LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

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1 LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
MÓDULO 1 LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Manuel Alejandro Lorente Garcia Servicio de Medicina Interna Hospital Vega Baja 26/3/2012

2 ETIOPATOGENIA DE LA ETEV MECANISMOS DE FORMACIÓN DEL TROMBO
MÓDULO 1 ETIOPATOGENIA DE LA ETEV MECANISMOS DE FORMACIÓN DEL TROMBO ESTASIS SANGRE EN VÁLVULAS TRÍADA DE VIRCHOW Colágeno Plaquetas Tradicionalmente en la patogenia de la ETEV se han implicado tres factores, que fueron definidos hace muchos años por Virchow y que constituyen su famosa tríada. Estos tres factores son la activación plasmática de la coagulación, el enlentecimiento del flujo sanguíneo y la lesión de la pared del vaso. Este último factor se pensaba que influía mucho más en la génesis de la trombosis arterial que en la trombosis venosa; sin embargo, hoy se sabe que la lesión del vaso y el consiguiente daño endotelial provocan liberación de sustancias implicadas de manera significativa en la activación de la coagulación y la formación del trombo. El enlentecimiento del flujo facilita la estasis de la sangre en las válvulas, y allí se favorece la activación de la coagulación. Esta activación generalmente se inicia por la lesión de la pared del vaso, que pone al descubierto colágeno, con la consiguiente adhesión y posterior activación plaquetar, y liberación del factor tisular (FT) que activa la vía extrínseca de la coagulación provocando la formación primero de trombina y después de fibrina. Esta última, unida a plaquetas y hematíes, constituye la estructura del trombo inicial, sobre el que se van depositando capas sucesivas. FT* ENLENTECIMIENTO FLUJO SANGUÍNEO Trombo CAMBIOS PARED VASCULAR *FT: Factor Tisular

3 FACTORES DE RIESGO ADQUIRIDOS GENERALES DE ETEV
MÓDULO 1 FACTORES DE RIESGO ADQUIRIDOS GENERALES DE ETEV Edad: > 40 años y cirugía > 60 años y procesos médicos > 75 años sin otros factores añadidos Obesidad (20 % > IMC) Inmovilización prolongada (> 3 días) Antecedentes de ETEV Cáncer Enfermedad aguda (p. ej. Fallo cardíaco) Embarazo Puerperio Anticonceptivos orales Tratamiento sustitutivo con estrógenos Tratamiento con antipsicóticos Síndrome clase turista (viajes aéreos, o terrestres, de larga duración) Presencia de venas varicosas Tabaquismo Cirugía Traumas Entre los factores de riesgo de ETEV los hay adquiridos y congénitos. Entre los primeros existen tres grupos de factores: generales, asociados a cirugía o traumatismos y asociados a procesos médicos. Dentro de los factores de riesgo adquiridos generales, posiblemente los más importantes sean la edad, la inmovilización prolongada, los antecedentes de ETEV y la toma de anticonceptivos orales, la terapéutica hormonal sustitutiva y el tratamiento con antipsicóticos, entre otros que aparecen recogidos en la diapositiva.

4 La incidencia de recurrencia de ETEV es constante, de manera va aumentando progresivamente a lo largo de los años, llegando a ser del 30% a los 8-10 años, pero sin que llegue a desaparecer en ningún momento el riesgo de recurrencia a lo largo de la vida del sujeto (Heit JA et al.2001). La incidencia de recurrencia en pacientes con ETEV idiopática es tres veces menor en mujeres que en varones durante los tres primeros años de seguimiento (Kyrle et al., 2004).

5 INCIDENCIA ACUMULADA DE RECURRENCIA DE LA ETEV
MÓDULO 1 INCIDENCIA ACUMULADA DE RECURRENCIA DE LA ETEV 35 30,4 % 30 25 22,8 % 20 Incidencia de recurrencia de ETEV (%) 16,6 % 15 12,9 % 10,1 % 10 8,3 % A la luz de los hallazgos encontrados en los estudios de recurrencia, la ETEV debe ser considerada una enfermedad crónica. Quizá los dos estudios más importantes en este sentido sean el de Prandoni et al. (1996) y el más reciente de Heit et al. (2001). En ambos se demuestra que la incidencia de recurrencia de ETEV es constante, de manera que la tasa acumulativa va aumentando progresivamente a lo largo de los años, llegando a ser del 30% a los 8-10 años, pero sin que llegue a desaparecer en ningún momento el riesgo de recurrencia a lo largo de la vida del sujeto. Recientemente se ha demostrado que la incidencia de recurrencia en pacientes con ETEV idiopática es tres veces menor en mujeres que en varones durante los tres primeros años de seguimiento (Kyrle et al., 2004). Heit JA et al The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Thromb Haemost 2001;86: Heit JA. Venous thromboembolism epidemiology; implications for prevention and management. Sem Thromb Haemost 2002; 28(suppl 2):3-13. Kyrle PA et al. The risk of recurrent venous thromboembolism in men and women. N Engl J Med 2004; 350: Prandoni P et al. The long-term clinical of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996;125:1-7. 5,2 % 5 1,6 % 7 días 1 mes 3 meses 6 meses 1 año 2 años 5 años 10 años Tiempo Heit JA et al. Thromb Haemost 2001

6 INCIDENCIA DE ETEV EN RELACIÓN CON LA EDAD
MÓDULO 1 INCIDENCIA DE ETEV EN RELACIÓN CON LA EDAD 1.000 TVP 900 EP ± TVP 800 ETEV total 700 600 500 Incidencia anual 400 300 La edad constituye, sin ningún género de dudas, uno de los factores de riesgo más importantes, como se muestra en esta diapositiva obtenida del estudio epidemiológico realizado por Heit et al. (2001), en la que puede verse cómo hasta los 40 años la incidencia es mínima, comienza a aumentar paulatinamente a partir de esta edad y llega a ser particularmente importante a partir de los 70 años. Esta curva de incidencia es similar para la TVP y la EP, así como para el total de la ETEV. Sin embargo, un estudio reciente de White et al. (2004) ha demostrado que la influencia de la edad en pacientes quirúrgicos está condicionada por el tipo de cirugía y por el proceso patológico subyacente, y que mientras que en unos casos es muy importante, en otros carece de trascendencia. En cambio el sexo no parece constituir un factor de riesgo de TEV, pues se han hallado incidencias similares en ambos sexos en diversos estudios epidemiológicos. No obstante, recientemente se ha demostrado (Baglin et al., 2004) que el riesgo de recurrencia de TEV es significativamente mayor en los varones, de tal manera que la recurrencia acumulada a los dos años, en este estudio, era del 19,2% en varones y del 7,7% en mujeres. Baglin et al. High risk of recurrent venous thromboembolism in men. J Thromb Haemost 2004; 2: Heit JA et al. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Thromb Haemost 2001;86: White et al. Effect of age on the incidence of venous thromboembolism after major surgery. J Thromb Haemost 2004; 2: 200 100 0-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84 Edad (años) Heit JA et al. Thromb Haemost 2001

7 FACTORES DE RIESGO DE ETEV ASOCIADOS A PROCESOS MÉDICOS
MÓDULO 1 FACTORES DE RIESGO DE ETEV ASOCIADOS A PROCESOS MÉDICOS Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardiaca congestiva Patología respiratoria aguda Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Patología infecciosa aguda Lesiones neurológicas (ictus, parálisis) Presencia de anticoagulante lúpico y/o anticuerpos antifosfolípidos Síndrome nefrótico Cualquier proceso médico agudo que requiera inmovilización en cama > 4 días Diabetes Neoplasias Tratamiento del cáncer (hormonal, quimioterapia o radioterapia) Algunas hemopatías malignas (síndromes mieloproliferativos crónicos, hemoglobinuria paroxística nocturna y otras) Enfermedad inflamatoria intestinal crónica Anticoagulante lúpico y/o anticuerpos anticardiolipina Hiperhomocisteinemia adquirida También existen una serie de procesos médicos muy diversos que se sabe se asocian a un riesgo elevado de ETEV. Entre ellos, quizá los más importantes sean las lesiones neurológicas, los procesos neoplásicos, la presencia de anticoagulante lúpico y/o anticuerpos anticardiolipina y la hiperhomocisteinemia de origen adquirido, sin olvidar otras patologías que están recogidas en la diapositiva.

