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LOS CUIDADOS DE LA BOCA SON CRÍTICOS El papel del cuidado bucal completo en la prevención de neumonía intrahospitalaria Suzanne Pear, RN, Ph.D, CIC Associate.

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1 LOS CUIDADOS DE LA BOCA SON CRÍTICOS El papel del cuidado bucal completo en la prevención de neumonía intrahospitalaria Suzanne Pear, RN, Ph.D, CIC Associate Director, Infection Prevention Practices

2 Objetivos del programa Analizar los factores de riesgo y las consecuencias de la neumonía intrahospitalaria (NIH) y la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) Identificar el camino a la neumonía en pacientes hospitalizados Describir el papel del ambiente bucal en la aparición de NIH/NAVM Resumir las intervenciones bucales recomendadas y los estudios sobre el estado actual de las prácticas de cuidados bucales

3 NEUMONÍANEH NIH NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA 3 millones de casos en los EE.UU casos en los EE.UU National Hospital Discharge Survey Carol J. DeFrances, Ph.D., and Michelle N. Podgornik, M.P.H., CDC Division of Health Care Statistics

4 NEUMONÍA NEH NAVM NIH NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA Neumonía asociada a ventilación mecánica NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA

5 NEUMONÍANEH NN NAVM NIH NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA Neumonía asociada a ventilación mecánica NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA NEUMONÍA NOSOCOMIAL

6 Secreciones purulentas Radiografía de tórax muestra densidades Fiebre Leucocitosis (elevación de los glóbulos blancos) Presentación clínica de la neumonía

7 Un hombre que está recibiendo tratamiento para neumonía …

8 Mortalidad mundial por neumonía La neumonía es la principal causa infecciosa de muerte en el mundo la asesina olvidada de los niños la amiga de los ancianos Carga de morbilidad DALYs (Años de vida ajustados por discapacidad) perdidos en 1998 debido a enfermedades infecciosas, en millones, todas las edades

9 Estadísticas de neumonía en los EE.UU. Hasta la década de 1940 era la principal causa de muerte Ahora es la 7 ma causa de muerte En 2003, murieron personas a causa de neumonía ALA Pneumonia Fact Sheet April 2006

10 El costo de NIH y NAVM en términos de vida y de dinero Incidencia: Incidencia: 2 da causa más común de infección en el entorno sanitario 2 da causa más común de infección en el entorno sanitario Una de cada cuatro infecciones en la UCI es una NIH or NAVM Una de cada cuatro infecciones en la UCI es una NIH or NAVM El 90% de las neumonías en la UCI son NAVM El 90% de las neumonías en la UCI son NAVM 9%-27% de pacientes con respirador 9%-27% de pacientes con respirador 6-20 veces más riesgo de neumonía en pacientes conectados a un respirador 6-20 veces más riesgo de neumonía en pacientes conectados a un respirador Mayor índice de NAVM en UCI Mayor índice de NAVM en UCI ATS Guidelines for mgmt. of adults with HAP, VAP and HCAP. Am J Respir Cit Care Med 2005;171: Stone, et al. Clinical and economic consequences of VAP: A systematic review. Crit Care Med (10):

11 El costo de NIH y NAVM en términos de vida y de dinero Tasa de mortalidad: Tasa de mortalidad: La mayor mortalidad por infección La mayor mortalidad por infección Tasa bruta: 30-70% de pacientes con NIH Tasa bruta: 30-70% de pacientes con NIH Atribuible: 33-50% Atribuible: 33-50% NAVM 15%-50% más que pacientes sin asistencia ventilatoria con NIH NAVM 15%-50% más que pacientes sin asistencia ventilatoria con NIH Mayor costo: Mayor costo: >$ por incidente >$ por incidente Promedio de 6 días adicionales de estancia en la UCI Promedio de 6 días adicionales de estancia en la UCI Estancia hospitalaria adicional total 7-9 días Estancia hospitalaria adicional total 7-9 días ATS Guidelines for mgmt. of adults with HAP, VAP and HCAP. Am J Respir Cit Care Med 2005;171: Safdar et al. Clinical and economic consequences of VAP: A systematic review. Crit Care Med (10):

