preoperatorio de CDIS (grado III ó II extenso y/o comedonecrosis ó Microinvasión) la biopsia del GC debe ser considerada. Van la Parra RFD, et al. EJSO 34 (2008) 631 – 635.

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48 Conservación de la mama:
Mastectomía: Microcalcificaciones extensas. Multicentricidad. Márgenes comprometidos post ampliación. Relación tamaño lesión – mama. Conservación de la mama: Criterios clínicos y mamográficos para TC. Márgenes libres. Rol de la cirugía axilar: El vaciamiento axilar no está indicado. GC (mastectomia, tumor > 3cm, tumor palpable, sospecha de microinvasión).

49 Tratamiento radiante:
Es estándar posterior a la cirugía conservadora. El consenso sugiere preferentemente el boost. La RXT postmastectomía no tiene indicación. En circunstancias especiales algunas pacientes pueden ser tratadas con cirugía conservadora solamente (bajo riesgo de recurrencia: tamaño, grado, márgenes, edad). Tratamiento hormonal: El TMX no está indicado en pacientes tratadas con mastectomías. Por el momento no está indicado el uso de inhibidores de aromatasa ni de trastuzumab en CDIS.

50 Perspectivas futuras: Protocolos en curso
IBIS-II (Europa) Compara Anastrazole vs. Tamoxifeno en la prevención de recurrencias homolaterales y Ca. contralateral. NSABP B-35 (USA) Compara Tamoxifeno vs. Anastrazole en postmenopáusicas con CDIS (RE +) tratadas con cuadrantectomía + RXT. DCIS II trial (UK) Compara RXT vs. Observación en mujeres con CDIS (RE +) de bajo riesgo con tratamiento hormonal. RTOG 98-04 Compara RXT + TMX vs. TMX en CDIS de bajo riesgo. Sakorafas GH, et al.Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 483– 497

51 Neoplasia lobulillar in situ (NLIS)
La NLIS se define como una proliferación dentro de una o más unidades terminales ducto lobulillares de células uniformes, generalmente pequeñas, poco cohesivas y que pueden o no distender al lobulillo.  La NLIS es un término que incluye un espectro de lesiones desde la hiperplasia lobulillar atípica (HLA) al carcinoma lobulillar in situ (CLIS) las que están asociadas con un mayor riesgo de desarrollar un cáncer invasor ulteriormente (lesión de alto riesgo). Sin embargo, diversos autores han planteado la duda si algunos subtipos de NLIS más agresivos, como el CLIS pleomórfico, pudieran provocar un riesgo de progresión hacia un carcinoma invasor y, por consiguiente, deberían ser manejados del mismo modo que un CDIS de bajo grado (lesión precursora) (Recht, 2004; Anderson, 2006). 

52 Clasificación: Tavassoli ha definido un sistema de tres niveles de clasificación para la LN: • LIN1: Participación de gran parte de las luces de la TDLU, con distensión leve. Incluye la hiperplasia lobulillar atípica. • LIN2: Distensión moderada de los acinos. Incluye al CLIS de bajo grado. • LIN3: Distensión importante, de manera que las células comienzan a transportarse a través de los ductos, lo cual acaba socavando la integridad del epitelio ductal normal. Incluye al CLIS de alto grado.

53 1. ALH: Se define como la expansión de un acino por la proliferación de una población uniforme de células (la uniformidad es lo que le confiere su atipicidad) de, como mínimo, ocho células en el interior del mismo. Algunos autores consideran el concepto de ALH mínima o MALH cuando la luz acinar está ocupada por cuatro o cinco células; por lo que no llega a expandirse el acino. El diagnóstico de MALH es importante, porque esta entidad presenta un riesgo significativamente menor para el desarrollo posterior de un carcinoma invasivo que la ALH clásica. 2. CLIS: Se considera la máxima expresión de una ALH, con marcada distensión y distorsión de los acinos; estando afectados más del 50% de los mismos dentro de la TDLU. Es importante recordar que, en ambos casos, la membrana basal se mantiene intacta, sin evidencia de invasión en el estroma circundante.

54 El riesgo relativo de desarrollar un carcinoma ulterior es de 4-5 veces para la HLA y de 8-10 veces para el CLIS (Lakhani, 2006).  El riesgo de cáncer en ALH también parece variar con la edad de la paciente, un diagnóstico inicial de ALH en mujeres mayores de 55 años (postmenopáusicas) se ha relacionado con un menor riesgo de cáncer con respecto a las mujeres más jóvenes (premenopáusicas).

