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LOGO MARCO DE LEON ESPITIA MD Fellow CARDIOLOGIA UNIVERSIDAD DEL ROSARIO CARDIOLOGIABOGOTA2012 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Diagnosis.

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1 LOGO MARCO DE LEON ESPITIA MD Fellow CARDIOLOGIA UNIVERSIDAD DEL ROSARIO CARDIOLOGIABOGOTA ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease Guidelines for the

2 LOGO Clase de recomendación y niveles de evidencia

3 LOGO Definición de términos A.ANEURISMA: una dilatación permanente, localizada de una arteria que tenga por lo menos 50 % de aumento en su diámetro habitual. Aunque las 3 capas (intima, media y adventicia) pueden estar presentes, la intima y la media, en los grandes aneurismas, pueden estar atenuadas al grado de ser indetectables en algunos segmentos de la pared. B.PSEUDO ANEURISMA: Contiene sangre resultante de disrupción de la pared arterial con extravasación contenida por el tejido conectivo peri arterial y no por las capas de la pared arterial. Semejante a un hematoma extra vascular que libremente comunica con el espacio intravascular. (HEMATOMA PULSATIL). C. ECTASIA: Dilatación arterial de menos del 150 % del diámetro normal del vaso. D. ARTERIOMEGALIA: Dilatación arterial difusa que involucra varios segmentos arteriales con un incremento en su diámetro mayor del 50 % del normal. E.DISECCIÓN AORTICA : Disrupción de la capa media de la aorta con sangrado interior a lo largo de la pared de la aorta

4 LOGO ANATOMIA AORTICA RAIZ AORTICA Anillo valvular Valvas Senos de valsalva A. ASCENDENTE Porción tubular: Hasta la emergencia del tronco braquiocefálico. ARCO AORTICO Arteria braquiocefálica Origen de arterias del cuello A. DESCENDENTE Istmo entre la subclavia izquierda Y el ligamento arterioso.

5 LOGO

6 Recomendación clase 1 nivel de evidencia C

7 ABORDAJE ANATOMICO DE LAS IMÁGENES AORTICAS 1. Seno de valsalva 2. Unión seno-tubular 3. Aorta ascendente media 4. Arco aórtico proximal (origen arteria innominada) 5. Arco aórtico medio (entre carótida común izquierda y subclavia) 6. Aorta torácica descendente proximal ( inicia en el istmo a 2 cm de la subclavia izquierda) 7. Aorta descendente media 8. Aorta diafragmática 9. Aorta abdominal

8 SELECCIÓN DEL ESTUDIO IMAGENOLOGICO Factores del paciente Factores institucionales Estabilidad hemodinámica Enfermedad renal Alergia al contraste Disponibilidad de medios Estado de la tecnología Expertos en imágenes. recomendaciones 1. Disminución de la exposición a la radiación. 2. Complementación de estudios imagenológicos.

9 LOGO Recomendaciones especificas Sobre abordaje imagenológico 1. Rx. de Tórax 1.Puede detectar alteraciones del contorno o el tamaño del vaso que requieren estudios definitivos. 2. No tiene adecuada sensibilidad para excluir definitivamente el diagnostico de enfermedad aortica 3.La presencia de un mediastino ampliado aumenta la posibilidad de Enfermedad aortica. 4. Puede ser útil para detectar complicaciones como el sangrado vertido a pleura.

10 LOGO Recomendaciones especificas Sobre abordaje imagenológico 2. Tomografía computarizada VENTAJAS Disponibilidad universal La imagen incluye lumen, pared y regiones peri aorticas. Identifica variantes anatómicas y ramas comprometidas. Los CT escáner multidetector helicoidales de nueva generación presentan sensibilidad de 100 % y especificidad de 98 – 99 %. Presenta las desventajas de requerir contraste y las altas dosis de radiación. Establece diagnostico diferencial entre varios tipos de Sind. Ao. agudos: Hematoma intramural, ulcera aterosclerótica penetrante y disección aguda.