12 NAVM de inicio temprano y de inicio tardío TiempoPatógenos NAVM de inicio temprano Neumonía que aparece entre 48 y 96 horas después de la conexión al respirador Generalmente: Staphylococcus aureus (sensibles a la meticilina - MSSA) Haemophilus influenza Streptococcus pneumoniae NAVM de inicio tardío Neumonía que aparece después de 96 horas (5 días) con respirador Generalmente: Staphylococcus aureus (resistente a la meticilina – MRSA) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter o Enterobacter Kollef MH. The Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia New England Jour Med. Vol. 340:8,

13 ¿Por qué los pacientes con soporte ventilatorio son más susceptibles de adquirir neumonía?

14 1. Filtración de aire en la cavidad nasal 2. Transporte ciliar 3. Mecanismo de la tos Pasado por alto Bloqueado Inhibido Los mecanismos yreflejos de eliminación normales son: Los mecanismos y reflejos de eliminación normales son:

15 El camino a la NAVM El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica

16 El camino a la NAVM El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica

17 El camino a la NAVM El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica

18 El camino a la NAVM El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica

19 El camino a la NAVM Los microorganismos patógenos superan las defensas antibacterianas del cuerpo Infección pulmonar = NIH/NAVM

20 EL PAPEL DE LA BOCA EN LA APARICIÓN DE NIH/NAVM

21 Ecología de la boca Las bacterias de la boca son por lo general la flora normal, que consiste en hasta 350 especies diferentes. Streptococcus mutans, S. sanguis, Actinomyces viscosus y Bacteriodes gingivalis colonizan normalmente los dientes. S. salivarius coloniza la parte dorsal de la lengua, y S. mitis las superficies bucales y dentales. Gibbons R. Bacterial adhesion to oral tissues: a model for infectious diseases. J Dent Res 1989;68(5):

22 La lengua está llena de gérmenes El aspecto posterior de la lengua tiene varias capas de residuos y alberga millones de organismos.

23 La microflora bucal de adultos con enfermedades críticas es distinta de la de adultos sanos y contiene organismos que pueden producir neumonía rápidamente Munro, CL; and Grap MJ. Oral health measurement in nursing research: state of the science. Amer Jour Crit Care 2004, 13(1) Ecología de la boca

24 Funciones de la saliva La saliva contiene varias sustancias inmunes que previenen la colonización con organismos patógenos: la inmunoglobulina A obstruye la adherencia de los microbios a la cavidad oral la lactoferrina inhibe las infecciones bacterianas en personas sanas Bagg J. et al. The oral microflora and dental plaque. En: Essentials of microbiology for dental students. Oxford: Oxford University Press; p

25 Ecología de la boca Durante enfermedades críticas Durante enfermedades críticas elimina la glucoproteína – fibronectina la producción aumentada de proteasas en las secreciones orales elimina la glucoproteína – fibronectina de la superficie de las células esto permite que las bacterias gramnegativas esto permite que las bacterias gramnegativas como Pseudomonas aeruginosa se adhieran a las superficies de las células de la boca y la faringe

26 Luego aparecen una película biológica y placa dental Luego aparecen una película biológica y placa dental, lo que permite que grandes cantidades de microorganismos permanezcan en la boca Ecología de la boca Bagg J. et al. The oral microflora and dental plaque. En: Essentials of Microbiology for Dental Students. Oxford: Oxford University Press; p Microfotografía electrónica de barrido de una película biológica de Staphylococcus en la superficie de un dispositivo médico permanente. Bar, 20 µm. Usada con permiso de Rodney M. Donlan, Ph.D. y Janice Carr, CDC

27 Xerostomía y mucositis xerostomía La xerostomía, una reducción grave del flujo salival y sequedad de boca, es común en pacientes en la UCI debido a fiebre, diarrea, reducción de los ingresos y efectos secundarios de los medicamentos mucositis La mucositis, inflamación de las membranas mucosas de la boca, sobreviene después, lo que causa mayor colonización orofaríngea con patógenos respiratorios Dennesen et al. Inadequate salivary flow and poor oral mucosal status in intubated intensive care unit patients. Crit Care Med 2003;31(3):

