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Centenario de la Urticaria Manejo práctico Dr. Antonio José Rondón Lugo Jefe de la Cátedra de Dermatología Escuela Vargas (UCV) Director Postgrado de Dermatología.

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1 Centenario de la Urticaria Manejo práctico Dr. Antonio José Rondón Lugo Jefe de la Cátedra de Dermatología Escuela Vargas (UCV) Director Postgrado de Dermatología Instituto de Biomedicina. Coordinador Comité de Bioética Inst. Biomedicina (UCV)

2 Manejo Práctico de la Urticaria Enfermedad de curso agudo ó crónico que se caracteriza por la aparición de habones y/o angioedema-.Prurito Ocasional o recurrente Aguda: menos de 6 semanas Crónica: mayor de 6 semanas Brotes extensos o escasas lesiones La urticaria crónica afecta al 15 a 25 % de la población y es mas frecuente en mujeres y adultos Kennard CD. Evaluation and treatment of urticaria. Immunol Allergy Clin North Am 1995;15: Immunol Allergy Clin North Am 1995;15:

3 Urticaria crónica Grattan CE, Sabroe RA, Greaves MW, JAAD, Vol. 46, N° 5, Mayo 2002 ¿ Cuánto tiempo duran las ronchas ? Urticarias Físicas excepto Urticaria por Presión Urticarias Físicas excepto Urticaria por Presión UrticariaVasculíticaUrticariaVasculítica Urticaria por Contacto (puede tener fase tardía) Urticaria por Contacto (puede tener fase tardía) Urticaria Común y Urticaria por Presión Urticaria por Presión Urticaria Común y Urticaria por Presión Urticaria por Presión < 1 hora 1-24 horas 1-7 días 1-2 horas

4 Urticaria: Patogenia Reacciones alérgicas tipo 1 inmediata MASTOCITOS Receptor Fc Serotonina Histamina SRA-A Serotonina Histamina SRA-A 1. Sensibilización 2. Activación 1. Sensibilización 2. Activación 3. Degranulación Cambios vasculares Cambios vasculares IgE alergenos Eritema Edema Prurito Eritema Edema Prurito

5 TH2 IL-4 IL-5 MASTOCITO EOSINOFILO HistaminaLTC4Otrosmediadores NeutrófilosLinfocitosBasófilos LTC4MBPEPO FASE INMEDIATA FASE RETARDADA Minutos Días Minutos Días Inflamación IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF, TNF- IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF, TNF- Auto-Ac IgE contra proteínas intracelulares contribuyen al mantenimiento de la inflamación Urticaria: Patogenia

6 IgE Histamina Prostaglandinas: PGD2 Leucotrienos: LC, LD Vasodiltación, aumento de permeabilidad capilar edema, Eritema Prurito Fibras C MASTOCITO Reflejo axónico (Sust P) Vasodilatación y liberación de histamina Histamina Leucotrienos IL-3 IL-4 IL-5 IL-1, FNT E- selectina VCAM-1 DERMATITIS ATOPICA Fase aguda RANTES EOTAXINA URTICARIA CRÓNICA FASE TARDIA Infiltración de Basófilos, Eosinófilos y Neutrófilos Basófilos, Eosinófilos y Neutrófilos MASTOCITO

7 La urticaria se ha asociado a la liberación de histamina,Citoquinas Prostaglandinas/leucotrienos y sustancias proinflamatorias, productos de la degranulación de los mastocitos y basófilos activados Vaughn MP, DeWalt AC, Díaz JD. Urticaria associated with systemic disease and psichological factors. Immunol Allergy Clin North Am1995;15:

8 Zuberbier et al. Allergy. 2006; 61: Urticaria espontánea Urticaria física Otros tipos de urticaria Urticaria aguda < 6 Sem. Urticaria crónica > 6 Sem. Urticaria por contacto con frío Urticaria de presión retardada Urticaria por contacto con calor Urticaria solar Urticaria ficticia Urticaria dermográfica Urticaria vibratoria/ angioedema Urticaria acuagénica Urticaria colinérgica Urticaria por contacto Anafilaxis/urticaria por ejercicio Clasificación de la urticaria

9 Inmunológica Dependiente de IgE Diátesis Atópica Sensibilidad Antígeno-específica Física Trauma mecánico Temperatura Solar Estrés Agua Ejercicio Clasificación Inmunopatogénica Atuesta JJ en Urgencias Dermatológicas. Chalela.