11 LOGO Recomendaciones especificas Sobre abordaje imagenológico 3. Resonancia magnética VENTAJAS Similares a la CT agregando: Menor radiación, permite evaluar Estado valvular y función ventricular Y no requerir contrate yodado. DESVENTAJAS * Mayor tiempo de duración. * Contraindicación del gadolinio en falla renal. * Claustrofobia * Implantes metálicos * Marcapasos

12 LOGO Recomendaciones especificas Sobre abordaje imagenológico 4. Angio resonancia de contraste Permite imágenes tridimensionales Manipulables en múltiples planos.

13 LOGO Recomendaciones especificas Sobre abordaje imagenológico 5. Angiografía VENTAJAS Informa sobre sitio de disección Ramas arteriales comprometidas Comunicaciones de falsos y verdaderos lúmenes Permite la evaluación y tratamiento de AC y ramas viscerales Evalúa función valvular y ventricular izquierda. DESVENTAJAS No universalmente disponible (personal) Requiere contraste yodado Pobre capacidad para diagnosticas HIM Falsos positivos en aterosclerosis luminal Menos sensibilidad y especificidad que otros métodos no invasivos

14 LOGO Recomendaciones especificas Sobre abordaje imagenológico 6. Ecografía 1.Ventana supra esternal: arco 2.Ventanas para esternales: ascendente y raíz 3.ETE ofrece ventajas sobre el ETT 4.Artefactos pueden confundirse con FLAP de disección.

15 Recomendaciones generales para Aneurismas de aorta torácica y Disecciones asociadas con Síndromes genéticos. 1. Síndrome de Marfan Desorden heredado del tejido conectivo de penetración alta y expresión variable 25 % sin historia familiar – nuevos casos por mutaciones esporádicas. Alrededor de 600 mutaciones en el gen FBN1 causan Marfan o síndromes relacionados. El gen FBN1 codifica la glicoproteína FIBRILINA-1 que soportan las fibras elásticas de la capa media de Ao. Ascendente. Características: Compromiso cardiovascular, ocular y sistema esquelético Disección de la raíz y el arco aórtico o tipo A Embarazadas con Marfan tienen riesgo incrementado de AoD. si el diámetro Ao. > 4 cm. Enfermedad valvular Prolapso mitral y regurgitación Regurgitación aortica por dilatación de la raíz Sobre crecimiento de huesos largos Aranodactilia Deformidades pectorales Aumento de laxitud articular Hernias recurrentes o incisionales Ectopia lentis o subluxación del cristalino (Dxco. diferencial con síndrome de Loeys-Dietz. Usualmente el reparo quirúrgico se realiza cuando el diámetro de la raíz Es mayor a 5 cm o hay regurgitación significativa.

16 LOGO 2. Síndrome de Loeys Dietz Recomendaciones generales para Aneurismas de aorta torácica y Disecciones asociadas con Síndromes genéticos. Síndrome autosómico dominante de aneurisma aórtico producto de la mutación En los genes del factor de crecimiento Tipo I y II (TGFBR 1 o TGFBR 2) cuyo diagnostico Se confirma por análisis mutacional genético. CARACTERISTICAS : Triada: Tortuosidad arterial y aneurismas Hipertelorismo Úvula Bífida, de base ancha o paladar hendido. Piel traslucida Cráneo sinostosis Hipoplasia malar Retrognatia Escleras azules Ductos arterioso persistente Defectos del septum interauricular Laxitud articular Retardo mental Edad promedio de muerte a los 26 años (98 % con aneurismas Ao.) 53 % presentan aneurismas de otros vasos por lo que se recomienda Anualmente la realización de RNM vascular cerebral y hasta la pelvis. A diferencia del Marfan los procedimientos Qcos. No son complicados por fragilidad tisular.

