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Associate Director, Infection Prevention Practices

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Presentación del tema: "Associate Director, Infection Prevention Practices"— Transcripción de la presentación:

1 Associate Director, Infection Prevention Practices
LOS CUIDADOS DE LA BOCA SON CRÍTICOS El papel del cuidado bucal completo en la prevención de neumonía intrahospitalaria Hola, soy la Dra. Suzanne Pear, de Kimberly-Clark Health Care. Bienvenidos al programa educativo Knowledge Network titulado “Los cuidados de la boca son críticos” que trata del importante papel del cuidado bucal en la prevención de la neumonía intrahospitalaria y asociada a la ventilación mecánica. Suzanne Pear, RN, Ph.D, CIC Associate Director, Infection Prevention Practices

2 Objetivos del programa
Analizar los factores de riesgo y las consecuencias de la neumonía intrahospitalaria (NIH) y la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) Identificar el camino a la neumonía en pacientes hospitalizados Describir el papel del ambiente bucal en la aparición de NIH/NAVM Resumir las intervenciones bucales recomendadas y los estudios sobre el estado actual de las prácticas de cuidados bucales Los objetivos de este programa son que todos los participantes sean capaces de: Analizar los factores de riesgo y las consecuencias de la neumonía intrahospitalaria (NIH) y la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) Identificar el camino a la neumonía en pacientes hospitalizados Describir el papel del ambiente bucal en la aparición de NIH/NAVM Examinar las intervenciones bucales recomendadas y los estudios sobre el estado actual de las prácticas de cuidados bucales

3 NEUMONÍA NIH NEH NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA NIH NEH Las dos distinciones clínicas principales de la neumonía son neumonía extrahospitalaria (NEH) y Neumonía intrahospitalaria (NIH). La neumonía se considera extrahospitalaria si el paciente vive en la comunidad y no ha estado en un ambiente de atención médica en 90 días. Se calcula que en los EE.UU. ocurren 3 millones de casos por año de neumonía extrahospitalaria, y que uno de cada tres pacientes debe internarse en un hospital de agudos para tratamiento. La neumonía se clasifica como intrahospitalaria si aparece por lo menos 48 horas después de la admisión al hospital y la infección no estaba presente ni incubándose al momento de la admisión. En los EE.UU. ocurren más de un cuarto de millón de casos de neumonía intrahospitalaria cada año. casos en los EE.UU. 3 millones de casos en los EE.UU. 2004 National Hospital Discharge Survey Carol J. DeFrances, Ph.D., and Michelle N. Podgornik, M.P.H., CDC Division of Health Care Statistics

4 NEUMONÍA NIH NEH NAVM NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA NIH NEH Otra clasificación de la neumonía que tiene que ver con la neumonía intrahospitalaria, y que es muy importante para nuestro tema, es la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM). Esta es la neumonía que ocurre en un paciente que ha estado recibiendo ventilación mecánica por lo menos 48 horas y que NO estaba presente ni incubándose al momento de conectar el respirador. NAVM Neumonía asociada a ventilación mecánica

5 NEUMONÍA NIH NEH NN NAVM NEUMONÍA NOSOCOMIAL
NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA NN NIH NEH NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA Una adición reciente a la clasificación de neumonía que ha causado algo de confusión es la neumonía nosocomial. La neumonía nosocomial NO se considera lo mismo que la neumonía intrahospitalaria, pero están relacionadas. La neumonía nosocomial se refiere a pacientes que adquieren neumonía dentro de los 90 días después de ser dados de alta de un hospital de agudos, un hogar para el cuidado de adultos mayores o un centro de cuidados de largo plazo, o personas que se someten a diálisis o reciben atención sanitaria en su casa. Esta distinción se hace para recalcar que estos pacientes, cuya neumonía puede ocurrir en un entorno de pacientes ambulatorios, tienen factores de riesgo para adquirir neumonía que pueden parecerse mucho más a la neumonía intrahospitalaria que a la extrahospitalaria, por ejemplo varias enfermedades al mismo tiempo, uso reciente de antibióticos y lo más probable es que hayan sido contaminados, colonizados e infectados con patógenos resistentes en el entorno de la atención sanitaria.. NAVM Neumonía asociada a ventilación mecánica

6 Presentación clínica de la neumonía
Secreciones purulentas Radiografía de tórax muestra densidades Fiebre Leucocitosis (elevación de los glóbulos blancos) Independientemente de dónde ocurre la neumonía, las características físicas de la presentación son parecidas; algunas características son: tos productiva con secreciones purulentas, radiografía de tórax que muestra ampliación de las densidades o densidades nuevas, fiebre y aumento del recuento de leucocitos. Si el paciente es muy joven o muy anciano o no es inmunocompetente, es posible que no pueda dar una respuesta sistémica, de forma que podría presentar letargo o confusión mental.

