CURRICULUM VPH y Cáncer Cervical UICC.

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1 CURRICULUM VPH y Cáncer Cervical UICC

2 Capítulo 4. 01 Inmunoprevención de infecciones con el VPH
Slide Capítulo 4. Inmunoprevención de infecciones con el VPH Prof. Margaret Stanley PhD Director de Investigación, Departamento of Patología Universidad de Cambridge, UK 01

3 02 Respuestas inmunológicas y VPH Slide
Cómo se generan las respuestas inmunológicas Cómo el VPH infecta y evade al sistema inmunológico Por qué las vacunas contra el VPH son efectivas Éste modulo describirá cómo las respuestas inmunológicas son generadas, cómo el VPH infecta los tejidos y evade al sistema inmunológico, y como las vacunas contra el VPH ayudan a las respuestas inmunológicas naturales.

4 03 La inmunidad es una sociedad: cooperación en el sistema inmune
Slide La inmunidad es una sociedad: cooperación en el sistema inmune 03 Inmunidad innata Inmunidad adaptativa Señales de peligro: p.ej. Muerte celular, virus Mediada por células Humoral Célula presentadora de antígeno TLR Específica a antígenos Citotoxicidad Neutralización de patógenos por anticuerpos Memoria de largo plazo Activación de respuestas inmunes adaptativas El sistema inmune es como una sociedad entre el sistema inmune innato y adaptativo. El sistema inmune innato no es específico a antígenos y no posee memoria, pero es activado por muerte celular. El sistema inmune innato desencadena al sistema inmune adaptativo al activar a las células presentadoras de antígeno (CPA). Las CPA presentan antígenos a los linfocitos, células clave en la inmunidad adaptativa. El sistema inmune adaptativo es específico a antígenos con memoria a largo plazo. Las dos ramas principales del sistema inmune adaptativo son la inmunidad humoral y la inmunidad mediada por células. No memoria No específica a antígenos Activada por muerte celular

5 Respuestas inmunes adaptivas
Slide Respuestas inmunes adaptivas 04 Mediada por células Humoral CD4 Th1 CD4 Th2 Y BCR TLR Célula B CC40/CD40L IgM IgG IgA IgE CD8 CTL NK* Citoquinas (IFN-gamma) Citoquinas (IL-4, IL-13) Macrófago activado* La inmunidad humoral está mediada por anticuerpos generados por los linfocitos tipo B. Éstos anticuerpos neutralizan a los patógenos extracelulares (bacterias gram positivas y negativas, levaduras, viruses de ADN/ARN) y previenen la reinfección por éstos patógenos. Los anticuerpos previenen la infección o reinfección mediante la neutralizacion de viruses. Si un patógeno entra a la célula y comienza a replicarse (por ejemplo cuando se adquiere una infección), la inmunidad mediada por células es requerida. Ésta inmunidad mediada por células, principalmente por linfocitos tipo T, genera células natural killer, las cuales reconocen y destruyen a las células infectadas. Éste proceso es necesario en una infeccion viral establecida para poder eliminar las celulas infectadas por el virus. Los linfocitos T con el marcador de superficie CD4 juegan un rol esencial en la respuesta inmune adaptativa. Los linfocitos T colaboradores tipo 1 (Th1) estan involucrados en las respuestas mediadas por células y expresan la citoquina interferon gamma (IFN-γ). Las citoquinas secretadas por las células Th1 activan a las celulas ‘natural killers’, macrófagos y linfocitos T citotóxicos. Asimismo, las células Th1 secretan citoquinas que pueden matar células infectadas. Los linfocitos T colaboradores tipo 2 (Th2) tambien poseen el marcador CD4 pero éstos secretan citoquinas como la interleucina 4 y 13 (IL-4, IL-13). Éstas células ayudan a los linfocitos B que han captado antígeno, para que puedan diferenciarse a células plasmáticas secretoras de anticuerpos y a células B de memoria. Las clases de anticuerpos son IgM (la primer clase presente después de una infección), IgG (el anticuerpo circulante dominante relevante a la vacunación), IgA e IgE. * Efectores innatos aumentados y activados por respuestas adaptativas