17 3. Síndrome de Ehlers-Danlos (forma vascular ó Tipo V) Recomendaciones generales para Aneurismas de aorta torácica y Disecciones asociadas con Síndromes genéticos. Desorden autosómico dominante caracterizado por piel delgada, friable, con venas visibles, hallazgos faciales Típicos y ruptura espontanea de arterias, útero e intestinos. Siendo esta última más temprana que la ruptura Arterial. Características: Expectativa promedio de vida 48 años Generalmente no se documentan aneurismas La fragilidad tisular y tendencia a hemorragias extensas complican reparación Qca. Complicaciones fatales han sido asociadas con imágenes invasivas El embarazo en estos pacientes es de muy mal pronostico El diagnostico se realiza por análisis de DNA (Gen CLO3A1) que identifica defecto en colágeno tipo III

18 LOGO 4. Síndrome de Turner Recomendaciones generales para Aneurismas de aorta torácica y Disecciones asociadas con Síndromes genéticos. Se define como la ausencia completa o parcial de un cromosoma sexual en Un fenotipo femenino. Generalmente el 45X. La baja talla y la falla ovárica Son los hallazgos más frecuentes. Características: 10 – 25 % tienen aorta bicúspide La mortalidad se incrementa por enfermedad isquémica y estructural cardiaca 8 % aproximadamente presentan coartación aortica La dilatación Ao. Debe ser definida con base a su talla. Promedio de vida 31 años La incidencia de AoD. Es menor que para Marfan y Loeys-Dietz excepto en: válvula Ao. Bicúspide, coartación Ao. Y dilatación Ao.

19 5. Otros síndromes genéticos con incremento del riesgo de aneurisma aórtico. Recomendaciones generales para Aneurismas de aorta torácica y Disecciones asociadas con Síndromes genéticos. Síndrome de Ehlers-Danlos Aracnodactilia contractural congénita (Síndrome de Beals) Enfermedad renal poli quística autosómica dominante Síndrome de Noonan Síndrome de Alagille (displasia arterio-hepatica)

20 LOGO Recomendaciones generales para Aneurismas de aorta torácica y Disecciones asociadas con Síndromes genéticos. Clase IClase IIa Clase IIb

21 LOGO Recomendaciones generales para Aneurismas de aorta torácica y Disecciones asociadas con Síndromes genéticos.

22 Otras condiciones cardiovasculares asociadas Con aneurisma de aorta torácica y disección. 1. Válvula aortica bicúspide y variantes genéticas asociadas en adultos Clase I

23 LOGO Otras condiciones cardiovasculares asociadas Con aneurisma de aorta torácica y disección. 2. Arteria subclavia derecha aberrante Se levanta como la cuarta rama de la aorta por detrás del esófago en el 80 % De los pacientes causando disfagia al desarrollar el divertículo de Kommerell. En la mayoría de adultos la Ao. Es también anormal y propensa a La formación de aneurismas, disección y ruptura. El abordaje terapéutico es Qco. Con: Resección del segmento aneurismático mas Reemplazo de Ao. Adyacente con injerto o Puente subclavio carotideo

24 Otras condiciones cardiovasculares asociadas Con aneurisma de aorta torácica y disección. 3. Coartación de la aorta Anormalidad relativamente común que ocurre en aprox. 40 á 50 de cada nacidos vivos con relación 2:1 de hombre a mujer. Generalmente la expresión clínica incluye : Hipertensión arterial Falla cardiaca Hemorragias intra craneanas Formación de aneurismas Aórticos Las opciones terapéuticas incluyen : Aortoplastia By pass de la coartación Endo injertos Dilatación con balón endo vascular Stent endo arterial

25 LOGO Otras condiciones cardiovasculares asociadas Con aneurisma de aorta torácica y disección. 4. Arco Aórtico Derecho Esta presente en aprox. 5 % de la población de forma asintomática En algunos pacientes se presenta con ASMA o disfagia. Tipo ITipo II La arteria subclavia izquierda aberrante corre Posterior a la tráquea y la comprime. Y al igual que La subclavia derecha Aberrante puede formar Un divertículo de Commerell. Anatomía en espejo de la normal. La compresión de la tráquea y el esófago es causada por agrandamiento de la Aorta al cruzar los cuerpos vertebrales o por el estrecho vascular del ductus arterioso atrésico