7 Un hombre que está recibiendo tratamiento para neumonía …
Un hombre que está recibiendo tratamiento para neumonía le pregunta al médico: "Doctor, ¿está usted absolutamente seguro de que tengo neumonía? Una vez leí que un médico le estaba dando a un paciente tratamiento para neumonía, pero el paciente se murió de tifus." El médico le dio unas palmaditas tranquilizadoras en el hombro y dijo: "No se preocupe, eso no le pasará a usted. Si yo le doy tratamiento a alguien para neumonía, morirá de neumonía."

8 Mortalidad mundial por neumonía
La neumonía es la principal causa infecciosa de muerte en el mundo Carga de morbilidad DALYs (Años de vida ajustados por discapacidad) perdidos en 1998 debido a enfermedades infecciosas, en millones, todas las edades La muerte por neumonía sigue siendo un acontecimiento demasiado frecuente. Según la Organización Mundial de la Salud, la neumonía sigue siendo la principal causa infecciosa de muerte en el mundo; se ha llamado “la asesina olvidada de los niños” y “la amiga de los ancianos” debido a su predilección por estas poblaciones vulnerables. “la asesina olvidada de los niños” “la amiga de los ancianos”

9 Estadísticas de neumonía en los EE.UU.
Hasta la década de 1940 era la principal causa de muerte Ahora es la 7ma causa de muerte En 2003, murieron personas a causa de neumonía En los Estados Unidos, la neumonía no ha sido la causa principal de muerte desde la década de 1940, cuando los antibióticos y el tratamiento hospitalario se hicieron más comunes. Sigue siendo una causa importante de mortalidad, ocupando el 7mo lugar junto con la influenza. Las estadísticas de mortalidad del 2003 de los CDC indican que se atribuyeron a la neumonía más de muertes. ALA Pneumonia Fact Sheet April 2006

10 El costo de NIH y NAVM en términos de vida y de dinero
Incidencia: 2da causa más común de infección en el entorno sanitario Una de cada cuatro infecciones en la UCI es una NIH or NAVM El 90% de las neumonías en la UCI son NAVM 9%-27% de pacientes con respirador 6-20 veces más riesgo de neumonía en pacientes conectados a un respirador Mayor índice de NAVM en UCI Dentro del entorno de la atención sanitaria, el costo de la neumonía intrahospitalaria y asociada con la ventilación mecánica puede ser enorme en pacientes en estado crítico en términos de incidencia, vidas y dinero: Una de cada cuatro infecciones en la UCI es neumonía, con el 90% de la incidencia en pacientes con respirador. Tres de cada 10 pacientes con ventilación mecánica adquieren NAVM; estos pacientes tienen 6 a 20 veces más probabilidad de adquirir neumonía en comparación con pacientes de la UCI que no están conectados al respirador. Cuando un paciente que no recibe ventilación mecánica adquiere neumonía intrahospitalaria, aumenta de forma importante la probabilidad de que haya que conectarlo a un respirador. La NAVM aumenta tanto el tiempo que el paciente debe recibir asistencia mecánica, como la cantidad necesaria de oxígeno suplementario y ventilación por minuto. Debido a que los pacientes admitidos a la UCI a menudo están en estado más grave y tienen enfermedades crónicas y patologías concomitantes, la incidencia de NAVM tiende a ser mayor en estas unidades. ATS Guidelines for mgmt. of adults with HAP, VAP and HCAP. Am J Respir Cit Care Med 2005;171: Stone, et al. Clinical and economic consequences of VAP: A systematic review. Crit Care Med (10):

11 El costo de NIH y NAVM en términos de vida y de dinero
Tasa de mortalidad: La mayor mortalidad por infección Tasa bruta: 30-70% de pacientes con NIH Atribuible: 33-50% NAVM 15%-50% más que pacientes sin asistencia ventilatoria con NIH Mayor costo: >$ por incidente Promedio de 6 días adicionales de estancia en la UCI Estancia hospitalaria adicional total 7-9 días Además de prolongar el tiempo que los pacientes deben permanecer con el respirador, los enfermos con NAVM tienen una más larga estancia en la UCI y en total en el hospital. La mortalidad asociada y atribuible a NAVM, que puede llegar al 50-70% es también significativa —la más alta de todas las infecciones asociadas a la atención de salud. La neumonía intrahospitalaria y asociada a ventilación mecánica además aumentan los costos de la atención médica. En los EE.UU. la neumonía nosocomial típicamente aumenta el costo de la atención médica en hasta $ dólares por episodio, con un costo para el Sistema de salud de los EE.UU. calculado en más de 1,2 mil millones de dólares al año. . ATS Guidelines for mgmt. of adults with HAP, VAP and HCAP. Am J Respir Cit Care Med 2005;171: Safdar et al. Clinical and economic consequences of VAP: A systematic review. Crit Care Med (10):

