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REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y ENFERMEDAD ÁCIDO PEPTICA IP ANA MARISOL GONZALEZ SILVA.

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1 REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y ENFERMEDAD ÁCIDO PEPTICA IP ANA MARISOL GONZALEZ SILVA

2 REFLUJO GASTROESOFÁGICO

3 DEFINICIÓN ERGE: Conjunto de síntomas y lesiones que aparecen en e esófago, producidas por el paso del contenido del estómago al esófago. Puede o no asociarse a daño de la mucosa esofágica. - Erosiva - No erosiva

4 EPIDEMIOLOGÍA Mortalidad 0.10 : ERGE causa de 6% de STDA 5-20% de hernias hiatales causan reflujo 63-94% con esofagitis son portadores de hernia hiatal.

5 EPIDEMIOLOGÍA EN NUESTRO PAIS: 20.5% Una vez por mes. 11.2% Una vez por semana. 9.5% Varias veces en la semana. 2.4% Diariamente.

6 MALOS HABITOS HIGIENICO-DIETETICOS

7 Mecanismos ERGE Bomba Motilidad Saliva Gravedad Anatomía Válvula Presión Longitud Posición Reservorio Presión Dilatación Vaciamiento Secreción

8 Barrera Esofágica HCO 3 - Na + K+K+ H+H+ HCO 3 - H+H+ H+ pH 2 pH 3 HCO 3 - H+H+ H+H+ Capa acuosa H+ Nutrientes O2O2

9 Factores Lesivos

10 Modificadores del EEI

11 FISIOPATOLOGÍA Factores anatómico s Incompetencia de la barrera antirrflujo Disfunción del EEI Hipotonía basal Relajaciones transitorias Reflujo patológico

12 CAUSAS LA EXPOSICION DEL ESOFAGO AL ACIDO DEFECTO DEL CLEARENCE ESOFAGICO DISFUNCIÓN DEL EEI HERNIA HIATAL DETERIOR DEL VACIADO GASTRICO INCREMENTO DE LA PRESIÓN INTRABDOMINAL

13 SINTOMAS TIPICOS Pirosis. Regurgitación ácida. Disfagia. Odinofagia. Hipo. Dolor torácico o epigástrico. Pérdida de esmalte dental. Náuseas Pirosis Dolor retroesternal Regurgitaciones

14 SINTOMAS ATIPICOS Pulmonares. Tos crónica, Bronquitis. Asma. Absceso pulmonar. Dolor precordial. ORL. Laringoespasmo. Disfonía. Tos persistente. Dolor faríngeo. Disfagia intermitente. Odinofagia. Otitis media. Aclaramiento de garganta.

15 HERNIA HIATAL Desplazamiento del cm mayor a 2 cm del hiato esofagico. Prevalencia de 50-24% en pacientes con reflujo.

16 DIAGNOSTICO

17 Serie Esofago Gastro-duodenal Útil para las complicaciones Permite valorar de manera completa el órgano Planear la estrategia de tratamiento: Médico Dilatación Cirugía

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19 PHMETRIA ESTUDIO GOLD STANDARD. 96% Especificidad si se correalciona con sintomas. Solo detecta reflujo acido.

20 Indicaciones: - persistencia de sintomas a pesar de tto adecuado. - recurrencia de sintomas después de descontinuar tto. - investigación de sintomas atipicos( asma, sintomas nocturnos. - dolor toracico no cardiogenico. - previo a cirugia antireflujo.

21 PHMETRIA. MÉTODO BRAVO: A favor: Fácil implantacion registro de 48 hs. comodidad el paciente. En contra: Migración. Dolor post colocación

22 MANOMETRIA ESOFÁGICA Indicaciones: Determinar EEI para phmetria. Determinación presión EEI. y peristalsis. Descartar enfermedades propias del esofago

23 IMPEDANCIOMETRIA Conductividad electrica y resitencia de las sustancias. Pude determinar si el reflujo es liquido. gas. mixto. acido- alcalino.