6 05 Células presentadoras de antígeno (CPA) Y Célula B Slide
Características de CPAs: habilidad de procesar proteínas, procesarlas en fragmentos, cargarlas al CMH y presentar éste complejo en la superficie celular a los linfocitos del sistema inmune adaptativo. Receptores tipo Toll (TLR) ayudan identificar la naturaleza del patógeno. Célula dendrítica (parenteral) Receptor célula B Célula B Complejo CMH-péptido Y Las células presentadoras de antígeno (CPAs) incluyen a las células dendriticas (como las células epiteliales de Langerhans), células B con antígeno y macrófagos activados por citoquinas. Sólo las células dendríticas pueden directamente activar otras células T ingenuas. Éstas toman los antígenos del microambiente de diferentes maneras (por ejemplo por fagocitosis). Las proteínas de los antígenos son procesadas intracelularmente en peptidos que se pueden adherir a moleculas acarreadoras como el Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH). Éstos peptidos son transportados hacia la superficie de la CPA y son presentados a linfocitos T CD4 ingenuos y linfocitos T CD8 del sistema inmune adaptativo, todo esto llevado a cabo en órganos linfoides secundarios (ganglios linfáticos, bazo, placas de Peyer). Célula de Langerhans (epitelial) Endofagocitosis de antígeno

7 Funciones de las CPAs 06 CPA Slide Fagocitan patógenos
Tienen receptores, como el receptor tipo Toll (TLR), que alertan a la célula de infección Presentan complejos CMH-péptido a células T Poseen señales para la diferenciación de células T CMH II CPA TLR Tal como se mencionó en la diapositiva previa, el rol de las CPAs es fagocitar patógenos. En la superficie de la CPA se encuentran unos receptores, tales como el receptor tipo Toll (TLR), el cual es como un escáner que puede identificar los sellos moleculares de cada clase de patógeno (bacterias gram positivas y negativas, levaduras, viruses de ADN/ARN). Despues de leer e identificar la clase de patógeno, la CPA genera señales que determinan las vías de diferenciación que deben seguir los linfocitos T ingenuos.

8 Slide Linfocitos T colaboradores: Activadores del sistema inmune adaptativo 07 Respuesta Celular La diferenciación de células T depende de señales recibidas por las CPA y las citoquinas secretadas Th1 CD4 TCR Células Citotoxicas IFN- Célula T ingenua CD4 TCR CD4 Respuesta Humoral Y Los linfocitos T colaboradores orquestan las respuestas inmunes. Los linfocitos T colaboradores ingenuos son activados por las CPAs que presentan los antígenos en asociación al Complejo Mayor de Histocompatibilidad tipo II (CMH II – HLA DR, DP, DQ) y comienzan a secretar citoquinas de acuerdo a las señales de los receptores de inmunidad innata. Los linfocitos T colaboradores se diferencian en promotores de mecanismos efectores celulares (por los Th1) o humorales (por los Th2). Th2 Las células T ingenuas poseen el marcador CD4, un receptor de células T monoclonal, sin embargo no estan comprometidas al linaje de linfocitos T colaboradores CD4 TCR Célula B IL-4 IL-10 IL-13

9 Sello molecular del patógeno
Slide Activación y diferenciación de los linfocitos T colaboradores 08 Sello molecular del patógeno Th1 Th1 citoquinas TLR IFN- Endocitosis del patógeno CD4 Célula T ingenua CD4 Que una respuesta Th1 o Th2 sea generada, depende de diversas características. En el cérvix y el tracto genital, la CPA en el epitelio es la célula de Langerhans (LC) y en el estroma o músculo es la célula dendrítica (DC). Éstas CPAs fagocitan al patógeno en la periferia (usualmente por endocitosis) y procesan las proteínas del patógeno para que puedan mostrar fragmentos únicos del péptido específico del patógeno en su superficie, en un complejo molecular con el Complejo Mayor de Histocompatibilidad tipo II (p. Ej. HLA-DP, HLA-DQ y HLA-DR). Como descrito con anterioridad, la naturaleza de la respuesta de los linfocitos T es determinada por los receptores de las CPAs involucrados en la inmunidad innata, tales como los TLRs. El complejo CMH-péptido es presentado y adherido al receptor del linfocito T ingenuo (TCR) en los ganglios linfáticos. Sólo un linfocito T con el TCR correcto puede reconocer y unirse a un complejo peptídico específico. El linfocito T activado se podrá diferenciar en un linfocito Th1 que ayuda a matar células infectadas a través de inmunidad mediada por células, o en un linfocito Th2 que ayudará a los linfocitos B en crear anticuerpos como parte de la respuesta humoral. Ésta diferenciación es dictada principalmente por la intensidad en la interacción entre la CPA y el linfocito T, por las citoquinas generadas por las CPAs dependientes de la estimulacion del TLR, y por otros eventos en el ganglio linfático. CPA Th2 CMH II TCR Th2 citoquinas y quimokinas CD4 Il-4 IL-10 IL-13 Estimulación de linfocitos T CD4 ingenuos y el inicio de las respuestas de los linfocitos T CD4 colaboradores