12 NAVM de inicio temprano y de inicio tardío
Tiempo Patógenos NAVM de inicio temprano Neumonía que aparece entre 48 y 96 horas después de la conexión al respirador Generalmente: Staphylococcus aureus (sensibles a la meticilina - MSSA) Haemophilus influenza Streptococcus pneumoniae NAVM de inicio tardío Neumonía que aparece después de 96 horas (≥5 días) con respirador Staphylococcus aureus (resistente a la meticilina – MRSA) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter o Enterobacter La neumonía asociada a ventilación mecánica a menudo se divide en dos categorías: la de inicio temprano y la de inicio tardío. La razón de esta distinción es que los factores precipitantes y las bacterias que causan estas infecciones en general son muy distintos. La NAVM de inicio temprano se define como una neumonía intrahospitalaria en pacientes que han estado con respirador entre 48 y 96 horas, o menos de 4 días. Estos pacientes pueden haber sufrido intubaciones de emergencia traumáticas, o haber sido sometidos a cirugía mayor de tórax, abdominal, o neurocirugía. Los patógenos que causan la NAVM de inicio temprano son más comúnmente la flora normal, sensible a antibióticos, del paciente, como por ejemploStaphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA), Haemophilus influenza o Streptococcus pneumoniae. La NAVM de inicio tardío se define como una neumonía que aparece en pacientes que han estado con respirador 5 días o más. Algunos tienen enfermedades crónicas preexistentes que los predisponen a la infecciones pulmonares, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o edema pulmonar cardiogénico. Los agentes patógenos más comunes en la NAVM de inicio tardío son las cepas bacterianas más resistentes como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) o bacterias gramnegativas como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter , Enterobacter, Klebsiella o Serratia. Kollef MH. The Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia New England Jour Med. Vol. 340:8,

13 ¿Por qué los pacientes con soporte ventilatorio son más susceptibles de adquirir neumonía?
¿Por qué los pacientes con soporte ventilatorio son más susceptibles de adquirir neumonía? Dos palabras – Tubo endotraqueal.

14 ¿Por qué los pacientes con soporte ventilatorio son más susceptibles de adquirir neumonía?
Los mecanismos y reflejos de eliminación normales son: Filtración de aire en la cavidad nasal Transporte ciliar Mecanismo de la tos Pasado por alto Bloqueado ¿Por qué los pacientes con soporte ventilatorio son más susceptibles de adquirir neumonía? En los pacientes con respirador, las defensas normales están disminuidas, bloqueadas o desactivadas durante la ventilación mecánica asistida con tubo endotraqueal por la presencia física del dispositivo respiratorio, así como por los medicamentos que se usan para mantener la sedación del paciente. Inhibido

15 El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica
El camino a la NAVM El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica La presencia del tubo endotraqueal afecta los mecanismos naturales de protección y eliminación, y pasa por alto la filtración normal del aire y la captura física de microorganismos y partículas. El tubo endotraqueal actúa como conducto directo para el acceso de patógenos a los pulmones; permite la formación de una película biológica o “capa de mucosidad” que deja que los microbios se multipliquen en su superficie, y que luego puede desprenderse y descender a los pulmones; e inicia una reacción de cuerpo extraño en los tejidos de la tráquea La presión excesiva del manguito puede lesionar (producir necrosis) en la pared de la tráquea, lo que podría causar una lesión prolongada y proveer un sitio inflamado para la migración y proliferación de bacterias.

16 El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica
El camino a la NAVM El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica Poco después de la intubación, las secreciones orales, traqueales y bronquiales del paciente se contaminan con bacterias patógenas

17 El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica
El camino a la NAVM El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica Estas secreciones contaminadas o las partículas de la película película desprendida llegan a los pulmones directamente a través del tubo endotraqueal o alrededor del manguito del tubo

18 El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica
El camino a la NAVM El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica Los pulmones se contaminan con microorganismos patógenos que pueden proliferar aún más en el tejido pulmonar. Este ciclo de contaminación, aspiración y multiplicación de patógenos continúa.

19 Infección pulmonar = NIH/NAVM
El camino a la NAVM Los microorganismos patógenos superan las defensas antibacterianas del cuerpo Infección pulmonar = NIH/NAVM Si estos microorganismos patógenos superan las defensas antibacterianas del cuerpo, el paciente adquiere infección pulmonar o neumonía.

20 EL PAPEL DE LA BOCA EN LA APARICIÓN DE NIH/NAVM
Ahora quiero hablar del papel de la boca en la aparición de neumonía intrahospitalaria y NAVM.

21 Ecología de la boca Las bacterias de la boca son por lo general la “flora normal”, que consiste en hasta 350 especies diferentes. Streptococcus mutans, S. sanguis, Actinomyces viscosus y Bacteriodes gingivalis colonizan normalmente los dientes. S. salivarius coloniza la parte dorsal de la lengua, y S. mitis las superficies bucales y dentales. Para entender la importancia de la higiene bucal completa hay que conocer bien el medio ambiente microbiológico de la boca y los cambios que suceden cuando la persona se hospitaliza y se conecta con un respirador. La mayoría de las bacterias de la boca se consideran parte de la flora normal del paciente, que consiste en hasta 350 especies diferentes. Los distintos organismos tienen tendencia a colonizar diferentes superficies de la boca. Por ejemplo, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Actinomyces viscosus y Bacteroides gingivalis colonizan principalmente los dientes, mientras que Streptococcus salivarius prefiere colonizar la parte dorsal de la lengua. Por último, Streptococcus mitis se encuentra tanto en la superficie bucal como dental. Gibbons R. Bacterial adhesion to oral tissues: a model for infectious diseases. J Dent Res 1989;68(5):

