Diagnóstico diferencial de las Úlceras y su tratamiento

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1 Diagnóstico diferencial de las Úlceras y su tratamiento
Mª Elena Jiménez Borillo R3 MFyC Tutora: M.J. Monedero Mira C.S. Rafalafena 12 de Febrero 2013 Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

2 Introducción (1) : Definición: pérdida de sustancia que afecta a la epidermis, la dermis y a veces al tejido celular subcutáneo. Las más frecuentes son las venosas y por presión. Gran importancia por en la empeoramiento de la calidad de vida (dolor, insomnio…) Factores de riesgo: Edad. Mujer. Inmovilización. Disminución del nivel de conciencia. Déficit nutricional. Incontinencia y falta de higiene. Humedad excesiva. Alteraciones de la sensibilidad. Diabetes Mellitus. Problemas vasculares periféricos. Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

3 Introducción (2): Conceptos:
ESCARA: presencia de una placa bien definida de tejido desvitalizado , de color pardo o negro , de consistencia sólida, espesa que va aumentando su dureza. ESFACELOS: Aspecto fibroso que puede varias de consistencia de blando a seco dependiendo del nivel de exudado vigente. Su color del blanco al negro o del verde al amarillo. Generalmente coloración amarillo grisácea. Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

4 Diagnóstico diferencial:
Úlcera POR PRESIÓN VENOSAS ARTERIALES NEUROPÁTICAS Origen Presión tisular Insuficiencia valvular venas MMII Alteración del flujo sanguíneo arterial Alteración de la sensibilidad F .R. Inmovilidad Alteración nutricional Alteración vascular IV Periférica Flebitis Traumatismos FRCV Obstrucción arterial crónica Traumatismo Roce Espasticidad Neuropatías periféricas (DM) Localización 95% ½ inferior cuerpo (sacro, talón y glúteo). Tercio distal MMII: supramaleolar interna. Zona acra de extremidades Prominencias óseas. Zonas de roce y presión. Características Dolor - Pulso N - Temperatura N - Sensibilidad N Aumentan en extensión y profundidad. Prurito/dolor Superficiales irregulares con base rojiza y tejido de granulación, eccema alrededor, dermatitis ocre y edema Dolor Intenso - Pulso - Temperatura - Sensibilidad N o Profunda aumenta de tamaño lentamente, base necrótica y tej granulación, NO edema No dolor Pulsos N Temperatura N Sensibilidad Profundas y con callosidad alrededor. ARACTERÍSTICA ISQUEMICAS DE LA PIEL: piel brillante y atrófica, ausencia de crecimiento de vello en las extremidades, atrofia de almohadillla fibrograsa en la planta del pie, uñas engrosadas y decoloradas, frialdad. Dolor isquémico crónico: claudicación intermitente; dolor crítico: dolor en reposo que cede dejando colgar los pies en el borde de a cama, dolor neuropático: ardor , hormiueo en le pie o pierna sbt por la nochealivia con el ejercicio. Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

5 Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

6 ¡¡¡Considerar siempre la posibilidad de osteomielitis!!!
Clasificación UPP según grado: Grado Características I Piel intacta, con eritema que no palidece. Dolorosa. II Pérdida de continuidad de la piel, abrasión, vesículas o flictenas. Cráter supf. Afecta a la epidermis y dermis superficial y profunda. Edema local. No necrosis. III Pérdida de tejido celular subcutáneo con cráter profundo. Cráter. Necrosis y/o exudado. IV Afectación del tejido muscular y óseo. Puede haber osteomielitis y/o sepsis. ¡¡¡Considerar siempre la posibilidad de osteomielitis!!! Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

7 Tratamiento UPP (1): Cuidados de la piel.
Control del exceso de humedad (incontinencia, drenajes, uso de protectores cutáneos…). Cambios posturales programados. Superficies especiales si es necesario (cojín..) Detectar déficits nutricionales. Educación para la salud a familiares. Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

8 Tratamiento de UPP (2) : Desbridamiento del tejido necrótico.
Limpieza de la herida. Descripción del estado de las lesiones. Elección de un producto (apósitos) que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal. Prevención y abordaje de la infección bacteriana. Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