26 LOGO Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías De aorta torácica. ARTERITIS DE TAKAYASU (a) Japoneses: Ao. Torácica y grandes vasos Tipo Indio: Ao. Abdominal y arterias renales También conocida como enfermedad de los pulsos disminuidos Es una vasculitis idiopática de los vasos elásticos que involucra La Ao. Y sus ramas. Alrededor de 2.6 casos por millón Afecta a todas las razas Relación 10:1 (mujeres / hombres)

27 LOGO Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías De aorta torácica. ARTERITIS DE TAKAYASU (b) Criterios diagnósticos del colegio Americano de Reumatología 1990: Edad de inicio < 40 años Claudicación intermitente Pulso de arteria braquial disminuido Soplo de arteria subclavia o aórtico Variación de PAS > 10 mm Hg entre brazos Evidencia angiografía por CT, MR de estenosis aortica o sus ramas

28 LOGO Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías De aorta torácica. ARTERITIS DE TAKAYASU (c) 70 % compromiso Ao. Abdominal Estenosis > aneurismas (53 %) Tratamiento: esteroides 0.5 – 1 mg / kg / día. en recaídas inmuno supresión MTX Azatioprina FNT alfa RV Qca. Vs. percutánea

29 Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías De aorta torácica. ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES (a) También conocida como arteritis temporal es una vasculitis de vasos elásticos que Compromete Ao. Y sus ramas secundarias y terciarias. Se diferencia de la arteritis de Takayasu en que afecta a personas > 50 años, con pico en la Octava década de la vida. Afecta mujeres / hombres 3:2. prevalencia de 20 casos por personas. Clínica: Síntomas constitucionales Perdida de peso Sudoración nocturna Malestar general y fiebre Sensibilidad de cráneo y cefalea Claudicación mandibular. Cambios visuales Stroke y neuropatías Diplopía Amaurosis fugaz Poli mialgia reumática.

30 Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías De aorta torácica. ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES (b) Criterios diagnósticos del colegio Americano de reumatología: -Edad > 50 años -Cefalea localizada de reciente inicio -Atenuación del pulso de arteria temporal o sensibilidad -VSG > 50 mm / hora -Biopsia de Arteria temporal con vasculitis necrotizante (dentro de los 7 días de iniciados los esteroides) 3 o más criterios dan sensibilidad y especificidad > 90 % La respuesta inflamatoria iniciada en la capa adventicia se caracteriza por Aumento en la producción de citoquinas, causando formación de granulomas Que a su vez provoca una respuesta antigénica con destrucción del vaso. Algunos autores han propuesto una etiología infecciosa por la incidencia cíclica De la enfermedad a través de varios años. Ann Intern Med. 1995;123:192– 4.Salvarani C, Gabriel SE, OFallon WM, et al.

31 Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías De aorta torácica. ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES (c) TRATAMIENTO: PREDNISONA: 0.5 – 1 mg / kg / día por 12 á 24 meses METROTREXATE no reduce morbilidad adicional La revascularización sigue iguales parámetros que en Arteritis de TAKAYASU

32 Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías De aorta torácica. Recomendaciones para arteritis de Takayasu y Arteritis de células Gigantes

33 LOGO ENFERMEDAD DE BEHCET Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías De aorta torácica – Hulusi Behcet describe síndrome epónimo: UVEITIS – AFTAS Orales – ULCERAS GENITALES Mas común en Turquía con prevalencia de 80 – 360 casos por personas En EEUU prevalencia de 1 – 3 casos por millón Los criterios diagnósticos del Internatiotal Gruop for Behcet Disease: Ulceras genitales recurrentes uveítis o vasculitis retinal lesiones de piel (eritema nudoso – pseudo foliculitis) vasculitis de pequeños vasos (asociada con HLA B51) Diarrea, sangrado intestinal o perforación. Compromiso de cualquier vaso grande o pequeño, sistémico o pulmonar con infiltración linfocítica mixta Histiocitos y eosinofilos con células gigantes alrededor de la vassa vasorum de la media y la adventicia. La destrucción de la media lleva a la formación de aneurismas y ruptura.

