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Paciente VIH con Infección Oportunista IV encuentro GESIDA Alicante, 15-17 de noviembre de 2007 Dr. Sergio Reus Unidad de Enfermedades Infecciosas Hospital.

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1 Paciente VIH con Infección Oportunista IV encuentro GESIDA Alicante, de noviembre de 2007 Dr. Sergio Reus Unidad de Enfermedades Infecciosas Hospital General Universitario de Alicante

2 Enfermedades asociadas a SIDA: a propósito de un caso Historia Natural de la infección por VIH Manejo conjunto de infecciones oportunistas y TARGA: Interacciones

3 Paciente con infección por VIH estadio B3 con pancitopenia

4 Infección VIH B3 –Homosexual –CD4 < 200 durante los últimos 3 años –Herpes genital, Moluscum contagiosum –Rechazo de tratamiento Pancitopenia grave, megalias, adenopatías y placas cutáneas violáceas 2005

5 Pruebas diagnósticas Linfocitos CD4: 30/mm 3 CVP-VIH cop Serología de leishmania: 1/640 Aspirado de médula ósea PAAF de adenopatía Biopsia cutánea Leishmaniasis Kaposi

6 DIAGNÓSTICO Leishmaniasis Sarcoma de Kaposi Estadio T0I1S1 Infección VIH C3 TRATAMIENTO Glucantime R Profilaxis 2ª TARGA (FTC-TDF-EFV)

7 EVOLUCIÓN 4-6º mes Empeoramiento de las citopenias Progresión del sarcoma de Kaposi: –Piel: linfedema, afectación oral –HDA (melenas), HDB, anemia ferropénica –Afectación pulmonar Fracaso inmunovirológico del TARGA: –CD4 69 –CVP cop (descenso < 2 log) Conveniencia de test de resistencias en pacientes naive

8 Pruebas diagnósticas Aspirado de médula ósea y biopsia –Inflamación granulomatosa Colonoscopia Kaposi + leishmanias Gastroscopia TC Broncoscopia Test de R R a 3TC/EFV Ausencia leishmanias M. avium Kaposi

9 Biopsia colon Pólipo hiperplásico Histiocitos con leishmaniasKaposi

10 TC tórax

11 DIAGNÓSTICO Leishmaniasis –Fracaso Glucantime R Kaposi –Progresión M. avium VIH avanzado mal controlado TRATAMIENTO Amfotericina B liposomal –Profilaxis 2ª Doxorrubicina liposomal –Con G-CSF Claritro+ETB+Levo/RFB ¿TARGA ÓPTIMO? ¿?

12 DIAGNÓSTICO Leishmaniasis –Fracaso Glucantime R Kaposi –Progresión MAI VIH avanzado mal controlado TRATAMIENTO Amfotericina B liposomal –Profilaxis 2ª Doxorrubicina liposomal –Con G-CSF Claritro/Azitro+ETB+RFB ¿TARGA ÓPTIMO?

13 Leishmaniasis visceral Efecto la profilaxis secundaria sobre recidivas Pasquau et al. EJCMID 2005; 24: 411 RR 0.85 P=0.01 Molina I et al. JAC 2007; 60, 837–842

14 DIAGNÓSTICO Leishmaniasis –Fracaso Glucantime R Kaposi –Progresión M. avium VIH avanzado mal controlado TRATAMIENTO Amfotericina B liposomal –Profilaxis 2ª Doxorrubicina liposomal –Con G-CSF Claritro/Azitro+ETB+RFB ¿TARGA ÓPTIMO?

15 Sarcoma de Kaposi Cutáneo, ganglionar TARGA sólo Cutáneo agresivo Visceral Síntomas sistémicos Quimioterapia (antraciclinas liposomales) + TARGA RESCATE: Paclitaxel, Docetaxel, Irinotecan

16 Sarcoma de Kaposi: respuesta a doxorrubicina liposomal (+ HAART) Nuñez et al. HIV Clin Trials 2001

17 DIAGNÓSTICO Leishmaniasis –Fracaso Glucantime R Kaposi –Progresión M. avium VIH avanzado mal controlado TRATAMIENTO Amfotericina B liposomal –Profilaxis 2ª Doxorrubicina liposomal –Con G-CSF Claritro/Azitro+ETB+RFB ¿TARGA ÓPTIMO?

18 M. avium complex bacteriemia en VIH Tratamiento Benson CA et al. CID 2003 Supervivencia Claritro-Etambutol-Rifabutina P=0.02 Claritro-Etambutol

19 DIAGNÓSTICO Leishmaniasis –Fracaso Glucantime R Kaposi –Progresión M. avium VIH avanzado mal controlado TRATAMIENTO Amfotericina B liposomal –Profilaxis 2ª Doxorrubicina liposomal –Con G-CSF Claritro/Azitro+ETB+RFB ¿TARGA ÓPTIMO?

20 TARGA óptimo del paciente problema Evitar mielotóxicos (AZT) Considerar resistencias Considerar interacciones con IP e no análogos: –Claritromicina –Rifabutina Utilizar un fármaco s.c. por problemas frecuentes con la ingesta (HDA): T20

21 Interacciones Efavirenz Con Claritromicina: 35% AUC Efavirenz 40% AUC Claritro 40% Exantema Con Rifabutina : = AUC Efavirenz 35% Rifabutina CONTRAINDICADO Ajustar dosis RFB ( mg/d)

22 Interacción LPV/r - Rifabutina Disminuir dosis de Rifabutina: 150 mg/48h Variabilidad interindividual alta: monitorizar niveles plasmáticos de rifabutina.

