Supresión de Acido y Nutrición Enteral en el Niño con Quemaduras

Presentación del tema: "Supresión de Acido y Nutrición Enteral en el Niño con Quemaduras"— Transcripción de la presentación:

1 Supresión de Acido y Nutrición Enteral en el Niño con Quemaduras
Dr. Arturo Batres Prado Gastroenterólogo Pediatra Multipedia, Guatemala

2 Frases para no Olvidar (Objetivos)
EL ALIMENTO ES EL MEJOR ANTIACIDO SI EL INTESTINO FUNCIONA HAY QUE USARLO

3 Respuesta Catabólica en Quemaduras
Destrucción de tejido Hipermetabolismo Niveles elevados de mediadores inflamatorios e inmunológicos Mediadores hormonales (cortisol, glucagón, y catecolaminas) Evaporación y pérdida de agua por la piel Liberación de bacterias o endotoxinas de la piel o el intestino

4 Riesgos Nutricionales en el Paciente con Quemaduras
Hipokalemia Hiponatremia Hipocalcemia Hipofosfatemia Bajo magnesio, zinc, y hierro Alto nitrógeno de urea Deshidratación Aumento en la mobilización de grasa Alteraciones en la digestión, absorción, utilización y excreción calóricas

5 Soporte Nutricional en el Paciente con Quemaduras
Trabajo multidisciplinario y en equipo Criterios basados en Edad Porcentaje y localización de las quemaduras Necesidades calóricas y protéicas estimadas Abilidad de tomar oralmente Función del tracto gastrointestinal Balance de líquidos Estado respiratorio Estado nutricional previo Plan quirúrgico

6 Ulceras de Curling Ulceras en el estómago o duodeno descritas por Thomas Blizard Curling en 1823 en pacientes con quemaduras Las úlceras producían hemorragia severa y perforación El único tratamiento era quirúrgico Con el advenimiento de la alimentación enteral y las terapias de supresión de ácido su incidencia ha disminuído considerablemente La supresión de ácido profiláctica debe considerarse en todo paciente con quemaduras extensas

7 Definiciones Reflujo gastroesofágico
Los contenidos del estómago pasan al esófago Enfermedad por reflujo gastroesofágico El reflujo produce síntomas o complicaciones Regurgitación Los contenidos del estómago pasan a la faringe/boca y se vuelven a tragar Enfermedad Péptica Manifestaciones del aumento de ácido gástrico: esofagitis, gastritis, duodenitis, úlcera gástrica/duodenal

8 Patofisiologίa de RGE en Niños
Relajaciones transitorias del EEI asociadas con la inhibición de la peristalsis esofágica Los niños tienen una producción basal de ácido mayor que los adultos Otros mecanismos: Disfunción del EES Disfunción de la presión del EEI Deficiencia de soporte paraesfintérico ?Causas genéticas Prior to the late 1970s it was believed that after 4 years of age the frequency and duration of reflux episodes was similar to that in adults. More current research indicates that by age 2-4 years there are actually an increased frequency and duration of reflux episodes in normal children. Studies, described in the North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (NASPGHAN), indicate the number of reflux episodes that occur over a 24-hour period, as expressed by the fraction of time that the lower esophagus is exposed to pH ≤4.0, are significantly higher in childhood, and do not approach normal adult values until 12 years of age. Specifically, the fraction of time that the lower esophagus is exposed to pH ≤4.0 in children 0–6 years of age is 12%, and in children 6–12 years of age is 6%; compared to the normal adult fraction of 2%. This data, taken in the context of the data shown in slide 4 (Nelson study), demonstrates that normal physiological reflux over a typical 24 hour day is increased in the infant and child compared to that in the adult. Contrary to previous beliefs that acid secretion is “lower” in the child than in the adult, these data demonstrate that acid secretion begins and is in fact quite functional even in the first few days of life. Other research demonstrated that children with GERD have episodes of transient LES relaxations (often associated with inhibition of esophageal body peristalsis) significantly more frequently than those children without GERD; similar to observations in studies done in adult patients with GERD. Rudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1 Kawahara et al. Gastroenterology 1997;113:399