8 Diagnóstico de la TVP Debe ser exacto, precoz y completo.
Sospecha clínica Predicción clínica: Test de Wells Predicción analítica: Dímero D Confirmación con pruebas complementarias: Ecografía doppler. Estrategias diagnósticas-algoritmos. Característica del trombo: Proximal/distal. Antigüedad del trombo. Riesgo de propagación en trombosis distales. Presencia de comlicaciones: Recidiva de trombosis Tromboembolia pulmonar. Síndrome postrombótico Causas: Factores predisponentes, neoplasia oculta, trombofilia (congénita o adquirida)

9 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA TVP
MÓDULO 1 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA TVP Sospecha = Exploración Clínica Predicción clínica = Test de Wells Predicción analítica = Dímero-D Confirmación = Exploración complementaria Prueba oro = Flebografía (invasiva) De elección = Eco-Doppler (no invasiva) Otras = Pletismografía En estudio = TC, RM, técnicas isotópicas El diagnóstico de TVP se inicia con la sospecha clínica (sintomatología). A continuación la estrategia diagnóstica incluye un modelo predictivo (test de Wells) y la prueba de D-dímero; sus resultados indicarán la necesidad de confirmación con otros métodos. En estos casos, el eco-Doppler es la prueba complementaria de elección. La flebografía se mantiene como “la prueba oro”, aunque se reserva para casos dudosos. Las antiguas pruebas complementarias (ej. pletismografía) continúan buscando su hueco. Finalmente, los modernos métodos isotópicos, la TC y RM, aunque muy desarrolladas están en fase de validación clínica. Line BR. Pathophysiology and diagnosis of deep venous thrombosis. Semin Nucl Med. 2001;31(2): Line BR. Semin Nucl Med 2001

10 Clínica muy inespecífica (Dolor + edemas+ alteraciones de color, circulación colateral y calor).
Importancia de la historia clínica y del examen físico. Dolor y sensibilidad en muslo a lo largo de las venas. Signo de Homans (poco fiable), dolor con dorsiflexiión pasiva del pie.

11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA TVP
MÓDULO 1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA TVP Tromboflebitis superficial Síndrome postrombótico Quiste de Baker (posible ruptura) Hematoma pantorrilla (síndrome pedrada) Linfedema Linfangitis, erisipelas y celulitis Síndrome compartimental Edemas sistémicos (diversos) Otros edemas de origen local Compresión venosa extrínseca Fístula arterio-venosa Edema simulado Neurosis trombótica La TVP de una extremidad inferior puede confundirse con numerosas afecciones que cursen con dolor y/o edema a ese nivel. En la diapositiva, se recogen una serie de situaciones clínicas que habría que descartar en el diagnóstico diferencial de una TVP. Kahn SR. The clinical diagnosis of deep venous thrombosis: integrating incidence, risk factors, and symptoms and signs. Arch Intern Med 1998;158(21): Kahn SR. Arch Intern Med 1998

12 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA TVP
MÓDULO 1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA TVP Las situaciones que comprimen el sistema venoso, ocasionan una disminución del flujo venoso y pueden simular una TVP. En la diapositiva se recogen dos de estas situaciones, la compresión venosa extrínseca y el quiste de Baker. QUISTE DE BAKER COMPRESIÓN VENOSA EXTRÍNSECA

13 MODELO DE PREDICCIÓN CLÍNICA DE LA TVP. Criterios de Wells
Alta Probabilidad: 3 puntos. Mediana Probabilidad: 1-2 puntos Baja Probabilidad: < 1 punto.

14 DÍMERO-D EN EL DIAGNÓSTICO DE LA TVP
MÓDULO 1 DÍMERO-D EN EL DIAGNÓSTICO DE LA TVP La elevación de la concentración plasmática del dímero-D (productos de la degradación de la fibrina) no es específica de TVP. Métodos de enzimoinmunoanálisis (ELISA), mejor que Latex. Elevada sensibilidad y valor predictivo negativo (superior al 95%) Test* Sensibilidad Especificidad Dímero-D (ELISA) 99% 40% Dímero-D (Látex) 90% 60% La elevación de la concentración plasmática del dímero-D (productos de la degradación de la fibrina) no es específica de TVP; sin embargo, se ha demostrado que su normalidad sí es significativa. Los métodos de enzimoinmunoanálisis (ELISA) -el método de referencia- y algunos de los recientes métodos de diagnóstico cuantitativo rápido (de utilidad en urgencias) basados en la aglutinación de partículas de látex recubiertas de anticuerpos monoclonales frente al dímero-D, han demostrado su eficacia (Larsen TB et al. 2002). Su elevada sensibilidad y valor predictivo negativo (superior al 95%) cuando se emplean reactivos adecuados, permite excluir, con un alto grado de fiabilidad, la existencia de una TVP. Actualmente la medición del dímero-D desempeña un papel relevante en un importante grupo de casos sospechosos de TVP (Reber G et al. 2002; Schutgens RE et al. 2002). Los dímeros-D, por sí solos, carecen de valor diagnóstico (Heim, SW et al. 2004); sin embargo, asociados a un modelo clínico predictivo (tipo Wells) permiten incluso tomar decisiones terapéuticas (Siragusa S, al et. 2004). Heim SW et al. D-dimer testing for deep venous thrombosis: a meta-analysis. Clinical Chemistry 2004;50(7): Larsen TB et al. D-dimer tests in the diagnosis of deep vein thrombosis: a prospective comparative study of three quantitative assays. J Intern Med. 2002;252(1):36-40. Reber G et al. Evaluation of advanced D-dimer assay for the exclusion of venous Thromboembolism. Thromb Res 2002;107(5): Schutgens RE et al. Usefulness of a semiquantitative D-dimer test for the exclusion of deep venous thrombosis in outpatients. Am J Med ;112(8): Siragusa S et al. Deferment of objective assessment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism without increased risk of thrombosis. Arch Intern Med 2004;164: *vs flebografía VALOR PREDICTIVO NEGATIVO ELEVADO Heim SW et al. Clinical Chemistry 2004 Larsen TB et al. J Intern Med 2002 Reber G et al. Thromb Res 2002 Schutgens RE et al. Am J Surg 2002

15 Causas de elevacion de dímero D
Tromboembolia venosa Coagulopatías de consumo Sepsis Embarazo Infarto agudo de miocardio Trombosis arterial Insuficiencia cardíaca congestiva Tratamiento fibrinolítico Neoplasias, leucemias agudas Colagenosis Postoperatorios Hepatopatías Neuropatías avanzadas Traumatismos Encamamiento Edad avanzada C.Aguilar. FMC. 2005;12(4):246-9

16 Eco doppler Limitaciones: -Tipo de TVP (distales, nueva trombosis)
-Áreas anatómicas -Locales (obesidad, edema) Fallos: -Mecánicos: ecografía sobre la arteria que no se comprime (falso positivo) -Anatómicos: duplicidad venosa y TVP en las venas no exploradas -Humanos: experiencia

17 Un resultado de dímero D negativo (Elisa) es tan útil como eco doppler o TAC para excluir enfermedad tromboembólica. Ojo con dímero D positivo que se eleva en múltiples patologías. Eco doppler tiene sus limitaciones y fallos.

