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CONSAN Chacabuco 461
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Claudia Ramírez Castro Enfermera Clinica CONSAN
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Valoración y registros relevantes de la curación de úlceras y heridas
Claudia Ramírez C.
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Valoración DEFINICIÓN: proceso de atención de enfermería, cuyas actividades están centradas en la recogida de información relativa a la persona a atender, al sistema/familia o a la comunidad, con el propósito de identificar necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas del usuario. * * Guía Nº 1 “Manejo y Tratamiento de las Heridas y Ulceras”, Ministerio de Salud p.5.
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Factores que afectan la evolución de una herida
Factores del paciente Factores de la herida Habilidades y conocimientos del profesional Factores de los recursos y de tratamiento
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Valoración Integral del paciente
Estado físico Estado psicosocial Estado nutricional Signos vitales Movilidad Calidad de sueño Aislamiento social Situación económica Depresión Creencias del paciente
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Antecedentes familiares Tabaco, OH Estado nutricional Isquemia
Factores de Riesgo Edad Antecedentes familiares Tabaco, OH Estado nutricional Isquemia Vasculopatías periférica Cáncer
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Enfermedades de base Diabetes Hipertensión
Alteraciones en la circulación. Cáncer Colagenopatías
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Equipo multidisciplinario!!!
TENS Enfermera Medico general Cirujano vascular Kinesiólogo Dermatólogo Nutricionista Sicólogo
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Localización de ulceras
VENOSA: Maléolo interno, externo, tercio distal pierna ARTERIAL: Ortejos, maléolos, zonas de fricción al caminar PIE DIABETICO: Zona plantar, ortejos, cabezas metatarsianos ULCERAS POR PRESIÓN: Zonas de presión QUEMADURAS
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Anamnesis Síntomas locales Enfermedad sistémicas (colagenopatías)
Uso de fármacos Enfermedades previas. Exámenes realizados
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Examen físico Examen general Examen vascular de EEII: pulsos
Examen neurológico de EEII Deformidad de huesos (tarso, metatarso). Hiperqueratosis Características propias de la ulcera.
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Índice tobillo brazo Herramienta diagnostica para la evaluación del aporte arterial a los miembros inferiores. Presión sistólica de la arteria pedia o tibial posterior presión sistólica de la arteria braquial
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Insuf. Arterial normal: > 0,8 y < 1,2
Insuf. Arterial leve: < 0.8 y 0.7 Insuf. Arterial moderada: < 0.7 y 0.6 Insuf. Arterial severa: < 0.6
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Exámenes de utilidad GLICEMIA RADIOGRAFÍAS CULTIVOS PERFIL ARTERIAL
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Herida: Lesión intencional o accidental con o sin pérdida de continuidad de la piel o mucosa.
Ulcera: Pérdida de continuidad de la piel que inicia proceso de recuperación tórpida.
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Valoración de la herida
Identificación y descripción de características propias de la lesión de acuerdo a parámetros establecidos que permiten clasificarlas de acuerdo a su evolución Infección, colonización critica, colonización Patologías asociadas
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Diagrama de valoración de heridas (E.U. Cecilia Leal)
Otorga puntaje de acuerdo parámetros Permite evaluar evolución de la herida hasta su cicatrización 10 parámetros mide el diagrama: 1 Aspecto Esfacelo, necrótico 2 Extensión Granulación 3 Profundidad Edema 4 Exudado cantidad Dolor 5 exudado calidad Piel circundante
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Clasificación de ulceras según puntuación
Tipo 1: de 10 a 15 puntos Tipo 2: de 16 a 21 puntos Tipo 3: de 22 a 27 puntos Tipo 4: de 28 a 40 puntos
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Clasificación pie diabético según puntuación
Grado 1: de 10 a 14 puntos Grado 2: de 15 a 23 puntos Grado 3: de 24 a 32 puntos Grado 4: de 33 a 41 puntos Grado 5: de 42 a 50 puntos
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Términos Aspecto Extensión Profundidad Cantidad de exudado
Calidad de exudado Tejido esfacelado o necrótico Tejido de granulación Edema Dolor
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Tejido eritematoso o epitelial
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Tejido enrojecido
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Tejido pálido
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Tejido necrótico
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Extensión
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Profundidad
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Exudado Exudado cantidad Exudado calidad -Escaso 1 a 5ml
-Moderado a 10ml -Abundante de 10ml Exudado calidad -Seroso -Turbio -Purulento
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Exudado cantidad y calidad
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Tejido esfacelado o necrótico (%)
40
Porcentaje
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Edema Edema +++ edema+ = <0,3cm edema++ = 0,3–0,5cm
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Dolor Escala Visual Análoga
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Piel circundante Sana Descamación Eritematosa Macerada
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Piel circundante
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Clasificación General heridas y úlceras
Se clasifican en 4 Tipos: Tipo 1: eritema cutáneo, sin perdida de continuidad de la piel, con cambios de coloración, temperatura,edema,sensibilidad, Induración. Tipo 2: perdida de epidermis, dermis o ambas que se presenta como un orificio tapizado con tejido de granulación o esfacelo, sin infección
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Tipo 3: perdida completa de epidermis, dermis y daño de tejido subcutáneo que puede llegar a la fascia. Tipo 4: Completa pérdida de espesor de la piel, extensa destrucción, necrosis de tejido daño muscular, óseo y estructuras de soporte.
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Clasificación del pie diabético
Se clasifican en Grados, propuesto por el Dr. Wagner: Grado 0: pie de riesgo, lesiones preulcerativas, ulceras antiguas cicatrizada, deformaciones óseas. Grado 1: ulcera superficial, sin compromiso de tejido subcutaneo, sin infección clínica
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Grado 2: ulcera profunda, compromiso de dermis y tejido subcutáneo, compromiso de tendones, sin osteomelitis. Grado 3: ulcera con compromiso óseo Compromiso óseo Presencia de absceso, osteítis, osteomielitis
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Grado 4: gangrena localizada (digital, talon o dorso)
Grado 5: gangrena del pie
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Muchas Gracias!
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