CASOS CONCLUYENTES EN ONCOLOGÍA

Presentación del tema: "CASOS CONCLUYENTES EN ONCOLOGÍA"— Transcripción de la presentación:

1 CASOS CONCLUYENTES EN ONCOLOGÍA
Dr. Mauricio Lema Medina Oncólogo Clínico – Clínica SOMA / Clínica de Oncología Astorga / Medicáncer, Medellín

2 Caso 1 Lesiones pulmonares luego de quimioterapia adyuvante por cáncer de colon 56 años, Colectomía izquierda por adenocarcinoma de colon moderadamente bien diferenciado T3N1M0 Lesiones pulmonares 10/ /2009 Paciente de sexo masculino, que tiene 55 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Divorciado, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Administrador. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Dislipidemia, Hipertensión. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por Sura con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 17/11/2008. Con la siguiente historia clínica: "Con antecedente de dislipidemia mixta, obesidad, HTA. Trae reporte de ecografía abdominal tomada en 24/10/2008 (Clínica El Rosario - Dr. Germán Alberto Castrillón) hígado graso, hipertrofia prostática. Endoscopia digestiva superior 25/10/2008 (Dr. R. Castaño - HPTU) esófago normal, gastritis antral, duodeno normal. Colonoscopia 25/10/2008 (HPTU - Dr. R. Castaño) En sigmoides lesión de aspecto neoplásico que ocupa el 50% de la circunferencia y se extiende por 5cms con ulceración central y estigmas de sangrado. Lesión polipoide de 5mm Yamada 2. En transverso otra lesión polipoide Yamada 3 de 8mm, que se reseca con asa de polipectomía. Reporte de laboratorio 25/10/2008 Antígeno carcinoembrionario 1.4ng/ml, albúmina 1.4, dimero 100ng/ml, TP 14.1, TPT 12.4, INR 1.1, hematocrito 50.7%, leucocitos 7.7k/mm3, plaquetas 207k/mm3, creatinina 0.9mg/dl. En 28/10/2008 se realiza laparoscopia rectosigmoidectomía con anastomosis colorrectal con grapadora circular (Dr. Rodrigo Castaño - HPTU) hallazgos: tumor de 4cms que ocupa toda la hemicara anterior con cicatriz umbilical (borde antimesenterico) y se permea a la serosa. Sin ascitis ni siembras peritoneales ni en hígado. Rayos X de tórax 28/10/2008 (Dra. Catalina Melo - HPTU) imagen de apariencia nodular en la unión costocondral del primer arco costal derecho, puede explicarse por artificio debido a sobre posición de imágenes. TAC de abdomen 28/10/2008 (Dra. Martha Claudia Sánchez) Hígado graso, quiste de 5mm en polo inferior del riñón izquierdo. En el sigmoides se identifica un segmento de aproximadamente 3cm, de longitud de disminución concéntrica en la luz, lo cual probablemente te relaciona con el hallazgo endoscópico. Localmente se ve una muy discreta estriación de la grasa y la presencia de dos ganglios milimétricos no mayores de 6mm, manifestación de extensión loco-regional de la enfermedad. Hay crecimiento de la próstata impresionando el piso vesical. Flebolito pélvico derecho milimétrico. Múltiples estructuras serpiginosas a lado y lado de la próstata las considero de carácter vascular. Algunos ganglios visibles en las cadenas ilíacas son milimétricos, no veo imágenes de adenopatías tampoco en esta localización. Reporte de patología (Ref /10/ HPTU - Dr. Juan Camilo Pérez) Colon sigmoides, resección segmentaría: Adenocarcinoma bien diferenciado ulcerado. Tamaño: 3cms de diámetro mayor. Compromete mucosa, submucosa, capa muscular y tejido graso pericólico. No compromete la serosa. Invasión vascular: Ausente. Invasión Perineurla: ausente. Ganglios linfáticos pericólicos proximales al tumoral: hay compromiso de uno de dos ganglios linfáticos por Adenocarcinoma (1 / 2). Márgenes de resección proximal y distal: sin compromiso neoplásico. pTMN: PT3 N1 Mx. Regresa en 20/12/2008 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX7. Inicia en fecha: 27/11/2008. Leucocitos (k/mm3): Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 200. CEA (Normal <4): Regresa en 20/01/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX7. Inicia en fecha: 24/12/2008. Leucocitos (k/mm3): Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 61. Regresa en 17/02/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX7. Inicia en fecha: 21/01/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.6k/mm3. Hematocrito: 44.5%. Plaquetas: 57k/mm3. CEA (Normal <4): Regresa en 17/03/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX7. Inicia en fecha: 18/02/2009. Leucocitos (k/mm3): Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 53. CEA (Normal <4): Regresa en 14/04/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX7. Inicia en fecha: 18/03/2009. Leucocitos (k/mm3): 5,4. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 55. Regresa en 02/05/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX7. Inicia en fecha: 15/04/ Regresa en 04/06/2009 En 01/06/2009 TAC de tórax, abdomen y pelvis: Múltiples imágenes nodulares, irregulares, espicauladas, en el parénquima pulmonar periférico, y subpleurales, bilaterales. Se debe descartar proceso metastásico; cambios fibroadherenciales en la región posterobasal derecha y nódulos de densidad blanda que amerita estudios complementarios. En el Lóbulo Hepático Izquierdo observo pequeña imagen quística, bien definida, bien delimitada, menor de 5 mm observada en la fase portal (Fernando Emilio Vásquez Rojas). Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 105. Creatinina (mg/dL); CEA (Normal <4): Regresa en 08/07/2009. En 14/06/2009 PET CT: No hay zonas con aumento anormal macroscópico en el metabolismo o con alteraciones morfológicas que indiquen la presencia de malignidad en el momento actual. El nivel metabólico presentado en las alteraciones pulmonares descritas es muy bajo - son sugestivos de neumonitis (Amalia Patiño Rengifo, Flor María Quintero Álvarez, Iván Fabricio Vega González). Fue evaluado por Alejandro Gaviria (cirujano de tórax) quien recomienda seguimiento con nuevo TAC. Regresa en 04/09/2009. En 08/08/2009 Colonoscopia: Histológicamente normal (Patología integral, EPI Gustavo Matute). En 06/08/2009 Colonoscopia: Anastomosis sana (Rodrigo Castaño). En 31/08/2009 TAC de tórax contrastado: Compromiso bilateral difuso subpleural, predomina en la base pulmonar derecha, sugestiva de neumonía intersticial tipo NIU / NINE, se recomienda TACAR (Martha Claudia Sánchez Correa). Leucocitos (k/mm3): 6.2. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 237. Creatinina (mg/dL); 0.9. CEA (Normal <4): Regresa en 10/11/2009. Leucocitos (k/mm3): 11. Hematocrito (%): Plaquetas (k/mm3): 257. Creatinina (mg/dL); Se le practicó toracotomía - encontrando pneumonitis intersticial, variedad usual, con pneumonía organizacional. Se le inició azatioprina + prednisolona. Regresa en 23/02/2010. Leucocitos (k/mm3): 8.8. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 261. Creatinina (mg/dL); LDH (U/L): 768. AST (U/L): 28. ALT (U/L): 45. Fosfatasas alcalinas (U/L): 119. CEA (Normal <4): 3. Glicemia (mg/dL): 175. Hemoglobina glicosilada (%): 9.6. VIH NEGATIVO, VDRL No reactiva, ANA: 1/40. TSH (U/L): 2.1. T4: Ácido fólico: 7 ng/mL. Vitamina B12: 441 pg/mL. Regresa en 26/06/2010. Leucocitos (k/mm3): 7.8. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 332. Creatinina (mg/dL); 0.4. AST (U/L): 33. ALT (U/L): 34. Fosfatasas alcalinas (U/L): 75. CEA (Normal <4): Colesterol total (mg/dL:) 208. Triglicéridos (mg/dL): 116. LDL Colesterol (mg/dL): 131. HDL Colesterol (mg/dL): 54. Hemoglobina glicosilada (%): 6.2. Hoy es el día 586 de tratamiento / seguimiento por el servicio. Entra a consulta acompañado por: NINGUNO. Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Persiste su neuropatía periférica. TAC de tórax reciente NEGATIVO para malignidad. El examen físico: Menos cushingoide Presión arterial 120 / 85. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 96 kg. Talla: 173 cm.Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. OPINIÓN: CARCINOMA DE COLON ESTADÍO III. EN QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE CON FOLFOX7 EN 27/11/2008. INICIÓ CICLO NÚMERO 6 EN 15/04/2009: Sin evidencia de Enfermedad. Nueva evaluación por oncología en 12 semanas con colonoscopia total, TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado, hemograma con diferencial y plaquetas, antígeno carcinoembrionario, creatinina. Mauricio Lema Medina cc / RM Termina FOLFOX x12

