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REAGUDIZACIÓN INFECCIOSA DE LA EPOC José María Molero García.

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1 REAGUDIZACIÓN INFECCIOSA DE LA EPOC José María Molero García

2 Importancia de las agudizaciones EPOC. Importancia de las agudizaciones 1,5-2% 1,5-2% de las urgencias hospitalarias 13,7% de las infecciones que ingresan Hospitalización 10-40% 10-40% de los episodios 50-60% 50-60% de los atendidos en urgencias ingresan en el hospital 24% 24% de los hospitalizados ingresan en UCI 2,5% 2,5% de mortalidad hospitalaria 11% de los casos de EPOC ingresados 3 visitas 3 visitas urgencias/año:5% vuelven antes de 1ª semana Miravitlles et al. Respir Med 1999; 93: Donaldson GC. Thorax 2002; 57: Soler-Cataluña JJ. Thorax 2005;60:925-31

3 etiología de exacerbaciones EPOC: etiología de exacerbaciones Primarias Infecciones Respiratorias del árbol traqueobronquial Contaminación ambiental Secundarias: Hiperreactividad bronquial Empeoramiento de patologías asociadas o nuevas Fracturas costales, traumatismo torácico, neumotórax Atelectasia Abandono del tratamiento Fármacos: tranquilizantes, sedantes, hipnóticos, β- bloqueantes

4 etiología de exacerbaciones EPOC. etiología de exacerbaciones Infecciones respiratorias: 50% (leve-moderado) 75-80% (graves) Microbiología: 50-60%) Bacterianas (50-60%) Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae40-60% Neumococo Neumococo20-30% Moraxella catarrhalis Moraxella catarrhalis 5-15% Enterobacterias GRAM (-) Enterobacterias GRAM (-)3-10% P. aeuroginosa, S. aureus P. aeuroginosa, S. aureus 1-10% Atípicos (5-20%): Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae 25-30%): Víricas (25-30%): gripe, rhinovirus, parainfluenza, coronavirus, VRS Coinfecciòn pacientes graves y edad avanzada 5-20%5-20% 60-90%60-90%

5 Características clínica Exacerbación clínica de EPOC infecciosa Etiología infecciosa de la Reagudización de EPOC disnea Aparición o aumento de disnea++ Aumento de la tos+….. expectoración Aumento de la expectoración++ Aumento de la purulencia++ Criterios clínicos de exacerbaciones EPOC. Criterios clínicos de exacerbaciones

6 Etiología de reagudizaciones EPOC. Etiología de reagudizaciones Gravedad funcionalComorbilidad Progresión de la EPOC

7 Relación con la función pulmonar EPOC. Etiología de reagudizaciones Relación con la función pulmonarLeve FEV 60-80%Moderado FEV 40-60%Severo FEV <40%Neumococo H. Influenzae BGN Neumococo H. Influenzae Enterobacterias comunes Enterobacterias comunes (E. coli, Klebsiella pneumoniae) Neumococo H. Influenzae BGN poco habituales (Pseudomona) NIVEL DE GRAVEDAD NIVEL DE GRAVEDAD Eller J. Chest 1998; 113: // Miravitlles M. Chest 1999; 114: 40-6

8 EPOC: Relación con la COMORBILIDAD EPOC: Etiología de reagudizaciones. Relación con la COMORBILIDAD Edad > 65Hospitalización recienteComorbilidad DM I Renal crónica Cirrosis Neoplasias Desnutrición Gram (-) Aumentan la colonización faríngea por Gram (-)

9 EPOC. Relación con la progresión de la EPOC EPOC. Etiología de las exacerbaciones Relación con la progresión de la EPOC P. aeruginosaenterobacterias (producción de betalactamasas de espectro extendido) Aumenta el riesgo de patógenos poco habituales: P. aeruginosa y ocasionalmente enterobacterias con factores de resistencia añadidos (producción de betalactamasas de espectro extendido) Ewig S. Clin Pum Med 1999; 6:1-8. Monsó E. Epidemiol Infect 2003; 131: Consenso SEQ, SEPAR, SEMES, SEMG, SEMERGEN y SEMI ó Antibioterapia en 3 meses previos ó 4 en último año Tratamientos con corticoides orales prolongados 4 exacerbaciones al año Obstrucción grave (FEV1 < 30%)

10 Factores de riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa EPOC. Factores de riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa Deterioro IMPORTANTE de la función pulmonar (VEF1 < 30% de lo esperado) Bronquiectasias Aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en agudización previa Colonización bronquial por Pseudomonas aeruginosa > 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año

11 Tratamiento de las agudizaciones EPOC. Tratamiento de las agudizaciones gravedad Determinar gravedad mala evolución/ recaídas Determinar factores de riesgo de mala evolución/ recaídas antibioterapia Necesidad de antibioterapia