18 Algoritmo diagnóstico TVP:
S.Varela. TVP.

19 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

20 SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA EMBOLIA PULMONAR
MÓDULO 1 SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA EMBOLIA PULMONAR Síntomas Disnea % Edema pierna % Dolor pleural 37% Tos % Dolor pierna % Hemoptisis % Palpitaciones 10% Síncope <10% Signos Taquicardia 70% Crepitantes 51% Taquiapnea 30% Diaforesis 11% Hipotensión 8% Fiebre 7% Homans 4% Cianosis 1% La presentación clínica de embolia pulmonar (EP) varía desde disnea, taquiapnea y dolor torácico a la muerte súbita. Recordar a modo de curiosidad la denominada tríada de los cirujanos: hipertermia, taquicardia y taquiapnea. Stein PD et al. Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest. 1991;100(3): Stein PD et al. Chest 1991

21 PRUEBAS COMPLEMETARIAS
MÓDULO 1 PRUEBAS COMPLEMETARIAS RX: anormal; no específico ECG: S1Q3T3; no específico Otras pruebas diagnósticas utilizadas en la EP: Radiología de tórax: no existen imágenes patognomónicas de EP. La joroba de Hampton o el signo de Westermak son sugerentes, pero infrecuentes. Un 25% de los casos cursa con normalidad radiológica. ECG: igualmente inespecífico. Solo un pequeño número de casos (10-20%) muestran cambios electrocardiográficos. Es sugestivo de embolismo pulmonar el signo de McGinn y White (S1Q3T3). Sin hipoxemia es difícil la existencia de una embolia pulmonar. El 90% de los casos tendrán un pO2 inferior a 80 mmHg. Dímero-D: se eleva en diversas enfermedades además de la embolia pulmonar; una prueba negativa sugiere que la probabilidad de una embolia pulmonar es baja. Antiguos estudios enzimáticos (LDH, transaminasas y bilirrubina) se han abandonado. Otros estudios también incluyen la ecocardiografía. Gasometría: pO2 y pCO2 Usualmente bajos, pero pueden ser normales Dímero-D: Sensible (ELISA); no específico

22 DIAGNOSTICO DEL TEP No hay datos clínicos específicos.
Pensar si disnea, dolor pleurítico y taquipnea. Hay modelos predictivos para clasificar a los pacientes en alta, media o baja probabilidad clínica (Wells y Ginebra).

23 Escalas de probabilidad Clínica
Escala de Wells Puntos TEP como primera posibilidad diagnóstica diagnósticca 3 Signos de TVP TEP o TVP previas 1.5 Frecuencia cardiaca >100 lpm Cirugía o inmovilización en las 4 semanas previas Cáncer tratado en los 6 meses previos o en tratamiento paliativo 1 Hemoptisis Probabilidad clínica Baja 0-1 Intermedia 2-6 Alta ≥ 7 Improbable ≤ 4 Probable > 4 Escala de Ginebra Puntos Cirugía reciente 3 TEP o TVP previas 2 Pa O2 (mmHg) <48.7 48,7-59,9 60-71,2 71,3-82,4 4 1 Pa CO2 (mmHg) <36 Edad (años): 60-79 ≥ 80 Frecuencia cardiaca >100 lpm Atelectasias Elevación hemidiafragma Probabilidad clínica Baja 0-4 Intermedia 5-8 Alta ≥ 9 PD Wells, Ann Intern Med.1998; 129: J wicki.Arch.Intern Med.2001;161:92-6

24 Algoritmo diagnótico A.Baloira et Al, Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37

25 TC HELICOIDAL EN EL DIAGNÓSTICO DE TEP
MÓDULO 1 TC HELICOIDAL EN EL DIAGNÓSTICO DE TEP En la diapositiva se recoge el resultado de una prueba de TC helicoidal con embolismo pulmonar bilateral. Se aprecian defectos de repleción del contraste (flechas). TC helicoidal: detector único Sensibilidad = 60–100% Especificidad = 81–100% TC helicoidal: multidetector Sensibilidad = 96–100% Especificidad = 89–98% 4 cortes 16 cortes 64 cortes

26 Errores frecuentes en dx de enfermedad tromboembólica.
No considerar la probabilidad clínica pretest Fiarse sólo del examen clínico Medida de diámetro de la pantorrilla Signo de Homan Frecuencia respiratoria o cardíaca en el TEP Pulsioximetría en TEP No realizar pruebas complementarias en pacientes con posible celulitis en la pierna No evaluzar el SVP en una tromboflebitis superficial

27 COMPLICACIONES DE LA ETEV
MÓDULO 1 COMPLICACIONES DE LA ETEV Gangrena Venosa ÚLCERA ACTIVA Grado 6 (CEAP) Síndrome Postrombótico Las complicaciones de una TVP pueden ser: a) Precoces: embolia pulmonar (EP), gangrena venosa (GV), supuración-sepsis. A excepción de la EP, el resto raramente se presentan. b) Tardías: síndrome posflebítico (SPF) y recurrencia de la TVP. Embolia Pulmón

28 FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME POSTROMBÓTICO
MÓDULO 1 FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME POSTROMBÓTICO Anatomía Función Fisiopatología El SPF es un claro paradigma clínico de cómo la afectación anatómica (alteración valvular) altera la función (reflujo venoso) y así se explican la fisiopatología (hipertensión venosa) y sintomatología (úlcera venosa en estadios finales). Alt. valvular Reflujo Hipertensión EL SPT es una forma de insuficiencia venosa crónica (IVC) mucho más grave que la IVC relacionada con las varices primarias, porque afecta tanto a las venas profundas como a las superficiales.

29 INCIDENCIA DE ÚLCERAS EN EL SÍNDROME POSTROMBÓTICO
MÓDULO 1 INCIDENCIA DE ÚLCERAS EN EL SÍNDROME POSTROMBÓTICO 100 Úlceras (%) 50 El punto clave es la hipertensión venosa. A mayor presión, ejercida durante un mayor periodo de tiempo, mayor probabilidad de aparición de úlceras. Nicolaides AN. Prevention of deep vein thrombosis. Geriatrics. 1973;28(2):69-77. <30 40 50 60 70 80 >81 Presión (mmHg) Nicolaides A et al. Geriatrics 1973

30 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME POSTROMBÓTICO
MÓDULO 1 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME POSTROMBÓTICO DÍA NOCHE C I R U Medias / Vendas Elevación EE.II. G El tratamiento del SPF, persigue: a) Reducir la presión venosa elevada mediante medias de compresión elástica (vendas en caso de ulceración) y elevación de la extremidad. b) Aliviar la sintomatología mediante fármacos venotónicos y consejos higiénico-dietéticos. La cirugía del sistema venoso superficial (varices secundarias), de perforantes insuficientes y más infrecuentemente del sistema venoso profundo (valvuloplastias, derivaciones venosas, etc) se indicarán en casos específicos. Í A Fármacos / Consejos

31 COMPLICACIONES PRECOCES Y TARDÍAS DE LA TVP
MÓDULO 1 COMPLICACIONES PRECOCES Y TARDÍAS DE LA TVP Recurrencias Síndrome posflebítico/postrombótico. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica

32 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
MÓDULO 5 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

33 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA ETEV
MÓDULO 5 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA ETEV Prevenir extensión del trombo Evitar embolización pulmonar Disminuir recidivas A corto plazo Disminuir recidivas tardías Evitar síndrome posflebítico Evitar hipertensión pulmonar A largo plazo Los objetivos del tratamiento de la ETEV se pueden dividir en objetivos a corto y a largo plazo. A corto plazo se trataría de prevenir la extensión del trombo, evitar la embolización pulmonar y disminuir el riesgo de recurrencia, mientras que a largo plazo se trataría de disminuir las recidivas tardías y evitar el síndrome posflebítico y la hipertensión pulmonar.