22 La lengua está llena de gérmenes
El aspecto posterior de la lengua tiene varias capas de residuos y alberga millones de organismos. La lengua tiene muchísimos gérmenes, especialmente su aspecto posterior. Esta área de la lengua puede tener varias capas de residuos y albergar a millones de organismos. Desafortunadamente, ni los pacientes ni los proveedores de atención médica limpian la lengua de forma regular, lo que facilita la multiplicación rápida de patógenos bucales.

23 Ecología de la boca La microflora bucal de adultos con enfermedades críticas es distinta de la de adultos sanos y contiene organismos que pueden producir neumonía rápidamente . Dentro de las 48 horas del ingreso, la composición de la flora orofaríngea de enfermos en estado crítico sufre un cambio… de la predominancia normal de estreptococos grampositivos y patógenos dentales de baja virulencia a organismos predominantemente gramnegativos, lo que constituye una flora muy virulenta que incluye patógenos que causan NAVM. Munro, CL; and Grap MJ. Oral health measurement in nursing research: state of the science. Amer Jour Crit Care 2004, 13(1)

24 Funciones de la saliva La saliva contiene varias sustancias inmunes que previenen la colonización con organismos patógenos: la inmunoglobulina A obstruye la adherencia de los microbios a la cavidad oral la lactoferrina inhibe las infecciones bacterianas en personas sanas Un componente importante de la salud de la boca es la producción continua de saliva, que es esencial para mantener la limpieza y humedad de la boca y sus componentes. La saliva es un líquido mixto segregado principalmente por las glándulas salivales parótidas, submandibulares y sublinguales; este líquido tiene varias funciones importantes, tales como eliminar de la boca los residuos de alimentos y los microorganismos no conectados; la saliva inhibe la infección bacteriana en personas sanas. Además, la saliva contiene varias sustancias inmunes como la inmunoglobulina A, que obstruye la adherencia de los microbios a la cavidad oral, y la lactoferrina, que inhibe las infecciones bacterianas en personas sanas. Bagg J. et al. The oral microflora and dental plaque. En: Essentials of microbiology for dental students. Oxford: Oxford University Press; p

25 Ecología de la boca Durante enfermedades críticas
la producción aumentada de proteasas en las secreciones orales elimina la glucoproteína – fibronectina de la superficie de las células esto permite que las bacterias gramnegativas como Pseudomonas aeruginosa se adhieran a las superficies de las células de la boca y la faringe Sin embargo, en personas enfermas, ocurren cambios dramáticos en la boca. Las proteasas, enzimas digestivas en las secreciones bucales que en circunstancias normales comienzan la digestión al descomponer proteínas de los alimentos en la boca, comienzan a atacar una glucoproteína llamada fibronectina. Normalmente, la fibronectina está presente en la superficie celular y actúa como mecanismo de defensa del huésped al bloquear el acoplamiento de bacterias patógenas a las membranas mucosas de la boca y la tráquea. Esta disminución de la fibronectina permite que los receptores celulares reemplacen la flora normal por patógenos virulentos como Pseudomonas aeruginosa en las células epiteliales de la boca y la faringe.

26 Ecología de la boca Luego aparecen una película biológica y placa dental, lo que permite que grandes cantidades de microorganismos permanezcan en la boca Debido a que la adherencia a las superficies celulares de la boca es importante para la existencia y proliferación de los organismos, las bacterias que se adhieren a la superficie de los dientes poco a poco confluyen y producen una película biológica que después de cierto tiempo, si no se quita, lleva a la formación de placa dental. Bagg J. et al. The oral microflora and dental plaque. En: Essentials of Microbiology for Dental Students. Oxford: Oxford University Press; p Microfotografía electrónica de barrido de una película biológica de Staphylococcus en la superficie de un dispositivo médico permanente. Bar, 20 µm. Usada con permiso de Rodney M. Donlan, Ph.D. y Janice Carr, CDC

27 Xerostomía y mucositis
La xerostomía, una reducción grave del flujo salival y sequedad de boca, es común en pacientes en la UCI debido a fiebre, diarrea, reducción de los ingresos y efectos secundarios de los medicamentos La mucositis, inflamación de las membranas mucosas de la boca, sobreviene después, lo que causa mayor colonización orofaríngea con patógenos respiratorios Hay otras dos condiciones insalubres que aparecen rápidamente en la boca de pacientes con enfermedades críticas: xerostomía y mucositis. La xerostomía o sequedad de boca se debe a varios factores, como reducción de los ingresos por vía oral, fiebre, diarrea y efectos secundarios de medicamentos. La mucositis, una inflamación de las membranas mucosas que ocurre cuando la cavidad oral está demasiado seca, aparece poco después. Una gran reducción del flujo de saliva y la subsiguiente xerostomía y mucositis puede causar la colonización de la orofaringe con patógenos respiratorios. Dennesen et al. Inadequate salivary flow and poor oral mucosal status in intubated intensive care unit patients. Crit Care Med 2003;31(3):