28 Efecto del flujo salival sobre la aparición de mucositis Índice de mucositis Días después del ingreso Dennesen et al. Inadequate salivary flow and poor oral mucosal status in intubated intensive care unit patients. Crit Care Med 2003; (31)3: estancia en la UCI = saliva saliva = mucositis Saliva mL/5 minutos Días después del ingreso

29 saliva mucositis mucositis bacterias bucales bacterias bucales película biológica/placa dental Aparición de placa dental

30 Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit Berry, AM, & Davidson, PM. Intensive and Critical Care Nursing; June 23, eficaz Si el paciente intubado o con una enfermedad crítica no recibe una higiene bucal eficaz, dentro de 72 horas aparece una placa bacteriana.

31 A medida que aumenta la placa dental, también aumenta el peligro de neumonía Fourrier F. et al. Crit Care Med Feb 1998;26(2): Porque TODOS los pacientes aspiran, especialmente los que tienen una enfermedad crítica y los que tienen ventilación asistida.

32 Una mujer fue al médico…

33 Neumonía: La prevención es de importancia primordial Prevención, 1 onza 1 onza = Cura, 1 libra

34 Soluciones en un paquete Soluciones en un paquete NAVM SSI CRBSI MRSA

35

36 Estrategias basadas en evidencia para la eliminación de la NAVM ComponenteCDCAPICIHIAACN Elevación de la cabecera (Posición reclinada 30˚- 45˚) Pausa en la sedación diariamente y evaluación diaria de la posibilidad de extubación Profilaxis de úlcera péptica Programa de higiene bucal completo y fiable Limpieza del equipo Cambiar el circuito de ventilación sólo cuando sea necesario Higiene de las manos Drenaje de secreciones subglóticas – continuo o intermitente Prevención de la colonización orofaríngea IHI Getting Started Kit: VAP How-to Guide; CDC Guideline for Preventing Healthcare-Associated Pneumonia, 2002.

37 El cuidado bucal óptimo debe concentrarse en eliminar la placa dental y estimular el flujo de saliva Munro CL et al. Oral health status and development of VAP: a descriptive study. Am J Crit Care Sep 2006;15(5): Programa de cuidados bucales completos

38 Intervenciones Protocolo escrito de cuidados bucales Capacitación del personal en cuidados bucales completos Al momento de la admisión, hacerles a todos los pacientes una evaluación inicial de la salud bucal y de las deficiencias en su cuidado personal Usar un cepillo de dientes pequeño y suave Cepillar los dientes, la lengua y las encías por lo menos dos veces al día para eliminar la placa dental Los hisopos de esponja y la gasa no son eficaces para eliminar la placa dental, y no deben usarse para este fin. Intervenciones de cuidados bucales que se recomiendan para TODOS los pacientes hospitalizados Garcia R. A review of the possible role of oral and dental colonization on the occurrence of health care-associated pneumonia: Underappreciated risk and a call for interventions. Am J Infect Control 2005;33:

39 Intervenciones Usar un enjuague antiséptico sin alcohol Usar un humectante hidrosoluble por lo menos una vez cada 2 horas para ayudar a mantener la salud de los labios y las encías No usar hisopos de limón y glicerina para humedecer la mucosa bucal Intervenciones de cuidados bucales que se recomiendan para TODOS los pacientes hospitalizados Garcia R. A review of the possible role of oral and dental colonization on the occurrence of health care-associated pneumonia: Underappreciated risk and a call for interventions. Am J Infect Control 2005;33:

40 Recomendaciones adicionales para los cuidados bucales de pacientes con ventilación asistida Intervenciones Realizar una evaluación inicial al momento de la admisión, y todos los días, de los labios, tejidos bucales, lengua, dientes y saliva de todos los pacientes con ventilación mecánica Mantener la cabecera de la cama elevada al menos 30 0 de forma que las secreciones orales se acumulen en la bolsa bucal; esto es particularmente importante durante la alimentación, al cepillarle los dientes, etc. Garcia R. A review of the possible role of oral and dental colonization on the occurrence of health care-associated pneumonia: Underappreciated risk and a call for interventions. Am J Infect Control 2005;33:

41 realmente ¿HACEN ^ ALGUNA DIFERENCIA LOS CUIDADOS BUCALES? realmente ¿HACEN ^ ALGUNA DIFERENCIA LOS CUIDADOS BUCALES?

