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CASO CLÍNICO Mª José Correa Andere Eguireun Rodriguez Itziar Iturralde Orive URGENCIAS DE PEDIATRÍA FEBRERO 2006.

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1 CASO CLÍNICO Mª José Correa Andere Eguireun Rodriguez Itziar Iturralde Orive URGENCIAS DE PEDIATRÍA FEBRERO 2006

2 CASO CLÍNICO Niño de 8 años que acude por diarrea. Deposiciones diarreicas abundantes(10/día) y vómitos de 1 sa. de evolución con fiebre al inicio del cuadro. Antecedentes personales Dermatitis atópica Dermatitis atópica Vacunación correcta según calendario. Vacunación correcta según calendario. No alergias conocidas.No toma de fármacos.No otros antecedentes MQ No alergias conocidas.No toma de fármacos.No otros antecedentes MQ

3 Exploración física Triángulo de evaluación pediátrica -Peso: 25,2 kgr.Tª: 37 (axilar). -Mucosas secas. -Resto de exploración por aparatos normal APARIENCIA Decaído. Ojos hundidos. CIRCULACIÓN Pálido. RESPIRACIÓN

4 Sueroterapia Pararnos a pensar.... Historia Diarrea de 1 semana Exploración Palidez cutánea y sequedad de mucosas DESHIDRATACIÓN 3-5%

5 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS HRF: Hb 15,5g/dL, Hto 46%, plaquetas /µL, leucocitos 33900/ µL(S81%, C3%,L8%,M8%). PCR 5,8 mg/Dl Bioquímica: Sodio 122 mEq/L, Cloro 79 mEq/L, Glu 122, Osm 263 mOsm/kg, Urea 31 mg/dL, Creat 0,5 mg/dL,, Potasio 3,4 mEq/L. HIPONATREMIA

6 Algoritmo diagnóstico diferencial HIPONATREMIA HIPONATREMIA FALSA HIPONATREMIA pseudohiponatremia hiperosmolaridad Hiponatremia verdadera La concentración plasmática de Na depende principalmente del metabolismo del agua.

7 HIPONATREMIA LEC aumentado LEC normal LEC disminuido Algoritmo diagnóstico diferencial HIPONATREMIA

8 LEC aumentado (HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA) Sodio en orina alto (>20 mEq/l)??? NO Síndrome nefrótico Insuficiencia cardiaca congestiva Cirrosis Insuficiencia renal Tto: restricción líquidos + diuréticos del asa+/- Na. SI

9 LEC normal (HIPONATREMIA EUVOLÉMICA) LEC normal (HIPONATREMIA EUVOLÉMICA) Densidad en orina baja (d<1003)??? NO SIADH. Déficit de glucocorticoides. Hipotiroidismo. Desplazamiento del ajuste del osmostato. Tto: restricción líquidos +/-reposición de Na SI Intoxicación acuosa

10 LEC disminuido (HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA) Na en orina >20 mEq/l ??? SI Pérdidas renales trastornos tubulares o intersticiales, enf medular quística, poliquistosis renal, uropatía obstructiva, ATR. Pseudohipoaldosteronismo. Diuréticos,alcalosis metabólica, diuresis osmótica. No Pérdidas extrarrenales Digestivas (vómitos, diarrea...) Sudor excesivo (FQ, golpe de calor, insuficiencia suprarrenal) Pérdidas a tercer espacio Tto: sueroterapia con SSF+/- Na.

11 CLÍNICA HIPONATREMIA Disfunción neurológica: - Hiponatremia aguda: hiperexcitabilidad, irritabilidad, contracción muscular, convulsiones, naúseas, vómitos, anorexia, MEG. -Hiponatremia crónica: letargia, confusión, estupor, coma.

12 TRATAMIENTO Déf. Na= (140-Na paciente) x 0,6x Peso 50% déficit en primeras 12 horas y resto en las siguientes 24-36h Hiponatremia crónica;no más de 1 mEq/l/h ni más de 12mEq/l/día en caso de Stop hipertónico a nivel mEq/l Na. Tto; SUEROTERAPIA -Bolo de SSF. - Mantenimiento:GHS + ClNa al 20% 2cc/100cc + ClK 15% 1cc/100cc Reposición de Na

13 Por tanto... Niño con diarrea y vómitos deshidratado con Na bajo Deshidratación hiponatrémica NA EN ORINA < 20meq/L Y ACIDOSIS METABÓLICA

14 Na s = 122 Cl s =79 PERO, en la gasometría inicial…. Gasometría venosa pH 7,47, pCO2 41 mmHg,pO2 44 mmHg,Bi 30mmol/L, pH 7,47, pCO2 41 mmHg,pO2 44 mmHg,Bi 30mmol/L, EB 6,5 mmol/L,sat O2 82%. Orina Na 42 mEq/L, Cl 62 mEq/L, K10 mEq/L, Urea 397 mg/dL,G 3 mg/dL, Cr 23 mg/dL Pedimos iones en orina

15 ALCALOSIS METABÓLICA HIPOCLORÉMICA HIPONATREMIA Na y Cl en orina altos

16 Cloro en orina <10 mEq/L: vómitos estenosis pilórica aspiración nasogástrica, diuréticos (empleo prolongado) diarrea cong. con pérdida de Cl abuso de laxantes bajo aporte de cloro (FQ) hipercapnia crón. en resolución álcali exógeno hipoparatiroidismo Cloro en orina >10 mEq/L: HTA: exceso de mineralocort hiperaldosteronismo 1rio estenosis arteria renal tumor secretor de renina sd Cushing, HSC regaliz, sd Liddle NO HTA: síndrome Bartter síndrome de Gitelman diuréticos (uso reciente) deplección de magnesio Algoritmo diagnóstico diferencial ALCALOSIS METABÓLICA

17 Problema a nivel renal que justifique la analítica? Na en orina alto Cl en orina alto Alcalosis metabólica en GEA

18 POSTERIORES ANALÍTICAS Gasometría venosa: pH 7,54, pCO2 36mmHg, pO2 82mmHg, Bi 31 mmol/L, exceso de bases 8,4mmol/L, Sat O2 97%. Bioquímica: Osm 263 mOsm/kg. G 144 mg/dL,, Urea 17 mg/dL, Cr 0,5 mg/dL, Na 123 mEq/L,K 3,2 mEq/L, Cl 86 mEq/L. PCR 5,4 mg/dL HRF: Hb: 13,2g/dL, Hto 40%, plaquetas / /µL, leucocitos 25200/ /µL (S64%,C4%, L11%,M10%) …... Se decide su ingreso en planta

19 - Rehidratación iv y oral las primeras 48 h. - No nuevos vómitos y reducción progresiva de deposiciones. Diuresis y tensión arterial normales. No edemas. deposiciones. Diuresis y tensión arterial normales. No edemas. - Normalización de parámetros analíticos - En seguimiento por Nefrología Infantil.Pendiente de completar estudio. completar estudio. GEA Alcalosis metabólica hiponatrémica e hipoclorémica EVOLUCIÓN EN PLANTA DIAGNÓSTICO

20 Gracias!!!!!!


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