10 Mediada por Complemento Angioedema hereditario - adquirido Vasculitis necrotizante Enfermedad del suero Reacciones a productos sanguíneos No inmunológicas Agentes desgramuladores directos del mastocito Opiáceos, Antibióticos, Curare, d-tubocurarina, Medios de contraste Agentes que alteran el metabolismo del acido araquidónico Acido acetilsalicílico, Aines – colorantes azo y benzoatos Idiopáticas

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13 Greaves MW. N Engl J Med 1995;332: Hide M et al. Clin Exp Allergy 1994;24: Hide M et al. N Engl J Med 1993; 328: Greaves MW. N Engl J Med 1995;332: Hide M et al. Clin Exp Allergy 1994;24: Hide M et al. N Engl J Med 1993; 328:

14 Etiología desconocida en aprox.50% Siempre descartar causas conocidas: Autoinmune (anti receptor-Fc epsilon RI) Urticaria vasculítica Urticarias físicas Auto inmunidad tiroidea Alimentos y aditivos Drogas Infecciones bacterianas o parasitarias Urticaria crónica: Etiología

15 Lupus eritematoso sistémico Enfermedad del suero Crioglobulinemia Hipertiroidismo, hipotiroidismo Neoplasias Mastocitosis Enfermedades ampollares Enfermedades sistémicas asociadas con urticaria

16 Asociación con Autoinmunidad Enfermedad tiroidea Vitiligo Diabetes insulino -dependiente Artritis Reumatoide Anemia Perniciosa Asociación entre mayor actividad liberadora de HISTAMINA en los basófilos y HLA-DR4 y DQ8 en pacientes con urticaria crónica y ASST positivo Manejo Práctico de la Urticaria

17 Causas de urticaria: aditivos alimentos medicamentos infecciones crónicas autoinmunes físicas :dermografismo,colinérgicas,frio, solar, aquagénica En el 50% de los casos de las Urticarias Crónicas recidivantes no se encuentra la causa

18 Urticaria aguda en niños: Factores asociados Infección: % (respiratoria superior, GI, fiebre) Ingestión o contacto con alergeno alimentario: % (huevo, maní, leche, pescado, cerdo, kiwi, tomate, espinacas, fresa, chocolate) Inhalación o contacto con otro alergeno : 6.5% (grama, perro, caballo, gato, conejo) Medicamentos: % (penicilina, amoxicilina) Desconocido: % Simons FER, J Allergy Clin Immunol 2001;107:703-6 Sackesen F et al. P Dermatol 2004;21:102

19 Urticaria crónica: Diagnóstico Historia clínica Examen físico Laboratorio: Hematolog í a/qu í mica sangu í nea Exudado faríngeo Heces y orina Eliminar drogas sospechosas (aines ) Prueba del aliento/ serología H.pylori Pruebas de provocación (U. Físicas ) prick test a alimentos (Allergy, 2002) IgE total e IgE específica AAN, C3,C4, CH50 Perfil tiroideo Anticuerpos antitiroideos Prueba del suero autólogo

20 Anticuerpos antinucleares, IgA, IgE, niveles de complemento Crioglobulinas, niveles séricos de C1q,Criofibrinógeno Biopsia de piel sólo si se sospecha urticaria vasculítica Manejo Práctico de la Urticaria J Am Acad Dermatol 2002;46: J Allergy Clin Immunol 2000;105: J Am Acad Dermatol 1999;40:229-32

21 Urticaria Crónica Idiopática : (UCI) ¿Histología de rutina ? No diagnóstica: –Edema –Infiltrado perivascular inespecífico, aumento células mononucleares (mayoría CD4+) –Aumento de mastocitos –Aumento en basófilos

22 DIAGNOSTICO Otros exámenes complementarios Fototest: urticaria solar Pruebas de contacto y fotocontacto: nuevas baterías con ags. específicos Prueba del fotoparche: completar con LUV Intradermoreacciones y Prick test: nuevos alergenos o antígenos. Alimentos, inhalantes, histamina, tripsina, metacolina, sustancia P. Lectura inicial y horas Determinación de alergia alimentaria a doble ciego: alimento en polvo, congelado o cápsulas y placebo: dextrosa o alimento inocuo Historia clínica Anamnesis Examen físico

23 Manejo de la urticaria crónica remover la causa identificada Terapia no farmacológica Información Información Evitar factores Evitar factores Dieta Dieta Terapia farmacológica Primera línea Primera línea Segunda línea Segunda línea Tercera línea Tercera línea Clive E. Chronic Urticaria. J Am Acad Dematol 2002; 46:

24 TERAPIA NO FARMACOLÓGICA MEDIDAS GENERALES: Explicación e información Lociones refrescantes con calamina o mentol al 1% EVITAR FACTORES AGRAVANTES: Aspirina, AINES, codeína, morfina, inhibidores de la ECA Minimizar el stress, calor, alcohol

25 TERAPIA NO FARMACOLÓGICA DIETA: Dieta de exclusión: indicada por historia o a ciegas; p.e.: evitar colorantes de alimentos y conservantes Dieta baja en pseudoalergenos: por 2 a 3 semanas, en urticaria idiopática que no responde a la terapia

26 Antihistamínicos Son esenciales en el tratamiento para la urticaria crónica por el rol de la histamina en la patogénesis. Primera generación: sedación, anticolinérgicos y eventual interacción con otras drogas. 1-2 Segunda generación: nuevos agentes con menor o ninguna sedación, pocos efectos anticolinérgicos y menor interacción Klein and Clark. Arch Dermatol. 1999;135: Simons. N Engl J Med. 2004;351: Ring et al. Int J Dermatol. 2001;40: Monroe et al. J Am Acad Dermatol. 2003;48: Affrime et al. Allergy. 2000;55(suppl 63):277.

27 Antihistamínicos < s 1980s LoratadinaAcrivastina Levocetirizina Desloratadina CetirizinaEbastinaMizolastine Fexofenadina Hydroxicina Difenhidramina Clorfeniramina Terfenadina Nuevos agentes Segunda generación Primera Generación

28 Manejo de la Urticaria crónica EAACI/GA 2 LEN/EDF Dx. Urticaria Crónica Incrementar la dosis Combinar Antihistamínicos Síntomas no controlados Seleccionar otras alternativas de tratamiento Primera línea Zuberbier et al. Allergy Antihistamínico No Sedante de 2ª. generación

29 Tratamiento Si la etiología es desconocida, el laboratorio normal y la biopsia tiene muchos PMN: Vasculitis leucocitoclástica Antihistamínicos Corticoides eventualmente Puede asociarse: DDS o colchicina Urticaria crónica idiopática

30 TERAPIA FARMACOLÓGICA PRIMERA LINEA : Antihistamínicos H1 no o poco sedativos: Desloratadina Fexofenadina, cetririzina, loratadina,, epinastina Antihistamínicos sedativos H1 y sedantes: doxepina, hidroxizina clorfeniramina,, difenhidramina Antagonistas H2: cimetidina, ranitidina

31 TERAPIA FARMACOLÓGICA SEGUNDA LINEA: Indicaciones especiales Corticoesteroides: en urticaria severas ordinaria y por presión, antileucotrienos, colchicina,antimaláricos Solo por corto tiempo Epinefrina: solo en angioedema de glotis o anafilaxis severa Otras drogas: determinadas por historia e investigación

32 Levotiroxina: hipotiroideos y eutiroideos: auto ac. contra tiroides Nifedipina: urticaria crónica Sulfazalazina: urticaria por presión Antagonistas leucotrieno-receptor urticarias aspirina sensibles Dapsona, hidroxicloroquina, colchicina e indometacina: urticaria vasculitis Helicobacter pylori ? SEGUNDA LINEA: OTRAS DROGAS

33 Tratamientos cuando no responden a los antihistamínicos Linfocítica Dapsona: 50 mg B.I.D. Colchicina: 0.6 mg od.-T.I.D. Neutrofílica Sulfasalazina: 500 mg od. 2 gms B.I.D. Hydroxycloroquina: 200mg B.I.D. (Adultos)

34 TERAPIA FARMACOLÓGICA TERCERA LÍNEA: Uso de especialistas Inmunoterapia: solo en urticaria autoinmune severa refractaria

35 TERAPIA FARMACOLÓGICA TERCERA LÍNEA: Inmunoterapia: Ciclosporina: 2, 5 a 5 mg/kg/día Inmunoglobulina IV: 2 gr/c/5 días Azatioprina,plasmaferesis,talidomida Metotrexate,Mofetil micofenolato Vacunación con DNA plasmidium Ac monoclonales anti igE humanos Anti TNF y Anti IL-5 Tedeschi A, Airaghi L, Lorini M y cols, Am J Clin Dermatol Vol.4 No

36 J Am Acad Dermatol 2002;46: Péptidos para inmunoterapia selectiva si se logra mapear el epítope de la cadena del receptor de alta afinidad para IgE Vacunación con plásmidos de ADN para inducir tolerancia a cadena Urticaria autoinmune Tratamientos de cara al futuro

37 Gracias


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