24 ENDOSCOPIA - Esofagitis - Sensibilidad 50% - Especificidad 90-95%. - Biopsia - Complicaciones: Esofago Barret Esofagitis 50% Sintomáticos con endoscopia negativa Endoscopia negativa no descarta ERGE

25 Clasificación modificada de Savary-Miller Clasificación modificada de Savary-Miller I : Lesión única, erosiva o exudativa. II : Lesiones múltiples, erosivas o exudativas, pueden ser confluentes. III: Lesiones erosivas o exudativas, circunferenciales IV: Cualquiera de las anteriores, más úlcera o con estenosis y/o esófago corto. V: Barrett con o sin lesiones de I a III

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27 Clasificación Endoscópica de Los Ángeles (1996) Grado A : Una o más erosiones mucosas menores de 5 mm que no involucran los dos epitelios. Grado B : una o más erosiones mucosas, mayores de 5 mm que no involucran los dos epitelios. Grado C : una o más erosiones que involucran los epitelios y comprometen menos del 75% de la circunferencia del esófago. Grado D : una o más erosiones mucosas que involucran los epitelios y comprometen mas del 75% de la circunferencia del esófago.

28 A B CLASIFICACIÓN DE LOS ANGELES C D A AB C D

29 CAPSULA ENDOSCOPICA Recoge 2 imágenes por segundo

30 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Barrera protectora 1ª línea en leve-moderado (embarazo). Sucralfato Buffer en estómago y esófago Terapia (combinación). Antiácidos Metoclopramida, Domperidona, cisaprida. Mejora peristalsis esofágica, aumenta la presión basal EEI, acelera el vaciamiento gástrico. Procinéticos

31 Inhibe la secreción de ácido Células parietales. Frecuente uso. Antagonistas de receptores H2 Inhibición irreversible. Estándar para reflujo severo. Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

32 TRATAMIENTO QUIRURGICO Indicaciones Absolutas : Fracaso del tratamiento medico. Manifestaciones respiratorias Anemias cronicas, hernias mixtas o paraesofagica Rechazo del tratameinto medico. Relativas: Recidiva precoz de sintomas Estenosis y/ ulceras esofagicas Esofago de barret.

33 OBJETIVOS Restaurar la presión EEI. Duplicar la presión gástrica en reposo. Colocación del segmento en un a longitud adecuada intraabdominal. Presión (+) Cardias se relaje durante la deglución. No debe de incrementar la resistencia del esfínter relajado hasta un nivel que exceda la capacidad peristáltica del cuerpo del esófago. Debe quedar colocado dentro del abdomen sin tensión

34 TRATAMIENTO Funduplicatura tipo Nissen - Laparoscopía F. tipo Nissen transtorácica. F. parciales laparoscópicas : Toupet y Guarner º 90% alivio de síntomas. Mortalidad 10-15%

35 COMPLICACIONES Esófago de Barrett Es el remplazo del epitelio escamoso estratificado del esófago por epitelio intestinal metaplásico. - Incompleto (frecuente). - Completo : células de Paneth (criptas). - Células calciformes intestinales. - Incidencia 1/200 - Segmento corto < 3 cm

36 COMPLICACIONES Esófago de Barrett - Lesión premaligna Adenocarcinoma (10%) - Multifactorial Biopsia Displasia - Bajo grado : difícil dx. - Alto grado

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39 ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA

40 ETIOLOGIA FACTORES GENETICOS AMBIENTE ENFERMEDADES INFECCIONES

41 HELICOBACTER PYLORI ETIOPATOGENESIS MOTILIDAD UREASA SINTESIS DE ADHESINA

42 Epidemiología Prevalencia del 5-10% Multifactorial Úlcera gástrica (frecuente – 64%) Úlcera duodenal 30% Uso crónico de AINES (40%). Presencia de H. pylori (50%).

43 Unión del cuerpo con el antro, gastroduodenal. Se asocia a gastritis Hombres años H. Pylori (90%) Duodenal Gastritis antral Cuerpo gástrico Mujeres Edad: H. Pylori (70%) Gástrica

44 ESTIMULO SECRECION ACIDA

45 Manifestaciones clínicas. Dolor en epigastrio - Sensación de ardor - Ritmo es pospandrial tardío Hiporexia Malestar general Hemorragia (1er síntoma). Nausea y vomito. Pirosis /regurgitación Eructos

46 Helicobacter pylori. Cag A - Proteína de la membrana externa - Inmunogénica - Adhieren a las células del epitelio gástrico secreción de mediadores inflamatorios IL-8 NF-kB. - Elevación de niveles IgG: Úlcera duodenal 87.5% Úlcera gástrica 76% Cervantes G. Helicobacter pylori e infecciones asociadas.