34 Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías De aorta torácica. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (espondilo artropatías seronegativas) Fuerte asociación con HLA B27 en ausencia de Factor RA Sacro ileitis Artropatía inflamatoria Entesopatias Enfermedad inflamatoria intestinal Psoriasis Aortitis y bloqueos cardiacos. Criterios diagnósticos: inicio de dolor < 40 años, dorsalgia > 3 meses, rigidez matutina, Empeoramiento de síntomas con el reposo y mejoría con el ejercicio. VALVULA AORTICA: APARIENCIA NODULAR, CON REGURGITACIÓN EN LA MITAD DE LOS PACIENTES, MAS DILATACION DE LA RAIZ AORTICA.

35 LOGO ANEURISMAS INFECCIOSOS DE AORTA TORACICA Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías De aorta torácica. (A) Bacterias, hongos, virus, espiroquetas o TB (endarteritis micotica por Osler) Aneurismas saculares son la presentación más frecuente a consecuencia de infecciones adyacentes como : mediastinitis abscesos nódulos linfáticos infectados pericarditis Empiemas o abscesos paravertebrales Embolias sépticas o diseminación hematógena uso de drogas endovenosas. Staphylococus aureus y Salmonella Pneumococos, Escherichia Coli. Treponema Pallidum Candida spp. Aspergylus

36 LOGO ANEURISMAS INFECCIOSOS DE AORTA TORACICA Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías De aorta torácica. (B) Inmunodeficiencia adquirida Enfermedades sistémicas Trasplantados de medula ósea Aortitis tuberculosa

37 Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías de aorta torácica. Resumen

38

39 LOGO SINDROMES AORTICOS DISECCION AORTICA RUPTURA DE PLACA ATEROMATOSA RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA TORACICA HEMATOMA INTRAMURAL

40 DISECCION AORTICA DEFINICION: Disrupción de la capa media de la Aorta con sangrado dentro o fuera de La pared que resulta en separación de las capas de la aorta. Que en la Mayoría de los pacientes (90 %) es la intima. La clásica disección resulta en un flap o septum entre los dos lúmenes Pudiendo formar coágulos dentro del falso lumen en aprox. 15 % de casos. Ocasionalmente la disección se origina en una ulcera ateromatosa Penetrante o placa ateromatosa extensa con hematoma intramural.

41 DISECCION AORTICA CLASIFICACIÓN ANATOMICA: DeBakey Tipo ITipo IITipo III Tipo III a Tipo III b Tipo I Disección originada en Ao. Ascendente y se propaga Distalmente incluyendo arco Ao. Y Ao. Descendente (Cx) Tipo II Originada y confinada aAo. Ascendente (Cx) Tipo III Originada en Ao. Descendente con Propagación distal (No Cx) Tipo III a Limitada a la Ao. Descendente Toracica Tipo III b Extendida debajo Del Diafragma

42 DISECCION AORTICA CLASIFICACIÓN ANATOMICA: Stanford Tipo A Todas las disecciones que involucran Ao. Ascendente (cx) Tipo B Todas las Disecciones que No involucran La Ao. ascendente

43 DISECCION AORTICA FACTORES DE RIESGO: PRESENTACIÓN CLINICA: Hipertensión Predisposición genética (50 % de < 40 años = Marfan) Condiciones inflamatorias vasculares crónicas. Dolor (súbito – Intenso - desgarrante) Irradiación variable Isquemia o hipo perfusión periférica variable Compromiso ventricular izquierdo variable Sincope.