9 Síntomas del Reflujo y Enfermedad Péptica
Infantes Vómitos Poca ganancia de peso Irritabilidad Apnea Arqueo de la espalda Mantienen la cabeza de lado (pseudotorticolis) Niños mayores y adolescentes Náusea y vómitos Acidez Dificultad para tragar Dolor epigástrico Asma y enfermedades respiratorias GER in infants most often manifests itself as vomiting (or “spitting up”). A small percentage of infants develop GERD, with symptoms including weight loss or poor weight gain (“failure to thrive”), irritability, dysphasia, odynophagia, and arching of the back or turning of the head after or during feedings (Sandifer’s syndrome). In infants, GER has been implicated as a cause of acute life-threatening events (ALTE) and has been associated with chronic respiratory disorders such as reactive airways disease, recurrent stridor, chronic cough, and recurrent pneumonia. In preschool-aged children, GER may present as intermittent vomiting. Older children are more likely to have an adult-type pattern of chronic heartburn or regurgitation with re-swallowing. Esophagitis in older children may present as dysphasia or food impaction. Rarely, esophageal pain causes stereotypical repetitive stretching and arching movements that could be mistaken for atypical seizures, dystonia, or torticollis (Sandifer’s syndrome). More severe inflammation may cause chronic blood loss with anemia and hematemesis. Rarely, chronic inflammation in the older child and/or adolescent may result in Barrett’s esophagus. Rudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1

10 Sίntomas Menos Frecuentes
Hematemesis Anemia por deficiencia de hierro Retardo en el crecimiento Tos recurrente y ronquera Asma/neumonίa Sίndrome de Sandifer Caries dentales There are a number of less common signs and symptoms of GERD in infants and older childhood. “Atypical” esophageal and supra-esophageal signs and symptoms have been described. Of the esophageal manifestations, these less common signs and symptoms are hematemesis, iron deficiency anemia, and impaired growth (due either to recurrent vomiting and/or poor intake due to esophagitis). Supra-esophageal signs and symptoms include dental erosions, wheezing, recurrent pneumonia or chronic cough, and hoarseness or laryngitis and Sandifer’s syndrome. Speaker Note: Please mention Sandifer’s syndrome as it will not be printed in the participant’s guidebook. Rudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1

11 Diagnóstico de Reflujo y Enfermedad Péptica
No hay un estándar de oro Historia clínica y examen físico Las ayudas diagnósticas sirven para descartar otras patologías Tratamiento empírico There is no gold standard for diagnosis of GERD. After a comprehensive history and physical exam, if a GERD diagnosis is indicated, empiric pharmacologic therapy is often initiated and is often recommended. Adult studies demonstrate that empiric proton pump inhibitor (PPI) therapy is often the best “diagnostic test” for GERD; i.e., the PPI-test. In children therefore, PPIs, which we will talk more about shortly, are a good option to consider.

12 Datos Importantes en la Historia
HISTORIA ALIMENTICIA VOMITOS ANTECEDESNTES MEDICOS Cantidad y frecuencia (sobrealimentación) Errores en la preparación Posición/ sacar el aire Frecuencia y cantidad Dolor Premadurez Crecimiento y desarrollo Cirugías previas HISTORIA PSICO-SOCIAL HISTORIA FAMILIAR CURVA DE CRECIMIENTO Estrés Tiempo de comida Ulcera/gastritis Problemas gastrointestinales Alergia Peso Talla In a child with recurrent vomiting, a thorough history and physical examination are generally sufficient to allow the practitioner to establish a diagnosis of uncomplicated GERD. Some components of a thorough history-taking are listed in this slide. Rudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1

13 Malrotación intestinal
Serie Gastroduodenal Ayuda a detectar defectos anatómicos Malrotación, hernia hiatal, acalasia, estrecheces o masas No es un test definitivo para RGE Muchos falsos negativos y positivos ( < 50% sensitividad/especificidad) Malrotación intestinal Acalasia Estrechez esofágica Upper GI (or barium contrast) radiography cannot readily discriminate between physiologic and non-physiologic GER episodes. Because of the brief duration of the upper GI series the test is prone to potential false-negative findings, while the frequent occurrence of non-pathologic reflux may result in false-positive findings. Therefore, the upper GI is not a reliable diagnostic test (i.e., > 50% sensitive and specific) for GERD. However, the upper GI series is quite useful for ruling out anatomic disorders that may present similarly to GERD. In the vomiting infant for example, contrast radiography can detect anatomic abnormalities such as an esophageal or antral web, malrotation, and pyloric stenosis. Disorders of esophageal motility, such as achalasia, can also be detected. In the infant or child with recurrent pneumonia, aspiration during swallowing or a tracheo-esophageal fistula may be detected. Malrotation, typically believed to be a problem of infancy, can also occur in childhood and can be detected with the upper GI contrast study. Complications of GERD that are occasionally detected by barium-contrast radiography include esophageal stricture and severe esophagitis with thickening of the esophageal mucosa. Speaker Note: Please be aware that the Rudolph reference was added to the slide that you will be showing but is not printed in the participant’s guidebook. Rudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1