34 Medidas generales: Deambulación precoz: NO hay mayor riesgo de defragmentación activa ni de TEP y Sí previene la aparición de sindrome postrombótico. Vendas-medias elásticas: compresión de mmhg. Durante 1-2 años.

35 OPCIONES TERAPÉUTICAS EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
MÓDULO 5 OPCIONES TERAPÉUTICAS EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA Terapéutica anticoagulante Filtro de vena cava Tratamiento trombolítico Trombectomía venosa Embolectomía pulmonar El abordaje terapéutico puede realizarse con diferentes estrategias: terapéutica anticoagulante, para prevenir el crecimiento de un trombo ya existente: interrupción de la vena cava con un filtro, para interceptar el paso de trombos venosos que pueden embolizar; tratamiento trombolítico, para lograr la lisis del mismo; trombectomía venosa y embolectomía pulmonar. La elección de una estrategia terapéutica concreta ante cada enfermo se realiza en función de la gravedad del cuadro y su forma de presentación, mientras que la intensidad y duración del tratamiento se deciden en función de los factores de riesgo que presente el enfermo. En la mayoría de los casos se utiliza el tratamiento anticoagulante y sólo en una minoría, habitualmente los casos que cursan con EP masivo o contraindicaciones al tratamiento anticoagulante, es preciso recurrir a los otros métodos de tratamiento.

36 Objetivo del tratamiento anticoagulante:
Las guías ACCP recomiendan HBPM al inicio sin monitorizar la actividad anti-Xa salvo Irenal-obesidad. Con HBPM o con Anticoagulantes orales. Estabilizar el trombo Favorecer la fibrinolisis fisiológica. Detener la extensión de la TVP Evitar recurrencias de la TVP.

37 Ventajas de las HBPM respecto a las HNF
Mayor biodisponibilidad subcutánea Duración del efecto anticoagulante mayor 1 o 2 veces/día. Respuesta anticoagulante (anti factor Xa) relacionada con peso corporal No requiere monitorización Menos riesgo de trombocitopenia

38 Contraindicaciones de las heparinas:
Úlcus péptico activo. Ictus hemorrágico. Endocarditis bacteriana aguda. Hipersensibilidad a la heparina.

39 BEMIPARINA

40 ACCIONES DE LA BEMIPARINA EN LA CASCADA DE COAGULACIÓN
MÓDULO 8 ACCIONES DE LA BEMIPARINA EN LA CASCADA DE COAGULACIÓN VÍA INTRÍNSECA VÍA EXTRÍNSECA BEMIPARINA FVIIa y TF* FXII FXIIa TFPI FXI FXIa ANTITROMBINA FX FXa FIX FIXa FV-Ca++-FX-PL FXa FVIII Factor FVIIIa FII FIIa (Trombina) Fibrinógeno Fibrina La bemiparina presenta una mejor farmacocinética que el resto de HBPM. En realidad, tiene una gran biodisponibilidad ( 96% tras la administración subcutánea), mayor actividad anti-FXa que la enoxaparina o la tinzaparina, medida por el área bajo la curva (ABC) de la actividad anti-FXa, una semivida prolongada (5,3 h) y un efecto duradero (>18 h después de las dosis SC profiláctica y terapéutica). Aunque el efecto antitrombótico de la bemiparina depende fundamentalmente de su actividad anti-FXa, también puede ser regulado por otros efectos, como la liberación del TFPI (inhibidor de la vía del factor tisular) por células endoteliales. En los seres humanos, el efecto de la bemiparina sobre el TFPI empieza 2 h antes que el efecto anti-FXa, y ambos efectos se producen simultáneamente durante las siguientes 8 h, lo que puede causar un potente efecto sinérgico. La bemiparina podría tener también propiedades profibrinolíticas, como lo sugiere la disminución in vitro de la expresión del gen del inhibidor 1 del activador del plasminógeno. Gómez-Outes A, Berto P, Prandoni P. Cost effectiveness of bemiparin in the prevention and treatment of venous thromboembolism. Expert Rev Pharmacoeconomics Outcomes Res. 2006; 6: Polímero de fibrina COÁGULO TFPI (inhibidor de la vía del factor tisular) Gómez-Outes A et al. Outcomes Res. 2006

41 Estudio ESFERA (Estudio de Efectividad, Seguridad y Fármaco-Economía de Bemiparina en el Tratamiento en Régimen Ambulatorio de la Trombosis Venosa Profunda). El objetivo principal de este estudio es valorar la efectividad y seguridad, así como el impacto farmacoeconómico, de la bemiparina administrada una vez al día en régimen ambulatorio, en el tratamiento de la trombosis venosa profunda. En este estudio se han incluido 601 pacientes, diagnosticados mediante métodos objetivos de episodio agudo de TVP con o sin embolismo pulmonar, en los que a juicio médico se requería el tratamiento con bemiparina. El estudio se realizó en tres visitas a lo largo de tres meses: inicial, intermedia (al final del tratamiento, hacia los 7 ± 2 días) y final (a los 3 meses

42 ESTUDIO ESFERA TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA ETEV CON BEMIPARINA
MÓDULO 8 ESTUDIO ESFERA TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA ETEV CON BEMIPARINA HOSPITALIZACIÓN Incidencia comb. de TVP + EP + muertes a los 3 meses Hemorragias mayores Mediciones de resultados de la Salud Bemiparina (5.000/7.500/ UI/día, s.c.) 601 pacientes con TVP c/s EP RÉGIMEN AMBULATORIO El deseo de evitar hospitalizaciones o de prolongar las estancias hospitalarias, ha llevado a varios autores a investigar el uso de las HBPM en régimen ambulatorio para el tratamiento de la TVP. Estos estudios parecen coincidir en que el manejo ambulatorio de la TVP con HBPM no sólo es igualmente eficaz y seguro que el tratamiento hospitalario, sino que además reduce considerablemente el consumo de recursos sanitarios, con el consiguiente ahorro de costes. No obstante, esta estrategia requiere una cuidadosa evaluación del paciente, para estratificar su riesgo y comprobar los criterios de selección apropiados. Tras la comercialización de la bemiparina para el tratamiento de la TVP con o sin EP, se ha llevado a cabo el estudio observacional prospectivo titulado Estudio ESFERA (Estudio de Efectividad, Seguridad y Fármaco-Economía de Bemiparina en el Tratamiento en Régimen Ambulatorio de la Trombosis Venosa Profunda). El objetivo principal de este estudio es valorar la efectividad y seguridad, así como el impacto farmacoeconómico, de la bemiparina administrada una vez al día en régimen ambulatorio, en el tratamiento de la trombosis venosa profunda. En este estudio se han incluido 601 pacientes, diagnosticados mediante métodos objetivos de episodio agudo de TVP con o sin embolismo pulmonar, en los que a juicio médico se requería el tratamiento con bemiparina. El estudio se realizó en tres visitas a lo largo de tres meses: inicial, intermedia (al final del tratamiento, hacia los 7 ± 2 días) y final (a los 3 meses de seguimiento). Santamaria A, Juarez S, Reche A, Gomez-Outes A, Martinez-Gonzalez J, Fontcuberta J; ESFERA Investigators. Low-molecular-weight heparin, bemiparin, in the outpatient treatment and secondary prophylaxis of venous thromboembolism in standard clinical practice: the ESFERA study. Int J Clin Pract. 2006; 60(5): TRATAMIENTO SEGUIMIENTO BASAL (mes 0) INTERMEDIA (día 7 + 2) FINAL (mes 3) Estudio postautorización observacional, prospectivo, multicéntrico Santamaria A et al. Int J Clin Pract. 2006