3 CASO 1 01/06/2009 01/06/2009 Múltiples imágens nodulares, irregulares, espiculadas, algunas de ellas subleurales, y otras en el parénquima pulmonar pero muy periféricas

4 CASO 1 Énfasis en que esta lesión es un pbe, atelectasia redonda.
Todo negativo REPORTE DEL PET-CT NO HAY ZONAS CON AUMENTO ANORMAL MACROSCÓPICO EN EL METABOLISMO O CON ALTERACIONES MORFOLÓGICAS QUE INDIQUEN LA PRESENCIA DE MALIGNIDAD EN EL MOMENTO ACTUAL. EL NIVEL METABÓLICO PRESENTADO EN LAS ALTERACIONES PULMONARES DESCRITAS (ESPECIALMENTE DERECHAS), ES MUY BAJO PARA CONSIDERARSE POSITIVO EN EL CARCINOMA DE COLON. POR OTRA PARTE TIENEN CAMBIOS MORFOLÓGICOS QUE PERMANECEN ESTABLES, AL COMPARAR CON EL TAC PREVIO, HAN PERMANEDICO ESTABLES, Y QUE SON COMPATIBLES CON UN PROCESO PARENQUIMATOSO ACTIVO (NEUMONITIS), PROBABLEMENTE SECUNDARIA AL TRATAMIENTO. NO SE DESCARTA DEL TODO ACTIVIDAD TUMORAL MICROSCÓPICA ASOCIADA, PERO EN PROCESO DE DE DESVITALIZACIÓN. NO HAY EVIDENCIA METABÓLICA O MORFOLÓGICA DE ALTERACIÓN EN EL ÁREA DE LA ANASTOMOSIS. LOS GANGLIOS REFERIDOS EN LAS DIFERENTES REGIONES, ESPECIALMENTE EN MEDIASTINO,, SON DE ORIGEN REACTIVO. EL RESTO DE HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS COMO SE REFIRIERON.