10 En el ganglio linfático
Slide En el ganglio linfático 09 Y Th2 Célula B BCR TLR Antígeno nativo CC40/CD40L Célula plasmática Secretora de Anticuerpos Célula T experimentada en antígenos BCR = Receptor de célula B TLR = Receptor tipo Toll Célula B de memoria Esta Slide describe la acción de los linfocitos Th2 en el ganglio linfático. Después de infectar el epitelio, las partículas virales se trasladan a los ganglios linfáticos, donde son encontrados los linfocitos B ingenuos que poseen TLR y el receptor específico de células B (BCR). El virus se adhiere al BCR y entra en la célula B. Al mismo tiempo, el linfocito B incrementa los receptores TLR en su superficie. Diversas señales son requeridas por el linfocito B, para que puedan comenzar el proceso de diferenciación hacia células plasmáticas productoras de anticuerpos: La primer señal es la unión del antígeno con el BCR. La segunda señal es la activación de los receptores innatos en su superficie a través de un patógeno, mientras que el linfocito B toma al patógeno y actua como una CPA presentando los fragmentos peptídicos en complejo con el CMH. La tercer señal es la unión del linfocito B con el linfocito Th2, el cual ya ha tenido contacto con el mismo complejo antígeno/CMH que el linfocito B está presentando. Una comunicación cruzada ocurre entre linfocitos B y T. Durante ésta interacción, el linfocito T provee de moléculas que sirven como señales para que el linfocito B comience su via de diferenciación y producción de anticuerpos. Éstos últimos eventos ocurren en el centro germinal del ganglio linfático. En éste centro germinal, el linfocito B se diferencía en célula plásmatica que secreta anticuerpos específicos los cuales reconocerán al patógeno, se unirán a él y lo neutralizarán. Tambien en el centro germinal, las células de memoria son generadas. Los linfocitos B de memoria son células longevas que residen en el bazo la mayor parte de su vida, sin embargo se puede encontrar una pequeña población de éstas células en circulación. Cuando los linfocitos B de memoria se encuentran con el antígeno específico por el cual fueron originalmente activados, lo reconocen, se activan y comienzan a generar grandes cantidades de células plasmáticas y por consiguiente grandes cantidades de anticuerpos. Estimulación de células B ingenuas, colaboración de células T, y producción de anticuerpos por células plasmáticas

11 10 Respuestas inmunes adaptativas Slide
Los linfocitos T colaboradores tipo 2 (Th2) ayudan a linfocitos B en: Recombinación de clase: determina el tipo (IgG, …) La cantidad de anticuerpo secretada es regulada por las citoquinas de los linfocitos T colaboradores tipo 2, las cuales a su vez son reguladas por: Tipo de antígeno Dosis del antígeno Adyuvante Ruta de administración La generación de la memoria de las células B y la eficiencia de la respuesta para recordar antígenos se encuentra bajo control de los linfocitos T colaboradores tipo 2 La ayuda de los linfocitos T hacia los linfocitos B es de suma importancia para las respuestas humorales en contra de las proteínas y péptidos antigénicos. Las citoquinas y quimoquinas secretadas por los linfocitos Th2 activados determinan la clase de anticuerpo (p. Ej., las diferentes subclases de IgG o IgA o IgE y la cantidad de anticuerpo producido). La producción de citoquinas por parte de los linfocitos Th2 está regulada por el tipo de complejo antígeno-proteína (p. Ej., partículas tipo virus), el tipo de proteína o péptido, la cantidad de antígeno, el adyuvante y la ruta de administración del antígeno (sistémico o mucoso). Los linfocitos Th2 de memoria son importantes en la generación de linfocitos B de memoria y su eficiencia en recordar la respuesta hacia un antígeno.