43 ESTUDIO ESFERA TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA ETEV CON BEMIPARINA
MÓDULO 8 ESTUDIO ESFERA TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA ETEV CON BEMIPARINA Diseño del estudio: estudio de observación, prospectivo, no aleatorizado y abierto, para evaluar la eficacia y la seguridad, así como el impacto farmacoeconómico, de la bemiparina en el tratamiento en régimen ambulatorio de la TVP con o sin EP, en la práctica clínica habitual. Medicación: i) tratamiento inicial: bemiparina en dosis terapéuticas durante 8 días (mediana); ii) prevención secundaria: según los criterios del médico. Medidas de los resultados: se evaluó la aparición de ETEV recurrente sintomática documentada, hemorragia, trombocitopenia y muerte a los 10 días (fase inicial) y a los 3 meses (seguimiento). Se trató a todos los pacientes con bemiparina, 115 UI/kg SC una vez al día, según el peso del paciente (<50 kg: UI/día; kg: UI/día; > kg: UI/día, >100 kg: 115 UI/kg/día) durante 7-10 días. A continuación, se administró un AVK en dosis ajustada para alcanzar un INR de 2 a 3, o bemiparina SC una vez al día, según el criterio de los investigadores, durante 3 meses. A los pacientes programados para tratamiento en régimen ambulatorio y/o profilaxis secundaria (tratamiento prolongado) con bemiparina, se les enseñaron técnicas para inyectarse por vía SC, con el fin de garantizar una administración segura del fármaco. El principal objetivo del estudio ESFERA era evaluar la eficacia y la seguridad, y también el efecto farmacoeconómico, de la bemiparina administrada una vez al día en un régimen ambulatorio, para el tratamiento de la trombosis venosa profunda. Entre los efectos adversos, se incluyeron: TVP o EP recurrentes y sintomáticas, documentadas mediante métodos objetivos, complicaciones hemorrágicas mayores y menores, trombocitopenia y muerte por cualquier causa. Se calcularon los porcentajes de pacientes en cada una de las cohortes que presentaron efectos adversos. Santamaria A, Juarez S, Reche A, Gomez-Outes A, Martinez-Gonzalez J, Fontcuberta J; ESFERA Investigators. Low-molecular-weight heparin, bemiparin, in the outpatient treatment and secondary prophylaxis of venous thromboembolism in standard clinical practice: the ESFERA study. Int J Clin Pract. 2006; 60(5): Santamaria A et al. Int J Clin Pract. 2006

44 ESTUDIO ESFERA TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA ETEV CON BEMIPARINA
MÓDULO 8 ESTUDIO ESFERA TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA ETEV CON BEMIPARINA Características demográficas AMBULATORIO (n = 434) INGRESO (n = 149) BEMI/BEMI (N=279) BEMI/AVK (N=116) Edad en años, media (DE) 66,1 (154) 68,3 (16,5) 67,5 (17,8) 68,3 (13,8) Sexo, varón/mujer (%/%) 49,2/50,8 48,0/52,0 44,4/55,6 61,2/28,8* IMC, media (DE) 27,7 (4,4) 26,8 (4,4)e 25,3 (4,2) 27,3 (4,4) EP coincidente, n (%) 5 (1,2) 14 (9,4) 9 (3,2) 7 (6,0) TVP en extremidades inferiores, n (%) 428 (98,6) 144 (96,6) 270 (96,7) 111 (95,7) TVP proximal De los 601 pacientes de 54 centros españoles en los que se realizó una detección sistemática para la inclusión en el estudio entre octubre de 2002 y noviembre de 2004, 18 pacientes fueron excluidos del análisis, pues carecían de, al menos, una medida de resultados. Así pues, se analizaron 583 pacientes, de los cuales 434 (74,4%) se trataron en régimen ambulatorio y 149 (25,6%) estaban ingresados en un hospital. Los motivos para el ingreso en estos 149 pacientes fueron: enfermedad coincidente que necesitaba hospitalización (27%), riesgo elevado de ETEV recurrente (20,7%), gravedad de los síntomas (19,4%), situación social que dificultaba el tratamiento ambulatorio (16%), instrucción sobre el tratamiento y el control del tratamiento anticoagulante (4,2), riesgo elevado de hemorragia (2,5%), necesidad de procedimientos adicionales (1,7%), período postoperatorio (1,7%), riesgo de falta de cumplimiento del tratamiento (1,3%) y otras causas (5,5%). En 59 pacientes, había 2 o más motivos para el ingreso. Las medias de edad y sexo eran similares en las cohortes en régimen ambulatorio o con ingreso, al igual que las cohortes BEMI/BEMI y BEMI/AVK. La TVP aguda se localizaba en las extremidades inferiores (572 pacientes), las extremidades superiores (7 pacientes), las venas yugulares (3 pacientes) y las venas pélvicas (1 paciente). En 19 pacientes (3,3%), la TVP se asoció a EP. Santamaria A, Juarez S, Reche A, Gomez-Outes A, Martinez-Gonzalez J, Fontcuberta J; ESFERA Investigators. Low-molecular-weight heparin, bemiparin, in the outpatient treatment and secondary prophylaxis of venous thromboembolism in standard clinical practice: the ESFERA study. Int J Clin Pract. 2006; 60(5): 181 (42,3) 110 (76,4)* 154 (57,1) 69 (62,2)* TVP distal 247 (57,7) 34 (23,6)* 116 (43,0) 42 (37,8)* TVP en otras localizaciones, n (%)** 6 (1,4) 5 (3,4) 2 (0,7) 3 (2,6) *p<0,05; **Otras localizaciones (11): extremidad superior (7), venas yugulares (3), venas pélvicas (1). Santamaria A et al. Int J Clin Pract. 2006

45 ESTUDIO ESFERA TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA ETEV CON BEMIPARINA
MÓDULO 8 ESTUDIO ESFERA TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA ETEV CON BEMIPARINA Enfermedad tromboembólica venosa y acontecimientos adversos dependiendo del ámbito de tratamiento (días 1-98) AMBULATORIO n = 434 INGRESO n = 149 Valor P EP 0% 0,7% n.s. TVP recurrente 0,5% 0% n.s. Hemorragia mayor 1,4% 0% n.s. Hemorragia menor La recurrencia de ETEV fue poco frecuente, apareciendo tan sólo tres episodios durante todo el período de observación (dos en la cohorte tratada en régimen ambulatorio y una en la cohorte de pacientes ingresados). Los índices de acontecimientos adversos fueron similares en ambas cohortes. Se produjeron ocho fallecimientos durante el estudio. De ellos, uno en la cohorte de pacientes ingresados y uno en la tratada de forma ambulatoria estuvieron relacionados con EP mortal y hemorragia grave respectivamente. Las seis muertes restantes no tenían relación con la ETEV ni con los fármacos. Santamaria A, Juarez S, Reche A, Gomez-Outes A, Martinez-Gonzalez J, Fontcuberta J; ESFERA Investigators. Low-molecular-weight heparin, bemiparin, in the outpatient treatment and secondary prophylaxis of venous thromboembolism in standard clinical practice: the ESFERA study. Int J Clin Pract. 2006; 60(5): 2,1% 4,7% n.s. Trombocitopenia 0,2% 0,7% n.s. Muertes relacionadas con ETEV/hemorragia 0,2% 0,7% n.s. Santamaria A et al. Int J Clin Pract. 2006