14 Prueba de pH Ventajas Limitaciones Detecta episodios de RGE
Determina una asociación temporal Determina la eficacia de los mecanismos de limpieza esofágica Evalúa la respuesta al tratamiento Limitaciones No detecta el reflujo no ácido Variabilidad entre estudios No hay mucha información de valores normales

15 Scintigrafía (Medicina Nuclear)
Ventajas Detecta el reflujo ácido y no ácido Evalúa el vaciamiento gástrico Puede demostrar aspiración secundaria Limitaciones No hay técnicas estandarizadas No hay valores normales en pediatría El periodo de observación es limitado

16 Esofagogastroduodenoscopía
Ventajas Se puede visualizar y tomar biopsias Evalúa otras causas de esofagitis Evalúa otros diagnósticos (H. pylori, ulcera) Limitaciones Se necesita sedación o anestesia No existen clasificaciones en pediatría Algunas veces hay poca correlación entre la visualización y los resultados de la biopsia

17 Gastritis

18 Erosiones Gastricas

19 Ulcera Gastrica

20 Ulcera Duodenal

21 Tratamientos para la Enfermedad Péptica
Antiácidos Bloqueadores H2 Disponible en líquido o suspensión Información pediátrica (ranitidina y famotidina) Inhibidores de la bomba de protones No hay forma líquida Suspensión de alto volumen Lansoprazol, omeprazol y esomeprazol aprobados en pediatría Procinéticos Metoclopramida Efectos secundarios como disquinecia tardía Cisaprida: retirada del mercado de EE.UU. Otros agentes domperidona, betanecol, eritromicina, mosaprida, cinitaprida: poca evidencia en estudios controlados There are three major classes of agents that are utilized to manage mild-to-moderate GERD; prokinetics, H2-receptor antagonists (H2RAs) and proton pump inhibitors (PPIs). Both the H2RAs and the PPIs are available in liquid or suspension forms and are indicated for managing mild-to-moderate symptoms of GERD. There are pediatric safety dosing data available for ranitidine and famotidine, as well as for lansoprazole and omeprazole. Metoclopramide is a prokinetic that is utilized in some children and has shown efficacy. However, metoclopramide is used with caution since it has many side effects and it crosses the blood-brain barrier. Bethanacol and domperidone (unavailable in the U.S.) are two additional prokinetics that have been used in children, but both have significant side effects and have only been shown to be marginally effective. With the removal of cisapride from the U.S. market, there is insufficient evidence that the other prokinetic agents are effective in the treatment of GERD in infants and children (Gibbons TE and Gold BD. The use of proton pump inhibitors in children: a comprehensive review. Paediatric Drugs, 2003; 5(1):25-40). Speaker Note: Please be aware that two references (Gold and Gibbons et al.) were added to the slide that you will present but are not printed in the participant’s guidebook. Additionally, bethanechol was misspelled in the participant’s guidebook and has been corrected with the 2004 PDR spelling on the slide that you will present. Rudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1 Gold. Paediatric Drugs 2002;4:673 Gibbons TE et al. Paediatric Drugs 2003;5:25-40

22 Bloqueadores H2 Infantes y Niños Cimetidina 40 mg/kg/dia TID o QID
Famotidina 1 mg/kg/dia BID Ranitidina 5-10 mg/kg/dia BID o TID This table summarizes the doses for three of the H2RAs most widely studied and used in children. The recently published NASPGHAN GERD guidelines, endorsed by the American Academy of Pediatrics, recommended these dosages of H2RAs when chosen for use in infants and children. Rudolph et al. J Pediatric Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1

23 Inhibidores de la Bomba de Protones
Peso Dosis Edades Omeprazol Esomeprazol < 20 kg 10 mg QD 2 – 16 a. > 20 kg 20-40 mg QD Lansoprazol ≤ 30 kg 15 mg QD 1 – 11 a. > 30 kg 30 mg QD There are currently two PPIs approved for treatment of pediatric GERD, omeprazole and lansoprazole. Both agents are dosed based on a weight basis. A summary of the approved prescribing information is provided in the table.