12 11 Respuestas inmunes adaptativas Células B Y Y Y Y Slide
Dos tipos de células B Células B de memoria: responsables de recordar las respuestas a la exposición a antígenos Células B plasmáticas: secretan anticuerpos por lo menos durante una década Célula B de memoria Célula B Y La memoria inmunológica es la base para la protección a largo plazo. Cuando un solo linfocito B se encuentra con un antígeno específico, éste se divide para producir mas linfocitos B. El compartimento de memoria del linfocito B posee dos componentes. El primer componente es el linfocito B de memoria. Los linfocitos B de memoria son los responsables de recordar las respuestas creadas cuando un patógeno que previamente ocasionó una infección, es detectado. El segundo componente son las células plásmaticas longevas. Una proporción de células plasmáticas se dirige a la médula ósea y secretan pequeñas cantidades de anticuerpos, en un periodo de años. Éstos dos tipos de células parecen operar independientemente. Y Una sola célula B producirá muchas células B al ser expuesta a algún antígeno específico Y Célula Plasmática Y

13 Ciclo infeccioso del VPH
Slide Ciclo infeccioso del VPH 12 Partículas virales ensambladas Células cargadas con virus listas para descamarse e infectar otras células Células diferenciadas Génes virales E y L expresados Genomas virales a 1000 por célula Amplificación del ADN viral en células que no se dividen Células en división Sólo génes E expresados Bajos niveles de proteínas Virus y célula se replican juntas Los virus del papiloma son específicos en cuanto a especie y tejido. Los VPHs solamente pueden infectar y replicarse en una célula epitelial escamosa completamente diferenciada. El ciclo infeccioso del virus es complejo y puede explicar la duración de la infección. Involucra separación espacial y temporal de la expresión de proteínas virales. El virus primero infecta a los keratinocitos de la capa basal del epitelio cervical (más probable una célula madre) como consecuencia de un microtrauma, por ejemplo, una abrasion del epitelio que expone a la membrana basal y a las células basales. Aproximadamente 10 o menos copias del virus infectan a éstas células basales, la proteína capsular L1/L2 del VPH es liberada y el ADN viral entra al núcleo de la célula. A pesar de que no es completamente comprendido qué genes se encuentran expresados durante éste paso, los genes E1 y E2 son esenciales para la replicación viral. Una ronda de replicación viral incrementa el número de copias del genoma viral de entre 50 a 100. El virus y la célula se replican juntas en la fase proliferativa del epitelio. La célula comienza a dividirse y el número de copias virales es mantenido en las células hijas. Para los viruses oncogénicos en particular, la expresión genética viral es controlada muy estrictamente durante ésta fase. Por ejemplo, los oncogenes virales E6 y E7 son requeridos para mantener a la célula en un estado de proliferación para mantener la persistencia y producción del virus. Como la expresión genetica viral puede inducir respuestas inmunológicas, los oncogenes E6 y E7 son minimamente expresados para evitar ésto. Cuando la célula huésped deja de dividirse y comienza a diferenciarse hacia un keratinocito maduro, ésto provee una señal para el virus de activar todos sus genes e incrementar en miles el numero de copias de su genoma. En el estrato granuloso del epitelio, todos los genes virales, incluyendo aquellos que codifican las proteinas L1 y L2, son expresados y miles de genomas virales son encapsulados y liberados a través de descamación. El tiempo que transcurre desde la infección hasta la generación de virus infecciosos es de por lo menos 3 meses. El VPH por lo tanto, tienen un ciclo infeccioso largo, sin fase hematógena y sin causar muerte celular. El VPH no requiere causar muerte celular porque cuando se replica, lo hace en una célula ya destinada a morir. El VPH no causa viremia porque su naturaleza es exclusivamente intraepitelial. En la ausencia de inflamación y citólisis no existe una señal de alerta para el sistema inmune huésped. Ésto representa un mecanismo importante para que el virus pueda evadir las respuestas inmunológicas del huésped. Virus infecta a un queratinocito basal primitivo a una tasa baja (<10) de copias/célula No viremia, no citólisis o muerte, ciclo infeccioso largo