47 Prueba de ureasa Hidroliza la urea por acción de la ureasa - Iones de amonio - Aumenta el pH cambio de coloración CLO-test Prueba de aliento con urea marcada 13C o 14C - Cápsulas minutos. PCR Cervantes G. Helicobacter pylori e infecciones asociadas.

48 TRATAMIENTO QX. Hemorragia persistente o grave Perforación Penetración Estenosis Úlcera rebelde a tratamiento médico.

49 INHIBIDORES H2 CIMETIDINA 800 MGRS RANITIDINA 300 MGRS FAMOTIDINA 40 MGRS ULCERA DUODENAL 75% 4 SEMANAS ULCERA GASTRICA 60% 4 SEMANAS TAQUIFILAXIA

50 INHIBIDORES BOMBA ACIDA OMEPRAZOLE MGRS LANSOPRAZOLE 30 MGRS ULCERA DUODENAL 2 SEMANAS 66% 4 SEMANAS 91% ULCERA GASTRICA NO LANSOPREZOLE PANTOPRAZOLE-RABEPRAZOLE

51 SUCRALFATE DOSIS 1GR ULCERA DUODENAL 77% 4 SEM 87% 8 SEM ULCERA GASTRICA ????

52 SALES DE BISMUTO PROTEGER LA MUCOSA CONTRA LA ACT. DIGESTIVA DE ACIDO Y PEPSINA. PROTEGE POR ENLACE CON PROTEINA EN LA BASE DE LA ULCERA. ESTIMULA LOS MACROFAGOS ESTIMULA LA GENERACION DE PROSTAGLANDINAS ENLACE CON ACIDOS BILIARES

53 MANEJO HELICOBTER PREVIO AL TTO CONFIRMAR TEST POSITIVO TRATAMIENTO NO MAYOR DE 14 DIAS SI EL TTO FALLA NO UTILIZR EL MISMO ESQUEMA EVITAR TTO ANIMICROBIANO AL MENOS 4 SEMANAS DESPUES NO ENCONTRAR H. PYLORI 4 SEMANAS DESPUES.

54 TTO ANTIMICROBIANO BISMUTO,TETRACICLINA,METRONI- DAZOL 90%) BISMUTO,AMOXICILINA,METRONIDA ZOL (> 80%) RANITIDINA,METRONIDAZOL,AMOXI CILINA ( 90%) OMEPRAZOLE,AMOXICILINA (> 80%).

55 TTO ANTIMICROBIANO Y ANTISECRETOR OMEPRAZOLE /CLARITROMICINA RANITIDINA/BISMUTO/CLARITROMICI NA BISMUTO/RANITIDINA LANZOPRAZOLE/CLARITROMICINA

56 TTO QUIRURGICO DEPENDE DE LA SITUACION PARTICULAR DEL INDIVIDUO Y DE LA CAUSA SANGRADO PERFORACION OBSTRUCCION VAGOTOMIATRONCULAR- ANTRECTOMIA VS SUPRASELECTIVA

57 COMPLICACIONES PERFORACION SANGRADO OBSTRUCCION PAPEL DEL HELICOBACTER EN LA PRODUCCION O EN LA RECURRENCIA O EN LA CRONICIDAD

58 SANGRADO CAUSAS: 50% CESA ESPONTANEAMENTE: 70% MORTALIDAD: 6% FACTOR DE RIESGO: AINES

59 FACTORES PRONOSTICOS MAGNITUD DEL SANGRADO RECURRENCIA DEL SANGRADO EDAD INESTABILIDAD HEMODINAMICA HEMATEMESIS ROJA REPETIDA INSUFICIENCIA EN LA LIMPIEZA DEL LAVADO POR ASPIRACION


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