9 Diagnóstico diferencial:
Úlcera POR PRESIÓN VENOSAS ARTERIALES NEUROPÁTICAS Origen Presión tisular Insuficiencia valvular venas MMII Alteración del flujo sanguíneo arterial Alteración de la sensibilidad F .R. Inmovilidad Alteración nutricional Alteración vascular IV Periférica Flebitis Traumatismos FRCV Obstrucción arterial crónica Traumatismo Roce Espasticidad Neuropatías periféricas (DM) Localización 95% ½ inferior cuerpo (sacro, talón y glúteo). Tercio distal MMII: supramaleolar interna. Zona acra de extremidades Prominencias óseas. Zonas de roce y presión. Características Dolor - Pulso N - Temperatura N - Sensibilidad N Aumentan en extensión y profundidad. Prurito/dolor Superficiales irregulares con base rojiza y tejido de granulación, eccema alrededor, dermatitis ocre y edema. Dolor Intenso - Pulso - Temperatura - Sensibilidad N o Profunda aumenta de tamaño lentamente, base necrótica y tej granulación, NO edema No dolor Pulsos N Temperatura N Sensibilidad Profundas y con callosidad alrededor. ARACTERÍSTICA ISQUEMICAS DE LA PIEL: piel brillante y atrófica, ausencia de crecimiento de vello en las extremidades, atrofia de almohadillla fibrograsa en la planta del pie, uñas engrosadas y decoloradas, frialdad. Dolor isquémico crónico: claudicación intermitente; dolor crítico: dolor en reposo que cede dejando colgar los pies en el borde de a cama, dolor neuropático: ardor , hormiueo en le pie o pierna sbt por la nochealivia con el ejercicio. Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

10 Tratamiento de úlceras venosas:
Medidas posturales, reposo varias h al día con los miembros elevados, paseos, evitar estar demasiado tiempo de pie sin moverse. Contención elástica, aún con úlceras activas, para favorecer el retorno venoso. Procurar la higiene y protección usando emulsiones cutáneas hidratantes Si Signos de infección  cultivo, ATB sistémico, cambio frecuente de apósito(plata). Si exudado  apósitos absorbentes (alginato cálcico, hidrofibra de hidrocoloide o mallas de carbón y plata) Cuando presente tejido sano  apósito hidrocoloide y cambiarlo si necesario. No abusar de corticoides tópicos ( sólo si eccemas). Si prurito local : tto sistémico. Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

11 Diagnóstico diferencial:
Úlcera POR PRESIÓN VENOSAS ARTERIALES NEUROPÁTICAS Origen Presión tisular Insuficiencia valvular venas MMII Alteración del flujo sanguíneo arterial Alteración de la sensibilidad F .R. Inmovilidad Alteración nutricional Alteración vascular IV Periférica Flebitis Traumatismos FRCV Obstrucción arterial crónica Traumatismo Roce Espasticidad Neuropatías periféricas (DM) Localización 95% ½ inferior cuerpo (sacro, talón y glúteo). Tercio distal MMII: supramaleolar interna. Zona acra de extremidades Prominencias óseas. Zonas de roce y presión. Características Dolor - Pulso N - Temperatura N - Sensibilidad N Aumentan en extensión y profundidad. Prurito/dolor Superficiales irregulares, con base rojiza y tej. de granulación, eccema alrededor, dermatitis ocre y edema Dolor Intenso - Pulso - Temperatura - Sensibilidad N o Profunda aumenta de tamaño lentamente, base necrótica y tej granulación, NO edema No dolor Pulsos N Temperatura N Sensibilidad Profundas y con callosidad alrededor. ARACTERÍSTICA ISQUEMICAS DE LA PIEL: piel brillante y atrófica, ausencia de crecimiento de vello en las extremidades, atrofia de almohadillla fibrograsa en la planta del pie, uñas engrosadas y decoloradas, frialdad. Dolor isquémico crónico: claudicación intermitente; dolor crítico: dolor en reposo que cede dejando colgar los pies en el borde de a cama, dolor neuropático: ardor , hormiueo en le pie o pierna sbt por la nochealivia con el ejercicio. Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