5 CASO 1

6 CASO 1

7 CASO 1 REPORTE DEL PET-CT
NO HAY ZONAS CON AUMENTO ANORMAL MACROSCÓPICO EN EL METABOLISMO O CON ALTERACIONES MORFOLÓGICAS QUE INDIQUEN LA PRESENCIA DE MALIGNIDAD EN EL MOMENTO ACTUAL. EL NIVEL METABÓLICO PRESENTADO EN LAS ALTERACIONES PULMONARES DESCRITAS (ESPECIALMENTE DERECHAS), ES MUY BAJO PARA CONSIDERARSE POSITIVO EN EL CARCINOMA DE COLON…

8 Caso 1 Conducta: Remisión a cirugía de tórax – pneumología
Diagnóstico patológico: Pneumonía interstitical – inició inmunosupresión Caso 2

9 Caso 2 Derrame pleural “incidental” en mujer de 64 años con historia de cáncer de mama hace 23 años, metástasis pulmonar resecada hace 10 años Derrame pleural izquierdo 2010 Termina Quimioterapia con antraciclinas x6, inicia tamoxifén 1998 Resección de metástasis pulmonar 1997 Paciente de sexo femenino, que tiene 59 años al momento de mi primera evaluación, con historia de diabetes mellitus (insulina NPH 28 en la mañana y 10 en la noche). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por IPS Uni con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 18/11/2005. Paciente que trae documentación incompleta de sus procesos pero es una excelente historiadora y me explica toda su situación oncológica así: Se le diagnosticó un carcinoma ductal infiltrante de mama derecha tratada con nodulectomía + histerectomía por el Dr. Gabriel Tobón. Ante el diagnóstico histológico de neoplasia, se le practica una cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar por parte del Dr. Diego Gaviria en La paciente posteriormente recibe radioterapia en el HSVP y posteriormente recibe terapia adyuvante con tamoxifen x 3 años. La paciente tuvo metástasis pulmonar izquierda resecada en 1997 por el Dr. Fidel Cano seguida posteriormente por quimioterapia por el Dr. Alejo Jiménez (Basada en antraciclinas por 6 ciclos) posteriormente. La paciente no ha tenido recaidas desde entonces. Se le practicó resección de calcificaciones mamarias residuales en 01/2005. La paciente ha sido manejada por el Dr. Antonio Duque Mora, pero va a continuar con manejo por el suscrito bajo la tutela de la IPS Universitaria. Regresa en 20/01/2006. Leucocitos (k/mm3): Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 245. AST (U/L): 14. ALT (U/L): 39. Fosfatasas alcalinas (U/L): 95. Calcio (Normal ): 10. En 06/12/2005 Mamografía bilateral: Persiste distorsión del tejido mamario en mama derecha y nodularidad en mama izquierda sin cambios sustanciales. Se recomienda ecografía mamaria: Calcificaciones, irregulares mal definidas, donde la mayor mide 7 mm, y área de enrarecimiento con sombra acústica asociada, posiblemente secundaria a proceso cicatricial sin masas (IPS Uni, Juan Manuel Guevara). Regresa en 26/04/2006. En 08/04/2006 Ecografía abdominal total: Negativa para malignidad, hemangioma de 12 mm (IPS Universitaria, Sol María Vélez Posada). En 08/04/2006 Rayos X de tórax: Granulomas residuales (IPS Universitaria, Sol María Vélez Posada). Regresa en 28/07/2006. Leucocitos (k/mm3): Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 278. Fosfatasas alcalinas (U/L): 84. TSH (U/L): 9. Regresa en 15/11/2006. En 17/10/2006 Rayos X de tórax: Granulomas calcificados en base derecha. Osteoporosis y cambios espondilósico degenerativos, colapso vertebral parcial de un 30% en T5, T6, fractura en arco costal posterior izquierdo (IPS Universitaria, Juan Manuel Guevara). Regresa en 19/02/2007. En 05/02/2007 Rayos X de tórax: Sin cambios, colapso vertebral en T5 (Juan Manuel Guevara Ll). Regresa en 07/07/2007. En 13/06/2007 Rayos X de tórax: NEGATIVOS (IPS Universitaria, Juan Guillermo Mejía). En 13/06/2007 Ecografía abdominal total: Pequeño hemangioma hepático derecho, ausencia quirúrgica de útero. No metástasis (IPS Universitaria, Juan Guillermo Mejía). Leucocitos (k/mm3): Hematocrito (%): Plaquetas (k/mm3): 265. AST (U/L): 28. ALT (U/L): 23. Fosfatasas alcalinas (U/L): 97. Regresa en 08/10/2007. En 28/09/2007 Rayos X de tórax: NEGATIVOS para malignidad (IPS Uni, Juan Guillermo Mejía H). En 08/10/2007 Ecografía abdominal total: Lesión focal en el segmento VIII del hígado de 12 mm, estable (Sol María Vélez Posada). En 28/09/2007 Mamografía: Sin cambios (leida por mí, no hay lectura oficial). Regresa en 12/01/2008. En 28/12/2007 Rayos X de tórax: NEGATIVA (Sol María Vélez Posada). En 08/01/2008 Ecografía abdominal total: Hemangioma intrahepático derecho. Ausencia quirúrgica de útero. (Juan Guillermo Mejía H). Regresa en 13/04/2008. En 29/01/2008 Gammagrafía ósea: Descartar patología local en la mano izquierda. (Alejandro Ríos González). Leucocitos (k/mm3): Hematocrito (%): Plaquetas (k/mm3): 311. AST (U/L): 24. ALT (U/L): 29. Fosfatasas alcalinas (U/L): 104. TSH (U/L): Regresa en 21/07/2008. Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 301. Creatinina (mg/dL); AST (U/L): 22. ALT (U/L): 19. Fosfatasas alcalinas (U/L): 119. TSH (U/L): T4: 1. Calcio (Normal ): 9.3. Glicemia (mg/dL): 122. Hemoglobina glicosilada (%): 8.6. microalbuminuria: 1.4 mg de albuminuria 7 gramos de creatinina. En 12/07/2008 Rayos X de tórax: Difectos de mineralización en forma difusa por osteopenia. Colapso de 20% de la columna dorsal. Escoliosis de convexidad izquierda. No masas (Sol María Vélez Posada). En 16/06/2008 Densitometría ósea con T-score -0.9, -2.1, -1.5: osteopenia, estable (José Fernando Molina Restrepo). En 29/05/2008 Citología vaginal oncológica: NEGATIVO (Stella Aponte Becerra). Regresa en 18/10/2008. En 29/09/2008 Mamografía: Asimetría focal nodular en el cuadrante inferointerno, que es más bien caracterizada en la actual (Prodiagnóstico, Sol María Vélez Posada). Regresa en 12/02/2009. En 19/11/2009 Ecografía de mama bilateral: Lesión sólido mamaria izquierda en la unión de los cuadrantes inferiores de la mama izquierda, probablemente benigna. Estable (Prodiagnóstico, Sol María Vélez Posada). En 16/01/2009 Rayos X de tórax: NEAGATIVO para metástasis (IPS Universitaria, Juan Guillermo Mejía H). Regresa en 20/05/2009. En 05/05/2009 Ecografía de abdomen: hemangioma hepático, cálculo en la vesícula (Juan Manuel Guevara L). En 29/04/2009 Rayos X de simple de tórax: Sin anormalidades que sugieran enfermedad metastásica (Juan Gonzalo Vélez Restrepo). Regresa en 24/08/2009. En 27/07/2009 Ecografía de abdomen total: Hemangioma hepático en segmento VII, estable con respecto a estudios previos. Colelitiasis sin colecistitis (Prodiagnóstico, Juan Gonzalo Vélez Restrepo). En 29/07/2009 Biopsia de piel de pierna izquierda: Enfermedad de Bowen (U de A, 40660). En 16/01/2009 Rayos X de tórax: Sin cambios sustanciales (Juan Guillermo Mejía H). Regresa en 01/12/2009. En 30/10/2009 Rayos X de tórax: Sin cambios en las múltiples anormalidades no neoplásicas (Juan Guillermo Mejía H). En 17/11/2009 Ecografía abdominal total: Hemangioma hepático VIII de 17 mm (Juan Gonzalo Vélez Restrepo). Regresa en 25/03/2010. En 25/03/2010 Ecografía abdominal total: hemangioma en el segmento VII de 17 mm. Ambos riñones presentan cambios de tipo nefropatía tipo 1, sin componente obstructiva (Juan Manuel Guevara). En 17/03/2010 Rayos X de tórax PA y lateral: Calcificación granulomatosa del vértice (Juan Manuel Guevara Ll). Regresa en 19/06/2010. En derrame pleural se establece recaída tumoral (positivo para malignidad EPI ). Regresa en 12/07/2010. En 07/07/2010 PET CT que muestra incremento en la captación den el hemitórax izquierdo en su pleura, en relación con la actividad de primario conocido (Iván Fabricio Vega González). En 01/07/2010 Ecocardiografía: Fracción de eyección del 60%. Presión sistólica arterial del 46 mmHg. Stress con dobutamina sin isquemia (87%). (Mario Jaramillo Uribe). En 15/02/2010 Coronariografía con obstrucción del 100% de coronaria derecha. Hoy es el día de tratamiento / seguimiento por el servicio. Entra a consulta acompañado por: Don Javier. Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Con disnea de grandes esfuerzos. El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 63 kg. Talla: 162 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con lesiones cutáneas - maculopapulares. No masas en mamas. OPINIÓN: CARCINOMA DE MAMA: Pendiente el resultado de la cirugía. Cita en 3 semanas con los resultados. Termina tamoxifén adyuvante 1991 41 años de edad - Ca mama – estadío II: Cuadrantectomía + Vaciamiento ganglionar + Radioterapia 1987 Caso 2