44 LOGO DISECCION AORTICA COMPROMISO CARDIACO (1) 1. Regurgitación Aortica Aguda Complicación cardiaca más comúnmente reconocida en la disección tipo A. Ocurre en 41 á 76 % de los casos. Tres mecanismos han sido propuestos para Explicar la incompetencia valvular aortica relacionada con disección de Ao. 1.Dilatación aguda de la raíz Ao. Por expansión del falso lumen con el consecuente cierre incompleto de la válvula. 2.La disección extendida dentro de la raíz Ao. Altera el encajamiento comisural Resultando en prolapso de la válvula. 3.Una porción del Flap de disección prolapsa a través de la válvula en diástole interfiriendo con el cierre adecuado. El espectro clínico puede variar desde la insignificancia hemodinámica Hasta el shock cardiogenico.

45 LOGO DISECCION AORTICA COMPROMISO CARDIACO (2) 2. Isquemia miocárdica o Infarto Complicación infrecuente pero muy seria Presente en alrededor de 19 % de pacientes El flujo puede ser comprometido por la expansión del falso lumen O por la extensión del flap de disección dentro del ostium coronario Los cambios electro cardiográficos son indistinguibles de un IAM primario El diagnostico asertivo es indispensable para la correcta conducta.

46 LOGO DISECCION AORTICA COMPROMISO CARDIACO (3) 3. Falla cardiaca y shock Relativamente poco frecuente: 6 % aprox. Puede ser el resultado de: a) Insuficiencia aortica aguda b) Infarto o isquemia miocárdica aguda c) Taponamiento cardiaco. Como dato relevante el estudio más grande (n= 1069) que evaluó concomitancia De AoD y Falla cardiaca encontró que la presentación mas común fue el Shock, Pero menos acompañado de dolor torácico y cuando el dolor estuvo presente Fue generalmente leve y de inicio no abrupto. Januzzi JL, Eagle KA, Cooper JV, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:733–5.

47 LOGO DISECCION AORTICA COMPROMISO CARDIACO 4. Derrame pericárdico y taponamiento La patología pericárdica es frecuente en la AoD tipo A Presente en 8 – 10 % de pacientes con AoD tipo A Predictor de pronostico ominoso Constituye una urgencia quirúrgica. Trasudación de fluidos a Través del falso lumen de la pared adyacente al espacio pericárdico. Generalmente de poca significancia hemodinámica. Ruptura directa de la aorta dentro del pericardio con taponamiento cardiaco y colapso hemodinámico. MECANISMOSMECANISMOS

48 DISECCION AORTICA SINCOPE Presente en aprox. 13 % de los casos Con múltiples mecanismos etiológicos implicados: a) regurgitación aortica severa b) Obstrucción del tracto de salida ventricular c) Taponamiento cardiaco d) Hipo perfusión del SNC e) vasovagal por respuesta al dolor f) Hipovolemia por ruptura intra pleural El sincope se asocio más frecuentemente con: Taponamiento cardiaco, stroke, deterioro De conciencia y evidencia de isquemia de la medula espinal. Nallamothu BK, Mehta RH, Saint S, et al. Am J Med. 2002;113:468 –71.

49 LOGO DISECCION AORTICA COMPLICACIONES NEUROLOGICAS Reportadas en 17 % de los pacientes Hipo perfusión e hipotensión Trombo embolias distales ( stroke de predominio derecho ) Compresión nerviosa Paraplejia por hipo perfusión medular 1- 3 % de casos.

50 DISECCION AORTICA COMPLICACIONES PULMONARES Derrame pleural es la más común en 16 % de casos Compresión de Arteria pulmonar Fistula Aórtico - pulmonar Hemoptisis: 3 % de casos aprox. ( por ruptura intra pulmonar o compresión extrínseca )

51 LOGO DISECCION AORTICA COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES La más común es la isquemia mesentérica: Por hipo perfusión o hipotensión sistémica. La isquemia mesentérica es la causa de muerte más común en AoD Tipo B La hemorragia gastrointestinal es una complicación rara pero catastrófica.