12 Clasificación de FONTAINE : Mide severidad de insuficiencia arterial.
CARACTERÍSTICA PIEL: Brillante y atrófica Ausencia de crecimiento de vello Atrofia de almohadilla fibro - grasa planta pie Uñas engrosadas y decoloradas, Frialdad. Clínica : - Dolor isquémico crónico: claudicación intermitente - Dolor crítico: dolor en reposo que cede dejando colgar los pies en el borde de a cama, - Dolor neuropático: ardor , hormigueo en le pie o pierna por la noche, alivia con el ejercicio. Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

13 Tratamiento Úlceras vasculares:
Estado general del enfermo, controlando factores de riesgo (tabaco, alcohol, HTA, DM…) Tratar activamente el dolor. Se promoverá el reposo de la pierna afectada. Evitar en lo posible el pendular el miembro en la cama para evitar el edema. Proteger la ulcera del medio externo y de los traumatismos Evitar vendajes compresivos y esparadrapos sobre la piel. Dieta adecuada. Educación a familiares. Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

14 Tratamiento úlceras vasculares(2):
Vasodilatadores Desbridamiento quirúrgico local. Tratar la infección (terapia antimicrobiana sistémica/apósitos bactericidas). Reconducir la necrosis húmeda en seca. Otros tratamientos necesarios: Revascularización arterial Amputaciones Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

15 Diagnóstico diferencial:
Úlcera POR PRESIÓN VENOSAS ARTERIALES NEUROPÁTICAS Origen Presión tisular Insuficiencia valvular venas MMII Alteración del flujo sanguíneo arterial Alteración de la sensibilidad F .R. Inmovilidad Alteración nutricional Alteración vascular IV Periférica Flebitis Traumatismos FRCV Obstrucción arterial crónica Traumatismo Roce Espasticidad Neuropatías periféricas (DM) Localización 95% ½ inferior cuerpo (sacro, talón y glúteo). Tercio distal MMII: supramaleolar interna. Zona acra de extremidades Prominencias óseas. Zonas de roce y presión. Características Dolor - Pulso N - Temperatura N - Sensibilidad N Aumentan en extensión y profundidad. Prurito/dolor Superficiales irregulares con base rojiza y tejido de granulación, eccema alrededor, dermatitis ocre y edema Dolor Intenso - Pulso - Temperatura - Sensibilidad N o Profunda aumenta de tamaño lentamente, base necrótica y tej granulación, NO edema No dolor Pulsos N Temperatura N Sensibilidad Profundas y con callosidad alrededor y base granulada. ARACTERÍSTICA ISQUEMICAS DE LA PIEL: piel brillante y atrófica, ausencia de crecimiento de vello en las extremidades, atrofia de almohadillla fibrograsa en la planta del pie, uñas engrosadas y decoloradas, frialdad. Dolor isquémico crónico: claudicación intermitente; dolor crítico: dolor en reposo que cede dejando colgar los pies en el borde de a cama, dolor neuropático: ardor , hormiueo en le pie o pierna sbt por la nochealivia con el ejercicio. Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

16 Ulcera neuropática: «PIE DIABÉTICO»
Definición: »alteración clínica de etilología neuropática inducida por hiperglucemia mantenida en la que con o sin existencia de isquemia y previo desencadenante traumático se produce una lesión y/o úlcera en el pie» Inicio con lesión cutánea (ampollas, hiperqueratosis y lesiones ungueales) generalmente en el pie (plantar, epífisis 1er y 5º MTT…) Evolución: Se crónifica y tiene mala evolución. Osteomielitis. Si se modifica la carga sobre esa zona ulcerada puede tener mejor evolución. Según la soceidad española de angiolocia y cirugía vascular. Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

17 Tratamiento úlceras neuropáticas:
Control metabólico. Descartar isquemia. Reposo y deambulación en descarga. Estudio de la deambulación. Descartar osteomielitis. Desbridamiento (eliminar hiperquertosis y tej necrosados…) Desinfección con apósitos con plata si sospecha de infección. ¡¡¡¡UNA LESIÓN BANAL EN EL PIE DE UN DIABETICO PUEDE TENER GRAVES CONSECUENCIAS!!!! Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