14 13 Ciclo infeccioso de los VPHs de alto riesgo Slide
Los genes E6 and E7 del VPH disminuyen la respuesta de interferones Muy bajos niveles de proteína, no hay viremia No muerte celular, no inflamación En la ausencia de inflamación Queratinocitos no liberan citoquinas pro-inflamatorias No hay activación de células de Langerhans (LC) y/o dendríticas del estroma (DC) No estímulo para la activación, migración, procesamiento de antígeno y presentación de células dendríticas LC DC estromal Porque toma tanto tiempo para que el VPH sea reconocido y eliminado por nuestro sistema inmune? El VPH es eficiente para evitar su reconocimiento por el sistema inmune. El virus puede suprimir la respuesta tipo 1 del interferon, la cual es crítica para el control de la infección viral. El virus ademas crea muy poca proteína que puede ser detectada por las CPAs. Como descrito con anterioridad, no hay fase hematógena, viremia o muerte celular, por lo tanto no hay inflamación o señales para el sistema inmune. Sin inflamación, los keratinocitos no son activados, las citoquinas no son secretadas para activar a las células de Langerhans, CPAs o células dendríticas, y no hay estímulo alguno para la respuesta inmunológica. Debido a ésto, el virus puede evadir las respuestas del sistema inmune innato y por lo tanto retrasa al sistema inmune adaptativo. Esto representa un riesgo para el huésped, ya que la constante expresión de bajos niveles de antígeno viral como E6 y E7 en un ambiente no inflamatorio, puede llevar a un estado de no respuesta y tolerancia hacia éstos antígenos Sin embargo, en la mayoría de los casos, se crea eventualmente una respuesta inmune, aunque el estímulo para ésta respuesta todavía no es comprendida en su totalidad. VPHs evaden la respuesta inmune innata y retrasan la activación del sistema inmune adaptativo

15 Remisión clínica sostenida Enfermedad persistente o recurrente
Slide Curso natural de la infección genital con el VPH 14 Seroconversión Tiempo promedio 9 meses Lesión primaria Infección Respuesta inmune mediada por células Remisión clínica sostenida ADN negativo Incubación Muy variable (1-6-? meses) Regresión de la lesión Enfermedad persistente o recurrente ADN positivo El VPH es altamente infeccioso, con un periodo de incubación de 3 semanas a meses, o posiblemente años. La mayoría de los individuos que desarrollan verrugas genitales, lo hacen alrededor de 2 a 3 meses después de la infección. Una regresión espontánea ocurre en la mayoría de los pacientes (alrededor de 80%) en un periodo de 12 meses. Esto está asociado a una adecuada respuesta inmune mediada por células. Después de la regresión, el virus puede persistir en una forma latente. La evidencia de éste punto proviene de infecciones con el VPH en animales y en la recurrencia de verrugas genitales en pacientes inmunocomprometidos, como en aquéllos con SIDA, aunque la recurrencia puede ocurrir en ocasiones en pacientes con un sistema inmunológico intacto. Durante el curso natural de la infección genital por el VPH, el periodo de incubación despues de la infección inicial es extremadamente variable (posiblemente por años), y puede depender de la carga viral. Durante este periodo, el virus no puede ser detectado y las pruebas para el ADN del VPH serán negativas. La infección viral luego se vuelve productiva. Las lesiones comienzar a aparecer y el ADN viral puede ser detectado. Después de un periodo variable de tiempo, una respuesta inmune mediada por células es establecida para poder eliminar la infección y las lesiones. Durante éste punto ocurre la seroconversión y anticuerpos son generados en contra de la proteína capsular L1. La población infectada puede ser dividida en base al curso que la infección toma. Mujeres que desarrollan una respuesta inmune efectiva (alrededor del 90% en aquellas infectadas por VPH) se vuelven ADN negativas y resistentes a la re-infección por el mismo serotipo de VPH, siempre y cuando un estado de inmunocompetencia sea mantenido. El 10% restante de mujeres presentan una respuesta inmune insuficiente, y tendrán una infección viral persistente. Éstas mujeres pueden ser seronegativas, pero siguen siendo positivas para el ADN del VPH. Entre mas persista la infección por VPH, especialmente la infección con serotipos de VPH de alto riesgo, y entre más se repliquen los viruses en el epitelio, mas probable será que estas mujeres desarrollen lesiones de alto grado y eventualmente, cancer cervical, debido a la activación accidental de los oncogenes E6 y E7 en las células proliferantes. Infecciones con VPH de alto y bajo riesgo, difieren en cuanto a la duración de éstos procesos. VPHs de bajo riesgo se elminan mas rápidamente, mientras que el VPH 16 permanece por mucho mas tiempo. Para los VPHs de alto riesgo, el tiempo que toma desde la detección del ADN viral hasta la seroconversion es de 8 a 9 meses, y para volverse ADN negativo toma de 12 a 18 meses. La infección con VPHs de alto riesgo, como con los serotipos 16 y 18, sigue el mismo patrón que los de bajo riesgo (VPH 6 y 11), pero el tiempo de regresión es mayor. Para una revisión mas completa, ver: Stanley MA, Pett MR, Coleman N. HPV: from infection to cancer. Biochem Soc Trans. 35(Pt 6): (2007) Review. ADN negativo ADN positivo Los VPHs de alto riesgo toman más tiempo en eliminarse que los de bajo riesgo