24 Inhibidores de la Bomba de Protones
DOSIS Lansoprazol mg/kg/día Cápsula, suspensión, IV 15mg y 30mg Se puede suspender en jugo de manzana, puree de manzana o yogurt Omeprazol Esomeprazol mg/kg/día Cápsula, tableta, suspensión de bicarbonato 10mg, 20mg, 40mg 20mg, 40mg, se disuelven en agua Both lansoprazole and omeprazole offer easy to swallow capsules. In GERD patients that are small children and infants, the contents of the capsule can be sprinkled in applesauce or in apple juice for convenience. Lansoprazole is also now available in two new forms – a strawberry oral suspension and an orally disintegrating tablet. The oral suspension is the first PPI formulation especially formulated for our younger patients. The oral disintegrating tablet dissolves/disintegrates on the tongue without water in less than 1 minute.

25 Candidatos para Cirugίa Anti-reflujo
Fallo en el tratamiento médico agresivo y prolongado Neumonía por aspiración o asma recurrentes secundarias a RGE Enfermedades neurológicas o neuromusculares severas, problemas cardíacos o pulmonares crónicos

26 Resultados de la Cirugía Anti-Reflujo
Porcentaje de éxito 57 – 92% Mortalidad 0 – 5% Complicaciones 2 – 45% Síndrome de vaciamiento rápido <30% Síndrome de gas y distension 2 – 8% Obstrucción de intestino delgado 1 – 11% Fallo en el cierre 1 – 13% Porcentaje de reoperación 3 – 19% Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1

27 3/25/2017 Nutrición Enteral Definición: Provisión de fórmula líquida a través de la boca o de un tubo al tracto gastrointestinal Empieza en 1980’s “Década enteral” Accesos de alimentación Fórmulas

28 Indicaciones para la Nutrición Enteral
3/25/2017 Indicaciones para la Nutrición Enteral Pacientes que no pueden comer Pacientes que no quieren comer Pacientes que no deben comer Pacientes que no pueden comer suficiente (necesidades calóricas aumentadas ej. Quemaduras) Si el tracto gastrointestinal funciona, hay que usarlo

29 Ventajas de la Nutrición Enteral
Preserva la integridad intestinal Disminuye la translocación bacteriana intestinal Preserva la función inmunológica intestinal Reduce el costo (comparado con nutrición parenteral) Menos complicaciones y más segura que la nutrición parenteral ASPEN. The science and practice of nutrition support. A case-based core curriculum. 2001; 147 ADA EAL, Critical Illness, accesses 8-07

30 Desventajas de la Nutrición Enteral
Problemas mecánicos con los tubos Costo mayor que las dietas orales El sabor es menos agradable que la comida Resistencia por parte del paciente o la familia Mayores cuidados en la elaboración y administración que la comida

31 Técnicas de Administración
3/25/2017 Técnicas de Administración Acceso a corto plazo Sonda NG Sonda tranpilórica Acceso a largo plazo Gastrostomía Alimentación contínua Diurna o nocturna Alimentación en bolus Ideal para la casa

32 Diagrama de la Nutrición Enteral

33 Soporte Nutricional en Pacientes con Quemaduras
Alimentación oral puede ser suficiente Quemaduras moderadas o severas La nutrición enteral debe iniciar en las primeras horas después de la quemadura La nutrición parenteral debe utilizarse como suplemento a la nutrición enteral solo si los requerimientos caloricos no se cumplen por vía enteral

34 Efectos de la Nutrición Enteral Temprana en Quemaduras
Y.Z. Peng et al. (2000), analizaron los efectos de la alimentación enteral temprana en la prevenciónde infecciones enterogénicas en 22 pacientes con quemaduras severas. Los pacientes se dividieron en nutrición enteral temprana y tardía. Conclusiones La alimentación enteral temprana preserva la mucosa intestinal y tiene un efecto benéfico en la reducción de infecciones enterogénicas Peng, Y., Yuan, Z., & Xiao, G. (2001). Effects of early enteral feeding on the prevention of enterogenic infection in severly burned patients. Burns, 27,

35 Contraindicaciones de la Nutrición Enteral
3/25/2017 Contraindicaciones de la Nutrición Enteral Obstrucción mecánica intestinal completa Fístulas intestinales Pancreatitis severa Shock Perforación intestinal Paciente inestable

36 Fórmulas Enterales Fórmulas enteras o completas (substitutos)
3/25/2017 Fórmulas Enterales Fórmulas enteras o completas (substitutos) Fórmulas suplementarias Fórmulas elementales Fórmulas especiales