52 HEMATOMA INTRAMURAL (a) Es la complicación más frecuente 10 – 20 % J Am Coll Cardiol. 1994;23:658–64. Circulation. 2005;111: 1063– % aprox. Presentan resolución espontanea En Ao. Ascendente se relacionan con mayor complicaciones y muerte a manejo medico (requieren Cx.) En Ao. descendente pueden ser tratados con control de TA con BB. 3 – 14 % de Ao descendente se convierten en clásica disección 11 – 88 % de Ao ascendente se convierten a clásica disección La mortalidad después de 2 años en IMH Tipo A es igual a Disección clásica. La sobrevida (> 2 años) en IMH Tipo B es 10 % mayor aprox. Vs. disección

53 HEMATOMA INTRAMURAL (b) Ocurre mas comúnmente en ancianos y en Ao. descendente J Am Coll Cardiol. 1994;23:658–64. Circulation. 2005;111: 1063–70. Su característica principal es el dolor El déficits de pulso es menos común que en Ao. disección

54 LOGO ULCERA ATEROSCLEROTICA PENETRANTE PAU se refiere a una lesión aterosclerótica con ulceración que penetra la lamina elástica interna y forma un hematoma dentro de la capa media de la pared aortica media. Cerca de 90 % de casos se localizan en Ao. descendente El paciente típico es anciano > 65 años, con HTA, aterosclerosis difusa, con dolor Torácico o dorsal, sin signos de regurgitación Ao. Ni de mala perfusión. Menos Común es la presentación con solo embolización distal. Usualmente se desarrollan en los segmentos aórticos con mas afectación aterosclerótica

55 RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA TORACICA Aprox. 20 % de accidentes automovilísticos fatales tienen ruptura de Ao. 9 – 14 % con RTA llegan vivos al hospital y solo 2 % sobreviven Circulation. 1958;17:1086 –101 Eur J Cardiothorac Surg. 2003;23: 143–8. Su presentación más común según la serie de Parmelly and colleagues: 45 % = istmo aórtico 23 % = AO. Ascendente 13 % = Ao. Descendente 8 % = arco aórtico 5 % = aorta abdominal 6 % = otros sitios. No hay un método diagnostico estandarizado que brinde mas exactitud y dependen del contexto clínico y los recursos disponibles.

56 LOGO EVALUACIÓN y MANEJO DE LOS SINDROMES AORTICOS AGUDOS Clase I

57 EVALUACIÓN y MANEJO DE LOS SINDROMES AORTICOS AGUDOS Clase I Clase III IMPORTANTE

58 LOGO EVALUACIÓN y MANEJO DE LOS SINDROMES AORTICOS AGUDOS

59 Manejo Inicial disección 1. Presión sanguínea y Frecuencia cardiaca El estrés de la pared aortica es afectado por la velocidad de la contracción ventricular La frecuencia de la contracción ventricular Y la presión sanguínea Circulation. 2005;112:3802–13. Beta Bloqueadores FC: 60 TAS: 100 á 120 PROPANOLOL METOPROLOL LABETALOL ESMOLOL (asma – EPOC – ICC)

60 EVALUACIÓN y MANEJO DE LOS SINDROMES AORTICOS AGUDOS Manejo Inicial disección 2. Terapia anti hipertensiva adicional Vasodilatadores: NITROPRUSIATO Nitroglicerina, nicardipina, fenol dopan. (no se recomiendan vasodilatadores previos a BB) ORALES: Beta Bloqueadores Inhibidores de la ECA BRA (ARA II)

61 EVALUACIÓN y MANEJO DE LOS SINDROMES AORTICOS AGUDOS Manejo Inicial disección 3. Manejo del dolor

62 EVALUACIÓN y MANEJO DE LOS SINDROMES AORTICOS AGUDOS Manejo Inicial disección 4. Hipotensión Infusión de volumen Vasopresores Inotrópicos Pericardiocentesis (recurrencia aumenta mortalidad) Toracentesis MANEJO QCO. INMEDIATO

63 EVALUACIÓN y MANEJO DE LOS SINDROMES AORTICOS AGUDOS Manejo Inicial disección 5. Determinar el manejo definitivo En pacientes estables la decisión de manejo medico vs. Quirúrgico se basa inicialmente En el sitio de la disección según clasificación de DeBakey y Stanford.