46 ESTUDIO ESFERA TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA ETEV CON BEMIPARINA (VI)
MÓDULO 8 ESTUDIO ESFERA TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA ETEV CON BEMIPARINA (VI) Enfermedad tromboembólica venosa y hemorragia dependiendo del fármaco administrado durante la prevención secundaria (días 1-98) BEMI/BEMI n = 279 BEMI/AVK n = 116 Valor P EP 0% 0% n.s. TVP recurrente 0% 0% n.s. Hemorragia mayor 0,4% 1,7% 0,047 El tratamiento prolongado con bemiparina (cohorte BEMI/BEMI) se asociaba a menores índices de hemorragia mayor y menor, en comparación con la cohorte BEMI/AVK, durante el período de observación de 98 días. Si sólo se tiene en cuenta el período de tratamiento prolongado (desde el día 10 al 98), los pacientes tratados con bemiparina también presentan menores índices de hemorragia mayor (0,4 frente a 1,7%; p = 0,047), hemorragia total (1,4 frente a 5,2%; p = 0,041) y total de acontecimientos adversos (2,2 frente a 6%; p = 0,043), en comparación con los pacientes tratados con AVK. No se observaron casos de HIT. Santamaria A, Juarez S, Reche A, Gomez-Outes A, Martinez-Gonzalez J, Fontcuberta J; ESFERA Investigators. Low-molecular-weight heparin, bemiparin, in the outpatient treatment and secondary prophylaxis of venous thromboembolism in standard clinical practice: the ESFERA study. Int J Clin Pract. 2006; 60(5): Hemorragia menor 1,8% 6,0% 0,032 Trombocitopenia 0,4% 2,6% 0,048 Muertes relacionadas con ETEV/hemorragia 0,4% 0% n.s. Santamaria A et al. Int J Clin Pract. 2006

47 ESTUDIO ESFERA TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA ETEV CON BEMIPARINA
MÓDULO 8 ESTUDIO ESFERA TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA ETEV CON BEMIPARINA CONCLUSIONES: El tratamiento ambulatorio de la ETEV con bemiparina en determinados pacientes produjo un ahorro significativo en comparación con el tratamiento en régimen de ingreso hospitalario, manteniéndose la eficacia y la seguridad. La bemiparina puede ser una alternativa más segura y coste- neutral que los AVK para el tratamiento prolongado de la ETEV. El tratamiento ambulatorio de la ETEV con bemiparina en determinados pacientes produjo un ahorro significativo en comparación con el tratamiento en régimen de ingreso hospitalario, manteniéndose la eficacia y la seguridad. La bemiparina puede ser una alternativa más segura y coste-neutral que los AVK para el tratamiento prolongado de la ETEV. Santamaria A, Juarez S, Reche A, Gomez-Outes A, Martinez-Gonzalez J, Fontcuberta J; ESFERA Investigators. Low-molecular-weight heparin, bemiparin, in the outpatient treatment and secondary prophylaxis of venous thromboembolism in standard clinical practice: the ESFERA study. Int J Clin Pract. 2006; 60(5): Santamaria A et al. Int J Clin Pract. 2006

48 ESTUDIO FLEBUS BEMIPARINA EN EL TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DE LA ETEV
MÓDULO 8 ESTUDIO FLEBUS BEMIPARINA EN EL TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DE LA ETEV Bemiparina (3.500 UI/día) Tratamiento con bemiparina Incidencia comb. de TVP + EP + muertes a los 3 meses Hemorragias mayores Pacientes con TVP c/s EP, con factores de riesgo transitorios 445 pac. Bemiparina (3.500 UI/día) Tratamiento con otra HBPM PREVENCION SECUNDARIA SEGUIMIENTO La bemiparina es la única HBPM autorizada en España para la prevención secundaria de la recurrencia de la trombosis venosa profunda en pacientes con factores de riesgo transitorios (tratamiento de la TVP a largo plazo). Por este motivo, se pretende ampliar la experiencia postcomercialización de la bemiparina en esta nueva indicación mediante el estudio observacional, prospectivo denominado Estudio FLEBUS (Estudio Farmacoepidemiológico sobre prevención secundaria de recurrencia en La Enfermedad tromboembólica venosa con Bemiparina sódica en condiciones de Uso habitual). El objetivo principal es valorar la efectividad y seguridad de la bemiparina UI, administrada una vez al día durante 3 meses, en el tratamiento a largo plazo de la TVP (prevención secundaria de la recurrencia de tromboembolismo venoso en pacientes con un primer evento de ETV ásociado a factores de riesgo transitorios), en condiciones de práctica clínica habitual. En los pacientes que habían recibido bemiparina u otra HBPM como tratamiento de una ETEV aguda, se programó la administración de bemiparina s.c. en la dosis profiláctica elevada fija de UI, una vez al día, como profilaxis secundaria de recidivas de ETEV durante 90 ± 7 días. La primera variable de eficacia fue la incidencia de ETEV recurrente sintomática documentada, hasta 3 y 6 meses después del inicio del tratamiento prolongado con bemiparina. La ETEV recurrente sintomática debía confirmarse mediante métodos objetivos o, en los casos de muerte, mediante necropsia. Lecumberri R, Rosario E, Pacho J, Rocha E; ON BEHALF OF THE FLEBUS INVESTIGATORS. Fixed-dose low-molecular-weight heparin, bemiparin, in the long-term treatment of venous thromboembolism in patients with transient risk factors in standard clinical practice: the FLEBUS study. J Thromb Haemost. 2006; 4: BASAL (mes 0) INTERMEDIA (mes 3) FINAL (mes 6) Estudio postautorización observacional, prospectivo, multicéntrico Lecumberri R et al. J Thromb Haemost. 2006

49 MÓDULO 8 ESTUDIO FLEBUS BEMIPARINA EN EL TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DE LA ETEV (VI) La bemiparina, administrada por vía s.c. en una dosis fija de UI una vez al día durante 3 meses, en la práctica clínica habitual, se asocia a una baja incidencia de ETEV recurrente, hemorragia y otros acontecimientos adversos. Además, el tratamiento prolongado con bemiparina está bien aceptado por parte de pacientes y médicos, y proporciona una alternativa a los AVK para la prevención de recidivas tras un primer episodio de ETEV asociado a factores de riesgo pasajeros, sin necesidad de monitorización de rutina en el laboratorio. Los resultados de este estudio observacional demostraron que la bemiparina, administrada una vez al día durante 3 meses, en dosis fija s.c. (3.500 UI) sin monitorización, es una opción terapéutica válida para el tratamiento prolongado de los pacientes con un primer episodio de ETEV asociado a factores de riesgo transitorios. Lecumberri R, Rosario E, Pacho J, Rocha E; ON BEHALF OF THE FLEBUS INVESTIGATORS. Fixed-dose low-molecular-weight heparin, bemiparin, in the long-term treatment of venous thromboembolism in patients with transient risk factors in standard clinical practice: the FLEBUS study. J Thromb Haemost. 2006; 4: Lecumberri R et al. J Thromb Haemost. 2006