10 CASO 2 Caso 2

11 CASO 2 Caso 2

12 CASO 2 Caso 2

13 CASO 2 Caso 2

14 CASO 2 Caso 2

15 Caso 2 Conducta: Toracotomía diagnóstica y proceder según hallazgos

16 Cáncer de colon estadío III en 07/2004,
Caso 3 Cáncer de colon estadío III en 07/2004, 65 años, enfermedad coronariana, médico. Resección carcinoma de colon T3N1M0 Termina FOLFOX x12 07/ / / / /2010 Paciente con historia de amigdalectomizado y apendicetomizado en la juventud; hernia hiatal corregida quirúrgicamente en el 2000, colecistectomía en el Hipertensión arterial (Enalapril 20 mg QD, Metoprolol 50 mg, Hidroclorotiazida 25 mg QD, aspirina 80 mg), Dislipidemia (pravastatina 10 mg QD), enfermedad coronariana no crítica - asintomática documentada por cateterismo cardíaco (2000).. Fumador de 17 paquetes - año. Cesó en (mes/año): 07/1984. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por Sanitas con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluado por vez primera por mí en 15/07/2004. En 07/2003 tuvo dolor severo en fosa ilíaca izquierda que causó cuadro síncopal evaluado en la Clínica Marly de Bogotá. Se le encuentra un diverticulosis sigmoidea. El paciente en Boston (Harvard) tuvo varios episodios de dolor abdominal atribuidos a su enfermedad diverticular. En 15/06/2004 tuvo una obstrucción intestinal en Miami. Se hospitalizó en el Mount Sinai. Se estabilizó y se vino para Medellín. Se le practica una colonoscopia y se encontró una lesión estenosante a 35 cm de aspecto neoplásico que correspondió a un adenocarcinoma (23/06/2004). Se le practicó resección por Hernán Restrepo (Colectomía del descendente y sigmoides) con ganglios regionales. La patología mostró una invasión hasta la serosa y la grasa pericólica, con nódulos satélites independientes y con compromiso tumoral y con 0 de 7 ganglios regionales (Rodrigo Restrepo Molina /07/2004). El TAC de tórax no se evidenció metástasis ni en pulmón, hígado. CEA 1.3, Albúmina 4.9. El paciente tiene un desempeño del 90%. Regresa en 29/07/2004 luego de hospitalización por cuadro de enteritis que requirió de hospitalización. La patología fue frevisada en la Clínica Mayo en Rochester Minnesotta y se clarificó que uno de los nódulos fue ganglio linfático, por lo tanto la estadificación cambia a T3N1M0 estadío IIIA. Recibe 12 infusiones cada 15 días de FOLFOX-4 que terminan el 13/01/ Regresa en 21/02/2005 con neuropatía periférica. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7k/mm3. Hematocrito: 44%. Plaquetas: 224k/mm3. Creatinina: 1mg/dl. AST (U/L): 43. ALT (U/L): 58. CEA (Normal <4): PSA (Normal: <4): 7,27. Colesterol total (mg/dL:) 210. Triglicéridos (mg/dL): 231. HDL Colesterol (mg/dL): 58. Glicemia (mg/dL): 95. Regresa en 31/03/2005 persiste con la neuropatía periférica sensorial igual. Trae PSA de 18.2 ng/mL con fracción libre 9.3%. Trae ecografía de próstata que muestra una próstata aumentada de volumen, homogénea de 4.7 cm x 4.8 cm (54 cc). Regresa en 24/04/2006. En 10/04/2006 Colonoscopia: Pólipo en el colon transverso (Micropólipo tubular adenomatoso) (IG BC 41411R). En 24/03/2006 TAC de tórax, abdomen contrastado: granuloma calcificado de 2 mm en segmento lateral del lóbulo medio cicatricial. Adenopatías retroperitoneales, mesentéricos sin variación. Próstata de 51 x 56 x 54 mm (C. Medellín, Nancy A. Toro Echeverri). Leucocitos (k/mm3): 7.7. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 275. Creatinina (mg/dL); AST (U/L): 33. ALT (U/L): 46. Fosfatasas alcalinas (U/L): 74. TSH (U/L): CEA (Normal <4): Colesterol total (mg/dL:) 195. Triglicéridos (mg/dL): 131. HDL Colesterol (mg/dL): 48. Manometría anal: NORMAL. Regresa en 06/10/2006. Resuelta la neuropatía periférica de las manos. Algo de neuropatía periférica de los piés. Regresa en 06/10/2006. En 19/06/2006 Colonoscopia: Normal, con divertículos ocasionales (IG, Luis Fernando Roldán). En 05/09/2006 TAC de tórax, abdomen contrastado: Cambios postquirúrgicos en vesícula y corrección de la hernia hiatal, inflamación del ciego (C. Medellín, Nancy A. Toro Echeverri). En 26/09/2006 TAC de seguimiento con resolución de la inflamación (C. Medellín, Nancy A. Toro Echeverri). Leucocitos (k/mm3): Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 280. Creatinina (mg/dL); AST (U/L): 28. ALT (U/L): 42. Fosfatasas alcalinas (U/L): 71. CEA (Normal <4): Colesterol total (mg/dL:) 170. Triglicéridos (mg/dL): 151. LDL Colesterol (mg/dL): 144. HDL Colesterol (mg/dL): 42. Glicemia (mg/dL): 97. Regresa en 13/04/2007.Leucocitos (k/mm3): 7.1. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 282. Creatinina (mg/dL); AST (U/L): 25. ALT (U/L): 37. Colesterol total (mg/dL:) 154. LDL Colesterol (mg/dL): 92. HDL Colesterol (mg/dL): 38. Glicemia (mg/dL): 103. En 27/02/2007 TAC de tórax, abdomen contrastado: Calcificación de la descendente anterior, engrosamiento en la anastomosis colónica. NO hay evidencia de enfermedad neoplásica activa (C. Medellín, Nancy A. Toro Echeverry). Regresa en 08/02/ Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 235. CEA (Normal <4): En 07/02/2008 Colonoscopia: lesión de 1.5 cm, a 25 cm del ano, en el sitio de la anastomosis (IG, Luis Fernando Roldán Molina). Regresa en 03/06/2008 luego de resección del tumor, con compromiso ganglionar regional. Se le practica cierre de ileostomía, seguido por PET en 30/05/2008 que muestra 2 lesiones metastásicas hepáticas. Regresa en 07/07/2008 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + FOLFIRI. Inicia en fecha: 09/06/ Regresa en 05/08/2008. Con mareo, con caidas. Regresa en 19/08/2008. Tolerando bien la quimioterapia. Regresa en 27/09/2008 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + FOLFIRI. Inicia en fecha: 01/09/2008. En 04/09/2008 RM de abdomen: Cuatro lesiones en segmentos III, VIII, IVB, y VI, sugestivas de metástasis (Maurizio Massaro). Segunda opinión radiológica por JA. Delgado conceptúa que las lesiones heraldo metastásica han mejorado, y las otras lesiones