16 15 Infecciones genitales naturales por VPH Slide
La infección es común pero la mayoría se resuelven La resolución de la infección es a través de una respuesta inmune medidad por células a las proteínas de fase temprana Una respuesta inmune exitosa puede estar acompañada por una seroconversión y anticuerpos hacia la proteína capsular L1 Existen bajos niveles de anticuerpos debido a que las partículas virales son descamadas desde la superficie del epitelio y además poseen pobre acceso a los vasos sanguíneos y linfáticos. En las infecciones naturales por VPH, las respuestas de anticuerpos son pobres debido a la ausencia de fase hematógena, viremia, muerte celular e inflamación. Por lo tanto, no existe activación y maduración de las CPAs. Las partículas del VPH son descamadas desde la superficie del cérvix y el epitelio genital hacia la luz de la vagina, por lo que es difícil para éstas partículas de llegar a los ganglios linfáticos y a la vasculatura. Por lo tanto, muy pocos virus llegan a los ganglios linfáticos para generar una respuesta por anticuerpos. Ésto explica el porque el VPH no induce muerte celular y su importancia para evadir al sistema inmune. La mayoría de las infecciones naturales son resueltas mediante respuestas inmunes mediadas por células hacia las proteínas de VPH tempranas. Ésto puede ser acompañado por la producción de anticuerpos y seroconversión, sin embargo los niveles de anticuerpos son bajos debido al ciclo infeccioso del VPH y debido a que el virus permanece adentro del epitelio y carece de acceso a los ganglios linfáticos.

17 Unión escamo-columnar
Slide Lesiones cervicales e infección 16 Unión escamo-columnar Cérvix/vagina normal Metaplasia escamosa Microtrauma hacia el epitelio expone a la membrana basal a la cual el VPH se adhiere antes de introducirse al queratinocito La denudación epitelial resulta en un exudado seroso y un rápido acceso de IgGs séricas hacia las partículas virales Como es que los anticuerpos sericos son capaces de proteger en contra de infecciones intraepiteliales del cérvix, de la mucosa del tracto genital inferior y la piel? Parece ser que la infección por VPH depende de dos procesos importantes, microtrauma epitelial y curación de la herida. El microtrauma (desprendimiento de una capa de células de por lo menos 20 células) expone a las membrana basal del epitelio. Las partículas virales se adhieren a la membrana basal antes de entrar e infectar al queratinocito, el cual ha sido movilizado para migrar a lo largo de la membrana basal para re-epitelizar y curar la herida. Esto representa un largo proceso que ocurre durante muchas horas. Por lo tanto la infección es un proceso lento. La micro-herida resulta en un exudado hacia la herida. Éste exudado contiene inmunoglobulinas y células inmunológicas incluyendo linfocitos B de memoria. Por lo tanto, un encuentro rápido con de los anticuerpos séricos con el VPH es asegurado y una respuesta de memoria puede ocurrir. Un acceso fácil para los anticuerpos neutralizantes es, por lo tanto, posible en el sitio de la infección, lo cual puede explicar en parte la eficacia dramática de las vacunas contra el VPH. Las lesiones cervicales premalignas de alto grado ocurren en la unión escamo-columnar, una capa delgada de células, pero el microtrauma y la reparación de heridas parecen ser procesos requeridos también para la infección de VPH en superficies queratinizadas, ya que la adherencia del VPH a la membrana basal es necesaria. El moco cervical contiene inmunoglobulinas, principalmente IgG, sin embargo las concentraciones de estos anticuerpos que son transudados del suero son de 10 a 1000 veces menores que en el mismo suero. Sin embargo si se encuentran altos niveles de concentraciones de anticuerpos, la IgG anti VPH cervical puede proveer protección.