18 ¿Qué hacer? Antecedentes personales: DM, Tabaco, HTA, DLP, Patología arterial o venosa, enolismo, neoplasias, estado nutricional… Enfermedad actual: tiempo de evolución, presencia o no de dolor y otros síntomas. Exploración física: Descripción de la úlcera: localización, forma, tamaño, profundas, bordes, fondo, aspecto piel alrededor, secreciones, olor, color…. Comprobar pulso periféricos, sensibilidad y temperatura. Exploración general. Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

19 Pruebas complementarias:
INICIALES: POSTERIORES: No son necesarias inicialmente Analítica: HG y BQ. Cultivo de exudado: sospecha de infección. Biopsia: sospecha neoplasia u o otras formas infrecuentes. Radiografía: si persistencia o sospecha de osteomielitis. Índice tobillo-brazo: ITB: P. SISTOLICA DEL TOBILLO/P. SISTÓLICA DEL BRAZO. Eco Doppler: sbt si pulsos no palpables y cuantificar enfermedad Angiografía. Monofilamentos de nailon. ITB< 0,8-1,2 NO PATOLOGÍA ITB = 0,8- 1 PATOLOGGÍA ARTERIAL LEVE ITB: =0,6-0,8 CONSULTA A VASCULAR ITB < 0,6 CONSULTA PREFERENTE POR ENFERMEDAD ARTERIAL SEVERA Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

20 Índice tobillo - brazo:
Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

21 Cuidado con la utilización de ATB tópicos
Resumen tratamiento: Cuidado con la utilización de ATB tópicos Objetivo: - Prevención. - Cicatrización. - Si no es posible la curación  disminuir al máximo la morbilidad causada por la úlcera. Cuidados de la Úlcera: Limpieza. Desbridamientos . Eliminación de los tejidos desvitalizados, restos de detrittus y cuerpos extraños en el lecho de la herida para favorecer la cicatrización. (Quirúgico , enzimático , autolítico, mecánico…) Apósitos correctos. Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

22 Complicaciones: Úlceras Por presión Venosas Vasculares Neuropáticas
Infección Hematoma Seroma Degeneración maligna T V P Dermatitis Epitelioma espinocelular de los bordes de a úlcera Necrosis Amputación Deformidades Evolución y pronóstico Favorable Exacerbaciones y remisiones Según la isquemia existente Recidiva frecuente Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

23 Derivación: Dermatología: si necesidad de biopsia.
Cirugía vascular: Si alteración del ITB. Urgencias: Los quirúrgicos inaccesibles para AP (Desbridamientos profundos, amputaciones…), sospecha osteomielitis, imposibilidad para cuidados domiciliarios, sospecha de gas infiltrando espacio tisular, celulitis ascendente… ¡¡¡Si un paciente presenta signos o síntomas clínicos de isquemia aguda ; referir a urgencias urgentemente !!! Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

24 Prevención: ÚLCERAS ARTERIALES ÚLCERAS VENOSAS No fumar.
Dieta adecuada (proteínas y Vit. C). Apoyo psicológico. Ejercicio físico diario, caminar. Inspeccionar diariamente los pies. Mantener la temperatura adecuada. Higiene adecuada de los pies, No andar descalzo Utilizar calzado adecuado. No usar prendas ajustadas. Cuidado de las uñas. Acudir al centro si dolor o lesiones. ÚLCERAS VENOSAS Utilizar un adecuada contención elástica (medias elásticas durante el día y retirarse durante La noche). Conviene activar el drenaje venoso de las piernas mediante ejercicio físico. Evitar estar de pie o sentado con los pies en el suelo más de 1 hora. Mantener dieta adecuada. Baños en las piernas alternando agua fría y caliente terminando con la fría. Evitar exposiciones a temperaturas altas. Cremas hidratantes. Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.

25 Bibliografía: Guía de actuación en Atención Primaria . semFYC. Tercera Edición. Úlceras por presión, Recomendaciones para el paciente y su cuidador Guía práctica de desbridamiento en el cuidado de heridas. Manual de prevención y tratamiento de ulceras por presión: Dieta adecuada (aumento de proteínas y vitamina C). Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Febrero 2013.