no son sugestivas de metástasis. Regresa en 30/12/2008. luego de resección de las metástasis hepáticas el 28/11/2008. En muy buenas condiciones de salud. Regresa en 27/01/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + FOLFIRI. Inicia en fecha: 06/01/2009. K-Ras no mutado en estudio. Regresa en 21/02/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + FOLFIRI. Inicia en fecha: 02/02/ Regresa en 11/03/2009 luego de recanalización de la obstrucción subaguda por trombo del catheter por cardiología intervencionista. En TAC se observa lesión de aspecto metastásico en el segmento VII del hígado de 30 mm. Pendiente el PET CT-Scan ordenado. Regresa en 01/04/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + FOLFIRI. Inicia en fecha: 30/04/2009. En 31/03/2009 RM de abdomen simple y contrastada: Con hasta cuatro lesiones VI, VIII, II y III de 17.5, 27, 8.6 y 6.4, respectivamente. Sin signos de actividad tumoral, si captación (CediMed, Maurizio Massaro). Regresa en 04/05/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + FOLFIRI. Inicia en fecha: 27/04/2009. Leucocitos (k/mm3): Hematocrito (%): 30. Plaquetas (k/mm3): 387. Creatinina (mg/dL); 1.1. AST (U/L): 13. ALT (U/L): 18. Fosfatasas alcalinas (U/L): 71. CEA (Normal <4): 1.2. Con TAC de cráneo por cefalea que fue negativo. Regresa en 04/06/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + FOLFIRI. Inicia en fecha: 26/05/2009. En 28/05/2009 Rayos X de tórax: Stent que se ubica hacia la derecha. No hay lesiones sugestivas de metástasis (Hernán Ocazionez Rugeles). En 28/05/2009 TAC de tórax contrastado: NEGATIVO (Clínica Medellín). Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 358. CEA (Normal <4): 0.8. PSA (Normal: <4): Colesterol total (mg/dL:) 162. Triglicéridos (mg/dL): 131. LDL Colesterol (mg/dL): 82. HDL Colesterol (mg/dL): 54. Glicemia (mg/dL): Regresa en 27/06/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + FOLFIRI. Inicia en fecha: 25/05/2009.En 25/06/2009 Gammagrafía ósea: NORMAL (Juan Luis Londoño Blair). En 25/06/2009 Ecografía hígado y vías biliares: NEGATIVA para malignidad (Jorge Mejía Restrepo). Regresa en 18/08/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + FOLFIRI. Inicia en fecha: 27/07/2009 y 18/08/ En 25/06/2009 Gammagrafía ósea: NEGATIVO para lesiones metastásicas (Juan Carlos Ramírez Fontalvo). En 25/06/2009 Ecografía de hígado y vías biliares: NEGATIVA para malignidad (Jorge Mejía Restrepo). En 04/08/2009 TAC de tórax contrastado: Lesión de 25 mm en el segmeno VIII de hígado, no otras lesiones focales (Ximena Saldarriaga). En 04/08/2009 TAC de cráneo contrastado: Tomografía contrastada de cráneo dentro de límites normales. No hay evidencia de lesiones metastásis (Ximena Saldarriaga J). La RM de abdomen - sin lectura, pero no observo cambios. Regresa en 28/09/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Irinotecán + FULV. Inicia en fecha: 31/08/ Regresa en 10/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Irinotecán + FULV. Inicia en fecha: 26/10/2009. En 05/11/2009 Colonoscopia: Negativa para malignidad (IG). Con mucha astenia. Con episodios de síncope - o convulsiones parciales complejas seguidas de caída. Regresa en 21/12/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Irinotecán + FULV. Inicia en fecha: 23/11/2009. Antígeno carcinoembrionario: Regresa en 20/01/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Irinotecán + FULV. En 15/01/2010 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Sin lesiones sugestivas de metástasis, excepto por la lesión de 24 mm en el segmento VIII del hígado que no ha variado de tamaño (Natalia Aldana Sepúlveda). Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 243. Creatinina (mg/dL); Regresa en 04/03/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Irinotecán + FULV. Inicia en fecha: 15/02/ Regresa en 05/04/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Irinotecán + FULV. Inicia en fecha: 24/03/ Regresa en 08/06/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Irinotecán + FULV. Inicia en fecha: 26/04/2010 y 03/06/2010. Leucocitos (k/mm3): 7.7. Hematocrito (%): 49. Plaquetas (k/mm3): 220. Creatinina (mg/dL); CEA (Normal <4): PSA (Normal: <4): En 27/05/2010 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Lesión de 24 mm en el segmento VIII del hígado, y adenopatías paraaórticas e interaortocava de hasta 11 mm. Elevación del hemidiafragma derecho con atelectasias (Alejandra Berdugo Sánchez). Regresa en 14/07/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Irinotecán + FULV. Inicia en fecha: 03/06/2010, 12/07/2010. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.7k/mm3. Hematocrito: 49%. Plaquetas: 220k/mm3. Creatinina (mg/dL); CEA (Normal <4): PSA (Normal: <4): En 16/06/2010 PET CT negativo para malignidad (Iván Fabricio Vega). Hoy es el día 2190 de tratamiento / seguimiento por el servicio. Acompañado por NINGUNO. Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Se siente supremamente bien. El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 70 kg. Talla: 167 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. OPINIÓN ADENOCARCINOMA DE COLON SIGMOIDES ESTADÍO IIIA CON OBSTRUCCION RESECADO EN 07/2004. EN QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE CON FOLFOX-4 X 6 CICLOS (12 INFUSIONES) QUE TERMINARON EN 13/01/2005. CON RECAIDA EN COLON RESECADA, CON METÁSTASIS HEPÁTICAS 09/06/2008. EN QUIMIOTERAPIA CON IRINOTECÁN + FLUORURACILO + FOLINATO DE CALCIO + BEVACIZUMAB. CON TAC DE TÓRAX, ABDOMEN Y PELVIS CONTRASTADO DE 15/01/2010 SIN PROGRESIÓN - CON LESIÓN RESIDUAL EN HÍGADO DE 24 MM EN EL SEGMENTO VIII DEL HÍGADO: Tolerando la quimioterapia. Se prescribe nuevo ciclo de quimioterapia Bevacizumab + FULV igual. Nueva evaluación por oncología en 4 semanas. Se solicita Hemograma con diferencial y plaquetas, creatinina, antígeno carcinoembrionario. Mauricio Lema Medina cc / RM PET: Capatación en el segmento III y VII

