Dr. Carlos Guma ¿Cuál es el algoritmo y la conducta?

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1 Dr. Carlos Guma ¿Cuál es el algoritmo y la conducta?
ELEVACIÓN AISLADA Y MODERADA DE LAS ENZIMAS DE INJURIA HEPATOCELULAR, ¿Cuál es el algoritmo y la conducta? Dr. Carlos Guma JEFE DE GASTROENTEROLOGIA - HEPATOLOGIA H.I.G.A. “Eva Perón” Buenos Aires . Argentina

2 ALCOHOL E HIGADO CAUSA FRECUENTE DE ELEVACION DE TRANSAMINASAS (TR)
PREDOMINIO DE AST/ALT ALCOHOLISMO “NO CONFESO” (ANAMNESIS-GGT-TG-MACROCITOSIS-ALCOHOLURIA) 80 GR/DIA DE ALCOHOL 5 AÑOS CIRROSIS (OMS) PROGRESION HISTOLOGICA: > de 60 GR/DIA  60% ESTEATOSIS  ESTEATOHEPATITIS  FIBROSIS ALCOHOLICA  >120 GR/DIA  ALTO RIESGO DE CIRROSIS FACTORES DECISIVOS: GENETICA/HLA/GR DE ALCOHOL DIA/COMORBIDOS (HCV-HBV-SM) UNICO TRATAMIENTO ABSTENCION DEL TOXICO *”ALCOHOLIC LIVER DISEASE”, EASL, Barcelona 2012

3 ALCOHOL E HIGADO DOSIS HEPATOTOXICA S
DEFINICION DE LA OMS (80 gr DE ALCOHOL DIA, 5 AÑOS) . “AASLD DEFINITION”, “ASLD GUIDELINES”: > 2 “DRINKS” DAILY O > 6 LOS FINES DE SEMANA, DURANTE 5 AÑOS, RIESGO DE HEPATOPATIA ALCOHOLICA. AASLD: “A STANDARD DRINK”, 12 gr DE ALCOHOL (RANGE 9.3 – 13.2 gr)

4 “DIMENSION DEL PROBLEMA”
NAFLD HG NO ALC EN USA EN EL MUNDO ENDEMICO PANDEMIA? > 50% SOBREPESO 20% NAFLD NASH 400 MILLONES OBESOS!!! 300 MILLONES NAFLD 80 MILLONES NASH NASH  “FOLLOW UP”  CIRROSIS (10-20 AÑOS  6-26%  X 15%) Adams et al, J Hepatol 2005 P. Hussain, AASLD, San Francisco, USA 2011

5 DIAGNOSTICO DE HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO
ELEVACIÓN AISLADA Y LEVE – MODERADA DE LAS ENZIMAS DE INJURIA HEPATOCELULAR ( ALT-AST ENTRE 1.5 Y 2-3 VECES SU VALOR NORMAL). HALLAZGO DE UN HIGADO HIPERECOGENICO O “BRILLANTE” EN LA ECOGRAFIA ABDOMINAL . EN EL MARCO DE UN SINDROME METABOLICO , EN UN NO ALCOHOLISTA. NEGATIVIDAD DEL HCV, HBV Y MARCADORES DE AUTOINMUNIDAD. DIAGNOSTICO POR EXCLUSIÓN!!

6 PCR CUALITATIVA EN “TIEMPO REAL”
HEPATITIS “C” (HCV) ALGORTIMO PROPUESTO Ig GANTI C + (RP) “SCREENING” PCR CUALITATIVA EN “TIEMPO REAL” - (15%) + ( %) “2% DE POBLACION GRAL REITERADA 2 VECES GENOTIPICACION, CARGA VIRAL Y TRATARLO (COBAS-TAQMAN) “MEMORIA INMUNOLOGICA” * GENOTIPOS: GENOTIPO 1ª Y 1B (BIOPSIAS – FIBROSCAN). GENOTIPOS 2 Y 3 NO SE BIOPSIAN ** Ig GANTI “C” ( - )  PCR (+) (HIV +/IRC)

7 TRATARLOS !!! INTERFERIR LA EVOLUCION
HEPATITIS “B” (HBV) EL 90% MAS DE LAS HBV AGUDAS CURAN SIN SECUELAS 1 - 4% FORMAS SEVERAS 0.5% HEPATITIS FULMINANTE 3 - 5% * “INFECCIONES CRONICAS” TRES FASES: “INMUNOTOLERANCIA” (ALT/AST E HISTOLOGIA SIN INFLAMACION) DNA-HBV PORTADOR INACTIVO FASE INMUNOACTIVA HEPATITIS CRONICA, DNA-HBV , ALT/AST ó HBeAg (+) ó ANTI e (+) TRATARLOS !!! INTERFERIR LA EVOLUCION A HCr SEVERA Y CIRROSIS

8 HEPATITIS AUTOINMUNE – TIPO I
SEXO FEMENINO (JOVENES- EDAD MEDIANA- PERIMENOPAUSICAS) HIRSUTISMO – AMENORREA – ASTENIA – ARTRALGIAS – COMORBILIDAD HIPERGAMMAGLOBULINA (80%) POLICLONAL AUTOANTICUERPOS (+): FAN O ANA / A.M.LISO O ASMA (C/TITULOS > A 1/80) LA BX HEPATICA: NECROSIS DE INTERFASE – FORMACIONES ROSETOIDES (NO SIEMPRE NECESARIA) RTA, FAVORABLE A CORTICOTERAPIA A VECES SE DEBE AGREGAR AZATIOPRINA (JOVENES) N ENGL J MED 2000;342:1266