18 17 Vacunas VLP (partículas virales) Slide
Eficaces para genera altos niveles de anticuerpos VLPs son inyectadas intramuscularmente, dando buen acceso a linfáticos y ganglios, donde las respuestas por anticuerpos son iniciadas y donde se desarrollan las células de memoria VLPs son muy inmunogénicas, activando CPAs y linfocitos T y B Los anticuerpos dominantes son neutralizadores y específicos a antígenos Los anticuerpos pueden reaccionar y neutralizar otros serotipos de VPH relacionados (reacción cruzada) Los anticuerpos persisten por al menos 6 años después de la inmunización El principio detrás de la vacunación es de exponer al individuo a una forma inactivada del patógeno, para que anticuerpos puedan ser generados y brindar de estar manera protección en contra de la infección de patógenos activos. Las vacunas contra VPH con partículas virales (VLP) son altamente inmunogénicas porque son administradas intramuscularmente, y puede evadir las estrategias que los viruses normalmente emplean para evadir su detección en el epitelio por el sistema inmune. Desde el músculo, existe acceso del antígeno hacia los ganglios linfáticos. La estructura repetida a lo largo de la superficie de las VLPs, es un potente activador de las células dendríticas y CPAs en el músculo, las cuales son altamente efectivas para activar a los linfocitos T colaboradores y, ultimamente, a los linfocitos B. La eficacia de la vacuna en contra de la enfermedad ha sido cerca del 100% en aquellos sujetos sin previa exposición al VPH 16 y/o 18. Ésta protección en contra de la enfermedad se correlaciona con los anticuerpos en contra del VPH 16 y 18. Como en la mayoría de las respuestas inmunes, se puede observar una respuesta y producción de anticuerpos mayor en los grupos de edad mas jovenes, en comparación con los grupos de edad mayores. La vacunación con la vacuna profiláctica contra el VPH induce una respuesta inmune con niveles detectables de IgG sérica. Los anticuerpos dominantes producidos son los neutralizantes, y éstos pueden persistir por lo menos 6 años después de la vacunación. Anticuerpos que presentan una reacción cruzada hacia otros serotipos de VPH relacionados al VPH 16 y 18 también son generados. Pruebas séricas de IgG miden diferentes anticuerpos. Por ejemplo, el estudio de ELISA mide la respuesta total de IgG, la cual incluye además IgG neutralizantes. En contraste, el inmunoensayo competitivo Luminex (cLIA) usado en estudios de la vacuna cuadrivalente, mide solamente los anticuerpos neutralizantes específicos para ciertos epítopos neutralizantes. Los ensayos por lo tanto no pueden ser comparados, ni los niveles de respuestas.