23 Tratamiento del paciente Amfotericina B liposomal 4 mg/kg /2 sem Doxorrubicina liposomal 20 mg/m 2 /2-3 sem Pentamidina inhalada mensual Ddi LPV/r T20 Azitromicina Etambutol Levo Rifabutina (/48h)

24 Seguimiento 18 meses CD /mm 3 Ausencia de Leishmania y M. avium en médula ósea Kaposi en remisión: –Mejoría lesiones cutáneas y desaparición de las orales –Ausencia de hemorragias digestivas / a. ferropénica –Desaparición infiltrados pulmonares

25 Respuesta a Doxorrubicina liposomal (+ TARGA) Kaposi cutáneo

26 Respuesta a Doxorrubicina liposomal Kaposi Pulmonar Pre-QTPostQT

27 ¿Cuál es el pronóstico del paciente? VIH C3 que no recupera CD4+ ¿Aparecerán nuevas enfermedades definitorias de sida? ¿ Progresarán las que ya tiene?

28 Probabilidad de enfermedad definitoria de sida tras 6 meses de TARGA según CD4 y CVP al 6º mes Ledergerber B et al. JAMA 1999

29 Leishmaniasis visceral Efecto del TARGA sobre recidivas TARGA No TARGA Tortajada et al. JAIDS 2002; 30: 364 Tiempo libre de recidiva tras primer episodio de LV Cohorte retrospectiva

30 Leishmaniasis visceral: Recidivas durante profilaxis secundaria con Ambisome ® No recidivan los que recuperan CD4+ Molina I et al. JAC 2007; 60, 837–842 Recidivan (CD4<100)

31 Effect of HAART on survival among HIV-associated Kaposi HAART Pre-HAART Int J Cancer 2002

32 AIDS related Kaposis Sarcoma: New Prognostic Factors in HAART era SK pulmonar Nasti G et al. J Clin Oncol 2003

33 M. avium complex Interrupción del tratamiento/profilaxis 2ª La interrupción del tratamiento del MAC es segura con 2 condiciones: Tras > 1 año de tratamiento antimicobacteriano Tras TARGA con >100 CD4+ y CVP-VIH indetectable Aberg JA et al. JID 2003 Shafran SD et al. Ann Intern Med 2002

34 Planteamiento general de la enfermedades oportunistas TARGA eficaz (CVP-VIH suprimida) ¿Y si no suben los CD4? ¿IL-2? ACTG 328. Mitsuyasi R et al, Arch Intern Med 2007 IL2 sc TARGA sólo

35 CONCLUSIONES Tratamiento de enfermedades asociadas al sida Hay que luchar por los pacientes que debutan con sida por muy deteriorados que estén Sarcoma de Kaposi M. avium Leishmaniasis visceral + Tratamiento antirretroviral

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37 Riesgo de sida y muerte en el paciente con inmunodepresión grave Mi paciente llevaba 3 años con < 200 CD4+ y sin tratamiento: ¿Qué riesgo tenía de sida y muerte?

38 Probabilidad acumulada de SIDA en pacientes con < 200 CD4 según CVP: pre-HAART JAMA. Vlahov D et al Vol. 279 No. 1, 1998 Años 70% 3 CD4<200 y CVP

39 Probabilidad acumulada de MUERTE en pacientes con < 200 CD4 según CVP: pre-HAART JAMA. Vlahov D et al Vol. 279 No. 1, 1998 Años 40% 3 CD4<200 y CVP

40 ¿Cuáles son las enfermedades definitorias de sida más frecuentes y con qué cifras de CD4+ se presentan?

41 Mocroft A et al. Ann Intern Med 1998 Incidencia de enfermedades definitorias de SIDA en homosexuales (pre-TARGA)

42 Moore, R. D. et. al. Ann Intern Med 1996;124: CD4+ count at the time of the development of opportunistic disease

43 ¿Cuál es el pronóstico tras una Infección Oportunista si no utilizo TARGA?

44 Moore, R. D. et. al. Ann Intern Med 1996;124: Survival after Opportunistic Diseases in HIV: pre-HAART

45 Leishmaniasis Visceral en VIH: Supervivencia Supervivencia media: 1 año Pasquau et al. EJCMID 2005; 24: 411

46 ¿Cuál es el efecto del tratamiento antirretroviral sobre: Linfocitos CD4+ Riesgo de Infecciones oportunistas Mortalidad

47 TARGA: evolución de CD4+ con CVP suprimida Moore RD. CID 2007; 44: 441

48 Survival After AIDS-Defining Opportunistic Infection by Year of Diagnosis, United States Lee ML et al. JAMA, vol. 285 No. 10, March 14, 2001 TARGA

49 Incidencia de enfermedades oportunistas tras inicio de TARGA Ledergerber B. et al JAMA 1999; 282: 220

50 Probabilidad acumulada de enfermedad definitoria de sida tras inicio de TARGA según CD4 basal Ledergerber. JAMA 1999

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52 Clasificación pronóstica del SK ACTG Oncology Committee TT0: piel y/o ganglios y/o oral leve T1 Ulceración/edema piel Oral extensa, visceral II0: CD4> I1: CD4 <150 SS0: No historia de infec oportunista No síntomas B Karnosfsky > 70 S1 ¿Es válida con TARGA?

53 AIDS related Kaposis Sarcoma: New Prognostic Factors in HAART era T1S1 Nasti G et al. J Clin Oncol 2003; 21: 2876:

54 Prognostic index for AIDS-associated Kaposi HAART era Escala pronóstica: –Edad > 50 años –Otras IO –Kaposi como enfermedad definitoria de sida –Incremento CD4 con TARGA Stebbing J et al. Lancet 2006; 367: 1495

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56 Moore, R. D. et. al. Ann Intern Med 1996;124: Incidence of and CD4+ Associated with Opportunistic Infection and Cancer in HIV-Infected Patients*


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