28 Efecto del flujo salival sobre la aparición de mucositis
↑estancia en la UCI = ↓saliva ↓saliva = ↑mucositis 7 14 21 0.0 2.5 Saliva mL/5 minutos Días después del ingreso 7 14 21 25 20 15 10 5 Índice de mucositis Días después del ingreso Los estudios realizados por Dennesen y colaboradores han documentado una casi ausencia de flujo salival en pacientes intubados y sedados en la UCI, lo que puede tener varias explicaciones, como la gravedad de la enfermedad que produjo el ingreso en la UCI, ausencia de ingreso oral normal, alteraciones del equilibrio de líquidos, y uso prolongado de morfina a causa de la ventilación mecánica controlada o analgesia. Aparte del flujo inadecuado, la saliva no se distribuye bien en la cavidad oral del paciente sedado y en decúbito supino, por lo que en general los pacientes de la UCI presentan xerostomía grave. El segundo gráfico muestra el aumento en mucositis en pacientes de la UCI a medida que disminuye la producción de saliva y se prolonga la estancia en la UCI. Dennesen et al. Inadequate salivary flow and poor oral mucosal status in intubated intensive care unit patients. Crit Care Med 2003; (31)3:

29 Aparición de placa dental
↓saliva → ↑ mucositis ↑mucositis → ↑bacterias bucales ↑bacterias bucales →↑película biológica/placa dental A medida que la mucositis o inflamación oral aumenta en la boca del paciente hospitalizado y con respirador, también aumenta el nivel de bacterias en la boca. Mientras más alto sea el nivel de bacterias bucales, más aumenta la cantidad de película biológica que se adhiere a los dientes.

30 Aparición de placa dental
Si el paciente intubado o con una enfermedad crítica no recibe una higiene bucal eficaz, dentro de 72 horas aparece una placa bacteriana. Si el paciente críticamente enfermo e intubado no recibe higiene bucal eficaz y completas la placa dental, los depósitos endurecidos de bacterias, aparecen dentro de 72 horas. Luego sobrevienen gingivitis de reciente aparición, inflamación e infección de las encías y un cambio subsiguiente en la flora bucal normal de especies de Streptococcus y Actinomyces a números crecientes de bacilos gramnegativos. Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit Berry, AM, & Davidson, PM. Intensive and Critical Care Nursing; June 23, 2006.

31 A medida que aumenta la placa dental, también aumenta el peligro de neumonía
Porque TODOS los pacientes aspiran, especialmente los que tienen una enfermedad crítica y los que tienen ventilación asistida. Permitir la acumulación de la placa dental aumenta la carga bacteriana en las secreciones orofaríngeas. Debido a que todos los pacientes, incluso los que no están con respirador, aspiran secreciones, mientras mayor sea la cantidad y la contaminación microbiana de las secreciones aspiradas, mayor es la probabilidad de que ocurra infección pulmonar (neumonía). Por lo tanto, un elemento esencial de todo conjunto de prácticas para la prevención de neumonía intrahospitalaria y NAVM debe ser la prevención de la formación de placa que se logra asegurando que los pacientes se den ellos mismos o reciban cuidados bucales minuciosos por lo menos dos veces al día. Fourrier F. et al. Crit Care Med Feb 1998;26(2):

32 Una mujer fue al médico…
Una mujer fue al médico porque tenía un resfriado fuerte. El médico le recetó unas pastillas, pero no le hicieron nada. En la siguiente cita el médico le puso una inyección, pero eso tampoco sirvió. En la tercera cita el médico le dijo a la mujer, "Váyase a casa y dése un baño caliente. Apenas termine de bañarse, abra todas las ventanas y quédese parada en la corriente de aire." "Pero doctor," dijo la paciente, "eso me va a dar una neumonía." "Ya lo sé," dijo el médico, “pero la neumonía la puedo curar."

33 Neumonía: La prevención es de importancia primordial
1 onza = Cura, 1 libra Desgraciadamente la neumonía no siempre se cura, de forma que el viejo refrán que dice que más vale prevenir que curar es perfecto para el caso de la neumonía. La prevención es crítica y de importancia primordial.