50 PAPEL DE LA BEMIPARINA EN LA ETEV
MÓDULO 8 PAPEL DE LA BEMIPARINA EN LA ETEV HBPM de 2ª generación (mejor biodisp, inhib de Fxa, menor PM) Eficacia y seguridad demostrada frente a HNF en la profilaxis y el tratamiento de la ETEV Eficaz alternativa a los TAO en el tratamiento a largo plazo Efectiva y segura en la práctica clínica habitual Las características químicas y farmacológicas de la bemiparina permiten clasificarla entre las HBPM de segunda generación. El Programa de Desarrollo Clínico de Bemiparina ha demostrado su eficacia y seguridad tanto en el tratamiento como en la profilaxis de la ETEV, y ha hecho posible registrar una indicación y una pauta posológica, hasta la fecha exclusivas para la bemiparina: Tratamiento a largo plazo de la TVP (prevención secundaria de recurrencia de ETEV en pacientes con TVP y factores de riesgo transitorios), como alternativa al TAO. Inicio postoperatorio (6 horas después de la intervención quirúrgica) de la tromboprofilaxis. Asimismo, varios estudios realizados sobre más de pacientes han confirmado ese perfil en la práctica clínica habitual

51 DOSIFICACIÓN DE LAS HBPM EN EL TRATAMIENTO EN FASE AGUDA DE LA ETEV
MÓDULO 8 DOSIFICACIÓN DE LAS HBPM EN EL TRATAMIENTO EN FASE AGUDA DE LA ETEV HBPM DE 2ª GENERACIÓN HBPM DE 1ª GENERACIÓN Paciente con: Bemiparina Dalteparina Enoxaparina Nadroparina Tinzaparina 60 mg (6000 IU) 0.6 ml/12 h 60 mg (6000 IU) 0.6 ml/24 h 80 mg (8000 IU) 0.8 ml/24 h F 90 mg (9.000 UI)/0,6 ml/24h 0.4 ml (3,800 IU)/12 h F 0.4 ml (7,600 IU)/24 h < 50 kg 5.000 UI 0,2 ml/24h 5.000 UI (0,2 ml) /12 h UI (0,4 ml)/ 24 h 0.5 ml (10,000 IU)/ 24 h 0,5 ml (4750 IU)/12h F 0,5 ml (9500 IU)/24h 0.6 ml (5700 IU)/12 h F 0.6 ml (11400 IU)/24 h 0,7 ml (6.650 UI)/12h F 0,7 ml ( UI)/24h 5.000 UI (0,2 ml)/12h 7500 IU 0.3 ml/12 h UI (0,4 ml)/24h 12500 IU 0.5 ml/24 h 15000 IU 0.6 ml/24 h 0,5 ml (10.000UI)/ 24 h 50-70 kg 7.500 UI 0,3 ml/ 24h 60 mg (6000 IU) 0.6 ml/12 h 80 mg (8.000 UI)/0,8 ml/12h F 90 mg (9000 IU) 0.6 ml/24 h F 120 mg ( UI)/0,8 ml/24h 0.7 ml (14,000 IU)/ 24 h > 70 kg* 80 mg (8000 IU) 0.8 ml/12 h F 120 mg (12000 IU) 0.8 ml/24 h 100 mg ( UI)/1 ml/12 h F150 mg ( UI)/1 ml/24 h 0,7 ml (6650 IU)/12h F 0,7 ml ( IU)/24h 0.8 ml (7600 IU)/12 h F 0.8 ml (15200 IU)/24 h F 0,9 ml (17100 IU)/24h 0.7 ml (14,000 IU)/ 24 h En el tratamiento en fase aguda de la trombosis venosa profunda con o sin embolia pulmonar, la bemiparina (HIBOR®) debe administrarse en dosis fija curativa de 115 UI /kg /día, por vía subcutánea, durante 7±2 días como norma general. Esta pauta corresponde, aproximadamente, según el peso corporal, a los rangos: <50 kg, 0,2 ml (5.000 UI); kg, 0,3 ml (7.500 UI) y >70 kg, 0,4 ml ( UI). En pacientes de más de 100 kg de peso, la dosis debe ajustarse al peso, a razón de 115 UI/kg/día. Salvo contraindicación, se iniciará tratamiento anticoagulante oral entre los días 3- 5 después de comenzar la administración de bemiparina, en dosis ajustadas para mantener el INR de 2 a 3 por encima del valor control. En pacientes con trombosis venosa profunda y factores de riesgo transitorios, y como alternativa terapéutica a la administración de anticoagulantes orales o si está contraindicado su uso, se podrá administrar bemiparina en la dosis fija de UI/día hasta un máximo de tres meses. POR FAVOR, COMPRUEBE CUIDADOSAMENTE LA FICHA TÉCNICA APROBADA DE BEMIPARINA ANTES DE PRESCRIBIR. UI 0,4 ml/día 7500 IU 0.3 ml/12 h 10000 IU 0.4 ml/12 h 15000 IU 0.6 ml/24 h 18000 IU 0.72 ml/24 h 0.9 ml (18,000 IU)/ 24 h Posología recomendada 100 UI/Kg/12 h 200 UI/Kg/24 h** 1 mg (100 UI)/Kg/12 h F 1,5 mg (150 UI)/Kg/24 h 85,5 UI/Kg/12 h F 171 UI/Kg/24 h 115 UI/Kg/24 h 175 UI/Kg/24 h F: Forte *Hasta 100 Kg **Dosis máxima= UI Presentaciones cuya dosis recomendada se ajuste a cada intervalo de peso

52 MÓDULO 8 DOSIFICACIÓN DE LAS HBPM EN EL TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DE LA ETEV Y HEMODIÁLISIS HBPM DE 2ª GENERACIÓN HBPM DE 1ª GENERACIÓN Bemiparina Dalteparina Enoxaparina Nadroparina Tinzaparina Prevención secundaria de recurrencia de TEV* 3.500 UI /día NA NA NA NA Dosis única en línea arterial: 0,6-1 mg/kg (0,8-1 mg/kg, en flujos bajos, unipunción o diálisis >4h) Prevención de coagulación en el circuito de circul. extracorpórea durante hemodiálisis Hemodiálisis <4h: dosis única iv. de UI Hemodiálisis >4h: bolo iv. de UI/kg + infusión iv. de UI/kg Dosis única en línea arterial: <50 kg: UI 50-69 kg: UI >70 kg: UI Dosis única en línea arterial: <60kg: UI ≥60kg: UI Dosis única en línea arterial: 4.500 UI En pacientes con factores de riesgo transitorios que hayan recibido tratamiento anticoagulante por una trombosis venosa profunda con o sin embolia pulmonar, como alternativa terapéutica a la administración de anticoagulantes orales o en caso de que su uso esté contraindicado se podrá administrar bemiparina en la dosis fija de UI/día, hasta un periodo máximo de 3 meses de duración. En los pacientes sometidos a sesiones de hemodiálisis repetidas, de no más de 4 horas de duración y sin riesgo hemorrágico, la prevención de la coagulación en el circuito de circulación extracorpórea se obtiene inyectando una única dosis de bemiparina en forma de bolus en la línea arterial del circuito de diálisis al comienzo de la sesión. Para pacientes con peso inferior a 60 kg, la dosis será de UI, mientras que para pacientes de más de 60 kg de peso la dosis será de UI. POR FAVOR, COMPRUEBE CUIDADOSAMENTE LA FICHA TÉCNICA APROBADA DE BEMIPARINA ANTES DE PRESCRIBIR. NA: no aplicable *En pacientes con factores de riesgo transitorios. NA: no aplicable NOTA: Comprobar la ficha técnica aprobada de cada producto antes de prescribir.