55 Carcinoma lobulillar in situ
Edad promedio de dx 44 a 54 años, + frec en premenopausia Frecuencia del 2 al 3% 30% son bilaterales y 70% multicentricos Guia de procedimientos en patologia mamaria para diagnostico y tratamiento. Departamento de mastologia instituto de oncologia Angel H. Roffo. BS AS

56 No tiene expresion clinica ni mamografica
No tiene expresion clinica ni mamografica. Raramente tiene microcalcificaciones (cuando se las ve estan en relacion con patologia adyacente a otro tipo). El CLIS habitualmente constituye un hallazgo en la investigacion de otra patologia: tejido mamario que se ha removidopor lesiones proliferativas o en tejido aparentemente normal que rodea a un tumor benigno como un fibroadenoma. Guia de procedimientos en patologia mamaria para diagnostico y tratamiento. Departamento de mastologia instituto de oncologia Angel H. Roffo. BS AS

57 ES un marcador de riesgo aumentado para padecer un carcinoma invasor.
El riesgo de desarrollar carcinoma invasor a los 20 años es del 15 al 20%. No es necesariamente precursor de un carcinoma lobulillar infiltrante Guia de procedimientos en patologia mamaria para diagnostico y tratamiento. Departamento de mastologia instituto de oncologia Angel H. Roffo. BS AS

58 Consenso Medwave 2010 Ene;10(01):e4330 doi: /medwave Revisión de la literatura para la actualización en el manejo del carcinoma in situ de la mama los distintos autores concuerdan que se requiere de ulteriores estudios con un mayor número de pacientes para permitir recomendaciones más definitivas, en los últimos años se ha observado que existe una tendencia a realizar resección quirúrgica frente al hallazgo de NLIS en biopsia percutánea (Elsheik, 2005; Karabakhtsian, 2007; Berg, 2001; Recht, 2004; Crisi, 2005; Lakhani, 2006; Chivukula, 2008; Fadare, 2006; Foster, 2004; Anderson, 2006; Liberman, 1999; Arpino, 2004; Shin, 2002; Middleton, 2003). En particular, algunos autores recomiendan la resección quirúrgica post biopsia percutánea de NLIS cuando ésta se ha efectuado por microcalcificaciones (Karabakhtsian, 2007; Berg, 2001), cuando se asocia a otras lesiones de alto riesgo, cuando existe discordancia imagenológica-histológica y cuando hay características histológicas que se entrelazan con CDIS (Liberman, 1999), cuando esté asociada a una lesión sólida sincrónica (Middleton, 2003), cuando se trata de un CLIS con comedonecrosis (Fadare, 2006) o cuando se encuentra la variedad de CLIS pleomórfico (Anderson, 2006a; Cutuli, 2005; Chivukula, 2008). 

59 No es posible dar recomendaciones generales acerca de la mastectomía profiláctica bilateral. Se podría indicar en casos altamente seleccionados de NLIS que además presenten otros factores de riesgo (Anderson, 2006).  Existe sólo un estudio retrospectivo pequeño que sobre el uso de RT post operatoria en NLIS (Cutuli, 2005).  Nivel de evidencia: III 

60 Recomendación: Considerar la resección quirúrgica en los casos diagnosticados con NLIS mediante una biopsia percutánea especialmente si este hallazgo se asocia a otras lesiones de alto riesgo, en los casos en que exista discordancia imaginológica-histológica, en los casos que presenten la morfología con la variante pleomórfica o comedonecrosis y en los casos en que la NLIS se asocie a masa o a microcalcificaciones residuales

61 ¿Se deben tratar todas las NLIS con tamoxifeno
¿Se deben tratar todas las NLIS con tamoxifeno? Síntesis de la evidencia:  Se encontró 2 estudios prospectivos aleatorios doble ciego, P-1 e IBIS I, que evaluaron el efecto preventivo del tamoxifeno versus placebo en mujeres de alto riesgo para desarrollar cáncer de mama (Fisher, 2005; Cuzick, 2007).  Se incluyó y mujeres de alto riesgo para cáncer de mama, respectivamente.  Un 15% y un 8% de las mujeres incluidas en los estudios P-1 e IBIS I tenían diagnóstico del NLIS, respectivamente.  Existen otros dos estudios de prevención con tamoxifeno, uno británico y otro italiano, en los que no se incluyó mujeres con el antecedente de NLIS.  En el estudio P-1, en el subgrupo de mujeres con NLIS, hubo 67 eventos (cáncer invasor o CDIS) en el grupo que recibió placebo y 25 eventos en el grupo que recibió tamoxifeno. La tasa de incidencia de cáncer invasor x 1000 mujeres fue de 22,1 con placebo y 8,82 con tamoxifeno. 