17 Colectomía izquierda por carcinoma de colon bien diferenciado T2N0M0
Caso 3 Paciente de 71 años con cáncer de colon estadío III en 07/2004, metastasectomía hepática en 11/2008, en QT x 1.5 años 65 años, enfermedad coronariana, médico. Resección carcinoma de colon T3N1M0 Termina FOLFOX x12 07/ / / / /2010 REPORTE DEL PET-CT NO HAY EVIDENCIA METABÓLICA O MORFOLÓGICA DE ACTIVIDAD DEL PRIMARIO. NO SE OBSERVAN CRECIMIENTOS GANGLIONARES ABDOMINO-PÉLVICOS O RETROPERITONEALES. EL AUMENTO DE VOLUMEN DE LA PRÓSTATA ASOCIADO CON DISCRETO AUMENTO DEL METABOLISMO DEBE SER CORRELACIONADO CON CLÍNICA Y ANTÍGENO. EL RESTO DE HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS COMO SE DESCRIBIERON. Colectomía izquierda por carcinoma de colon bien diferenciado T2N0M0 - Lesiones hepáticas

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19 06/2008 06/06/2008 Dos imágenes de baja atenuación de 21 x 23 mm y en la interfase de segmentos VI y VII de 19.2 x 10.2 mm. Realce portal

20 06/2008 06/06/2008 Dos imágenes de baja atenuación de 21 x 23 mm y en la interfase de segmentos VI y VII de 19.2 x 10.2 mm. Realce portal

21 06/2008 06/06/2008 Dos imágenes de baja atenuación de 21 x 23 mm y en la interfase de segmentos VI y VII de 19.2 x 10.2 mm. Realce portal

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23 Caso 3 Paciente de 71 años con cáncer de colon estadío III en 07/2004, metastasectomía hepática en 11/2008, en QT x 1.5 años 65 años, enfermedad coronariana, médico. Resección carcinoma de colon T3N1M0 Termina FOLFOX x12 Metastasectomía hepática luego de FOLFIRI + Bevacizumab x3 meses PET para establecer si hay progresión tumoral. PET para definir si se suspende quimioterapia. 07/ / / / /2010 REPORTE DEL PET-CT NO HAY EVIDENCIA METABÓLICA O MORFOLÓGICA DE ACTIVIDAD DEL PRIMARIO. NO SE OBSERVAN CRECIMIENTOS GANGLIONARES ABDOMINO-PÉLVICOS O RETROPERITONEALES. EL AUMENTO DE VOLUMEN DE LA PRÓSTATA ASOCIADO CON DISCRETO AUMENTO DEL METABOLISMO DEBE SER CORRELACIONADO CON CLÍNICA Y ANTÍGENO. EL RESTO DE HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS COMO SE DESCRIBIERON. Colectomía izquierda por carcinoma de colon bien diferenciado T2N0M0 - Lesiones hepáticas Quimioterapia con FOLFIRI + Bevacizumab x >1.5 años - K-ras nativo