34 “Soluciones en un paquete”
NAVM SSI CRBSI Afortunadamente, en los últimos diez años, los profesionales de atención médica se han vuelto más conscientes de que ya sea para la prevención o el tratamiento de enfermedades, es necesario tener un grupo o “conjunto” de prácticas que se usan juntas para obtener el efecto o resultado óptimo. MRSA

35 El conjunto de prevención de la NAVM es un grupo de prácticas basadas en evidencia que han demostrado que pueden reducir significativamente la incidencia de NAVM. Incluyen:

36 Estrategias basadas en evidencia para la eliminación de la NAVM
Componente CDC APIC IHI AACN Elevación de la cabecera (Posición reclinada 30˚- 45˚) a Pausa en la sedación diariamente y evaluación diaria de la posibilidad de extubación Profilaxis de úlcera péptica Programa de higiene bucal completo y fiable Limpieza del equipo Cambiar el circuito de ventilación sólo cuando sea necesario Higiene de las manos Drenaje de secreciones subglóticas – continuo o intermitente Prevención de la colonización orofaríngea Varias organizaciones e iniciativas de protección de pacientes, como los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), la Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC), el Institution for Healthcare Improvement (IHI), y la American Association of Critical Care Nurses (AACN) han creado “conjuntos” de prácticas de tratamiento basadas en evidencia para reducir la frecuencia de neumonía intrahospitalaria y asociada con la ventilación mecánica. Se ha reconocido que la higiene bucal completa es un elemento crítico para prevenir la neumonía intrahospitalaria y la NAVM en pacientes hospitalizados. IHI Getting Started Kit: VAP How-to Guide; CDC Guideline for Preventing Healthcare-Associated Pneumonia, 2002.

37 Programa de cuidados bucales completos
El cuidado bucal óptimo debe concentrarse en eliminar la placa dental y estimular el flujo de saliva ¿Qué tipo de cuidados bucales, exactamente, se les debe dar a los pacientes? Todo programa de cuidados bucales completos debe concentrase en controlar los efectos de los dos principales problemas de salud bucal que enfrentan los pacientes: insuficiente producción de saliva y aumento de la formación de placa dental. Munro CL et al. Oral health status and development of VAP: a descriptive study. Am J Crit Care Sep 2006;15(5):

38 Intervenciones de cuidados bucales que se recomiendan para TODOS los pacientes hospitalizados
Protocolo escrito de cuidados bucales Capacitación del personal en cuidados bucales completos Al momento de la admisión, hacerles a todos los pacientes una evaluación inicial de la salud bucal y de las deficiencias en su cuidado personal Usar un cepillo de dientes pequeño y suave Cepillar los dientes, la lengua y las encías por lo menos dos veces al día para eliminar la placa dental Los hisopos de esponja y la gasa no son eficaces para eliminar la placa dental, y no deben usarse para este fin. Hay varias intervenciones de cuidados bucales que todos los pacientes deben recibir, y unas pocas que son específicas para los pacientes en respirador. Lo más importante para todos los pacientes es que el hospital tenga un protocolo escrito de cuidados bucales y un plan de capacitación instaurado con la meta de asegurar que todos los pacientes reciban cuidados bucales completos de manera uniforme y fiable, y de la forma indicada. La capacitación de rutina del personal en cuidados bucales completos también es importante para que el personal de enfermería conozca la importancia crítica de la higiene bucal y cuáles mecánicas y componentes del cuidado bucal deben llevarse a cabo. Al momento de la admisión, es preciso hacerles a todos los pacientes una evaluación inicial de la salud bucal y de las deficiencias en su cuidado personal. Deben cepillarse los dientes, la lengua y las encías por lo menos dos veces al día con un cepillo de dientes pequeño y suave. La bolitas de esponja o gasa no son eficaces para eliminar la placa dental, y no deben usarse para este fin. Garcia R. A review of the possible role of oral and dental colonization on the occurrence of health care-associated pneumonia: Underappreciated risk and a call for interventions. Am J Infect Control 2005;33:

39 Intervenciones de cuidados bucales que se recomiendan para TODOS los pacientes hospitalizados
Usar un enjuague antiséptico sin alcohol Usar un humectante hidrosoluble por lo menos una vez cada 2 horas para ayudar a mantener la salud de los labios y las encías No usar hisopos de limón y glicerina para humedecer la mucosa bucal Para ayudar a mantener la salud de los labios y las encías se debe usar un enjuague antiséptico sin alcohol y un humectante hidrosoluble por lo menos una vez cada dos horas. No use toallitas de limón y glicerina para humedecer la mucosa oral, ya que se ha visto que en vez de estimular el flujo salival, secan la boca. Garcia R. A review of the possible role of oral and dental colonization on the occurrence of health care-associated pneumonia: Underappreciated risk and a call for interventions. Am J Infect Control 2005;33:

40 Recomendaciones adicionales para los cuidados bucales de pacientes con ventilación asistida
Intervenciones Realizar una evaluación inicial al momento de la admisión, y todos los días, de los labios, tejidos bucales, lengua, dientes y saliva de todos los pacientes con ventilación mecánica Mantener la cabecera de la cama elevada al menos 300 de forma que las secreciones orales se acumulen en la bolsa bucal; esto es particularmente importante durante la alimentación, al cepillarle los dientes, etc. Además de estas prácticas de cuidados bucales, al paciente en respirador se le deben evaluar los labios, tejidos bucales, lengua, dientes y saliva todos los días mientras esté con un respirador. La cabecera de la cama debe estar elevada por lo menos 30 0 a menos que esté contraindicado. También es importante colocar la cabeza del paciente de forma que las secreciones orales se acumulen en la bolsa bucal. Esto es particularmente importante durante la alimentación, al lavarle los dientes, etc., de forma que las secreciones no desciendan por la orofaringe y lleguen a los pulmones. Garcia R. A review of the possible role of oral and dental colonization on the occurrence of health care-associated pneumonia: Underappreciated risk and a call for interventions. Am J Infect Control 2005;33:

41 realmente ¿HACEN ^ ALGUNA DIFERENCIA LOS CUIDADOS BUCALES?
Los cuidados bucales parecen ser algo tan básico que es difícil aceptar que puedan en realidad ayudar a prevenir una infección tan compleja y potencialmente mortal como la neumonía. Examinaremos dos estudios que muestran exactamente cuán crítica puede ser la higiene bucal.

42 Pregunta: ¿Cuál es la práctica actual de cuidados bucales en la UCI de adultos?
ESTUDIO #1 Objetivos del estudio: Evaluar el estado de la boca de los pacientes en una UCI Evaluar los efectos de un protocolo definido de cuidado bucal sobre la salud bucal de los pacientes El primero fue uno de los estudios originales sobre la forma en que se realiza la higiene bucal en la Unidad de cuidados intensivos de adultos. Entre los objetivos del estudio estaban: Evaluar el estado de la boca de los pacientes en una UCI Evaluar los efectos sobre la salud bucal de los pacientes de un protocolo definido de cuidado bucal Y comparar las evaluaciones bucales entre los higienistas dentales y los enfermeros titulados Fitch et al. Oral Care in the Adult Intensive Care Unit. American journal of Critical Care, Sept 1999, (8)5:

43 ¿Cuál es la práctica actual de cuidados bucales en la UCI de adultos?
ESTUDIO #1 Resultados: El personal de enfermería no ha recibido capacitación formal para evaluar el estado bucal de pacientes en la UCI 2. Los cuidados bucales completos hacen que haya menos inflamación, candidiasis, purulencia, sangrado y placa en la boca Conclusión: La implementación de un buen protocolo de cuidados bucales por parte del personal de enfermería que atiende al paciente puede mejorar la salud bucal de los pacientes en la UCI Los resultados de este estudio ilustraron dos puntos importantes: uno es que el personal de enfermería no ha recibido capacitación adecuada para evaluar y dar cuidados completos de la boca. Otros estudios más recientes siguen documentando que muchos enfermeros siguen sin capacitación para ofrecer cuidados bucales completos. El segundo resultado es que los cuidados bucales completos ofrecen beneficios inmediatos y mejoran la salud bucal de los pacientes. Fitch et al. American journal of Critical Care, (8)5:

44 Pregunta: ¿La reducción de la colonización microbiana bucal y de la placa dental reduce la NAVM?
Estudio #2 Antecedentes Todos los pacientes entre enero y diciembre de 2002 recibieron cuidados bucales estándar: aspiración con sonda de Yankauer e hisopos de glicerina Todos los pacientes con respirador entre enero y diciembre de 2003 recibieron cuidados bucales completos que comprendían evaluación diaria de la boca, cepillado de los dientes, aspiración oral y orotraqueal, enjuague con agua oxigenada, humectante de la mucosa oral y uso de una sonda cubierta de Yankauer El segundo estudio estableció la conexión entre placa dental y NAVM. Este estudio, realizado en Brookdale University Medical Center en Brooklyn, NY, comparó pacientes que reciben cuidados bucales corrientes, que consisten en aspiración con sonda de Yankauer y toallitas de glicerina, con pacientes que reciben higiene bucal completa. Los cuidados bucales completos comprendían evaluación diaria de la boca, lavado de los dientes, aspiración oral y orotraqueal, enjuague con agua oxigenada, humectante de la mucosa oral y uso de una sonda cubierta de Yankauer. El resultado del estudio fue que el grupo de pacientes con respirador que recibieron intervención dental completa tuvo el 42% menos episodios de neumonía. La conclusión: La evaluación bucal cuidadosa y mejores cuidados de la boca reducen los aspirados contaminados y la subsiguiente NAVM. Los cuidados bucales son críticos para la prevención de NAVM. Garcia R. Jendresky L, Colbert L. APIC 2004 Abstract.

45 La reducción de la colonización microbiana bucal y de la placa dental reduce la NAVM
Estudio #2 Resultados En el grupo con intervención la tasa de NAVM disminuyó un 42,1% Conclusión La evaluación bucal cuidadosa y mejores cuidados de la boca reducen los aspirados contaminados y la subsiguiente NAVM El segundo estudio estableció la conexión entre placa dental y NAVM. Este estudio, realizado en Brookdale University Medical Center en Brooklyn, NY, comparó pacientes que reciben cuidados bucales corrientes, que consisten en aspiración con sonda de Yankauer y toallitas de glicerina, con pacientes que reciben higiene bucal completa. Los cuidados bucales completos comprendían evaluación diaria de la boca, lavado de los dientes, aspiración oral y orotraqueal, enjuague con agua oxigenada, humectante de la mucosa oral y uso de una sonda cubierta de Yankauer. El resultado del estudio fue que el grupo de pacientes con respirador que recibieron intervención dental completa tuvo el 42% menos episodios de neumonía. La conclusión: La evaluación bucal cuidadosa y mejores cuidados de la boca reducen los aspirados contaminados y la subsiguiente NAVM. Los cuidados bucales son críticos. Garcia R. Jendresky L, Colbert L. APIC 2004 Abstract.

