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Planes docentes centrales Tratamiento de las infecciones respiratorias Versión 2 16 Nov 2006.

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1 Planes docentes centrales Tratamiento de las infecciones respiratorias Versión 2 16 Nov 2006

2 Planes docentes centrales Grupo de trabajo: - Javier Arranz, médico del Centro de Salud Arquitecte Bennassar - Antoni Bassa, Servicio de Medicina Interna HSLL - Beatriz Calderón, Centro de Evaluación e información del Medicamento - Francisco Campoamor, Centro de Evaluación e información del Medicamento - Ramón Canet, Servicio de Medicina Interna Hospital Can Misses - Eugenia Carandell, médico del Centro de Salud Son Pizà - Manuel Carro, médico del Centro de Salud Trencadors - Bernadino Comas, Servicio de Urgencias HSLL - Olga Delgado, Servicio de Farmacia HUSD - Salvador Gestoso, médico del Centro de Salud Pollença - José González, médico AP Eivissa-Formentera - David Medina, médico del Centro de Salud Manacor - Antonio Ramírez, Servicio de Microbiología HUSD - Mª Ángeles Ribas, Servicio de Infecciosas-Medicina Interna HUSD - Monica Sanz, Servicio de Farmacia HSLL - Jaime Sauleda, Servicio de Neumologia HUSD - Montserrat Vilanova, Servicio de Farmacia HSLL Actualización en infecciones respiratorias

3 Planes docentes centrales Actualización en infecciones respiratorias BRONQUITIS AGUDA

4 vírica (95%), Mycoplasma, Clamydia autolimitada fiebre o purulencia esputo mala correlación etiología (sanos) antibióticos en BA gran impacto en resistencias paracetamol, hidratación, no fumar si sibilancias beta2-agonistas o ipratropio si episodios frecuentes descartar asma si persiste descartar neumonía (Rx) Planes docentes centrales Actualización en infecciones respiratorias

5 TRATAMIENTO DE LA BRONQUITIS AGUDA Paciente sanotratamiento sintomático Si clínica persiste 10 dClaritromicina 250 mg/12h, 5-7 d Comorbilidad (cardiaca, inmunodepresión, ancianos, diabetes) 1,2 Amoxi-clavulánico 500/125mg/8h 5-7 d -si alergia: levofloxacino 500 mg/24h, 5-7 d Exacerbación bronquitis crónica (paciente no EPOC) tratar como reagudización del EPOC leve 1- necesidad de cubrir H. influenzae. 2- valorar posibles resistencias (residencias de ancianos, hospitalizaciones o tratamientos antibióticos recientes). Planes docentes centrales Actualización en infecciones respiratorias

6 Planes docentes centrales Actualización en infecciones respiratorias EPOC REAGUDIZADO

7 EPOC REAGUDIZADO: criterios GRAVEDAD – SO2 <90% ( pO2 <60 mmHg) – alteración del nivel de conciencia – cianosis – taquipnea (> 25 rpm) – musculatura accesoria o respiración paradójica – taquicardia (> 100 lpm) – cor pulmonale descompensado – comorbilidad grave – sospecha patología subyacente (NAC, neumotórax, TEP, neo) Planes docentes centrales Actualización en infecciones respiratorias

8 EPOC REAGUDIZADO: criterios INGRESO 1 criterio gravedad y valorar otros factores: O2 domiciliario fracasos previos inicio súbito >3 episodios/último año ancianidad mal estado general otras enfermedades (diabetes) dificultad tto ambulatorio (vive solo, condiciones sociales) marcada reducción en la capacidad para las actividades cotidianas Planes docentes centrales Actualización en infecciones respiratorias

9 Clasificación de las reagudizaciones de la EPOC según situación clínica GRUPOETIOLOGÍACULTIVO ESPUTO IEPOC leve <65 años sin comorbilidad H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis No IIaEPOC leve en >65 o comorbilidad EPOC moderada-grave sin riesgo de Pseudomona idem + Enterobacterias Sí IIbEPOC moderada-grave con riesgo de Pseudomona (>4 ciclos antibióticos/año) idem IIa + Ps. aeruginosa sí Planes docentes centrales Actualización en infecciones respiratorias

10 REAGUDIZACIÓN EPOC: ¿antibióticos? aspectos controvertidos 25% no infecciosas (broncoespasmo, IC, TEP) a menudo vírica 25% pacientes EPOC colonizados en condiciones basales impacto resistencias a favor exacerbación incremento nº bacterias metaanálisis beneficio Anthonisen al menos 2 de: - disnea - volumen esputo - cambio color/purulencia REDUCIR CARGA BACTERIANA (no necesario erradicar) Planes docentes centrales Actualización en infecciones respiratorias

11 EPOC reagudizado: selección antibiótica elecciónalternativas I ó IIa Amoxi-clavulánico 875 mg/8h, 5-7 d si alergia o intolerancia: Levofloxacino 500mg/24h, 5d IIbCiprofloxacino (dosis alta) 750 mg/12h, oral, 7-10 días si no tolera quinolonas: derivar al hospital para tratamiento parenteral Planes docentes centrales Actualización en infecciones respiratorias