24 16/06/2010 CASO 3

25 CASO 3 16/06/2010 PROSTATA

26 Caso 3 Conducta: Suspender quimioterapia Caso 2

27 Entidad Indicación Resultado Implicación NSCLC Descartar progresión
Enfermedad progresiva Cambio de quimioterapia Cáncer Colon Lesiones pulmonares Negativo Pneumonía intersticial – manejo con inmunosupresores NHL Lesión residual de 2.8 cm luego de R-CHOP x8 Terminó tratamiento (se evitó biopsia) Lesión residual de 1.4 cm luego de R-CHOP x8 Ca mama Lesiones de 1.2 cm y 0.8 cm en pulmón 5 años después del diagnóstico de un tumor estadío IIIC Positivo en pulmón, hígado y hueso Se estableció progresión de enfermedad, se inició nuevo manejo con hormonoterapia + bisfosfonatos Linfoma Linfoblástico Lesión mediastinal residual de 4 cm luego de HiperCVAD x8 Positivo Se documentó refractariedad de la enfermedad, se inició Ida-FLAG Linfoma Folicular Grado 3 R-CHOP x8 Se inició rituximab de mantenimiento Carcinoma escamoso de cuello Valoración de extensión Manejo con quimiorradiación agresiva con intención curativa

28 Entidad Indicación Resultado Implicación
Carcinoma de células claras del riñón Lesiones pulmonares residuales luego de curso de IL-2 altas dosis Negativo Se inicia observación Melanoma cutáneo con recidivas múltiples en piel de cráneo y cara, >30 resecciones Evaluación de extensión Metástasis diseminadas Manejo paliativo Ca mama HER2+ Mastectomía subcutánea con margen positivo Captación focal en parrilla costal ipsilateral Quimioterapia “neoadyuvante” CUPS a hígado Estudio de extensión Positivo en hígado, ganglios linfáticos y hueso Quimioterapia sistémica (no candidato a cirugía curativa hepática) NSCLC Evaluación de extensión (Estadío aparente: III) Cambia manejo a modalidad con intención paliativa Ca colon Evaluación de respuesta después de metastasectomía hepática Se suspende quimioterapia “adyuvante” Ca mama Derrame pleural luego de 10 años de silencio Positivo en hemitórax afectado Exploración quirúrgica – intención de resección

29 Manejo guiado por PET en 16 de 16 casos (100%)

30 PET en Oncología & Hematología oncológica
Avance que está AQUÍ, para quedarse... 100% de utilidad El PET CT es arma importante para la evaluación diagnóstica y del tratamiento en enfermedades neoplásicas Sólo significa que se está usando MENOS DE LO QUE SE DEBERÍA... Guía tratamiento Para enfermedad metastásica potencialmente resecable es esencial Para establecer intención de tratamiento Clarifica anormalidades Ayuda a dirimir si lesiones son neoplásicas o no

31 Entidad Indicación Resultado Implicación NSCLC Descartar progresión
Enfermedad progresiva Cambio de quimioterapia Cáncer Colon Lesiones pulmonares Negativo Pneumonía intersticial – manejo con inmunosupresores NHL Lesión residual de 2.8 cm luego de R-CHOP x8 Terminó tratamiento (se evitó biopsia) Lesión residual de 1.4 cm luego de R-CHOP x8 Ca mama Lesiones de 1.2 cm y 0.8 cm en pulmón 5 años después del diagnóstico de un tumor estadío IIIC Positivo en pulmón, hígado y hueso Se estableció progresión de enfermedad, se inició nuevo manejo con hormonoterapia + bisfosfonatos Linfoma Linfoblástico Lesión mediastinal residual de 4 cm luego de HiperCVAD x8 Positivo Se documentó refractariedad de la enfermedad, se inició Ida-FLAG Linfoma Folicular Grado 3 R-CHOP x8 Se inició rituximab de mantenimiento Carcinoma escamoso de cuello Valoración de extensión Manejo con quimiorradiación agresiva con intención curativa Carcinoma de células claras del riñón Lesiones pulmonares residuales luego de curso de IL-2 altas dosis Se inicia observación Melanoma cutáneo con recidivas múltiples en piel de cráneo y cara, >30 resecciones Evaluación de extensión Metástasis diseminadas Manejo paliativo Ca mama HER2+ Mastectomía subcutánea con margen positivo Captación focal en parrilla costal ipsilateral Quimioterapia “neoadyuvante” CUPS a hígado Estudio de extensión Positivo en hígado, ganglios linfáticos y hueso Quimioterapia sistémica (no candidato a cirugía curativa hepática) Evaluación de extensión (Estadío aparente: III) Cambia manejo a modalidad con intención paliativa Ca colon Evaluación de respuesta después de metastasectomía hepática Se suspende quimioterapia “adyuvante” Derrame pleural luego de 10 años de silencio Positivo en hemitórax afectado Exploración quirúrgica – intención de resección