64 LOGO EVALUACIÓN y MANEJO DE LOS SINDROMES AORTICOS AGUDOS HEMATOMA INTRAMURAL ULCERA ATEROSCLEROTICA PENETRANTE DEFECTO INTIMAL CON HEMATOMA DEFECTO INTIMAL SIN HEMATOMA Tiende a ser conservadora Hasta resolución del hematoma Tiende a ser tempranamente intervencionista Circulation. 1999;99:1331– 6.

65 EVALUACIÓN y MANEJO DE LOS SINDROMES AORTICOS AGUDOS RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA CONTEXTO POLITRAUMA CONTEXTO POLITRAUMA El comité de expertos: Society of Thoracic Surgeons and The Americam Association of Thoracic Surgeons CRONICOSAGUDOS ENDOINJERTOS Ann Thorac Surg. 2006;82:873–7. Br J Surg. 2007;94:525–33. World J Surg. 1999;23: 59–63. DISPOSITIVOS ENDOVASCULARES Cirugía inmediata de reparación

66 EVALUACIÓN y MANEJO DE LOS SINDROMES AORTICOS AGUDOS RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA Svensson et al. S Afr Med J. 1985;67:853–7. N = 596 Von Oppell and colleagues. Ann Thorac Surg. 1994;58:585–93. N = 1742 Cardiopulmonar By Pass ShuntCardiopulmonar By Pass Shunt 16.7 %11.4 %18.2 %12.3 %

67 LOGO TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO EN ENFERMEDAD DE AORTA TORACICA HIPERTENSION ARTERIAL Clase IClase II a

68 TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO EN ENFERMEDAD DE AORTA TORACICA DISLIPIDEMIA Clase II a

69 LOGO TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO EN ENFERMEDAD DE AORTA TORACICA TABAQUISMO Clase I

70 RECOMENDACIONES QURURGICAS Clase I Clase II a

71 LOGO RECOMENDACIONES QURURGICAS Aneurisma de Aorta ascendente Clase I

72 RECOMENDACIONES QURURGICAS Aneurisma de Arco Aórtico Clase II a

73 LOGO RECOMENDACIONES QURURGICAS Aneurisma de Aorta descendente y toraco abdominal Clase I

74 CIRUGIA ABIERTA Vs. ENDOVASCULAR Circulación extracorpórea Estancia hospitalaria COOMORBILIDADES Edad, substrato cardiaco, disfunción renal y pulmonar. Tasas de morbi - mortalidad

75 LOGO CIRUGIA ABIERTA Vs. ENDOVASCULAR RECOMENDACIONES Y MANEJO DE ENFERMEDADES CRONICAS Y AGUDAS DE AORTA EN EL EMBARAZO Clase I

76 Factores de Riesgo para ateroma aórtico FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON ATEROGENICIDAD. Edad Sexo Herencia Hipertensión Diabetes Hiperlipidemia Vida sedentaria Tabaquismo Disfunción endotelial Niveles elevados de PCR, homocisteina y lipoproteínas. Placas vulnerables o ulceración > 4 mm Mas susceptibles de embolia Placa calcificada más estable

77 LOGO TUMORES DE AORTA TORACICA

78 PROTECCION CEREBRAL DURANTE LA CIRUGIA

79 LOGO NEFROPROTECCION

80 RECOMENDACIONES PARA SEGUIMIENTO Y MANEJO DE EMERGENCIAS

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