12 < 40% FEV1 < 40% 4 reagudizaciones 4 reagudizaciones al año >70 años Edad >70 años Comorbilidad grave antibiótico Uso previo de antibiótico (15 días) corticoides Uso previo de corticoides (3 meses) Hospitalización por el año previo Hospitalización por exacerbación el año previo sociales del entorno familiar y domiciliario Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario Factores de riesgo de fracaso y/o mala evolución de la reagudización EPOC. Factores de riesgo de fracaso y/o mala evolución de la reagudización ALAT. Arch Bronconeumología 2004; 40: Wilson R. Thorax 2006;61:337– % Alta tasa de fracaso en tratamiento ambulatorio:15-26%

13 Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Placebo Antibiotico Anthonisen Ann Intern Med 1987;106:196 Tipo 1 disnea volumen del esputo de purulencia del esputo Tipo 2 2 de 3 criterios Tipo 3 1 de 3 criterios Tratamiento: SI SI NO: 2 criterios clínicos Éxito % EPOC: Efectividad de los antibióticos en la reagudización

14 Stockley RA et al. Chest 2000;117: % Importancia de la purulencia del esputo en la exacerbación de la EPOC EPOC. Importancia de la purulencia del esputo en la exacerbación de la EPOC

15 FR mala evolución/fracaso Indicaciones de antibioterapia FEV1 < 40% 4 reagudizaciones al año Edad >70 años Comorbilidad grave Corticoterapia previa (3 meses) Antibioterapia previa (15 días) Hospitalización por exacerbación el año previo Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario EPOC leve (FEV1: 60-80%): 3 criterios de Anthonisen con/sin fiebre EPOC moderado (FEV1: 40-60%): +ó 2 criterios* + fiebre ó algún factor de mal a evoluciòn EPOC grave (FEV1 < 40%): ó + ó 1 criterio de Anthonisen* ó cualquier otro + Fiebre ó algún FR de fracaso al tratamiento EPOC: Indicaciones del tratamiento antimicrobiano (*) Esputo purulento

16 Indicaciones del tratamiento antimicrobiano EPOC. Indicaciones del tratamiento antimicrobiano Manifestaciones Clínicas de infección en EPOC EPOC leveEPOC moderadoEPOC Grave 1.- Aumento disnea 2.- de la expectoración 3.- purulencia del esputo 2 Criterios (*) + Fiebre o FR 1 Criterio (*) 1 Criterio + Fiebre o FR (*) Purulencia del esputo FR: Factor de riesgo de mala evoluciòn o fracaso Tratamiento antimicrobiano

17 DefiniciónCaracterísticasEtiologíaElecciónAlternativa EPOC leve o moderado (FEV1 >50%) < 65 años y sin comorbilidad significativa (DM, cirrosis hepática, insuf. renal crónica o cardiopatia) ni factores de riesgo de mala evolución H. Influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Amoxicilina/clavulánic o 5-7 días Cefditoreno, Telitromicina, Moxi/levofloxacino, 5-7 días > 65 años, con comorbilidad o factores de riesgo de mala evolución Igual grupo que anterior+ Enterobacterias (K. pneumoniae, E. coli) Amoxicilina/clavulán.c o Moxi/levofloxacino Moxi/levofloxacino (VO, IV) 5-7 días (según ciclo de antibioterapia en 3 meses previos) Cefditoreno, Telitromicina, Cefalosporina 3ª IV (cefotaxima, ceftriaxona) 5-7 días Grave o muy grave sin riesgo de infección por P. aeruginosa, 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año Grave o muy grave con riesgo de infección por P. aeruginosa > 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año H. influenzae, S. aureus, enterobacteriasd GRAM(-) + P. aeruginosa, Levofloxacino, ciprofloxacino (IV/VO a dosis altas) días Betalactámicos activos frente a P. aeruginosa (cefepima, ceftazidima, piperacilina- tazobactam, imipenem o meropenem) Pautas de tratamiento en reagudizaciones infecciosas EPOC. Pautas de tratamiento en reagudizaciones infecciosas

18 dosis de los antimicrobianos recomendados EPOC: dosis de los antimicrobianos recomendados ANTIMICROBIANODOSISDURACIÓN Amoxicilina-ácido clavulánico mg/8 h mg/12 h 1-2 g/200 mg/6-8 h IV 7-10 días 5 días 7-10 días Azitromicina500 mg/24 h3-5 días Cefditoreno mg/12 h (preferible 400 mg)5-10 días Cefepima 2 g/8-12 h IV10-14 días Cefotaxima1-2 g/8 h IV7-10 días Ceftriaxona1-2 g/12-24 h IV7-10 días Ceftazidima2 g/8 h IV10-14 días Ciprofloxacino mg/12 h7-10 días Imipenem, Meropenem0,5-1 g/6-8 h IV10-14 días Levofloxacino500 mg/12-24 h VO/IV (según riesgo o no de P. aeruginosa) 5-14 días Moxifloxacino400 mg/24 h5 días Telitromicina800 mg/24 h5 días Piperacilina -tazobactam4-0,5 g/6-8 h IV10-14 días