42 Objetivos del estudio: Evaluar el estado de la boca de los pacientes en una UCI Evaluar los efectos de un protocolo definido de cuidado bucal sobre la salud bucal de los pacientes Fitch et al. Oral Care in the Adult Intensive Care Unit. American journal of Critical Care, Sept 1999, (8)5: Pregunta: ¿Cuál es la práctica actual de cuidados bucales en la UCI de adultos? ESTUDIO #1

43 Resultados: 1.El personal de enfermería no ha recibido capacitación formal para evaluar el estado bucal de pacientes en la UCI 2. Los cuidados bucales completos hacen que haya menos inflamación, candidiasis, purulencia, sangrado y placa en la boca Conclusión: La implementación de un buen protocolo de cuidados bucales por parte del personal de enfermería que atiende al paciente puede mejorar la salud bucal de los pacientes en la UCI Fitch et al. American journal of Critical Care, (8)5: ¿Cuál es la práctica actual de cuidados bucales en la UCI de adultos? ESTUDIO #1

44 Antecedentes Todos los pacientes entre enero y diciembre de 2002 recibieron cuidados bucales estándar: aspiración con sonda de Yankauer e hisopos de glicerina Todos los pacientes con respirador entre enero y diciembre de 2003 recibieron cuidados bucales completos que comprendían evaluación diaria de la boca, cepillado de los dientes, aspiración oral y orotraqueal, enjuague con agua oxigenada, humectante de la mucosa oral y uso de una sonda cubierta de Yankauer Garcia R. Jendresky L, Colbert L. APIC 2004 Abstract. Pregunta: ¿La reducción de la colonización microbiana bucal y de la placa dental reduce la NAVM? Estudio #2

45 Resultados En el grupo con intervención la tasa de NAVM disminuyó un 42,1% Conclusión La evaluación bucal cuidadosa y mejores cuidados de la boca reducen los aspirados contaminados y la subsiguiente NAVM Garcia R. Jendresky L, Colbert L. APIC 2004 Abstract. La reducción de la colonización microbiana bucal y de la placa dental reduce la NAVM Estudio #2

46 Encuesta a 556 enfermeros 102 instituciones 83% respondieron Furr, L. Allen; Binkley, C.J.; McCurren, C.; Carrico, R. J. Adv. Nurs 2004;48(5): Factores que afectan la calidad de los cuidados bucales en la UCI Estudio #3

47 RESULTADOS: El personal de enfermería necesita educación en cuidados bucales No hay suficiente tiempo para ofrecer estos cuidados Los cuidados bucales no se consideran una prioridad Los cuidados bucales se perciben como una tarea desagradable Furr,L.Allen; Binkley,C.J.; McCurren,C.; Carrico,R. J. Adv. Nurs 2004;48(5): Factores que afectan la calidad de los cuidados bucales en la UCI

48 CONCLUSIÓN: La mejora en los cuidados bucales en las UCI es una tarea de varios niveles RECOMENDACIONES: Reforzar el cuidado bucal correcto a través de educación Desensibilizar al personal de enfermería al percibido carácter desagradable de la tarea de limpiar la cavidad bucal Vigilar el cumplimiento e identificar otros obstáculos de la atención Furr,L.Allen; Binkley,C.J.; McCurren,C.; Carrico,R. J. Adv. Nurs 2004;48(5): Factores que afectan la calidad de los cuidados bucales en la UCI

49 EL CUIDADO BUCAL COMPLETO REALMENTE HACE LA DIFERENCIA El cuidado bucal es crítico para todos los pacientes

50 GRACIAS. © 2007 Kimberly-Clark Worldwide, Inc. Reservados todos los derechos. El material de esta presentación es propiedad de Kimberly-Clark y no debe ser reproducido ni usado sin permiso escrito. Factores de riesgo de NIH y NAVM El camino a la neumonía El papel del ambiente bucal Prácticas recomendadas de higiene bucal Suzanne Pear, RN PhD CIC Epidemióloga de sistemas de atención médica Associate Director, Infection Prevention Practices Kimberly-Clark Health Care


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