9 HEPATOTOXICIDAD POR DROGAS
ATB AINE SICONEURO-FARMACOS PENICILINA (AMOXI-CLAVULANICO) QUINOLONAS ISONIACIDA (+ RFP) SULFAMIDAS FLICONAZOL KETOCONAZOL NITROFURANOS NIMESULIDA DICLOFENAC PARACETAMOL AC. VALPROICO CARBAMAZEPINA DIFENILHIDANTOINA DROGAS – ADICCION (COCAINA) – ANABOLICOS ESTEROIDES ESTATINAS: SIMVASTATINA - ATORVASTATIN – ROSUVASTATINA HIERBAS (CENTELLA ASIATICA) Y HOMEOPATICOS TOXICOS INDUSTRIALES: T4 DE CARBONO – TOLUENO – TRICLOROETILENO -,CLOROFORMO – CLORURO DE VINILO – ARSENICO INORGANICO

10 HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA (HH)
ENFERMEDAD GENETICA MAS FRECUENTE EN CAUCASICOS FEDER Y COL EN 1996 DEMUESTRAN QUE LA HOMOCIGOSIS C282Y ES RESPONSABLE DEL 80% O MAS DE LOS CASOS DE HH. LUEGO OTRAS MUTACIONES H63D Y S65C SON FRECUENTES. HISTORIA NATURAL: ASINTOMATICA HASTA LOS 20 AÑOS (0-5 GR DE Fe ACUMULADO). ENTRE 20 Y 40 AÑOS ENTRE GR/Fe, NO SE OBSERVA ENF. MAS DE 20 GR/Fe: DEPOSITO MULTIORGANICO DE Fe (HEPATOPATIA – DBT – CARDIOPATIA) CRITERIOS DIAGNOSTICOS. FERREMIA ALTA – SAT DE TRANSFERRINA > A 45% Y FERRITINA ELEVADA. TERAPEUTICA: flebotomias Y LLEVAR LA FERRITINA A MENOS DE 50 Ugr/l

11 ENFERMEDAD DE WILSON NO EXISTE UN EXCLUSIVO DATO CLINICO DIAGNOSTICO
“SUMATORIA DE DATOS” (DX): 5 – 25 AÑOS A VECES A LOS 40 ASINTOMATICO – EXTRAPIRAMIDALISMO – INSUF. HEPATICA AGUDA (TX) ES UN DESORDEN GENETICO EN LA EXCRECION DEL COBRE BILIAR CON HAPLOTIPOS CARACTERISTICOS (ATP7B MUTACION)

12 ENFERMEDAD DE WILSON CERULOPLASMINA BAJA (85% DE LOS CASOS)  CUPREMIA  (<20) + ANILLOS DE KAYSER – FLEISCHER CUPRURIA > 100 MCR DE COBRE EN ORINA /24 HS CONFIRMA LA BX (NECROSIS DE INTERFASE – FIBROSIS – TINCION PARA CU + - > 250 MCR DE CU X GR / HIGADO, TEJIDO SECO) TRATAMIENTO D. PENICILAMINA (1GR/DIA) DIETA POBRE EN CU, RICA EN ZINC + TRIENTINE TX HEPATICO – TX DE HEPATOCITOS AISLADOS M.SCHILSKY, “STATE OF THE ART”. DDW, SAN DIEGO 2008

13 DEFICIT DE  ANTITRIPSINA
CAUSA MUY INFRECUENTE DE HEPATOPATIA EN ADULTOS ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRONICA PROTEINOGRAMA:  GLOBULINA “INDOSABLE” BX HEPATICA: CUERPOS O GLOBULOS PAS (+), EN EL CONTEXTO DE UNA CIRROSIS DETERMINACIONES FENOTIPICAS

14 MISCELANEAS Y NOTAS PARA “LLEVAR A CASA”
EL 2.5% DE INDIVIDUOS SANOS PUEDE TENER UNA ELEVACION TRANSITORIA DE ALT-AST Y PATOLOGIAS HEPATICAS PREVALENTES /NAFLD – HCV) PUEDEN TENERLAS EN UN RANGO NORMAL LAS TRANSAMINASAS (TR) SON SENSIBLES INDICADORES DE DAÑO HEPATOCELULAR SUS NIVELES TIENEN POCA RELACION CON EL GRADO DEL AÑO!!! PEQUEÑAS ELEVACIONES DEBEN SER ESTUDIADAS!!! AGA MEDICAL POSITION STATMENT: EVALUATION OF LIVER CHEMISTRY. GASTROENTEROLOGY 2002;123:

15 MISCELANEAS Y NOTAS PARA “LLEVAR A CASA”
UN CALCULO IMPACTADO EN LA PAPILA PUEDE ELEVAR LAS TR HASTA 1000 U EN LAS LAS 1º HS ( ALT) LOS ESFUERZOS FISICOS PUEDEN ELEVAR LAS TR (AST MIOLISIS). PERO EN LA ALTA COMPETENCIA SE PUEDE ELEVAR LA ALT  “CAUSA NO CLARA” LAS TR ELEVADAS PUEDEN SER LA 1º MANIFESTACION DE UNA ENF. CELIACA “ATIPICA” O DE UNA ENF. DEL TIROIDES ESTA DESCRIPTA LA ELEVACION AISLADA DE TR EN LA DUCTOPENIA IDIOPATICA DEL ADULTO PREDOMINIO DE AST/ALT PENSAR EN ALCOHOL, DROGAS, AUTOINMUNIDAD Y “NASH” DE MAL PRONOSTICO AASLD PRACTICE GUIDLINES. HEPATOLOGY 2011;54(1):328

16 Robert Michel "Bridge on the Mississipi River"
Muchas Gracias !!! Robert Michel "Bridge on the Mississipi River"