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20 EPOC reagudizado Casos clínicos

21 Caso 1 EPOC reagudizado Caso 1 Varón de 57 años. Ex-fumador: fumador de 30 cigarrillos/día durante 35 años hasta hace un año y medio. Bebedor ocasional. Trabaja como conductor de autocares Diagnosticado de EPOC hace 3 años. Tratamiento continuado con Bromuro de Ipratropio (2 inh/ 8 horas), Beta 2 a demanda de corta duración y corticoides inhalados de forma ocasional Situación basal: tos y expectoración crónica habitual. Capacidad funcional: disnea grado I (grandes esfuerzos) Espirometría basal (6 meses antes): FCV:3520 (75%); FEV1:1820 (65%); FEV1/FCV: 63% Ha sufrido 2 reagudizaciones el año anterior. No ingresos previos Antecedentes personales: HTA, hipercolesterolemia

22 Caso 1 EPOC reagudizado Caso 1 Enfermedad actual: Anamnesis Tos con aumento de su expectoración, de color amarillento, desde hace 6 días. Autoescucha de sibilancias Discreto aumento de la disnea (medianos esfuerzos). El paciente ha aumentado la dosis de Beta 2 de corta acción (hasta 4-5 veces/ día) sin mejoría. Exploración Buen estado general. No disnea en reposo. Auscultación pulmonar: 18 r.p.m.; algún roncus en ambos campos pulmonares. Auscultación cardiaca: rítmica, con 84 latidos por minuto. Resto: no hallazgos patológicos

23 Caso 1 EPOC reagudizado Caso 1 ¿Qué cuadro presenta este paciente? Presenta los 3 criterios de Anthonisen: agudización de la EPOC ¿Cuál es el agente etiológico más probable? EPOC leve (FEV1:65% ), sin criterios de etiología no habitual: H. Influenzae, neumococo, M. Catharralis ¿Administraría tratamiento antibiótico? Si: EPOC leve + 3 criterios de Anthonisen ¿Qué antibiótico administraría? Amoxicilina y ácido clavulánico mg/8 horas ó 2000/125 mg/12 horas (VO), 7 días ¿Si el paciente fuese alérgico a betalactámicos?: FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días), Telitromicina

24 Caso 2 EPOC reagudizado Caso 2 Varón de 69 años, presenta en los últimos 3 días aumento de la disnea y tos habitual, acompañado de incremento de su expectoración, de color verdosa y fiebre de 38º C Autotratamiento con amoxicilina (1 g/8 horas) desde hace 2 días, sin mejorar pero no ha mejorado Diagnosticado de EPOC moderada desde hace unos 8 años: Tratamiento continuado con salbutamol a demanda y bromuro de ipratropio inhalado (2 inh/8 horas) 3 a 4 exacerbaciones al año (última, 5 meses antes), sin ingresos en el último año Basal: disnea de moderados esfuerzos (grado II) Espirometría basal (5 meses antes) con FEV: 53% Ex-Fumador de 2 paquetes de cigarrillos diarios desde los 17 años hasta hace 7 años.

25 Caso 2 EPOC reagudizado Caso 2 Antecedentes personales: HTA (betabloqueantes, diuréticos) Hipercolesterolemia (atorvastatina) Obesidad (IMC: 38). Ingesta diaria de alcohol de 20 gramos Exploración física: T 37,9ºC, FR: 23 rpm, FC: 72 lpm, TA: 140/80 AC: normal AP: roncus y sibilantes dispersos. Resto normal

26 Caso 2 EPOC reagudizado Caso 2 ¿Qué cuadro presenta este paciente? Presenta los 3 criterios de Anthonisen: agudización de la EPOC ¿Cuál es el agente etiológico más probable? EPOC moderado (FEV1:53% ), sin criterios de etiología no habitual: H. Influenzae, neumococo, M. Catharralis ¿Administraría tratamiento antibiótico? Si. EPOC moderado + 3 criterios de Anthonisen+ fiebre ¿Qué antibiótico administraría? Suspender el tratamiento con amoxicilina Amoxicilina y ácido clavulánico mg/8 horas ó 2000/125 mg/12 horas (VO), 7 días FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días), ¿Si el paciente presentase FEV < 40%?: FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días),


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