46 Factores que afectan la calidad de los cuidados bucales en la UCI
Estudio #3 Encuesta a 556 enfermeros 102 instituciones 83% respondieron El último estudio del que quiero hablar es una encuesta de más de 550 enfermeros que representan a más de 100 instituciones de atención de la salud. Furr, L. Allen; Binkley, C.J.; McCurren, C.; Carrico, R. J. Adv. Nurs 2004;48(5):

47 Factores que afectan la calidad de los cuidados bucales en la UCI
RESULTADOS: El personal de enfermería necesita educación en cuidados bucales No hay suficiente tiempo para ofrecer estos cuidados Los cuidados bucales no se consideran una prioridad Los cuidados bucales se perciben como una tarea desagradable Este estudio es importante porque señala que el personal de enfermería de las UCI sigue necesitando educación en cuidados bucales, no tiene suficiente tiempo para ofrecer estos cuidados, no los considera una prioridad, y continúa percibiendo los cuidados de la boca como una tarea desagradable. Furr,L.Allen; Binkley,C.J.; McCurren,C.; Carrico,R. J. Adv. Nurs 2004;48(5):

48 Factores que afectan la calidad de los cuidados bucales en la UCI
CONCLUSIÓN: La mejora en los cuidados bucales en las UCI es una tarea de varios niveles RECOMENDACIONES: Reforzar el cuidado bucal correcto a través de educación Desensibilizar al personal de enfermería al percibido carácter desagradable de la tarea de limpiar la cavidad bucal Vigilar el cumplimiento e identificar otros obstáculos de la atención Los investigadores concluyeron que la mejora en los cuidados bucales en las UCI es una tarea de varios niveles —ciertamente no tan simple como parece. Nos recuerda los problemas que había en cuanto al cumplimiento del lavado de manos, ¿verdad? Las recomendaciones mencionan la necesidad de: Reforzar el cuidado bucal correcto a través de educación; Desensibilizar al personal de enfermería al percibido carácter desagradable de la tarea de limpiar la cavidad oral Y por último, vigilar el cumplimiento e identificar otros obstáculos de la atención Furr,L.Allen; Binkley,C.J.; McCurren,C.; Carrico,R. J. Adv. Nurs 2004;48(5):

49 EL CUIDADO BUCAL COMPLETO REALMENTE HACE LA DIFERENCIA El cuidado bucal es crítico para todos los pacientes Gracias por pasar esta media hora conmigo. Espero que esta presentación haya recalcado la importancia de los cuidados bucales en su práctica. EL CUIDADO BUCAL COMPLETO REALMENTE HACE LA DIFERENCIA Y el cuidado bucal es crítico para todos los pacientes

50 GRACIAS. Factores de riesgo de NIH y NAVM El camino a la neumonía
El papel del ambiente bucal Prácticas recomendadas de higiene bucal GRACIAS. Mayo KBS Bienvenidos al programa de Knowledge Network titulado “Limpieza: Elemento esencial para los dispositivos médicos reutilizables.” En los Estados Unidos, cada año se realizan más de 70 millones de procedimientos quirúrgicos y un número aún mayor de procedimientos médicos invasivos. Por ejemplo, se ha documentado que un solo procedimiento médico, la endoscopia gastrointestinal [GI] se realiza más de 10 millones de veces al año. Cada uno de estos procedimientos, sean quirúrgicos o médicos, implican el contacto entre un dispositivo médico y un tejido estéril o una membrana mucosa del paciente. Por lo tanto, es esencial que los dispositivos médicos usados para estos procedimientos hayan sido bien lavados y reprocesados para garantizar un resultado óptimo para el paciente. En este programa estudiaremos algunas consideraciones esenciales para la limpieza adecuada de los dispositivos médicos. Rutala, W. A., Weber, D. J. Cleaning, Disinfection, and Sterilization in Healthcare Facilities, APIC Text of Infection Control & Epidemiology Volume I: Essential Elements. Chapter Position Statement: Multi-Society guideline for reprocessing flexible gastrointestinal endoscopes. Gastrointestinal Endoscopy 58(1). 1-8. Suzanne Pear, RN PhD CIC Epidemióloga de sistemas de atención médica Associate Director, Infection Prevention Practices Kimberly-Clark Health Care © 2007 Kimberly-Clark Worldwide, Inc. Reservados todos los derechos. El material de esta presentación es propiedad de Kimberly-Clark y no debe ser reproducido ni usado sin permiso escrito.


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