62 En el estudio IBIS I hubo 337 cánceres en total (invasores e CDIS), 195 en el grupo placebo y 142 en el grupo tamoxifeno (RR IC 95%: 0,73 IC 0,58 – 0.91, p=0,004), pero no hubo análisis en el subgrupo de mujeres con NLIS.  Con relación a los efectos adversos, en el P-1 hubo un aumento significativo de cáncer del endometrio (etapa 1 FIGO) sólo en mujeres mayores de 50 años (RR: 3,28 IC 95% 1,87–6,03, p<0,001) en el grupo con tamoxifeno. Dentro de los eventos tromboembólicos, hubo un aumento de accidentes vasculares encefálicos, de trombosis venosa profunda y de tromboembolismo pulmonar, pero sólo en éste último caso el aumento fue estadísticamente significativo (RR: 2,15 IC 95% 1,08–4,51) afectando por igual a mujeres mayores o menores de 50 años.  En el IBIS I hubo cáncer del endometrio en 28 pacientes, 17 en grupo con tamoxifeno y 11 en el grupo con placebo (RR: 1,55 IC 95% 0,68–3,65, p=0,02), sólo 2 casos en premenopáusicas y 185 eventos tromboembólicos, 117 en el grupo con tamoxifeno y 68 en el grupo con placebo (RR: 1,72 IC 95% 1,27–2,36), estadísticamente significativo sin especificar valor p.  Con respecto de los síntomas vasomotores, sólo el estudio IBIS I aporta cifras. El RR de presentar dichos síntomas fue 1,20 IC 95% 1,16–1,25. 

63 El estudio P-1 concluye que el subgrupo de mujeres con el antecedente de NLIS tiene el potencial de demostrar una relación beneficio/riesgo positiva con el uso de tamoxifeno. Dado que el número de casos con NLIS está aumentando progresivamente, se podría esperar que una proporción importante de mujeres con esta lesión que se beneficien con el tamoxifeno.  El estudio IBIS I concluye que es el tamoxifeno es una opción atractiva para mujeres premenopáusicas con diagnóstico de NLIS.  Nivel de evidencia: I  Recomendación: Las pacientes con diagnóstico de NLIS, especialmente las premenopáusicas, pueden recibir tratamiento preventivo de cáncer de mama invasor o de CDIS con tamoxifeno

64 La actitud conservadora es lo mas aceptado en la actualidad
La actitud conservadora es lo mas aceptado en la actualidad. La tumorectomía aislada puede ser adecuada cuando se trata de un foco pequeño, asociado a microcalcificación. En los tumores de mayor tamaño no se aplica radioterapia, ya que la experiencia es casi nula. En la actualidad lo mas aceptado es realizar escisión de la lesión, seguimiento y tratamiento con tamoxifeno, que ha demostrado una disminución del riesgo relativo de desarrollo de carcinoma

65 Breast abril 2013, 22 (2) :194-6. doi: 10. 1016/j. breast. 2013. 01
. Breast abril 2013, 22 (2) :194-6. doi: /j.breast  Epub de enero. Desafíos en el tratamiento del carcinoma lobulillar pleomórfico in situ de la mama. El carcinoma lobular pleomorfico in situ (PLCIS) es una variante patológica de carcinoma lobular in situ (CLIS) con características distintas. Dado que describió por primera vez hace una década sólo hay pocos trabajos publicados sobre esta condición. PLCIS tiene diferentes funciones biológicas en comparación con CLIS. Es más probable que esté asociado con la enfermedad invasiva y el perfil de inmuno-histoquímico muestra que es menos probable que sea ER y PR positiva con mayor positividad de HER2, p53, Ki-67 y Se ha sugerido que PLCIS deben ser tratados más agresivamente que CLIS y extirpado quirúrgicamente de manera similar a carcinoma ductal in situ. CONCLUSIÓN: PLCIS es una variante más agresiva del carcinoma lobulillar in situ que debe ser gestionado de manera diferente. Se recomienda la escisión quirúrgica con márgenes libres. Otros tratamientos adyuvantes se han descrito en la literatura con poca evidencia para apoyar su uso. Masannat YA , Bains SK , SE Pinder , Purushotham AD . Fuente Hospital Guy, Guy y St. Thomas NHS Foundation Trust, la gran laguna de Maze, Londres SE1 9RT, Reino Unido.