12 Planes docentes centrales Actualización en infecciones respiratorias NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

13 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD etiología en Europa Ambulatoria (%) Hospitalizada (%) UCI (%) Atípicos*22183 S. pneumoniae H. influenzae345 Legionella spp248 S. aureus0,218 Enterobacterias0,437 virus12115 no identificados Planes docentes centrales Actualización en infecciones respiratorias

14 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD etiología según gravedad Falguera M, et al. Arch Intern Med 2001;161: leves (Fine I) mycoplasma (2 de cada 3) moderadas (Fine II-III) neumococo 55% Planes docentes centrales Actualización en infecciones respiratorias

15 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD etiología según condiciones del paciente > 65 añosS. pneumoniae 49% H. influenzae 14% L. pneumophila 8% residencia de ancianos "neumonía asociada a cuidados" intermedia entre NAC y nosocomial > incidencia S. aureus EPOC (leve-moderado)S. pneumoniae, H. influenzae EPOC (FEV1<50% o bronquiectasias)Ps. aeruginosa fumadoresriesgo neumococia invasiva aspiraciónanaerobios VIHneumococo, otros no habituales corticoidesAspergillus, S. aureus Planes docentes centrales Actualización en infecciones respiratorias

16 E valuación de la gravedad en ATENCIÓN PRIMARIA CRB 65confusión FR >25 resp/min PAs<90, PAd 60 edad <65 años puntosmortalidadactitud 01,2%tto ambulatorio 1-28,5%Derivar hospital 3-431% Planes docentes centrales Actualización en infecciones respiratorias

17 Evaluación de la gravedad en el HOSPITAL: escala Fine Edad (años) (años – 10) asilo o residencia+10 neoplasia+30 hepatopatía+20 ICC+10 ictus+10 enf. renal+10 alt. estado mental resp/min+20 FC 125 lpm+10 PAs <90 mmHg+20 Tª <35 o 40º+15 pH arterial <7,35+30 BUN Na < glucosa hematcrto <30%+10 PaO2 <60+10 derrame pleural+10 Planes docentes centrales Actualización en infecciones respiratorias

18 Grupos de riesgo Fine Clase Fine puntuación% muerte en 30 días I<50 años sin neoplasia ni ICC ni enfermedad cerebrovascular, hepática ni renal 0,1 II<700,6 III71-900,9-2,8 IV ,3 V>13027 Planes docentes centrales Actualización en infecciones respiratorias

19 Valoración inicial NAC >50 años neoplasia, hepatopatía, nefropatía, ICC o cerebrovascular confusión 30 resp FC 125 lpm PAs < 90 mmHg Tª <35 o 40ºC FINE I NO SÍ FINE II-V (aplicar escala) Planes docentes centrales Actualización en infecciones respiratorias

20 Planes docentes centrales Actualización en infecciones respiratorias

21 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD sin criterios de ingreso (AP o urgencias hospitalarias) Fine I-II o CRB 0 Rx torax, derivar para gasometria (si FR >25 x o SO2<95%), Analitica IMPRESCINDIBLE CONTROL CLÍNICO A LAS 48 HORAS elecciónalternativa Con criterios de típica (sobre todo en joven sin comorbilidad) Amoxicilina 1g/8h o Amoxicilina-Clavulánico 875/125 mg/8h 7-10 días (si riesgo de H.influenzae (EPOC o fumadores) Amoxi/Clav Alergia o intolerancia, o tratamiento reciente con betalactámicos (sospecha de resistencia): Levofloxacino 500mg/24h 7-10d o Telitromicina 800mg/24h 7-10d Sin criterios de típicaClaritromicina mg vo/12h, 7-10 días Si intolerancia u otro motivo: Levofloxacino 500mg vo/24h, 7-10 días o Telitromicina 2 800mg vo/24h, 7-10 días Planes docentes centrales Actualización en infecciones respiratorias NEUMONÍA SIN CRITERIOS DE INGRESO

22 NEUMONÍA ADQUIRIDAENLA COMUNIDAD con criterios de ingreso Fine III o CRB 1 elecciónalternativa Amoxicilina-Clavulánico 1 g-2g IV/8h + Claritromicina 500 mg IV /12h 2-5 días después vo hasta total d: Amoxi-Clav 875mg/125 mg oral/8h + Claritromicina 500 mg oral/12h Si anaerobios: mínimo 4 semanas de tratamiento Si Legionella: mínimo 14 días Si alergia, intolerancia a macrólidos o tratamiento previo con betalactámicos: Levofloxacino 500mg oral/24h 7-10 días Si bronquiectasias, inmunodepresión o [FEV1 4 ciclos de antibióticos en el último año]: sospechar Pseudomona Ceftazidima 1-2g IV /8h + Ciprofloxacino 400/12h IV 7-10 días Planes docentes centrales Actualización en infecciones respiratorias NEUMONÍA CON CRITERIOS DE INGRESO

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