19 Slide Respuesta total de anticuerpos con la vacuna bivalente en mujeres jóvenes 18 VPH 16 1,0 10,0 100,0 1000,0 10000,0 100000,0 7 12 18 25-32 33-38 39-44 45-50 51-56 57-62 63-68 69-74 75-76 ED 50 Seropositividad ≥98% Infección Natural VPH 18 1,0 10,0 100,0 1000,0 10000,0 100000,0 7 12 18 25-32 33-38 39-44 45-50 51-56 57-62 63-68 69-74 75-76 Seguimiento en Tiempo (Meses) ED 50 Seguimiento en Tiempo (Meses) Seropositividad ≥98% Diversos ensayos con vacunas han demostrado que despues de tres inmunizaciones en un periodo de 6 meses, altos niveles de anticuerpos séricos neutralizantes son inducidos por la proteína L1 de la vacuna VLP contra VPH, de ambas vacunas. Las concentraciones de anticuerpos tienen un pico inmediatamente despues de la tercera inmunización y posteriormente declinan a niveles bajos usualmente 10 veces menores que los vistos en infecciones naturales, como se muestra en este ejemplo de vacuna bivalente. Sin embargo, no existe una correlación inmune – no existe un umbral de anticuerpos que correlacione con la protección en contra de la enfermedad. No ha habido hallazgos que correlacionen los niveles de anticuerpo en ninguna de las vacunas, y se puede concluir que la respuesta inmune que las VLPs inducen puede proteger a la población por lo menos en el periodo que estos ensayos clinicos cubren. Infección Natural Valores de VPH 16/18 determinados mediante una prueba de pseudoneutralización Sujetos ELISA positivos/ADN negativos Adaptado de Dessy F et al. Oral presentation IPC 2007: abstract 5B-01

20 Anticuerpos neutralizadores en niñas, niños y mujeres con la vacuna cuadrivalente
Slide 19 Mujeres de 10–15 años Hombres 10–15 años Mujeres 16–23 años En hombres y mujeres adolescentes se pudieron observar respuestas mas altas de anticuerpos para cada serotipo de VPH, comparados con mujeres adultas. Los niveles geométricos promedio estimados para los anticuerpos neutralizantes anti-VPH6, anti-VPH11, anti-VPH16, y anti-VPH18 para mujeres y hombres adolescentes de 10 a 15 años de edad y mujeres de 16 a 23 años de edad que participaron en éste ensayo, se muestran en esta Slide. Un análisis de no-inferioridad demostró que las respuestas inmunes en los adolescentes no fueron inferiores a las observadas en adolescentes mayores y mujeres adultas. De hecho, las adolescentes mas jóvenes mostraron respuestas mas altas de anticuerpos comparadas con las adolescentes mayores y mujeres adultas. Los anticuerpos neutralizantes anti-HPV en niñas y niños en el séptimo mes fueron de 1.67 a 2.7 veces mas altas que en el otro grupo. Estos resultados apoyan la superación de los resultados de eficacia en adolescentes mayores y mujeres adultas jovenes que en adolescentes menores. Seroprevalencia % *GMT = niveles geométricos promedio Block S, Nolan T, Sattler C et al. Pediatrics. 2006;118(5):21352145. GARDASIL™ Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA.

21 Slide Niveles de anticuerpos contra VPH 16 con la vacuna bivalente en mujeres 20 Corte de prueba: 8 EU/ml Infección Natural 1 10 100 1000 10000 7 12 18 24 39–44 51–56 63–64 Meses GMT (EU/ml) 15–25 años Estudio de eficacia 15–25 años 26–35 años 36–45 años Por lo menos 8 veces mas alto que la infección natural 46–55 años 75–76 Es un hecho bien conocido en la ciencia de la vacunación que, en general, el mejor momento para vacunar cualquier enfermedad es en la infancia, ya que los niveles de anticuerpos son generalmente mejores en los individuos jóvenes. Esta gráfica muestra claramente a los individuos de 15 a 25 años de edad con mayores niveles de anticuerpo anti-VPH16 que los de 45 a 55 años de edad, después de la vacunación con la vacuna bivalente. El patrón de los niveles de anticuerpos para el VPH 18 es muy similar al VPH 16, aunque a niveles de anticuerpos ligeramente inferior. Aunque las respuestas de anticuerpos para las dos vacunas no se pueden comparar directamente, debido a los diferentes tipos de anticuerpos que se midieron y al tipo de ensayo, se puede observar un patrón similar en cada cohorte de edad después de la vacunación con la vacuna cuadrivalente, con un pico poco después de las tres dosis, seguidas por una disminución gradual hasta llegar a un nivel de meseta. *GMT = niveles geométricos promedio Adaptado de Harper DM et al. Lancet 2006; Presentations: Gall S. AACR, 2007; Schwarz TF Eurogin, 2007; Wheeler C, ESPID, 2008 Cervarix™ Glaxo SmithKline, Rixensart Belgium

22 Slide 21 Gracias Ésta presentación está disponible en Gracias por su atención. Ésta presentación puede ser descargada desde la pagina de la UICC.