53 INDICACIONES DE LAS HBPM EN EL TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DE LA ETEV
MÓDULO 5 INDICACIONES DE LAS HBPM EN EL TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DE LA ETEV Embarazo Pacientes con cáncer Hipersensibilidad a los anticoagulantes orales Contraindicación anticoagulantes orales Recurrencia ETEV con dosis terapéuticas y adecuadas de anticoagulantes orales Dificultad para la monitorización del TAO Ante estos resultados, es evidente que el uso de HBPM podría constituir el tratamiento de elección en sustitución del TAO en: Mujeres embarazadas. Pacientes con cáncer. Pacientes con hipersensibilidad a los anticoagulantes orales o que presentan cualquier tipo de contraindicación para el uso de los mismos. Personas tratadas con dosis terapéuticas de TAO que presenten episodios recidivantes de ETEV. Pacientes en los que sea difícil realizar monitorización de laboratorio del TAO. Además, parece necesario realizar estudios que permitan conocer cuál es el método de tratamiento a largo plazo con mejor relación coste-beneficio y mejor calidad de vida para el paciente.

54 Nuevos anticoagulantes

55 DABIGATRAN: Estudio RE-COVER : Estudio fase III que puso a prueba a Dabigatran como tratamiento para TEV (TVP y TEP o ambos). CONCLUSIÓN: Dabigatran a dosis de 150 mg/12 hrs es tan efectivo (pero no superior) y más seguro que la Warfarina en el tratamiento de los pacientes con TVP y TEP. RIVAROXABAN: Estudio EINSTEIN: compara rivaroxabán (15 mg dos veces al día durante 3 semanas, seguido de 20 mg/día) frente a la pauta de enoxaparina seguida de un antagonista de la vitamina K (acenocumarol o warfarina) durante 3, 6 o 12 meses en pacientes con trombosis venosa profunda sintomática.

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57 APIXABAN: Estudios fase III de Apixaban se están llevando a cabo en áreas como la tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados (estudio ADOPT), profilaxis secundaria de TVP y TEP (estudios AMPLIFY y AMPLIFY-Extension). Único en estudio en pacientes con cáncer avanzado (comparación doble ciego contra placebo, estudio CV ).

58 Problemas de los nuevos anticoagulantes:

59 Filtro de vena cava Si contraindicacón absoluta para tto anticoagulante. - Cirugía reciente. Ictus hemorrágico. Hemorragia activa. Si TEV a pesar de correcta anticoagulación.

60 ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA TVP
MÓDULO 5 ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA TVP Contraindicación anticoagulación HBPM TVP confirmada Filtro vena cava Bajo riesgo Alto riesgo de hemorragia Alto riesgo de trombosis Embolia Pulmonar Sintomática Evaluación del riesgo Ante un paciente diagnosticado de TVP debe realizarse tratamiento con HBPM, salvo que exista contraindicación para su empleo, en cuyo caso deberá colocarse un filtro en la vena cava. Una vez se ha comenzado el tratamiento con HBPM, es conveniente valorar el riesgo del paciente. Beer JH et al. Outpatient treatment of pulmonary embolism is feasible and safe in a substancial proportion of patients. J Thromb Haemost 2003; 1:186. Kovacs MJ et al. Outpatient treatment of pulmonary embolism with dalteparin. Thromb Haemost 2000; 83: Lim AIH et al. Early discharge and home supervision of patients with pulmonary embolism treated with low-molecular weight heparin. Eur J Intern Med 2003; 14:89-93. Tratamiento ambulatorio Tratamiento hospitalario Consulta de ETEV

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62 ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA PULMONAR
MÓDULO 5 ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA PULMONAR No Shock Sospecha clínica EP Shock Heparina Confirmar EP Afectación pulmonar > 40 % Trombolíticos En pacientes con EP confirmado, se recomienda tratamiento a corto plazo con HBPM sc (Grado 1A), HNF IV (Grado 1A), HNF monitorizada sc (Grado 1A), dosis fijas de HNF (Grado 1A) o fondaparinux sc (Grado 1A). Los pacientes con EP agudo también deberían ser valorados de forma rutinaria para el tratamiento con una terapia trombolítica. Para pacientes que tienen una sospecha clínica alta de EP, recomendamos tratamiento con anticoagulantes mientras se esperan los resultados del test diagnóstico (Grado 1C) En pacientes con EP agudo, se recomienda un tratamiento inicial con HBPM, HNF o fondaparinux de al menos 5 días y hasta alcanzar un INR  > 2.0 al menos durante 24 h (Grado 1C) Para pacientes con evidencias de compromiso hemodinámico se recomienda el uso de terapia trombolítica, a menos que haya una contraindicación mayor sobre el riesgo de sangrado. (Grado 1B) Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest Jun;133(6 Suppl):454S-545S Contraindicación Shock refractario < 40 % HBPM ¿Embolectomía?

63 ALGORITMO DE SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TRATAMIENTO AMBULATORIO
MÓDULO 5 ALGORITMO DE SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TRATAMIENTO AMBULATORIO Diagnóstico Sospecha de TVP/EP Elegibilidad para tratamiento extrahospitalario Elegible No elegible Consentimiento informado Elegibilidad relativa Educación Seguimiento periódico Accesibilidad médica y hospitalaria las 24 h Tratamiento extrahospitalario Ante un paciente diagnosticado de TVP, si es elegible para tratamiento ambulatorio, y se reúnen las condiciones sanitarias exigidas para ello, éste sería el tratamiento de elección. Cuando el paciente sea susceptible de recibir tratamiento ambulatorio, o siéndolo no cumpla los requisitos exigidos o surjan complicaciones, el tratamiento debe realizarse en régimen hospitalario. HBPM Anticoagulantes orales Incumplimiento Ingreso Complicaciones Guía SETH 2001, modificada

64 MÓDULO 5 Recomendaciones sobre la duración de la terapia con TAO en pacientes con ETEV Situación Duración del tratamiento 1. Primer episodio ETEV Factores de riesgo transitorios meses (o hasta desaparición factor de riesgo) Factores de riesgo continuos Permanente Trombofilia meses (¿permanente en déficits de AT, proteína C y proteína S, homocigotos factor V Leiden y anticuerpos antifosfolípido? Trombosis idiopática meses 2. Dos o más episodios de ETEV Permanente Hasta que se disponga de resultados más concluyentes, se podría seguir una pauta como la mostrada en la diapositiva. En los pacientes con un primer episodio de ETEV y factores de riesgo transitorio el tratamiento se mantendría durante tres meses o hasta que desapareciesen dichos factores de riesgo, mientras que en los que presentasen factores de riesgo continuos el tratamiento debería mantenerse de manera indefinida. En los enfermos con un primer episodio de ETEV idiopático o en sujetos con trombofilia el tratamiento tendría una duración mínima de 6-12 meses. Por último, cuando los enfermos con ETEV idiopática o diagnosticados de trombofilia tienen dos o más episodios de ETEV, el tratamiento anticoagulante debe mantenerse de manera indefinida. Lo que parece evidente es la necesidad de evaluar en cada paciente todos los posibles factores de riesgo relacionados con el episodio de ETEV, ya que la valoración de dichos factores será de gran importancia en el futuro para decidir la duración del tratamiento anticoagulante. Esta decisión deberá ser tomada ante cada paciente de manera individualizada en relación con los factores de riesgo hallados.

65 Resumen: La escalas de probabilidad clínica son útiles para el uso de algoritmos diagnósticos. Establecer objetivos de tratamiento precoz para evitar complicaciones a corto plazo(extensión del trombo, embolización pulmonar, recidivas) y a largo plazo (recidivas tardías, síndrome posflebítico e hipertensión pulmonar). Decidir si ingreso o tratamiento ambulatorio según riesgo sangrado, morbilidad asociada y cobertura domiciliaria. Como tratamiento existen tratamiento anticoagulante con HBPM y anticoagulación oral, valorar riesgos/beneficios según pacientes.

66 Fin